发热性疾病的诊断与鉴别诊断 一、基本知识复习发热的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37（腋测法）。区别：生理性体温升高、过热。 发热的分度 按发热的高低可分为 ：l 低热：37.2-38l中等度热：38.1-39 l 高热：39.1-41 l超高热：41以上 发热的机制 （1）致热源性发热 外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）体温调定点发热。发热的机制 （2）非致热源性发热 （过热）体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。发热的病因分类感染性发热。非感染性发热。无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。内分泌代谢障碍（过热）。皮肤散热减少（过热） 。体温调节中枢功能失常（过热） 。自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性低热等。对发热的诊断有重要意义的临床表现体温的上升与下降方式、热型。寒战。中毒症状。皮疹。淋巴结肿大。肝脾肿大。出血倾向。关节痛。结膜充血。单纯疱疹。二、如何对“发热”的病人作出诊断？长程发热与短程发热长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难，因此是我们工作和本次学习的重点。短程发热患者诊断的“定律”（1）急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难，复习常见的局灶性感染）。短程发热患者诊断的“定律”（2）发热无定位症状和体征首先考虑系统性系统性感染感染（传染病）（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义（见病例分析1，3）。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。短程发热患者诊断的“定律”（3）外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。短程发热患者诊断的“定律”（4）详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。病例1患者王 ，男，32岁，广东汕头市人。司机。因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年无外出旅游史。体查：T39.7，P120次/分。余体查无异常。血常规：WBC：7.0109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。讨论本例发热的特点。总结本例的病例特点。患者的诊断与鉴别诊断。患者进一步检查，目前治疗。本例发热的特点：短程发热，起病急。持续性发热，可能为弛张热。病初有畏寒、寒战。伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。中毒症状不重。本例特点：轻壮年男性，急性起病。以发热为主要临床表现，无明确的定位症状和体征，中毒症状不重。血象不高。诊断分析（1）本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。根据“定律” ，首先考虑系统性感染（传染病）系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感染（伤寒、副伤寒）、染（伤寒、副伤寒）、G-阴性菌感染、结核病；阴性菌感染、结核病；疟疾。（记住！）疟疾。（记住！）诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感；但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病，但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯氏斑暂不考虑。G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节，可能性小。肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。进一步检查、治疗三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。治疗：氟罗沙星广谱、对沙门菌有针对性、经济。检查结果血常规： WBC：7.0109/L，N：58.6%，E：0.1%。ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。胸片正常，B超：肝实质回声增粗。血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。结论通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）： “畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至少本地区如此。 热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶梯状上升的体温。 原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的发热、4天以上，血象不高，流行地区需考虑伤寒。病例2患者朱，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达39，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后，疗效欠佳，为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。“糖尿病”病史三年。体查：，P 88次/分，R 20次/分，BP 120/85mmHg神清，精神稍差，未见皮疹、瘀斑、皮下出血点，口唇无发绀，上腭粘膜可见散在出血点，咽稍红。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹平，软，上腹轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝肋下1CM可及，质软、无压痛；脾肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：WBC109/L，NE%:72.1%，RBC: 6.141012/L ，PLT:47109/L，尿：RBC +、WBC 02个/HP、PRO +、BLD +。血GLU 9.4mmol/L。本例特点中年男性，急性起病。间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及明显乏力（中毒症状）。血小板减少、咽部出血点、尿RBC+提示出血倾向。尿蛋白+，腰痛提示肾损害。住院后经过出现热退、少尿、多尿等经过，肾综合征出血热IgM抗体阳性。沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（1）沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（2）沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（3）沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（4）思考题患者张，男，28岁，因“发热6天，腹泻3天”于2002年8月2日入院。住院号：68896。患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.6，伴畏寒、寒战，无头痛。曾到私人诊所输液治疗（具体用药不详），无明显好转。3天前出现腹泻黄色水样便，38次每天，乃到本院急诊科就诊，经“头孢噻肟钠”治疗3天后效果不明显，体温仍未退至正常，门诊拟“发热待查，败血症？”收本科。发病来无咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难；无腹痛；无尿频、尿急、尿痛；无关节痛等。小便如常。体查：，P95次/分，R 20次/分，Bp140/90mmHg，神清，对答切题，精神好，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未触及，咽无充血，双扁桃体无肿大，表面无脓点，颈软、对称，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR95次/分，律齐，无病理性杂音，腹平，软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝肋下3CM触及，质中，表面平滑，无触痛，脾肋下未触及，肝区轻度叩痛，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。余体查无异常。实验室检查：血常规： X10E9/L，MID%11.6%。肝功能： umol umol/L，ALB：34.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235 U/L。ESR：110mm/H，CRP：204 MG/L。本例的诊断与鉴别诊断。长程发热主要见于特殊感染性疾病血液病风湿性疾病恶性肿瘤。结核病诊断要点（1）结核病：根据发热伴结核中毒症状和/或呼吸道症状/体征，胸片发现，入院后常规检查胸片发现也不少见。结核病患者出现高热时往往有明显的中毒症状（消瘦、精神萎靡等）或/及呼吸道症状。血型播散性结核病、不典型部位的肺内结合、肺外结核（脑膜、深部淋巴结、肝、肾、肠、腹膜等）是长期发热的重要原因见长程发热。结核病诊断要点（2）有意义的检查：PPD阳性、ESR、CRP、球胆白升高。胸片的变化多数较慢（2-3月内无明显变化）、但也有变化快者（1周内明显恶化的）。努力寻找病原体（抗酸菌，结核菌），必要时取出病理进行活检（包括腹腔镜、手术探查）有诊断意义。结核病诊断要点（3）有原发病时不要否认结核（HIV感染、白血病、肝硬化、SLE）。抗结核治疗多数能提示诊断，但严重结核治疗1-3月可无改善。长程发热病例患者段，女，30岁，因反复发热3月再发1天于2002年12月27日入院。患者于3月前无明显诱因出现发热，体温最高达40，伴畏寒、寒战、头痛，不予处理不会自行消退，于诊所用“青霉素”等治疗后发热消退，病情“治愈”。但随后每间隔712天出现类似发热一次 ，用“安乃近”、“氧氟沙星”等治疗后发热可退，发热时精神食欲欠佳，热退时伴有大汗，热退后精神食欲可。1天前再次出现类似发热，为进一步诊治，即到本院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。起病以来，无鼻塞、流涕，无咽痛、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腰痛、腹痛、腹泻。无头昏、乏力、心慌、胸闷，大小便正常。既往史、个人史、流行病学史无特殊。体查： T 39，P 98次/分，R 20次/分，BP118/75mmHg一般情况可。全身皮肤无黄染，未见皮疹、瘀斑、皮下出血点、焦痂，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及。咽不红，双扁桃体无肿大。心肺无异常。腹平，全腹无压痛、无反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及。余体查无异常。辅助检查：血常规：WBC109/L，NE%:72.1%， RBC:3.281012/L ，HB：86G/L，PLT:160109/L。ESR50MM/H。