抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用1抗菌药物滥用及危害抗菌药物滥用及危害o 农业方面滥用农业方面滥用o 医疗方面滥用医疗方面滥用o 细菌耐药：细菌耐药：MRSA、NDM-1、超级细菌超级细菌o 人体损害人体损害o 社会危害社会危害2抗菌药物应用案例抗菌药物应用案例合理？合理？o普通感冒普通感冒 口服 阿莫西林胶囊o扁桃体炎扁桃体炎 静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd 或 青霉素G钠 960万单位 qdo82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米卡星 0.6 g qdo化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 静脉 氨苄西林头孢他啶o甲状腺腺瘤手术甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南加替沙星 术前3天至术后6天3内内 容容o抗菌药物合理应用的理论基础抗菌药物合理应用的理论基础u常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及注意事项u抗菌药物的作用分类u抗菌药物的作用部位及机制o抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则o抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用的基本原则的基本原则o特殊病理、生理状况下特殊病理、生理状况下抗菌药物抗菌药物应用的基本原则应用的基本原则o抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式o抗菌药物临床合理应用的管理和评价抗菌药物临床合理应用的管理和评价4常用抗菌药物的分类常用抗菌药物的分类o抗生素抗生素u内酰胺类内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含内酰胺酶抑制剂复方制剂u大环内酯类、林可霉素类u氨基糖苷类u四环素类、氯霉素类、利福霉素类u糖肽类及其他o合成抗菌药合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类5内酰胺类抗菌药物作用特点内酰胺类抗菌药物作用特点o为杀菌剂o对人体毒性低o属于时间依赖性抗菌药物o消除半衰期均短（除头孢曲松），需一日多次给药，TMIC应占给药间隔时间的40%-50%以上。6青霉素类抗菌谱及适应症青霉素类抗菌谱及适应症o天然青霉素类天然青霉素类主要适用于链球菌属和阳性杆菌所致感染 青霉素G、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、o耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属（甲氧西林耐药者除外）感染 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林o广谱青霉素类广谱青霉素类(氨基类氨基类)主要适用于G+菌、部分G-杆菌所致感染 氨苄西林(肠球菌感染首选) 、阿莫西林o抗铜绿假单胞菌青霉素类抗铜绿假单胞菌青霉素类(酰脲类酰脲类)主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林7青霉素类临床使用注意事项青霉素类临床使用注意事项 o无论采用何种给药途径何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验皮肤试验。皮试阳性禁用o过敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。o大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反应（青霉素脑病）。o不用于鞘内注射， 钾盐不可快速静脉注射。o本类药物在碱性溶液中易失活。8头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症o头孢菌素：头孢菌素：分为四代o第一代头孢菌素第一代头孢菌素主要作用葡萄球菌属、链球菌属、G+杆菌 注射剂注射剂：头孢唑林(外科预防用药)、头孢噻吩、头孢拉定、头孢替唑 口服制剂口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄o第二代头孢菌素第二代头孢菌素对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-杆菌较第一代强 注射剂注射剂：头孢呋辛、头孢替安 口服制剂口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯9头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症o第三代头孢菌素第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用,对阳性菌作用不如一代，用于敏感菌所致的严重感染头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌感染外，对铜绿假单铜绿假单 胞菌胞菌所致各种感染亦具明显疗效 腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药 近年来革兰氏阴性杆菌产ESBLs(质粒介导)和AmpC酶(染色体介导)增多，三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染注射品种注射品种：头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟口服品种口服品种：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼10头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症o第四代头孢菌素第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对染色体介导染色体介导的的AmpC酶稳定酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等非发酵非发酵糖类菌株糖类菌株作用优于第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对金葡菌、肺炎链球菌金葡菌、肺炎链球菌等的作用较第三代头孢菌素略强常用品种常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌(包括AmpC酶)所致院内感染院内感染和免免疫缺陷感染疫缺陷感染，不宜用于产ESBLs株所致感染。11头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症o所有头孢菌素类对下列细菌作用较差所有头孢菌素类对下列细菌作用较差甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）肠球菌属故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。12头孢菌素各代作用特点头孢菌素各代作用特点头孢头孢菌素菌素抗菌谱及活性抗菌谱及活性对对内酰胺酶稳内酰胺酶稳定性定性过敏反应、肾过敏反应、肾毒性毒性一代一代对G+菌强于二、三代，对G-菌作用差，对厌氧菌无效对G+菌产生的酶稳定，对G-菌产生的酶不稳定皮疹发生率高、有一定肾毒性二代二代对G+菌作用与一代相似，对G-菌作用强于一代，对厌氧菌有一定作用对G-菌产生的酶稳定性强于一代肾毒性比一代低三代三代对G-杆菌作用明显强于一二代，对G+菌作用不如一二代，对铜绿假单胞菌、厌氧菌有一定作用对G-菌产生的酶高度稳定肾毒性基本无四代四代对G-杆菌作用强于三代，对部分G+菌作用增强对G-菌产生的AmpC酶稳定肾毒性基本无13头孢菌素类临床使用注意事项头孢菌素类临床使用注意事项o禁用于禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。o用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。o多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量调整剂量。o氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性加重肾毒性，应注意监测肾功能。o头孢哌酮头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血低凝血酶原血症或出血，维生素K可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料避免摄入含酒精饮料。14其他其他内酰胺类内酰胺类碳青霉烯类碳青霉烯类o抗菌谱广，对各种革兰抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌阳性球菌、革兰、革兰阴性杆菌阴性杆菌（包括铜绿（包括铜绿假单胞菌）、多数假单胞菌）、多数厌氧菌厌氧菌具强大抗菌活性，具强大抗菌活性，o适用于革兰适用于革兰阴性杆菌重症感染、医院感染、脆弱拟杆菌合并阴性杆菌重症感染、医院感染、脆弱拟杆菌合并的混合的混合感染感染o对多数对多数内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定o对对甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌和和嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差抗菌作用差o常用品种常用品种：亚胺培南/西司他丁(不适用CNS感染)、美罗培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法罗培南15碳青霉烯类碳青霉烯类临床使用临床使用注意事项注意事项o禁用禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。o不宜用于不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。o亚胺培南/西司他丁可致严重中枢神经系统反应，多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者、肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用。o肾功能不全者、老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。16其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类o抗菌谱及抗菌活性：同第二三代头孢菌素第二三代头孢菌素o最突出特点：抗厌氧菌作用抗厌氧菌作用强于所有头孢菌素，对多数内酰胺酶包括ESBLs稳定o常用药物常用药物：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺o适用于需氧菌和厌氧菌所致的混合感染混合感染17其他其他内酰胺类内酰胺类单环类及氧头孢烯类单环类及氧头孢烯类o单环类单环类u抗菌谱窄抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有较强抗菌作用，对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用u常用药物：氨曲南常用药物：氨曲南o氧头孢烯类氧头孢烯类u抗菌谱广，抗菌谱及抗菌活性同第三代头孢菌素，对厌第三代头孢菌素，对厌氧菌有较好作用氧菌有较好作用u常用药物：拉氧头孢、氟氧头孢u适用于肠杆菌科细菌和厌氧菌感染18内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂复方制剂o临床常用品种临床常用品种：u 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦u头孢哌酮/舒巴坦o适应症：适应症：u用于因产产内酰胺酶内酰胺酶而耐药的细菌感染u但不推荐不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感抗生素敏感的细菌感染、非产非产内酰胺内酰胺酶的耐药菌酶的耐药菌感染。u重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药19含酶复方含酶复方内酰胺类内酰胺类临床使用注意事项临床使用注意事项o用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。o有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史休克史的患者，不可选用不可选用头孢哌酮/舒巴坦。o如发生过敏反应，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等抗休克治疗抗休克治疗。o中度以上肾功能不全患者肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。o本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。20氨基糖苷类抗菌谱及适应症氨基糖苷类抗菌谱及适应症o对肠杆菌科肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌、葡萄球菌属葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌基本无作用o链霉素链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病。o庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属葡萄球菌属有良好作用u用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染u联合用于联合用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染21氨基糖苷类抗菌谱及适应症氨基糖苷类抗菌谱及适应症o异帕米星异帕米星，对革兰阴性杆作用包括铜绿假单胞菌比阿米卡星略优，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用优于阿米卡星，耳、肾毒性较低。o依替米星依替米星，对革兰阴性杆作用包括铜绿假单胞菌比阿米卡星略差，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用稍强，耳、肾毒性较低。u用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染u联合用于联合用于葡萄球菌、肠球菌严重感染22氨基糖苷类抗菌谱及适应症氨基糖苷类抗菌谱及适应症o新霉素与巴龙霉素新霉素与巴龙霉素，抗菌谱与卡那霉素相似，毒性较大，仅供口服或局部应用口服或局部应用者，新霉素结肠手术前准备或局部用，巴龙霉素用于阿米巴原虫和隐孢子虫感染。o大观霉素大观霉素用于单纯性淋病的治疗o所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差23氨基糖苷类临床使用注意事项氨基糖苷类临床使用注意事项o均具肾毒性肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞症状。一旦出现先兆，须及时停药。o由于抗菌谱和其毒性反应，不宜用于上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。o肾功能减退肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药减量给药，并应进行血药浓度监测。o新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量避免使用本类药物o本类药物不宜与不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。24大环内酯类大环内酯类抗菌谱及适应症抗菌谱及适应症o老大环内酯类老大环内酯类主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类过敏患者的替代药物 常用品种常用品种：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素o新大环内酯类新大环内酯类：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强 常用品种常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素25大环内酯类大环内酯类临床使用注意事项临床使用注意事项o红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁特非那丁合用，以免引起心脏心脏不良反应。o肝功能损害肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。o肝病患者和妊娠期患者不宜应用不宜应用红霉素酯化物。o乳糖酸红霉素粉针剂粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。26林可霉素类抗菌谱及适应症林可霉素类抗菌谱及适应症o 包括林可霉素、克林霉素o 主要作用于革兰阳性球菌革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性强于林可霉素，对厌氧菌有较好抗菌活性，在骨组织浓度高。o 林可霉素适用于林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。p 克林霉素适用于：克林霉素适用于：厌氧菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。27林可霉素类临床使用注意事项林可霉素类临床使用注意事项o本类药物有神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意假膜性肠炎假膜性肠炎的发生。o本类药物不推荐用于新生儿。o妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。o肝功能损害肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。o静脉制剂对血管有刺激性，应缓慢滴注缓慢滴注，不可静脉推注。28四环素类抗菌谱及适应症四环素类抗菌谱及适应症o常用品种常用品种：四环素、金霉素、土霉素，半合成四环素类有多西环素、美他环素和米诺环素。o抗菌谱抗菌谱：广谱广谱，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，但常见病原菌对本类药物普遍耐药但常见病原菌对本类药物普遍耐药。 o适应症适应症：立克次体感染尤其斑疹伤寒、支原体感染、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也可用于炎症反应显著痤疮的治疗 29氯霉素类抗菌谱及适应症氯霉素类抗菌谱及适应症o常用品种常用品种：氯霉素、甲砜霉素o抗菌谱抗菌谱：广谱广谱，对革兰阳性、阴性菌有效，对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性。 o适应症：适应症：u细菌性脑膜炎和脑脓肿u伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染 30糖肽类糖肽类抗菌谱及适应症抗菌谱及适应症o常用品种常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁o抗菌谱抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大作用，革兰阳性菌具有强大作用，葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链球菌属、肠球菌属等o适应证适应证 u耐药耐药革兰阳性菌所致的革兰阳性菌所致的严重严重感染感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。u对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。u粒细胞缺乏粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。u口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎假膜性肠炎患者。u替考拉宁替考拉宁半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差31糖肽类糖肽类临床使用注意事项临床使用注意事项o不宜用于不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。 o本类药物有肾、耳毒性肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，注意听力改变。o有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。o妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。o应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用各种肾毒性药物合用。32利福霉素类抗菌谱及适应症利福霉素类抗菌谱及适应症o常用品种常用品种：利福平、利福喷汀、利福布汀o结核病结核病及其他分枝杆菌感染：结核联合疗法基石o麻风麻风：为麻风联合化疗中的主要药物o甲氧西林耐药葡萄球菌感染甲氧西林耐药葡萄球菌感染：对甲氧西林耐药的金葡菌、表皮葡萄球菌所致的严重感染，采用万古霉素联合利福平治疗。33利福霉素类临床使用注意事项利福霉素类临床使用注意事项o禁用于对本类药物过敏和血小板减少性紫癜的患者。o妊娠3个月内患者应避免用利福平；妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用。o肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。o用药期间，应定期复查肝功能、血常规复查肝功能、血常规。o结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。34磷霉素类抗菌谱及适应症磷霉素类抗菌谱及适应症o抗菌谱抗菌谱：广谱，革兰阳性及阴性菌，但作用较弱革兰阳性及阴性菌，但作用较弱o适应症适应症：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。o治疗严重感染时需加大治疗剂量加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。35磷霉素类磷霉素类临床使用注意事项临床使用注意事项p 与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。 p 主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能 减退程度减量应用减量应用。 p 每克磷霉素钠盐含0.32g钠钠，心功能不全、高血压病 及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以注意。 p 静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250 ml液体 中，滴注速度不宜过快滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。36夫西地酸夫西地酸o属褐霉素类，为杀菌剂，作用于细菌的核糖体，阻断细菌蛋白质的合成而使细菌死亡。o本品对金葡菌、表葡菌，包括甲氧西林敏感株和耐药株有良好作用，对腐生葡萄球菌、链球菌属、肠球菌属作用差，又称抗葡萄球菌抗生素。o主要用于葡萄球菌属（包括甲氧西林敏感株和耐药株）所做各种感染，但治疗耐甲氧西林葡萄球菌属感染时需与其他抗菌药联合。37利奈唑胺利奈唑胺o为噁唑酮类抗菌药，作用靶点为核糖体50s亚基，抑制细菌蛋白质合成。o对革兰氏阳性球菌有强大的抗菌活性，对耐甲氧西林葡萄球菌、对万古霉素耐药的肠球菌和对青霉素耐药的链球菌仍有一定的抗菌活性。o用于治疗革兰氏阳性球菌包括耐药菌株引起的各种感染，尤其是VREVRE目前唯一有效药目前唯一有效药。38氟喹诺酮类抗菌谱及适应症氟喹诺酮类抗菌谱及适应症o常用品种：常用品种：第三代、第四代喹诺酮类(呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类)o抗菌谱抗菌谱：u三代对三代对革兰阴性菌有强大抗菌活性革兰阴性菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌、非典型病原体、，对革兰阳性球菌、非典型病原体、结核杆菌也有效。结核杆菌也有效。u四代作用特点四代作用特点对肺炎链球菌、化脓性链球菌、葡萄球菌等对肺炎链球菌、化脓性链球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌活性增强革兰阳性球菌活性增强对衣原体属、支原体属、军团菌等对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原作用增强细胞内病原作用增强对对厌氧菌厌氧菌的抗菌作用增强的抗菌作用增强对革兰氏阴性杆菌与三代相仿对革兰氏阴性杆菌与三代相仿不良反应较三代少见不良反应较三代少见39氟喹诺酮类抗菌谱及适应症氟喹诺酮类抗菌谱及适应症o适应症适应症：u泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宫颈炎。u伤寒沙门菌感染伤寒沙门菌感染：成人患者为首选首选。u肠道感染肠道感染：耐药普遍u腹腔、胆道感染及盆腔感染腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。u呼吸道感染呼吸道感染40氟喹诺酮类抗菌谱及适应症氟喹诺酮类抗菌谱及适应症u呼吸道感染呼吸道感染：已成为一线用药呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星等环丙沙星、左氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。加替沙星、莫西沙星等加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。41氟喹诺酮类氟喹诺酮类临床使用注意事项临床使用注意事项o18岁以下未成年未成年患者避免使用本类药物。o制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。o妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。o偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系中枢神经系统不良反应统不良反应，不宜用于不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退肾功能减退患者需根据肾功能减退程度减量用药减量用药。o本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。42磺胺类抗菌谱及适应症磺胺类抗菌谱及适应症o分为全身用磺胺药全身用磺胺药(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄啶、复方磺胺甲噁唑)，肠道用磺胺药肠道用磺胺药(柳氮磺吡啶)， 局部用磺胺药局部用磺胺药 (磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠) o全身用磺胺类药适应症：全身用磺胺类药适应症：复方磺胺甲噁唑最常用复方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的尿路感染，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎，沙门菌所致伤寒伤寒，卡氏肺孢菌肺炎首选药卡氏肺孢菌肺炎首选药。 o磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤或大面积创伤后继发创面细菌感染；磺胺醋酰钠磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等o柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。 43磺胺类磺胺类临床使用注意事项临床使用注意事项o过敏反应过敏反应多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹药疹等，过敏体质及有过敏史患者应避免使用。o可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。o可致肝脏损害、肾损害，用药期间需定期测定肝功能、肾功能。肝病、肾病患者应避免使用。o可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。o易在肾小管形成结晶易在肾小管形成结晶，用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。44硝基咪唑类抗菌谱及适应症硝基咪唑类抗菌谱及适应症o常用品种：常用品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑o抗菌谱：抗菌谱：对厌氧菌厌氧菌、滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫具有强大活性。o适应证：适应证：u需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，常需与抗需氧菌的抗菌药物联合应用联合应用。u口服用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃炎及胃炎及溃疡溃疡、牙周感染牙周感染、加德纳菌阴道炎阴道炎等。u手术预防用药手术预防用药：与抗菌药联合，用于盆腔、肠道及腹腔手术。 u寄生虫病治疗寄生虫病治疗：肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病。45硝基咪唑类硝基咪唑类临床使用注意事项临床使用注意事项o妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。o本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。o双硫伦样反应双硫伦样反应，用药期间禁止禁止饮酒及含酒精饮料。o肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用减量应用。 46抗菌药物的不良反应及其防治抗菌药物的不良反应及其防治o毒性反应毒性反应 肾脏、肝脏、胃肠道、神经精神系统、造血系统、心血管系统、局部反应o过敏反应过敏反应 过敏性休克、药疹及药物热、光敏反应、水肿o二重感染二重感染 致革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌属、真菌继发感染o耐药性产生耐药性产生o防治：防治：不用、减量、密切观察、定期检查47各类抗菌药的作用部位及机制各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用部位作用靶作用靶分子分子直接作用直接作用药物类别药物类别细胞壁细胞壁PBPsPBPs抑制转肽酶、内肽抑制转肽酶、内肽酶活性，阻碍细胞酶活性，阻碍细胞壁粘肽交叉联结壁粘肽交叉联结内酰胺类内酰胺类多聚酶多聚酶抑制粘肽合成第二抑制粘肽合成第二步步糖肽类糖肽类丙酮酸丙酮酸转移酶转移酶抑制酶活性，干扰抑制酶活性，干扰粘肽合成第一步粘肽合成第一步磷霉素类磷霉素类细胞膜细胞膜磷脂磷脂与细胞膜结合，导与细胞膜结合，导致膜通透性增加致膜通透性增加多粘菌素多粘菌素48各类抗菌药的作用部位及机制各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用部位作用靶作用靶分子分子直接作用直接作用药物类别药物类别核糖体核糖体50 S50 S亚亚基基影响肽链延伸，抑影响肽链延伸，抑制细菌制细菌蛋白质的合蛋白质的合成成大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类氯霉素类氯霉素类30 S30 S亚亚基基影响肽链延伸，抑影响肽链延伸，抑制制蛋白质的合成蛋白质的合成四环素类四环素类影响肽链起始、延影响肽链起始、延长、终止过程，抑长、终止过程，抑制蛋白质合成制蛋白质合成氨基糖苷类氨基糖苷类49各类抗菌药的作用部位及机制各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用部位作用靶分子作用靶分子直接作用直接作用药物类别药物类别细胞核细胞核DNADNA回旋酶回旋酶G G- -杆、杆、拓扑异构酶拓扑异构酶G G+ +球球阻止阻止DNADNA复制和分复制和分离离喹诺酮类喹诺酮类RNARNA聚合酶聚合酶抑制抑制mRNAmRNA的转录的转录利福霉素类利福霉素类DNADNA还原产物使还原产物使DNADNA链链断裂断裂硝基咪唑类硝基咪唑类呋喃类呋喃类二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶抑制叶酸代谢，阻抑制叶酸代谢，阻止核酸及蛋白质合止核酸及蛋白质合成成磺胺类磺胺类二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶甲氧苄啶甲氧苄啶50各类抗菌药的作用部位及机制各类抗菌药的作用部位及机制细胞核内酰胺类、糖肽类、磷霉内酰胺类、糖肽类、磷霉素类素类抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成 多粘菌素多粘菌素 增加细胞膜通透性增加细胞膜通透性喹诺酮类、利福霉素类、硝基喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑及呋喃类、磺胺类咪唑及呋喃类、磺胺类 抑制核酸合成抑制核酸合成大环内酯类、林可霉素大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类类、氨基糖苷类 阻止蛋白质合成阻止蛋白质合成核糖体核糖体细胞壁细胞膜51抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则o诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 o尽早查明病原菌病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物o按照药物的抗菌作用特点抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)、人体内过程特点人体内过程特点 (吸收、分布、代谢和排出过程)、患者病情患者病情选择用药o综合病原菌种类、病原菌种类、患者病情、抗菌药物特点病情、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案52抗菌药物治疗方案的制定抗菌药物治疗方案的制定u考虑因素考虑因素 三因素三因素：病原菌、患者病情、抗菌药物作用特点 患者病情：患者病情：包括感染部位、严重程度、患者生理和病理情况u抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案 包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药等 53制订治疗方案时遵循的原则制订治疗方案时遵循的原则品种选择品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用 给药剂量给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染治疗剂量高限治疗剂量高限；单纯性下尿路感染治疗剂量低限治疗剂量低限。 给药途径给药途径：轻症轻症感染口服给药。重症重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于局部应用只限于鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。54制订治疗方案时遵循的原则制订治疗方案时遵循的原则o给药次数给药次数：根据PK和PD相结合的原则给药。消除半衰期消除半衰期短者短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次 o疗程疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 o抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。55抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用的基本原则的基本原则o内科系统预防用药内科系统预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 o外科手术预防用药外科手术预防用药u预防用药目的预防用药目的：预防手术后切口感染切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染手术部位感染及术后可能发生的全身性感染全身性感染。u预防用药基本原则：预防用药基本原则：根据手术野有否污染有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物56抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则o外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 u清洁切口清洁切口通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预防用药，一般不超过24小时 u清洁清洁-污染切口污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过48小时 u污染切口污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过72小时 u感染切口感染切口属治疗性应用 u预防术后切口感染切口感染，应针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类可能的污染菌种类选用57特殊病理状况患者应用基本原则特殊病理状况患者应用基本原则 o肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 u无或低肾毒性，主要经肝-肠排出正常使用正常使用u无或低肾毒性，主要经肾排出调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法u高肾毒性避免使用或减量及个体化给药并监测肾功避免使用或减量及个体化给药并监测肾功 o肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 u无明显肝毒性，主要由肾排泄正常应用正常应用u无明显肝毒性，主要由肝脏清除正常应用或减量给药正常应用或减量给药u主要经肝脏清除，对肝有毒性应避免使用应避免使用u经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大仅肝功能减退者可正常应正常应用用，肝、肾功能均减退者需减量应用需减量应用58特殊生理状况患者应用基本原则特殊生理状况患者应用基本原则o老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用u组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治疗量的2/31/2给药u宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 o新生儿、小儿患者患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者患者抗菌药物的应用 u重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高u避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用 o妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 o按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类 o可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳59抗菌药物联合应用的目的及原则抗菌药物联合应用的目的及原则o联合应用目的联合应用目的u 提高抗菌效能u 降低不良反应发生u 防止或减缓细菌耐药性发生o联合应用原则联合应用原则获得协同或相加作用获得协同或相加作用u联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物u扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌60抗菌药物联合应用的指征抗菌药物联合应用的指征o病原菌未明的严重细菌感染o免疫功能缺陷或低下发生的细菌感染o单一抗菌药物不能控制的混合感染混合感染：如需氧菌及厌氧菌感染o单一抗菌药物不能有效控制的重症感染重症感染：如感染性心内膜炎、败血症等。o需长程治疗长程治疗，而病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、HP所致胃炎或溃疡等。 61抗菌药物联合应用的效果及合理性评价抗菌药物联合应用的效果及合理性评价o联合用药联合用药效果评价效果评价 利于感染控制、病情改善，避免二重感染o联合用药合理性评价联合用药合理性评价u有无联合用药指征必要性必要性u联合方案是否正确适宜性适宜性u有无预期疗效有效性有效性u是否遵照费用廉价经济性经济性 62抗菌药物作用分类抗菌药物作用分类对细菌的作用对细菌的作用一一 杀菌剂杀菌剂u繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类）u静止期杀菌剂静止期杀菌剂氨基糖苷类u快速杀菌剂快速杀菌剂氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素u慢速杀菌剂慢速杀菌剂利福霉素类二二 抑菌剂抑菌剂u快速抑菌剂快速抑菌剂大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类u慢速抑菌剂慢速抑菌剂磺胺类63抗菌药物的联合应用效果抗菌药物的联合应用效果o有效联合有效联合u繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用协同作用u繁殖期杀菌剂快速杀菌剂协同作用协同作用u快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用相加作用o无效联合无效联合u繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用拮抗作用u繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用无关作用64抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合方式联合方式o针对特定病原菌（作用靶点和机制互补）针对特定病原菌（作用靶点和机制互补）o针对混合病原菌（抗菌谱互补）针对混合病原菌（抗菌谱互补）o针对细菌对药物代谢灭活针对细菌对药物代谢灭活o针对同一病原菌的不同生长菌群（抗菌活性针对同一病原菌的不同生长菌群（抗菌活性互补）互补）o减少或延缓细菌耐药减少或延缓细菌耐药o降低某药毒性降低某药毒性65常用抗菌药物的常用抗菌药物的有效有效联合应用联合应用一一针对特定病原菌针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用u青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类u氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类66抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例o针对铜绿假单胞菌：针对铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。o针对针对MRSAMRSA引起的严重感染引起的严重感染： 万古霉素磷霉素，阻止细胞壁不同合成阶段 万古霉素利福平，阻止细胞壁合成及抑制核酸合成67抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例o针对肠杆菌科引起的严重感染针对肠杆菌科引起的严重感染u氟喹诺酮类氨基糖苷类u广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类u广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类o针对肠球菌属引起的严重感染针对肠球菌属引起的严重感染 糖肽类氨基糖苷类p针对草绿色链球菌导致的心内膜炎针对草绿色链球菌导致的心内膜炎u青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类68抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例二二针对混合病原菌，针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合扩大抗菌谱的联合覆盖所有可能的病原菌u社区获得性肺炎经验治疗社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原体和非典型病原体u成人细菌性脑膜炎经验治疗成人细菌性脑膜炎经验治疗 内酰胺类糖肽类覆盖G+和G-菌u腹腔、盆腔感染及脓肿腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌69抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例三三 针对细菌对药物代谢灭活的联合针对细菌对药物代谢灭活的联合u内酰胺类内酰胺酶抑制剂 广谱青霉素类内酰胺酶抑制剂 头孢三代内酰胺酶抑制剂u 广谱青霉素类耐青霉素酶青霉素类 阿莫(氨苄)西林氟氯/氯唑/ 双氯西林70抗菌药物的抗菌药物的有效有效联合应用举例联合应用举例四四 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素五五 减少或延缓细菌耐药的联合减少或延缓细菌耐药的联合u肺结核：肺结核：异烟肼+利福平uHP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素六六 降低某药毒性的联合降低某药毒性的联合u隐球菌脑膜炎：两性霉素B氟胞嘧啶 71抗菌药物联合应用的注意事项抗菌药物联合应用的注意事项o联合用药时宜选用具有协同或相加协同或相加抗菌作用的药物o联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗o注意联合用药后药物不良反应将增多不良反应将增多72抗菌药物联合应用的注意事项抗菌药物联合应用的注意事项o联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。o重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌杀菌药物o重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶疗法）降阶疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法序贯疗法73抗菌药物合理应用管理抗菌药物合理应用管理o抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理o抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理o细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理o抗菌药物临床应用监测和评价抗菌药物临床应用监测和评价74抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 o加强围手术期抗菌药物预防性应用管理，严格控制加强围手术期抗菌药物预防性应用管理，严格控制类切口手术预防用药类切口手术预防用药 类切口手术一般不需预防使用；确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间、持续时间。 p严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染用于其他感染性疾病治疗，参照致病菌药敏试验结果选用应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的药物要慎重遴选，关注安全性。 o“特殊使用特殊使用”级抗菌药物临床应用管理级抗菌药物临床应用管理 经抗感染或有关专家会诊同意，需高级任职资格医师签名。75抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理o根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用非限制使用、限制使用限制使用与特殊使用特殊使用三类进行分级管理。o非限制使用级非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。o 限制使用级限制使用级：与非限制使用相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。o 特殊使用级特殊使用级：不良反应明显，不宜随意使用；需倍加保护以免过快产生耐药；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性临床资料尚较少；疗效或安全性不优于现用药物者；药品价格昂贵。76抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理o对轻度与局部感染患者轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用级限制使用级抗菌药物治疗；特殊特殊使用级使用级抗菌药物的选用应从严控制。o非限制使用级非限制使用级抗菌药物，临床医师可根据诊断和患者病情开具；限制使用级限制使用级抗菌药物，需主治医师以上职称同意，并签名；特特殊使用级殊使用级抗菌药物，经抗感染或有关专家会诊同意，需高级任职资格医师签名。o紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。77“特殊使用特殊使用”级抗菌药物类别及管级抗菌药物类别及管理理o“特殊使用特殊使用”级抗菌药级抗菌药第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等；碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服液、注射剂)，伏立康唑(口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂等。o管理管理由药事会认定，经抗感染或相关专家会诊同意，由高级任职资格的医师开具处方。医师要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。78抗菌药物耐药临床应用预警管理抗菌药物耐药临床应用预警管理o对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息通报给医务人员。o对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。o对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。o对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。79抗菌药物合理应用评价抗菌药物合理应用评价o该不该用该不该用有无抗菌药物应用指征o选药对不对选药对不对所选种类和品种是否合理o使用正确不正确使用正确不正确给药方案是否正确o应用合理与否的评价标准应用合理与否的评价标准u有明显疗效u安全风险低毒副作用少u能减少或减缓细菌耐药性发生u费用经济80抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价o有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物：治疗用或预防用：治疗用或预防用o选用的抗菌药物种类和品种是否正确选用的抗菌药物种类和品种是否正确 u根据病原菌、细菌药物敏感性根据病原菌、细菌药物敏感性 u感染部位、感染严重程度感染部位、感染严重程度：尤其有屏障器官u患者的生理、病理情况患者的生理、病理情况：年龄、肝肾功能、基础疾病 u抗菌药物的药效学抗菌药物的药效学：抗菌谱、抗菌活性、时间或浓度依赖性 u人体药代动力学特点人体药代动力学特点：吸收、分布、代谢、排泻过程o给药方案是否正确给药方案是否正确 给药剂量、频次、途径、疗程、联合用药 81抗菌药物合理使用评价抗菌药物合理使用评价 (医嘱单)o抗菌药物使用合理性评价表的设计抗菌药物使用合理性评价表的设计感染有关实验室检查：T、WBC、NEUT%、CRP、病原学检测、药敏试验 影像学检查： X线、CT、磁共振 感染有关的临床表现 手术情况 ：名称、切口类别、起至时间及时程、用药时机用药目的、用药记录费用、治疗结果、继发感染情况o抗菌药物使用合理性判定依据抗菌药物使用合理性判定依据适应证 药物选择及使用：单次剂量、频次、溶剂、途径、疗程、更换情况联合用药 8283抗菌药物临床应用的困惑o细菌感染性疾病治疗和高危易感预防的利剑o细菌选择性压力，道高一尺，魔高一尺，诱导耐药o不合理使用，造成个体损害、社会危害、经济浪费我们该怎么办？我们该怎么办？84思考题思考题o简述内酰胺类抗生素的分类、每类代表药物及抗菌作用特点 o举例说明抗菌药物联合应用的有效方式85Thank you！86