下肢深静脉血栓及其后遗症的外科治疗下肢深静脉血栓及其后遗症的外科治疗1概述概述 下肢深静脉血栓（DVT）是血液在下肢深静脉中发生不正常凝结引发的疾病，导致血液回流受到不同程度的阻碍，进而导致一系列症状发生的血管疾病。在周围血管疾病中占40左右。 目前，随着人们生活水平的提高，DVT的发病率逐年上升。在美国，DVT的发病率为200500万例年，其中10并发肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，而远期的并发症如静脉血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)40、慢性血栓性肺动脉高压4等亦严重影响人们的工作和生活质量。2 DVT的治疗极为棘手，目前国内外尚无一种十分满意的治疗方法。传统的单纯抗凝治疗及经周围静脉溶栓的非手术治疗方法往往不能迅速消除血栓，难以有效避免PTS的发生。既往急性DVT的手术治疗由于取栓过程中静脉内膜的损伤、血栓再发率高、手术操作困难、效果欠满意等原因一直存在争议，尚未被广泛接受。概述概述3 近10年来，随着血管腔内介入治疗技术的迅速发展，经过不断的探索和研究，出现了许多处理DVT的新方法，日益显示出其优越性和重要的临床价值。概述概述4下肢深静脉血栓及其后遗症的外科治疗下肢深静脉血栓及其后遗症的外科治疗传统手术：股静脉切开取栓介入手术：经导管直接溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT) 经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical throlnbectomy，PMT) 合并髂静脉狭窄或闭塞的球囊扩张支架置入术 下腔静脉滤器的置入术5股静脉切开取栓术股静脉切开取栓术 手术取栓是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗手术取栓是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。阻。适应证 48-72小时以内、下肢股青肿，有坏死倾向。 手术方法 常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱 栓或顺行取栓清除股胭静脉血栓。6股静脉切开取栓术股静脉切开取栓术7股静脉切开取栓术股静脉切开取栓术8 预预 后后 由于损伤血管内膜、深静脉瓣膜且血栓不易取净， 容易导致深静脉血栓后综合征，目前在临床上使用 很少。股静脉切开取栓术股静脉切开取栓术9经导管直接溶栓经导管直接溶栓(CDT)(CDT) 经导管直接溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT) CDT就是利用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓中，然后经导管直接灌注溶栓药物溶解血栓。 优势在于导管与血栓的直接接触，溶栓药物的持续灌注，血栓得以迅速溶解，主干静脉及大量侧支及时恢复通畅，较好地保存了患肢近端深静脉瓣膜，降低PTS的发生，改善静脉回流，减轻水肿等症状，有利于恢复肌肉泵功能。 大量文献报道，CDT的血栓开通率、症状改善率均较全身溶栓效果好，能明显提高生活质量。10适应症：适应症：(1)(1)急性期急性期DVTDVT；(2)(2)亚急性期亚急性期DVTDVT；(3)DVT(3)DVT慢性期或后遗症期急性发作。慢性期或后遗症期急性发作。禁忌证：禁忌证：(1)3(1)3个月内有脑出血和个月内有脑出血和( (或或) )手术史、手术史、1 1个月内有消化道及其他内脏出血者个月内有消化道及其他内脏出血者和和( (或或) )手术史；手术史；(2)(2)患肢伴有较严重感染；患肢伴有较严重感染；(3)(3)急性期髂股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓急性期髂股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；而未行下腔静脉滤器置入术者；(4)(4)难治性高血压难治性高血压 血压血压180180110mmHg)110mmHg)；(5)75(5)75岁以上患者慎重选择。岁以上患者慎重选择。经导管直接溶栓经导管直接溶栓(CDT)(CDT)11手术方法：手术方法：1 1顺行溶栓：顺行溶栓：(1)经患侧股静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓；(2)经患侧股静脉穿刺插管至髂静脉并保留导管进行溶栓。2 2逆行溶栓：逆行溶栓：(1)经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。(2)经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。经导管直接溶栓经导管直接溶栓(CDT)(CDT)123 3经动脉留管顺行溶栓：经动脉留管顺行溶栓：(1)经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。(2)经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。 经导管直接溶栓经导管直接溶栓(CDT)(CDT)13 对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，行顺行溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐行逆行溶栓或经动脉留管行溶栓。经导管直接溶栓经导管直接溶栓(CDT)(CDT)14经皮机械血栓清除术（ PMTPMT ） 经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical throlnbectomy，PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。临床资料证实PMT安全、有效，与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量、缩短住院时间。15经皮机械血栓清除术（经皮机械血栓清除术（ PMTPMT ）1适应证： (1)急性髂股或全肢型DVT ； (2)亚急性髂股或全肢型DVT (3)慢性DVT急性发作 2禁忌证： (1)合并瘤栓的DVT者； (2)有明确的严重出血风险、无法接受抗凝治疗者； (3)预期寿命1年者； (4)无法耐受手术者； (5)严重的肾功能不全者。16经皮机械血栓清除术（经皮机械血栓清除术（ PMTPMT ）目前临床上常用的方法是使用Angiojet机械吸栓清除术，并且Angiojet机械血栓清除术治疗急性下肢深静脉血栓形成于2017年达成专家共识。17经皮机械血栓清除术（经皮机械血栓清除术（ PMTPMT ）18AngiojetAngiojet机械血栓清除术演示视频机械血栓清除术演示视频19PTAPTA和支架置入术和支架置入术 目前，随着下肢静脉血栓病因学研究的深入，左髂总静脉解剖异常在血栓形成中的作用越来越受到重视。已作为急性左下肢深静脉血栓发病及血栓复发率居高不下的重要原因。只有解除髂静脉的狭窄，才能有效地治疗DVT和防止DVT复发。 在急性DVT经导管溶栓或血栓清除成功后，造影发现有髂静脉受压狭窄或残余血栓造成短段狭窄时。在将髂股静脉内血栓清除干净的基础上，可根据狭窄的部位和长度选择合适的球囊扩张，支架人术，可明显提高静脉血流的通畅性，降低血栓复发。20PTAPTA和支架置入术和支架置入术适应证：(1)不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或MayThumer综合征)；(2)经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；(3)股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；(4)慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。禁忌证：(1)股静脉长段狭窄、闭塞；(2)股静脉机化再通不全；(3)髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。21PTAPTA和支架置入术和支架置入术22PTAPTA和支架置入术和支架置入术23PTAPTA和支架置入术和支架置入术24PTAPTA和支架置入术和支架置入术25血栓后遗症综合征（PTSPTS）的治疗 下肢深静脉血栓后遗症 (post -thrombotic syndrome, PTS)常常是下肢深静脉血栓形成未得到有效治疗或治疗不规范导致的远期并发症, 是周围血管疾病中的常见病,临床上大约有 20%-50% 的DVT患者可能在两年内发展为 PTS。 主要的临床表现包括疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤改变(色素沉着、湿疹、硬化)等,严重者将发生静脉性溃疡。26其病理生理学特点是由于血栓破坏了静脉瓣膜的功能,再加上血管内皮的损伤及管腔的狭窄,导致静脉血返流及回流受阻。血栓后遗症综合征（PTS）的治疗27随着腔内技术的进步，通过腔内手段处理病变血管、开通闭塞的髂腔静脉，解除髂总静脉压迫综合征导致的静脉受压，逐渐成为有效缓解DVT后慢性静脉高压、治疗PTS的重要手段之一。髂腔静脉的开通，不但有助于解决静脉流出道的梗阻，恢复静脉血流，还能改善小腿静脉泵功能，改善PTS症状，促进静脉性溃疡的愈合，提高患者生活质量。血栓后遗症综合征（PTSPTS）的治疗28血栓后遗症综合征（PTS）的治疗29血栓后遗症综合征（PTSPTS）的治疗30下腔静脉滤器下腔静脉滤器 下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落起肺动脉栓塞而设计的一种装置 。 肺动脉栓塞的栓子75 90来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。因此滤器的释放有利于预防肺栓塞的发生，但由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，因此滤器的释放有严格的指征。 目前滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器（又称临时永久两用滤器）3 类。 31下腔静脉滤器(IVCF) 置入术的绝对适应证 1、已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：存在抗凝治疗禁忌证者； 抗凝治疗过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。 2、肺动脉栓塞， 同时存在下肢深静脉血栓形成者。 3、髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。 4、诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。 5、急性下肢深静脉血栓形成， 欲行经导管溶栓和血栓清除者。下腔静脉滤器32下腔静脉滤器(IVCF) 置入术的相对适应证 相对适应证主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。 1、 严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：闭合性颅脑损伤；脊髓损伤；下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。 2、 具有急性DVT、PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 3、 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。 4、 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。 5、 高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。 6、 高龄、长期卧床伴高凝血状态。下腔静脉滤器下腔静脉滤器33 下腔静脉滤器(IVCF) 置入术禁忌证 绝对禁忌证：慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。 相对禁忌证：严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命 垂危者；伴有菌血症或毒血症；未成年人；下腔静脉直 径超过或等于所备用滤器的最大直径。下腔静脉滤器下腔静脉滤器34下腔静脉滤器下腔静脉滤器COOK临时滤器35下腔静脉滤器COOK临时滤器36下腔静脉滤器下腔静脉滤器COOK临时滤器37下腔静脉滤器下腔静脉滤器COOK临时滤器38下腔静脉滤器下腔静脉滤器贝朗临时滤器39下腔静脉滤器下腔静脉滤器贝朗临时滤器抓捕血栓40下腔静脉滤器下腔静脉滤器贝朗可转换滤器41下腔静脉滤器下腔静脉滤器Cordis临时滤器42 总结总结1、DVT的介入治疗内容与方法较多，常需根据DVT的临床分型和临床分期选择使用。选择几种方法行综合性介入治疗可提高疗效。2、须重视急性期和亚急性期DVT的介入治疗，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期，坚持介入治疗后的长期全身用药，以减少静脉功能不全的发生。3、以多种介入手段联合应用，积极治疗急性期和亚急性期的DVT可降低肺血栓栓塞症的发生率。43