李嘉诚基金会全国宁养服务计划上海新华宁养院主任、上李嘉诚基金会全国宁养服务计划上海新华宁养院主任、上海疾控中心胃癌专题组秘书。海疾控中心胃癌专题组秘书。曾赴香港白普里宁养中心、台湾荣总医院和英国伦敦大学曾赴香港白普里宁养中心、台湾荣总医院和英国伦敦大学姑息治疗中心学习，进修晚期肿瘤患者症状控制、肿瘤患姑息治疗中心学习，进修晚期肿瘤患者症状控制、肿瘤患者心理压力缓解和灵性服务，并经考核获得亚太地区舒缓者心理压力缓解和灵性服务，并经考核获得亚太地区舒缓医学执业资格证书。医学执业资格证书。0909年获得年获得 “ “上海市公共卫生体系建设新三年行动计划上海市公共卫生体系建设新三年行动计划”完善完善“三位一体三位一体”工作模式，开展慢病综合防治项工作模式，开展慢病综合防治项目目、中晚期（终末期）肿瘤患者宁养照护科研项目，并承中晚期（终末期）肿瘤患者宁养照护科研项目，并承担担20122012年上海市政府事实项目年上海市政府事实项目上海社区开展居家、病房上海社区开展居家、病房临终关怀医护师资培训基地任务临终关怀医护师资培训基地任务沈沈 伟伟 教授教授1 1阿片类药物应用阿片类药物应用不良反应与对策不良反应与对策上海交通大学医附属新华医院上海交通大学医附属新华医院上海交通大学医附属新华医院上海交通大学医附属新华医院沈沈沈沈 伟伟伟伟2 2阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 - - 控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 - - 即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+ NSAIDs NSAIDs+ 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物一线药物一线药物二线药物或二线药物或二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制有得到控制有得到控制难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱脊柱脊柱/ /硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物药物药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮Total SedationTotal Sedation对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药镇痛药物镇痛药物Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.3 3常见不良反应常见不良反应便秘便秘便秘便秘恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、镇静嗜睡、镇静嗜睡、镇静嗜睡、镇静尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留瘙痒瘙痒瘙痒瘙痒罕见不良反应罕见不良反应呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应4 4阿片类药物不良反应对策原则阿片类药物不良反应对策原则鉴别诊断：鉴别诊断：引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况注意合并用药的情况注意合并用药的情况注意合并用药的情况5 5阿片类药物不良反应对策原则阿片类药物不良反应对策原则注重预防：注重预防：注重预防：注重预防：n n从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法n n合并对症药物合并对症药物合并对症药物合并对症药物 阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防） 阿片类药物的相互转换阿片类药物的相互转换阿片类药物的相互转换阿片类药物的相互转换 改变给药途径改变给药途径改变给药途径改变给药途径6 6阿片类药物常见不良反应阿片类药物常见不良反应便秘便秘最常见最常见不易耐受不易耐受提早治疗、全程伴随、间断冲击提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%(80%有效有效) ) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）7 7便便 秘秘临床表现临床表现: : 排便困难粪便坚硬排便次数减少8 8便秘便秘病因病因疾病相关的疾病相关的疾病相关的疾病相关的 运动减少运动减少运动减少运动减少 进食减少进食减少进食减少进食减少 低渣饮食低渣饮食低渣饮食低渣饮食液体缺失液体缺失液体缺失液体缺失 液体摄入少液体摄入少液体摄入少液体摄入少 液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热虚弱虚弱虚弱虚弱 不能增加腹压，例如全身虚弱不能增加腹压，例如全身虚弱不能增加腹压，例如全身虚弱不能增加腹压，例如全身虚弱/ /截瘫截瘫截瘫截瘫 有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻9 9便秘便秘病因病因药物药物药物药物 阿片类药物（阿片类药物（阿片类药物（阿片类药物（90%90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）服用阿片类药物的患者需要使用导泻药） 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 抗毒蕈碱药物抗毒蕈碱药物抗毒蕈碱药物抗毒蕈碱药物酚噻嗪类酚噻嗪类酚噻嗪类酚噻嗪类/ /三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药/ /东莨菪碱衍生物东莨菪碱衍生物东莨菪碱衍生物东莨菪碱衍生物 5-5-羟色胺抑制剂羟色胺抑制剂羟色胺抑制剂羟色胺抑制剂恩丹西酮恩丹西酮恩丹西酮恩丹西酮/ /格拉司琼格拉司琼格拉司琼格拉司琼/ /托烷司琼托烷司琼托烷司琼托烷司琼 生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽/ /兰瑞肽兰瑞肽兰瑞肽兰瑞肽生化因素生化因素生化因素生化因素 高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症 低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症其他其他其他其他 公共场所的尴尬公共场所的尴尬公共场所的尴尬公共场所的尴尬 排便时的疼痛，例如肛裂排便时的疼痛，例如肛裂排便时的疼痛，例如肛裂排便时的疼痛，例如肛裂1010便秘原因便秘原因阿片类药物阿片类药物肠蠕动减慢肠蠕动减慢肠蠕动减慢肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收增加水和电解质的吸收增加水和电解质的吸收增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应所有阿片类药物都有便秘不良反应所有阿片类药物都有便秘不良反应所有阿片类药物都有便秘不良反应 吗啡吗啡吗啡吗啡 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 曲马多曲马多曲马多曲马多1111癌症患者便秘的预防癌症患者便秘的预防 多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量饮水适量饮水适量饮水适量饮水适量增加活动量适量增加活动量适量增加活动量适量增加活动量养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗予通便药物治疗予通便药物治疗予通便药物治疗 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 1212便秘的药物治疗1313便秘治疗的便秘治疗的药物药物1,2,31,2,3 轻泻剂轻泻剂轻泻剂轻泻剂刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）（大肠性轻泻剂）（大肠性轻泻剂）（大肠性轻泻剂）渗透性泻药渗透性泻药渗透性泻药渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）（小肠性轻泻剂）（小肠性轻泻剂）（小肠性轻泻剂）大便软化剂大便软化剂大便软化剂大便软化剂润滑性泻药润滑性泻药润滑性泻药润滑性泻药容积性泻药容积性泻药容积性泻药容积性泻药 促胃动力药促胃动力药促胃动力药促胃动力药多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂5-HT5-HT5-HT5-HT4 4 4 4受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 微生物制剂微生物制剂微生物制剂微生物制剂 其他其他其他其他钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂前列腺素药物前列腺素药物前列腺素药物前列腺素药物 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 中药中药中药中药1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-881414药物所致便秘的治疗阶梯药物所致便秘的治疗阶梯一一 级级三三 级级二二 级级大肠轻泻剂大肠轻泻剂 +/-软化剂软化剂大肠轻大肠轻泻剂泻剂+软化剂软化剂大肠轻泻剂大肠轻泻剂小肠轻泻剂小肠轻泻剂1515注意事项注意事项容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘, ,加强结直肠蠕动刺激加强结直肠蠕动刺激加强结直肠蠕动刺激加强结直肠蠕动刺激药物药物药物药物1/31/3患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施1616阿片类药物便秘阿片类药物便秘治疗目的治疗目的: :没有体能活动状态下获得有规律排便没有体能活动状态下获得有规律排便 每每1-31-3天一次天一次询问比较排便习惯改变询问比较排便习惯改变鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药）适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药）尊重原有有效的便秘治疗方案尊重原有有效的便秘治疗方案积极处理已发生的便秘（联合）积极处理已发生的便秘（联合）积极治疗后积极治疗后33天仍未解便，给予栓剂（甘油天仍未解便，给予栓剂（甘油4g4g）1717阿片类药物便秘阿片类药物便秘仍然无效，建议灌肠仍然无效，建议灌肠如果出现肠绞痛，建议分次给药如果出现肠绞痛，建议分次给药若果仍然无效建议单一给药若果仍然无效建议单一给药1818恶心、呕吐恶心、呕吐临床表现临床表现: 呕吐物呕吐量次数颜色喷射性1919恶心、呕吐恶心、呕吐原原 因因: 胃性： 肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破疼痛： 上腹部中重度疼痛高胀性： 胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压生物化学:高钙、肾功能衰竭药物性： 阿片类药物、抗生素、铁剂、 NSAIDs身心因素：焦虑、抑郁等 2020恶心、呕吐恶心、呕吐治治 疗疗: 治疗可逆原因镇痛药物停用保护胃黏膜加强胃蠕动止吐治疗中枢性止吐激素2121恶心、呕吐恶心、呕吐治治 疗疗 药药 物物 种种 类类 :动力型止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物广谱止吐药物2222恶心、呕吐恶心、呕吐治治 疗疗 2323恶心、呕吐恶心、呕吐治治 疗疗 2424恶心、呕吐恶心、呕吐治治 疗疗 注注 意意 事事 项项 颅内高压引起肠梗阻引起关于激素问题降低化学感受器触发带和血脑障碍对呕吐物质的渗透性降低GABA的神经递质容量2525排尿困难排尿困难 由癌症引起由癌症引起由癌症引起由癌症引起恶性前列腺增大恶性前列腺增大膀胱颈浸润膀胱颈浸润骶骨上神经丛病骶骨上神经丛病脊索压迫脊索压迫由治疗引起由治疗引起由治疗引起由治疗引起 脊髓镇痛脊髓镇痛 吗啡吗啡 椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞 抗毒碱类药物抗毒碱类药物n n并发症并发症并发症并发症n n良性前列腺增大良性前列腺增大良性前列腺增大良性前列腺增大与衰弱有关与衰弱有关直肠充盈无力站立排尿2626治疗原则治疗原则 排除感染排除感染排除感染排除感染 排除直肠内粪便阻塞排除直肠内粪便阻塞排除直肠内粪便阻塞排除直肠内粪便阻塞 非药物处理：非药物处理：非药物处理：非药物处理： 膀胱训练膀胱训练 趾骨弓上施加压力趾骨弓上施加压力 流水声流水声 放置热水袋放置热水袋2727治疗原则治疗原则-药物治疗药物治疗 感染感染感染感染 抗生素抗生素 尿急尿急尿急尿急 阿米替林、丙咪嗪阿米替林、丙咪嗪 尿迟缓尿迟缓尿迟缓尿迟缓 吲哚拉明吲哚拉明20mg-40mg(100mg/2420mg-40mg(100mg/24小时小时) ) 氯甲险甲胆碱氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid)10-25mg(bid-qid) 膀胱痉挛膀胱痉挛膀胱痉挛膀胱痉挛 排除尿路感染排除尿路感染 更换尿管、减少球囊容积更换尿管、减少球囊容积 膀胱冲洗膀胱冲洗 抗毒碱类药物抗毒碱类药物 留置导尿留置导尿留置导尿留置导尿2828过度镇静过度镇静表现表现表现表现：瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡原因原因原因原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量预防预防预防预防： 初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗治疗治疗治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：给予兴奋剂：给予兴奋剂：给予兴奋剂：激素激素 哌甲酯哌甲酯 5-10 mg5-10 mg，popo，tidtid2929好发各年龄，男性较多好发各年龄，男性较多好发各年龄，男性较多好发各年龄，男性较多处置处置处置处置 阿片类药物剂量调整阿片类药物剂量调整 阿片类药物转换阿片类药物转换 无特效药物无特效药物 抗组胺类药物无效抗组胺类药物无效 阿片类药物拮抗剂阿片类药物拮抗剂 恩丹西酮恩丹西酮 利福平，消胆胺片利福平，消胆胺片皮肤瘙痒皮肤瘙痒3030呼吸抑制呼吸抑制原因原因原因原因 无规范应用阿片类药物无规范应用阿片类药物 创伤性给药途径创伤性给药途径 全身状况比较弱，伴有肺功能降低全身状况比较弱，伴有肺功能降低 濒死期患者濒死期患者临床表现临床表现临床表现临床表现 瞳孔瞳孔 呼吸频率呼吸频率 嗜睡嗜睡 心率、血压心率、血压处置处置处置处置 停用阿片类药物停用阿片类药物 纳洛酮纳洛酮3131谢谢3232互动问题互动问题阿片类药物止痛治疗中不可耐受的不良反应为： 1.呼吸困难 2.便秘 3.嗜睡 4.排尿困难 3333