心内科科室简介.淮阴医院心内科简介f心内科位于病房大楼第12层，共有医护人员28人，专科医生8名（全部在北京、上海、南京进修学习一年以上），其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师5名，研究生2名。拥有48张床位，CCU病房4张，抢救室2张。f目前开展的检查设备:心脏彩超、24小时动态心电图监测、24小时动态血压监测、运动平板试验、飞利浦DSA大C平板造影机、心脏电生理监护仪、射频消融仪，64排螺旋CT机，128排双源CT机。.心导管室.我院心内科正式成为江苏省人民医院冠脉中心分中心.冠心病支架术后的综合治疗淮阴医院心内科淮阴医院心内科 赵领会赵领会.动脉粥样硬化动脉粥样硬化一个极其缓慢而又不断渐进发展的过程一个极其缓慢而又不断渐进发展的过程Adapted from Stary HC, et al. Circulation 1995; Fuster V. Vasc Med. 1998.动脉硬化 血栓.心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素供氧量供氧量需氧量需氧量冠脉血流量冠脉血流量血液携氧能力血液携氧能力心率心率收缩力收缩力室壁张力室壁张力心率心率收缩压收缩压舒张期血管阻力.抗血栓形成的抗血栓形成的 阿司匹林阿司匹林, 肝素肝素 + LMWH + GP IIb-IIIa 抑制剂抑制剂冠状动脉干预冠状动脉干预降脂治疗降脂治疗稳定性稳定性心绞痛心绞痛 ST 抬高抬高 MI非非-ST 抬高抬高 MI 和和 UA 不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛非非ST抬高抬高 MIST抬高抬高 MI 斑块破裂斑块破裂急性冠脉综合症急性冠脉综合症.治疗方案及原则治疗方案及原则一般防治 控制易患因素 治疗可加重心绞痛的疾病.心绞痛治疗药物心绞痛治疗药物 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 抗血小板药物抗血小板药物 他汀类药物他汀类药物改善症状不改变预后改善症状不改变预后减少严重心血管事件减少严重心血管事件.介入治疗介入治疗药物疗效不佳缺血面积较大急性冠脉综合征.冠心病PCI术后治疗的现状f经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous coronary intervention，PCI）自1977年用球囊技术成功扩张前降支病变以来，开辟了冠心病经皮介入治疗的新时代，改变了冠心病治疗的总格局。目前全国每年有约45万人接受支架治疗，但病人接受PCI后并不是一劳永逸，更不是彻底的临床治愈，例如不少患者还存在心理、生活质量、社会适应能力差等问题。心脏康复医疗(教育、营养、运动、药物等)可显著增加运动贮量,减少心肌耗氧量,显著改善心功能。降低血脂水平,增加血管重塑及内皮细胞功能。显著减少再狭窄,减少并发症。因此,冠心病临床治疗并不是医疗的终点，冠心病介入术后康复综合治疗已越来越受到广泛重视。近年来,我国的心脏康复治疗也有很大发展,但由于大多数医护人员和患者对心脏康复治疗的认识不足以及设备条件相对落后等原因,与国外尚存在很大差距。相关研究也较少,不规范。可喜的是，近两年来全国越来越多的心脏康复中心的成立，将会促进这一事业的蓬勃发展。f因此，冠心病病人PCI术后的综合治疗就成为一项重要任务，下面介绍一些有关该方面的知识。.PCI术后综合治疗重要性动脉硬化是全身性疾病，PCI只是冠状动脉局部治疗，系统性的长期的综合治疗是问题的关键。大量临床试验证实，对于PCI术后患者积极控制危险因素，能够提高生存率，降低心脏事件复发，改善生活质量。.新的概念f1)、预防f2)、治疗f3)、康复f预防、治疗、康复相结合f不是独立的，而你中有我、我中有你，贯穿于疾病康复的整个过程.心脏康复的五大处方f药物处方f运动处方f心理处方f行为处方f戒烟.PCI后的综合治疗-ABCDE方案fA抗血小板制剂(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB；fB - -blocker（ 受 体 阻 滞 剂 ） ， Blood pressurecontrol（控制血压）；fC-Cholesterollowing（“他汀”类降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇），Cigarettequiting（完全戒烟）；fD-Diabetescontrol（控制糖尿病，Diet（合理饮食）；fEExercise（适度锻炼），Education健康知识普及教育。.A1、抗血小板药物的应用PCI使血管内皮受到破坏，可引发血小板的黏附和聚集，形成血栓，同时凝血系统的激活使血栓增大，造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也可激活血小板，增加急性、亚急性和晚期血栓发生率，可引起MI和猝死。阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗视为PCI术后的标准治疗，推荐应用1年以上，然后长期阿司匹林治疗。使用抗血小板制剂时，特别在前3个月注意胃肠反应，防止上消化道出血，必要时采用抗酸剂或胃粘膜保护剂。.A2、ACEI或ARB的应用ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛治疗指南建议，所有冠心病患者包括PCI术后的患者均应接受ACEI或ARB治疗。ACEI或ARB具有抗动脉硬化、抗血管紧张素及肾上腺素、抗心律失常、改善胰岛素抵抗等作用，并有抑制缓激肽及前列环素的降解、减慢心率的作用。可预防或逆转左室肥厚，改善左室重构，预防心律失常，保护心功能或防治心力衰竭。.、-受体阻滞剂的应用-受体阻滞剂在冠心病的二级预防中，减少全因与心性死亡、复发的非致命性MI和猝死发生率的证据充分。-受体阻滞剂可降低PCI围术期恶性心律失常和心脏酶和标志物的释放，改善随访时的左室功能。对于所有诊断为MI、急性冠脉综合征或左室功能不全的冠心病患者，如无禁忌，PCI术后推荐使用-受体阻滞剂改善预后。受体阻滞剂具体剂量应个体化，需要达到充分靶剂量或最大可耐受剂量。.、控制血压f高血压病人血压应严格控制在140/90mmHg以下；f糖尿病和肾病患者血压则应降至130/80mmHg以下；f老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。f24小时尿蛋白1g者.，血压应控制在125/75mmHg;f降压药物的使用原则是1、逐步增加剂量以获得最佳疗效。2、24小时血压稳定于目标范围内，可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。、最好使用每日一次给药作用持续24小时的药物。、单药治疗不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。.、他汀类药物的应用f对他汀类药物的认识要从传统的降脂药提高到抗动脉硬化药高度。fPCI患者的他汀治疗要避免血脂“正常”后停用的误区，几乎所有PCI患者都要长期他汀治疗。f目标：总胆固醇4.68mmol/L，LDLC2.60mmol/L或LDLC1.82mmol/L。f除极少数有禁忌或不能耐受外，在治疗达标后，还应指导制定一个长久的治疗计划，有效地长期控制血脂，使其维持在较低的水平。.C2、完全戒烟及限酒吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者高2倍。吸烟总量每增加1倍，AMI就增加4倍。PCI后要彻底戒烟。不提倡饮酒；如饮酒，男性每日酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女性则减半量，不提倡饮高度烈性酒。.D1、控制糖尿病f2型糖尿病的PCI患者，积极有效地控制血糖具有极其重要意义。血糖的目标为：空腹血糖6.1mmol/L、餐后2小时血糖8mmol/L或HbA1c6.5。f餐后血糖的控制要难于空腹血糖，但临床意义更大，所以必须在控制饮食、适当的体育锻炼和纠正不良生活习惯的情况下,选择合适的药物治疗。.D2、合理饮食f减少钠盐WHO建议每日食盐量不超过6g，少食各种咸菜及盐腌食品。f减少脂肪，补充适量优质蛋白质。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15左右，动物蛋白占总蛋白质20。f蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。多吃蔬菜和水果，饮食应以素食为主，适当肉量最理想。.E1、健康知识普及教育f告诉病人坚持药物治疗、非药物治疗以及健康生活方式的重要性。f控制体重,在减重过程中还需积极控制其他危险因素。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤。f长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危险因素。应鼓励患者尽早恢复正常工作，积极参予社会和集体活动，保持心理平衡。f定期随访病人，及时评价和反馈，并继续设定下一步的目标，使病人健康的生活方式和药物治疗能长期巩固和持续。.E2、康复锻炼心心脏脏康康复复是是一一种种涉涉及及多多学学科科（心心内内科科、心心外外科科、康康复复医医学学和和物物理理医医学学等等）、多多门门类类（营营养养医医学学、运运动动医医学学、药药学学、心心理理学学和和伦伦理理学学等等）和和多多形形式式（医医院院、社社区区和和家家庭庭康康复复）的的医医疗疗体体系系，内内容容涵涵盖盖心心理理康康复复、社社会会康康复复、职职业业康康复复和和二二级级预预防防，其其核核心心是是有有监监测测的的运运动动训训练练、教教育育及及有有害害生生活活方方式式的的转转变变，而而运运动动是是心心脏脏康康复复的基础与重点。的基础与重点。.运动少，坏处多运动少，坏处多f许许多多患患者者做做完完支支架架后后不不敢敢活活动动，担担心心支支架架的的脱脱落落。其其实实这这种担心是多余的。种担心是多余的。f缺缺少少运运动动带带来来了了运运动动耐耐力力的的下下降降，而而运运动动耐耐力力的的下下降降对对患患者的影响是更广泛，更深远。者的影响是更广泛，更深远。f近近年年来来，很很多多研研究究表表明明冠冠状状动动脉脉植植入入支支架架后后进进行行运运动动康康复复是安全的。是安全的。.运动对冠状动脉的影响运动对冠状动脉的影响f结构：近端冠状动脉结构：近端冠状动脉、横切面积、横切面积f侧支侧支循环：循环：血流量血流量f血管狭窄后：血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管冠状动脉侧枝血管f扩张能力：扩张能力：改善内皮功能改善内皮功能 血流、血管储备能力血流、血管储备能力.运动降低心血管病的危险因素运动降低心血管病的危险因素v调节血脂：调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯甘油三酯v降低血压（降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg）v体重体重v改善高血糖及糖耐量异常改善高血糖及糖耐量异常v改善血液高凝状态改善血液高凝状态( (血液纤溶蛋白活性血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞、血小板粘滞) )v缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑 .心脏康复中心.冠心病康复的流程冠心病冠心病的症状的症状和体征和体征入院接入院接受药物受药物及及PCI或手术或手术期期康复康复（住（住院期）院期）运运动动试试验验危危险险分分层层低危者可在低危者可在无监护条件无监护条件下进行。中、下进行。中、高危者要延高危者要延迟运动或在迟运动或在医生的监护医生的监护下进行康复下进行康复期康复（院期康复（院外恢复初期）外恢复初期）期康复（恢期康复（恢复中期）复中期）期康复期康复（维持期）（维持期）.冠心病的期（住院期）康复运动禁忌症必须卧床的MI患者（如有不稳定心绞痛、有心力衰竭症状与体征）；血压不稳定（收缩压200mmHg，舒张压120mmHg）和体位性低血压；严重房性或室性心律失常，度AVB；新发栓塞，包括体循环和肺循环；合并其他心血管疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣狭隘。.冠心病的期（住院期）康复早期运动:住院后2448小时可在他人帮助下进行动作练习；病情稳定者逐日增加坐椅子的时间，从而减少血容量不足，骨骼肌失调与骨关节病变；尽快鼓励患者自我照顾的活动。.冠心病的期（住院期）康复f目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者的自信心，减少患者的再住院；避免卧床带来的不利影响。提醒戒烟并为II期康复提供全面完整的病情信息和准备。.冠心病的期（住院期）康复逐步进行恢复体力活动：进入普通病房后，鼓励患者长时间处于立位，并在他人帮助下进行步行、上下楼梯及踏车活动；每次活动保持心率处于（静息心率+20）次/分，若自觉劳累分级低于14，可以延长至30分钟，每日2次；具体做法可参考美国心脏学会推荐的AMI住院患者7步康复程序。.冠心病的期（住院期）康复美国心脏学会AMI住院患者7步康复程序：主动及被动活动卧床患者的所有肢体关节，清醒时教患者进行踝、跖关节屈伸活动，每小时1次；自行进餐时将腿垂于床边；应用床旁便桶；坐椅子15分钟，每日12次。坐于床边主动活动所有肢体关节，坐椅子1530分钟，每日23次。热身运动（2METs，坐位休息时,摄氧3.5ml/kg.min,为1个METS）；伸臀运动，随时坐椅子；坐轮椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。活动关节、体操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。活动关节、体操(3METs);试登几级台阶，步行91.5m，每日2次。继续上述活动，下半层楼（坐电梯返回），步行152.5m，每日2次。继续上述活动，下一层电梯（坐电梯返回），步行152.5m，每日2次。.所有冠心病患者在参加期康复运动前,建议做平板运动试验，以评估心脏及身体状况，以决定运动种类、强度、频度和持续运动时间。运动应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳等。运动强度必须因人而异，科学制定锻炼方案，本着渐行渐近的原则。冠心病康复的运动试验冠心病康复的运动试验.运动试验患者的选择1、心脏事件后，只要患者的条件允许，应进行症状或体征限制性运动试验；2、运动试验的时间：AMI后无并发症时，7-21天；PCI后3-10天；CABG后14-28天，这样可减少运动对伤口和肺功能异常的不利效应；3、出院后6-8周再进行亚剂量运动试验；4、部分患者体力活动能力减弱，要修改运动试验方案。.运动试验危险分层低危中危高危以下均符合为低危：以下均符合为低危：1 1、运运动动中中或或恢恢复复期期无无症症状状或或征征象（象（STST下移）下移）2 2、无无休休息息或或运运动动导导致致复复杂杂心心律律失常失常3 3、MIMI、CABGCABG、PCIPCI、MIMI再再通通，无无并发症并发症4 4、运运动动或或恢恢复复期期血血流流动动力力学学正正常常5 5、心理障碍、心理障碍6 6、LVEF50%LVEF50%7 7、心功能储备、心功能储备7METs7METs8 8、肌钙蛋白正常、肌钙蛋白正常不不符符合合高高危危或或低低危危时为中危：时为中危：1、中等强度的运动 （ 5-6.9METs）或恢复期出现心绞痛或征象2、LVEF40-49%存在以下任何一项为高危：存在以下任何一项为高危： 1 1、低低强强度度运运动动（55METsMETs）或或恢恢复复期出现期出现心绞痛/征象2、休息或运动时出现复杂心律失常3、MI或心脏手术等合并心源性休克或HF4、猝死或停搏的幸存者5、运动血流动力学异常或心率不升6、心理障碍严重7、LVEF40%8、心功能储备 5-6.9METs9、肌钙蛋白升高.自主感觉劳累分级表（RPE）Borg计分计分自我理解的用力程度自我理解的用力程度6、7、8非常非常轻9、10很轻11、12轻13、14有点用力15、16用力17、18很用力19、20非常非常用力.冠心病的期（恢复初期）康复运动处方的制定及调整：指导患者正确实施运动康复程序，建议在有专业康复医疗设备的医院进行活动，并遵循个体化的运动处方。运动处方包括运动频率、强度、时间和方式，应根据患者的兴趣、需要及健康状态来制定。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全的关键。应根据运动试验结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图、病变程度、左心功能等级和症状），并参照运动训练方案实施过程中患者对训练的反应，以及再评定的结果，不断对运动处方进行修订。.冠心病的期（恢复初期）康复f运动训练的内容热身运动（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操，应防止骨关节损伤，并逐步加快心率；体力运动（3040分钟）：开始最好进行有氧运动，如步行、慢跑、自行车或游泳；放松（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操。f注意事项突然中断中、高强度的运动可诱发室性心律失常；训练计划后期可以同时加强上肢和下肢的肌力运动，如抗阻训练。.冠心病的、期（院外恢复初期）康复f期（恢复中期）康复的内容：此期要求增加心功能容量，运动强度以50%70%最大摄氧量或60%80%的最大心率（220年龄），自觉劳累分级达13为宜。运动类型仍以等张运动为主，可选择性的增加等长运动以改善肌力和耐力，也可参加非竞技性比赛活动。间断进行心电图监测，若心功能储备9METs且无异常者，无需进行心电图监测。第六个月进行限制症状性多级运动试验。心梗1年后，若心功能储备8METs，可选择性参加体育竞赛每周热量消耗至少1000大卡。每年进行1次医疗评估，包括亚极量多级运动试验在内。f期康复（维持期）：一般无需监护，坚持合理的生活方式，维持已达到的心功能储备（5METs）。.体外反搏.体外反搏治疗体外反搏作为一种无创性机械辅助循环装置，机理主要是利用机械作用提高主动脉舒张压，减低主动脉收缩压，增加冠脉血流量，改善心肌代谢，研究表明体外反搏具有增加冠状动脉血流，提高血流切应力，改善血管内皮细胞结构和功能，防止血栓形成以及促进血管侧枝循环形成（自然搭桥）等优点。因此，PCI术后患者有可从体外反搏中获得PCI以外的益处。.PCI术后体外反搏的临床研究国内报告469例PCI患者，其中85例在药物治疗的基础上行体外反搏治疗（EECP组），另384例予单纯药物治疗（药物组），临床随访672月，部分行超声心动图和冠脉造影复查。结果：EECP组心绞痛复发显著低于药物组（8.6与17.4，P0.05），总的临床终点事件发生率EECP组明显低于药物组（18.5与35.4，P0.01）。室壁运动指数和左室射血分数EECP组明显优于药物组（P0.01）。接受冠状动脉造影复查的病例，EECP组出现侧支循环的例数明显多于药物组，复查时病变血管内径和支架内最小腔径均显著大于药物组。.总结1、冠状动脉硬化、狭窄只是全身动脉硬化的一部分，PCI只是局部处理，其危险因素并未全部消除，因此，PCI术后的综合治疗比PCI本身更为重要。ABCDE方案应严格执行，药物与非药物治疗应同样受到重视。2、心脏康复运动是指有监测的运动训练，必须科学的、个体化的制定运动方案，本着循序渐进、持之以恒、兴趣性、全面性的原则，才能保证安全、有效地开展运动康复。3、体外反博是目前公认安全、有效地心脏康复设备，有利于改善缺血器官的供血，促进侧枝循环的建立。.谢谢！谢谢！.