1 1ICU的镇静与镇痛的镇静与镇痛（analgo-sedation in ICU）黄伟黄伟黄伟黄伟大连医科大学附属第一医院中心大连医科大学附属第一医院中心大连医科大学附属第一医院中心大连医科大学附属第一医院中心ICUICU科科科科2 2v重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。v加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。v镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术3 3重症病人获得充分的镇静和镇重症病人获得充分的镇静和镇痛是痛是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分根据重症病人的不同需要，了解常用镇根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！效果是当务之急！4 4重症病人获得充分的镇静和镇重症病人获得充分的镇静和镇痛是痛是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分v 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧v 减轻生理应激反应减轻生理应激反应v 解除疼痛解除疼痛v 使机械通气容易进行使机械通气容易进行v 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗v 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律5 5镇静药物镇静药物v指对中枢神经系统广泛抑制的药物。指对中枢神经系统广泛抑制的药物。v作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进系统，拟似或促进GABAGABA作用，加强大脑皮作用，加强大脑皮质的抑制过程。质的抑制过程。6 6镇静药镇静药物物v小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张张v中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠v大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥作用7 7理想镇静剂理想镇静剂v 镇静作用强镇静作用强v 对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小v 一定的镇痛作用一定的镇痛作用v 作用时间短作用时间短v 无药物蓄积作用无药物蓄积作用8 8镇痛药物镇痛药物v主要作用于中枢神经系统、选择性的主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物抑制痛觉的药物v通过与不同脑区的阿片受体结合，模通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用拟脑啡肽而发挥作用9 91010ICU中常用的镇静药和镇痛药中常用的镇静药和镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用最广泛的药物：使用最广泛的药物：v 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物v 异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚1111镇静药物应用的适应症镇静药物应用的适应症v 术后镇静术后镇静 术后术后术后术后24h24h24h24h镇静渡过手术后急性恢复期镇静渡过手术后急性恢复期镇静渡过手术后急性恢复期镇静渡过手术后急性恢复期v 机械通气支持机械通气支持v 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查v PCS-PCS-抗焦虑抗焦虑v 脑外伤病人脑外伤病人预防颅内压升高预防颅内压升高1212镇静分级评分镇静分级评分Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级1313Ramsay镇静分级镇静分级1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态(British Journal of Intensive Care. 1992,516)(British Journal of Intensive Care. 1992,516)1414OAA/S评分标准评分标准反应性反应性语音语音面部面部表情表情眼睛眼睛评分评分对正常语调呼对正常语调呼名反应快名反应快正常正常正常正常清澈，无清澈，无眼睑下垂眼睑下垂5清醒清醒对正常语调呼对正常语调呼名反应冷淡名反应冷淡稍减慢稍减慢或含糊或含糊稍微稍微放松放松凝视或眼凝视或眼睑轻度下垂睑轻度下垂4仅对大声和仅对大声和/或或反复呼名有反反复呼名有反应应不清或不清或明显减慢明显减慢明显明显放松放松凝视或眼睑凝视或眼睑明显下垂明显下垂3浅睡浅睡仅对轻推动有仅对轻推动有反应反应吐字不吐字不清清2对推动无反应对推动无反应1深睡深睡1515镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循MasterMaster原则！原则！原则！原则！1616咪唑安定咪唑安定（Midazolam）8-8-氮氮氮氮-6-6-（2-2-氟苯）氟苯）氟苯）氟苯）-1-1-甲基甲基甲基甲基-4H-4H-咪座（咪座（咪座（咪座（1.5-1.5-a a）(1,4)(1,4)苯丙二氮卓苯丙二氮卓苯丙二氮卓苯丙二氮卓1717咪唑安定咪唑安定v 是最新一代的苯二氮卓类药物是最新一代的苯二氮卓类药物 1973年首先合成 1982年用于临床 1986年引入国内临床麻醉 v 目前被广泛的应用于临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、ICU镇静 门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等1818咪唑安定咪唑安定之作用机制之作用机制通过影响-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用 (见下图)19192020咪唑安定咪唑安定之主要特征之主要特征v 消除半衰期短消除半衰期短v 水溶性水溶性v 镇静、抗焦虑作用强镇静、抗焦虑作用强v 顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强v 易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用2121半衰期短半衰期短 1.5 1.52.52.5小时，适于手术和小时，适于手术和ICUICU镇静镇静 2222水溶性水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎局部注射无疼痛，极少产生静脉炎2323镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3090s起效2424顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生2525易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用2626与其他药物的合用与其他药物的合用v 为当代麻醉药物应用的新趋势为当代麻醉药物应用的新趋势v 扬长避短、优势互补扬长避短、优势互补v 减少各自用药的副作用减少各自用药的副作用v 麻醉的预见性增强麻醉的预见性增强v 减少药效在个体之间的差异减少药效在个体之间的差异v 显著降低费用显著降低费用v 附加作用附加作用2727咪唑安定咪唑安定+ +异丙酚异丙酚v 为最佳组合为最佳组合v 协同作用协同作用v 费用减低费用减低v 安全性更高安全性更高v 减少异丙酚用量减少异丙酚用量50%v 用法：用法：咪唑咪唑咪唑咪唑0.1mg/Kg0.1mg/Kg诱导。诱导。诱导。诱导。1 1分半钟后异丙酚分半钟后异丙酚分半钟后异丙酚分半钟后异丙酚1-2mg/Kg1-2mg/Kg静推。静推。静推。静推。之后咪唑之后咪唑之后咪唑之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 0.1mg/Kg/hr + 异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚1-2mg/Kg/hr1-2mg/Kg/hr同时维持静点同时维持静点同时维持静点同时维持静点2828具体用法力月西（咪唑安定）针 5mg(10ml) iv st(诱导）Inj NS 50ml力月西针 25mg iv vp 10ml/h(0.1mg/kg/h)异丙酚针 50-100mg(5-10ml) iv st(诱导）异丙酚针 50ml iv vp 5-10ml/h(1-2mg/kg/h)292930303131咪唑安定咪唑安定+ +阿片类阿片类v 镇静协同作用镇静协同作用v 镇痛作用加强镇痛作用加强v 合用剂量比单用减少合用剂量比单用减少75%以上以上v 苏醒更快苏醒更快3232咪唑安定咪唑安定+ +阿片类阿片类 用药原则：用药原则：qq 先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用q 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 首剂首剂首剂首剂 50ug,50ug,静推，静推，静推，静推，0.6-2.0ug/Kg/hr0.6-2.0ug/Kg/hr静推静推静推静推q 咪唑安定开始剂量减至咪唑安定开始剂量减至咪唑安定开始剂量减至咪唑安定开始剂量减至0.01-0.1mg/Kg/hr 0.01-0.1mg/Kg/hr 3333其他v 拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼）拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼）， 是麻醉更具可控性，安全性更佳是麻醉更具可控性，安全性更佳v 对心血管和呼吸影响小对心血管和呼吸影响小v 肝脏代谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄3434用法：用法：3535ICU中应用咪唑安定的特点和优点（一）中应用咪唑安定的特点和优点（一）v 作用迅速作用迅速作用迅速作用迅速24min24min起效起效起效起效v 剂量可调节以用于各种程度的镇静剂量可调节以用于各种程度的镇静剂量可调节以用于各种程度的镇静剂量可调节以用于各种程度的镇静v 强效抗焦虑作用强效抗焦虑作用强效抗焦虑作用强效抗焦虑作用v 有遗忘作用有遗忘作用有遗忘作用有遗忘作用v 短效药物，意识恢复快短效药物，意识恢复快短效药物，意识恢复快短效药物，意识恢复快 （持续（持续（持续（持续1616小时输入后，停药小时输入后，停药小时输入后，停药小时输入后，停药1 1小时后恢复）小时后恢复）小时后恢复）小时后恢复）3636ICU中应用咪唑安定的特点和优点（二）中应用咪唑安定的特点和优点（二）v 代谢作用无蓄积作用代谢作用无蓄积作用v 局部耐受性良好局部耐受性良好v 对血液动力学参数影响小对血液动力学参数影响小v 费用较同类产品低，仅为异丙酚的费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/41/4v 无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用用3737ICU中应用咪唑安定的特点和优点（三）中应用咪唑安定的特点和优点（三）v 与与ICU中其他药物相互影响小中其他药物相互影响小v 药代动力学不过渡受肝、肾功能影响药代动力学不过渡受肝、肾功能影响v 对呼吸、循环抑制轻对呼吸、循环抑制轻v 引起抽搐引起抽搐/肌肉强直的危险性小肌肉强直的危险性小v 无过敏反应和免疫抑制无过敏反应和免疫抑制3838ICU中的长程镇静（一）中的长程镇静（一）v 持续静脉输注持续静脉输注a.镇静诱导：镇静诱导：0.030.1 mg/Kgb.持续输注：持续输注：0.030.2 mg/Kg/hr,以达以达到到Ramsay评分评分34级级c.每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度3939ICU中的长程镇静（二）中的长程镇静（二）v间断静注间断静注a.镇静诱导：镇静诱导：0.030.1 mg/Kgb.根据病人反应追加剂量：根据病人反应追加剂量： 11.5 mg/次次,2030 秒推完，两次给药间隔秒推完，两次给药间隔2分分钟，直至达到满意的镇静效果（钟，直至达到满意的镇静效果（ Ramsay评分评分34级）级）4040咪唑安定在咪唑安定在ICU中的其他应用中的其他应用（一）（一）非机械通气病人非机械通气病人 镇静镇痛两者必须同时考虑镇静镇痛两者必须同时考虑 静注静注12.5mg，1小时后可重复给小时后可重复给药药 常规监测常规监测SpO2,吸氧吸氧4141咪唑安定在咪唑安定在ICU中的其他应用中的其他应用（二）（二）机械通气病人机械通气病人 应用镇静镇静之前先调节优化通气模式应用镇静镇静之前先调节优化通气模式 轻度镇静就能耐受通气支持轻度镇静就能耐受通气支持 在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡气体交换效的改善肺泡气体交换4242咪唑安定在咪唑安定在ICU中的其他应用中的其他应用（三）（三）机械通气病人机械通气病人 首剂首剂 0.050.1mg/Kg0.050.1mg/Kg 静推，静推，3030秒注完秒注完 持续静点持续静点 0.10.2mg/Kg/h0.10.2mg/Kg/h，即，即，即，即512mg/h512mg/h 可用生理盐水配成可用生理盐水配成0.1%浓度浓度(1mg/ml)，微量泵注入，微量泵注入 用药原则：适量、个体化、经常检查镇静用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度深度 经常间歇尝试减量或停药经常间歇尝试减量或停药4343咪唑安定特异性拮抗剂咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼氟马泽尼v 竞争性抑制咪唑安定与受体结合竞争性抑制咪唑安定与受体结合v 单次静注氟马泽尼（安易停）单次静注氟马泽尼（安易停）0.21mg 36秒自动睁眼秒自动睁眼 65秒完全清醒秒完全清醒 拮抗效应持续拮抗效应持续90120minv 有再次镇静可能有再次镇静可能4444咪唑安定副作用与应用限制咪唑安定副作用与应用限制v年老或呼吸功能不全者可能有窒年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制息或呼吸抑制v用药后可是血压下降，脉搏增加用药后可是血压下降，脉搏增加v重症肌无力者慎用重症肌无力者慎用4545谢谢 谢！谢！4646