肝肝 硬硬 化化 三十病区三十病区 王霞王霞定 义 肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床特征： 1、肝功能损害表现 2、门静脉高压表现 病 因 1、病毒性肝炎 6、代谢障碍 2、酒精中毒 7、营养障碍 3、胆汁淤积 8、免疫紊乱 4、循环障碍 9、血吸虫病 5、工业毒物或药物 10、原因不明病因分类：病因分类：病毒性肝炎病毒性肝炎: : 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒: 摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝对毒物的抵抗力降低肝对毒物的抵抗力病因分类病因分类胆汁淤滞胆汁淤滞 循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化代谢紊乱代谢紊乱 营养障碍营养障碍免疫紊乱免疫紊乱血色病（铁质沉着血色病（铁质沉着肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积） 病因分类病因分类自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎工业毒物或药物：工业毒物或药物： 中毒性肝病中毒性肝病KF环环血吸虫病性肝纤血吸虫病性肝纤维化维化 ：原因不明：原因不明：隐源性肝硬化隐源性肝硬化病因分类：病因分类：病 理 分 型1、小结节性肝硬化： 多为慢性肝炎所致，结节直径35mm；结节大小相仿，纤维间隔较细，假小叶大小一致；B超下：密度不均、锯齿样 -最常见2、大结节性肝硬化： 多为重症肝炎所致，直径13cm;结节粗大、大小不均，结节由多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等；B超下：结节样低密度区易误为肝癌病灶；-最少见、大小结节混合性肝硬化:大、小结节同时存在 血吸虫病性肝纤维化病病 理理 分分 类：类：大结节性肝硬化大结节性肝硬化D: 1-3cm D: 1-3cm 见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D: 3-5mm D: 3-5mm 最常见最常见病病 理理 分分 类：类：再生结节不明显性再生结节不明显性 结缔组织增生明显结缔组织增生明显见于血吸虫病见于血吸虫病大小结节混合性大小结节混合性其他 门体侧枝循环开放 脾肿大 门静脉高压性胃病 肝肺综合征临 床 表 现代代 偿偿 期期 症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、 轻泻轻泻体征：肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛；脾脏体征：肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛；脾脏 轻度肿大；轻度肿大；检验：肝功能正常或轻度异常；有时与慢性检验：肝功能正常或轻度异常；有时与慢性 肝炎无法区别！肝炎无法区别！失失 代代 偿偿 期期 症状：症状： 肝功能减退表现：肝功能减退表现： 1 1、全身表现：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌、全身表现：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌 2 2、消化道症状：食欲不振、上腹不适、腹胀、消化道症状：食欲不振、上腹不适、腹胀、黄疸；黄疸； 3 3、出血、贫血：鼻、齿龈、皮肤、胃肠出血、出血、贫血：鼻、齿龈、皮肤、胃肠出血 4 4、内分泌异常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素、内分泌异常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、肾上腺皮质激素减少增多；雄激素、肾上腺皮质激素减少性征异常、性征异常、 肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着；肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着；临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n贫血、出血倾向贫血、出血倾向肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：鼻出血鼻出血牙龈出血牙龈出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃胃肠肠道道紫紫癜癜临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n内分泌紊乱内分泌紊乱肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现蜘蜘蛛蛛痣痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着1 1、脾大、脾亢：脾脏长期淤血、脾血窦扩大、脾大、脾亢：脾脏长期淤血、脾血窦扩大2 2、侧枝循环建立：食道、胃底静脉曲张、侧枝循环建立：食道、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉扩张痔静脉扩张 腹膜后静脉曲张腹膜后静脉曲张3 3、腹水形成、腹水形成：门门 脉脉 高高 压压 表现表现临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水：是肝硬化最突出的表现腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUS：液性暗区：液性暗区临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n脾大：晚期可出现脾亢脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞、红细胞计数计数n侧枝循环的侧枝循环的建立与开放建立与开放 点击放点击放大大1 1、门静脉压力增高、门静脉压力增高2 2、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低3 3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；4 4、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多5 5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致 GFR GFR下降；下降； 腹水形成的原理腹水形成的原理1 1、肝脏缩小、质地硬、边缘薄、表面呈结、肝脏缩小、质地硬、边缘薄、表面呈结 节状、颗粒状；节状、颗粒状；2 2、脾脏肿大、质地韧，、脾脏肿大、质地韧，-与脾亢程度不成与脾亢程度不成 正比；正比；3 3、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、浮肿、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、浮肿-体体 征征1 1、血常规：白细胞、血小板减少、贫、血常规：白细胞、血小板减少、贫2 2、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多3 3、肝功能：转氨酶增高、肝功能：转氨酶增高 胆固醇酯降低胆固醇酯降低 白蛋白降低、球蛋白增高白蛋白降低、球蛋白增高 胆红素增高胆红素增高 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长辅辅 助助 检检 查查 4 4、免疫异常、免疫异常细胞免疫异常：细胞免疫异常：T T淋巴细胞数降低淋巴细胞数降低体液免疫异常体液免疫异常: :免疫球蛋增高免疫球蛋增高IgGIgG、IgAIgA及自身抗体出现、及自身抗体出现、病毒学指标阳性；病毒学指标阳性；5 5、腹水检查、腹水检查漏出液（较多）漏出液（较多）并发自发性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和渗并发自发性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和渗出液间，白细胞计数增多并发结核性腹膜炎：淋巴细胞出液间，白细胞计数增多并发结核性腹膜炎：淋巴细胞增多为主增多为主6 6、影像学检查、影像学检查X X线检查：食道静脉曲张见虫蚀样或蚯蚓线检查：食道静脉曲张见虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损；胃底静脉曲张见菊花样充盈样充盈缺损；胃底静脉曲张见菊花样充盈缺损缺损CTCT和和MRIMRI：肝左右叶比例失调，肝表面不：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水规则，脾大，腹水B B超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽7 7、内镜检查：食道静脉曲张、内镜检查：食道静脉曲张8 8、肝穿刺活检：、肝穿刺活检：细胞学细胞学-有无癌细胞；有无癌细胞；组织学组织学-有无假小叶形成；有无假小叶形成；9 9、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态，取活检；、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态，取活检；常见并发症一、上消化道出血二、肝性脑病三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔四、肝肾综合症： 特征：自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿、低尿钠；五、肝肺综合征五、肝肺综合征三联征：严重肝病、肺血管三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症扩张和低氧血症六、原发性肝癌六、原发性肝癌 七、电解质、酸碱平衡紊乱七、电解质、酸碱平衡紊乱低钠血症、低钾低氯血症与低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒代谢性碱中毒诊断1、有关病史：病毒性肝炎、长期饮酒2、肝功能减退和门静脉高压症的临床表现3、肝质地坚硬有结节感4、肝功能试验常有阳性发现5、肝活组织检查见假小叶形成鉴 别 诊 断1 1、表现为肝大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌、表现为肝大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌 血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫等血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫等2 2、引起腹水和腹部肿大的疾病：结核性腹膜炎、引起腹水和腹部肿大的疾病：结核性腹膜炎、 缩窄性心包炎缩窄性心包炎3 3、肝硬化并发症的鉴别：、肝硬化并发症的鉴别： 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎胃上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎胃癌等癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死治 疗无特效治疗方法一、一般治疗： 1、休息 2、高热量、高维生素、高蛋白质饮食 3、禁用任何损肝药物 4、支持治疗 二、保肝治疗：二、保肝治疗： 无特效药物无特效药物1 1、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、 联苯双酯联苯双酯-2 2、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素E E、3 3、促进解毒：维生素、促进解毒：维生素c c、胰岛素、胰岛素+ +胰高糖素、胰高糖素、 氨基酸（思美泰）氨基酸（思美泰）4 4、软化肝脏：秋水仙碱、软化肝脏：秋水仙碱5 5、中药：、中药： 三、对症处理：三、对症处理： 1 1、上消化道出血的治疗：、上消化道出血的治疗： 禁食、静卧、监护、补充有效血容量禁食、静卧、监护、补充有效血容量 有效止血措施：硬化剂、套扎等有效止血措施：硬化剂、套扎等 2 2、肝性脑病的治疗、肝性脑病的治疗 3 3、肝肾综合症治疗：、肝肾综合症治疗： 消除诱因；消除诱因； 限制入液量；限制入液量； 扩容、输注蛋白、血浆、低分子扩容、输注蛋白、血浆、低分子右旋糖苷右旋糖苷-补充有效循环血量改善肾血补充有效循环血量改善肾血流量，扩张肾血管、提高流量，扩张肾血管、提高GFRGFR： - -多巴胺多巴胺 4 4、自发性腹膜炎：、自发性腹膜炎：使用抗生素使用抗生素 原则：早期、足量、联合、强效、长程原则：早期、足量、联合、强效、长程 主要是抗主要是抗G G杆菌杆菌 可静脉应用、腹腔内应用等可静脉应用、腹腔内应用等 至少应用至少应用2 2周周 5 5、肝硬化腹水的综合治疗、肝硬化腹水的综合治疗肝硬化腹水的肝硬化腹水的ArroyArroy分型：分型： 第第型：型： 特点：特点：1 1、GFRGFR正常正常 2 2、尿钠、尿钠50 mmol/d-50 mmol/d-钠耐受钠耐受 3 3、用、用5%5%葡萄糖葡萄糖20 ml/kg20 ml/kg静滴，静滴， 尿量尿量1ml/min-1ml/min-水耐受水耐受 机理：腹水的形成是钠摄入过多所致；机理：腹水的形成是钠摄入过多所致； 临床：为肝硬化腹水初期，轻型、无并发症；临床：为肝硬化腹水初期，轻型、无并发症； 限钠摄入以及卧床休息可缓解；限钠摄入以及卧床休息可缓解；第第型：型： 特点：特点： 1 1、GFRGFR正常正常 2 2、尿钠、尿钠10-15 mmol/d-10-15 mmol/d-钠耐受差钠耐受差 3 3、用、用5%5%葡萄糖葡萄糖20 ml/kg20 ml/kg静滴，静滴， 尿量尿量1ml/min-1ml/min-水耐受水耐受 机理：腹水的形成是醛固酮分泌过多所致；机理：腹水的形成是醛固酮分泌过多所致； 临床：为中度腹水，病情较重；限钠、排钠临床：为中度腹水，病情较重；限钠、排钠 治疗仍有效；治疗仍有效；第第型：型： 特点：特点：1 1、GFR50 ml/minGFR50 ml/min 2 2、尿钠、尿钠 10 mmol/d- 10 mmol/d-钠不耐受钠不耐受 3 3、用、用5%5%葡萄糖葡萄糖20 ml/kg20 ml/kg静滴，静滴， 尿量尿量 1 ml/min- 1 ml/min-水不耐受水不耐受 机理：腹水的形成是机理：腹水的形成是GFRGFR、肝肾综合症所致；、肝肾综合症所致； 临床：肝硬化晚期，顽固性抗利尿性腹水，临床：肝硬化晚期，顽固性抗利尿性腹水， 须边扩容、边利尿、提高胶体渗透压须边扩容、边利尿、提高胶体渗透压 等处理等处理 肝硬化腹水的治疗：肝硬化腹水的治疗：一、一般治疗：一、一般治疗： 1 1、卧床休息，降低机体代谢率，减轻肝脏负、卧床休息，降低机体代谢率，减轻肝脏负 担，增加肾血流量；担，增加肾血流量； 2 2、限钠摄入：每天摄入钠小于、限钠摄入：每天摄入钠小于0.50.5克（相当克（相当 于氯化钠于氯化钠1.51.5克），氯化钠克），氯化钠1g=300ml1g=300ml腹水腹水 3 3、限水摄入：、限水摄入： 如能严格限钠，可不限水；如能严格限钠，可不限水； 如已有稀释性低钠血症，则每天摄入水如已有稀释性低钠血症，则每天摄入水 量量1000-1500ml1000-1500ml 一般来说，经卧床休息及限钠处理一般来说，经卧床休息及限钠处理后，下列病人可自发性利尿、腹水消失：后，下列病人可自发性利尿、腹水消失： （1 1）初次发生腹水和浮肿者）初次发生腹水和浮肿者 （2 2）型、型、型腹水者型腹水者 （3 3）患可逆性肝病者）患可逆性肝病者二、利尿治疗：二、利尿治疗： 种类：噻嗪类种类：噻嗪类-排钾排钠利尿（双克）排钾排钠利尿（双克） 螺内酯类螺内酯类-保钾排钠利尿（安体舒通、保钾排钠利尿（安体舒通、氨苯蝶啶）氨苯蝶啶） 襻利尿剂襻利尿剂-排钾排钠利尿（速尿）排钾排钠利尿（速尿） 适应症：适应症：型、型、型腹水型腹水 应用顺序：应用顺序：先先：螺内酯类：螺内酯类3 35 5天，无效则加天，无效则加量量 （400mg/d400mg/d）-仍无效仍无效 再再：噻嗪类：噻嗪类-仍无效仍无效 再再：襻利尿剂：襻利尿剂 原则原则：1 1、从小剂量开始应用，逐渐加量；、从小剂量开始应用，逐渐加量； 2 2、强效利尿剂尽量少用、强效利尿剂尽量少用 利尿效果评价： 1、腹水不伴浮肿者：每天体重减少0.4公斤 以内，每周2-3公斤； 2、腹水伴浮肿者：每天体重减少1 公斤以 内，每周体重减少5公斤以内； 因为：腹水每天只能减少930毫升！三、补充胶体渗透压：三、补充胶体渗透压： 1 1、增加蛋白摄入：高级蛋白质（牛肉、鸡、增加蛋白摄入：高级蛋白质（牛肉、鸡肉）肉） 1-1.5g/kg/d 1-1.5g/kg/d 2 2、静脉补充血浆、白蛋白等、静脉补充血浆、白蛋白等 3 3、腹水蛋白再利用：腹水回输、腹水蛋白再利用：腹水回输四、腹腔内用药：四、腹腔内用药：速尿速尿+ +多巴胺多巴胺 黄体酮黄体酮+ +速尿速尿 白介素白介素 鸦蛋子乳剂鸦蛋子乳剂- 消化系统疾病 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE）讲授主要内容定义 病因发病机制 临床表现实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义n肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma）n门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。n亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE ）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。病 因n各型肝硬化n门体分流手术n暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病n原发性肝癌和继发性肝癌n妊娠期急性脂肪肝n严重胆系感染 诱因n上消化道出血n大量排钾利尿、放腹水n高蛋白饮食n催眠镇静药、麻醉药n便秘n尿毒症n外科手术n感染二、肝性脑病时血氨增加的原因n生成过多：n清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 诱因的影响： 摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。临床表现取决于：n原有肝病的性质n肝细胞损害的轻重缓急n诱因临床表现临床表现性格改变性格改变行行为为失失常常理理解解力力减减退退记忆力减退记忆力减退计计算算力力减减退退定定向向力力障障碍碍书书写写障障碍碍谵妄和狂躁谵妄和狂躁昏昏睡睡和和昏昏迷迷HE的临床分类n急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。n慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。n亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试HE的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期nI期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。nII（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。nIII期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。nIV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。n急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现n慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现实验室和其他检查n血氨：慢性HE多，急性多正常n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，特异性不强,对亚临床和I期脑病意义不大.n诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。 SEP价值较大n心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 诊断和鉴别诊断主要诊断依据n严重肝病和/或广泛门体分流n精神错乱、昏睡或昏迷n肝性脑病的诱因n明显的肝功能损害或血氨增高n扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别。治 疗一、消除诱因n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪n及时控制感染及上消化道出血n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水n纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收n饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好。n灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选n抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/dn支键氨基酸nGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平n人工肝四、肝移植五、其他对症治疗n纠正水、电解质和酸碱平衡失调n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑水肿谢谢大家谢谢大家