Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年外科术前分层风险评估南楼综合外科 高德伟1Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital35%35%老年人接受手术的比例老年人接受手术的比例65岁老年人52%52%老年手老年手术术占占总总手手术术比例比例60岁老年人2Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital3Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital65岁住院患者接受手术的比例生命最后一年生命最后一年生命最后一月生命最后一月Kwok AC et al. Lancet (2011)378:1408.4Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospitalv病人免疫力低下v围手术期并存病多v器官退行性改变v储备代偿能力减退v自我调节能力差手术创伤医疗监测外源支撑老年外科的特殊性5Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年外科手术决策 应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。获益，选择保守治疗或手术治疗。 老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。患者的长期效益。术前评估手术住院阶段术后30天结果术后6月结果6Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年外科风险评估“术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。可能影响手术结果的合并症。”Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. (2007) pg 251.7Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年外科风险评估去过去过单一一脏器器评估估评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件8Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital传统的术前风险评估指南Circulation （2014）Chest （2007）9Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital术前心脏评估流程是否需要急诊是否需要急诊非心脏手术非心脏手术？进手进手 术室术室围手术期监测、临床风险分围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理层和危险因素处理是否有是否有ACS评估并治疗评估并治疗评估术前评估术前MACE的风险的风险中等以上功能状态中等以上功能状态（MET 4）进行进行手术手术低风险低风险(10METs 紧张运动紧张运动(游泳、单打网球、足球游泳、单打网球、足球)mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈”1迈=1.6公里/小时运动耐量评估11Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）l高危手术高危手术l有缺血性心脏病史有缺血性心脏病史l有充血性心力衰竭病史有充血性心力衰竭病史l有脑血管疾病病史有脑血管疾病病史l术前正接受胰岛素治疗术前正接受胰岛素治疗l术前血肌酐术前血肌酐2mg/dL(176.8umol/L)每符合一条评1分，共6分Lee TH et al. Circulation (1999) 100:104312Geriatric Surgical Dept. of 301 HospitalLee TH et al. Circulation (1999) 100:1043(实验组）(验证组）校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）13Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital校正的心脏风险指数（RCRI或Lees评分）Lees评分的受分的受试者工作特征曲者工作特征曲线14Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital患者因素年龄年龄慢性肺部疾患慢性肺部疾患吸烟史吸烟史充血性心衰充血性心衰ASA分级分级肥胖、哮喘、阻赛性呼肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠暂停、感觉中枢吸睡眠暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻饮酒、体重减轻手术因素手术部位手术部位手术时间手术时间麻醉方法麻醉方法急诊手术急诊手术检验检查血浆白蛋白血浆白蛋白血浆尿素氮血浆尿素氮7.5mmol/L肺功能？肺功能？（除胸（除胸部手术外）部手术外）胸片？胸片？术后肺部并发症危险因素术后肺部并发症危险因素术后肺部并症风险评估及预防15Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital减少减少PPCs的策略的策略 术前禁烟术前禁烟膨胀肺膨胀肺短效神经肌肉阻滞药短效神经肌肉阻滞药营养支持养支持微微创手手术方式方式胃胃肠减减压16Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital传统的术前评估不能区分这两者的手术风险17Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年外科风险评估现在现在并并发症症发生率和死亡生率和死亡计算算l美国外科医师协会国家外科质量改进计划美国外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIP）利用）利用2009到到2012年加入该计划内年加入该计划内的的393所医院，所医院，140多万例手术资料而建立。多万例手术资料而建立。lhttp:/www.riskcalculator.facs.org/18Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital外科风险计算器手术方式21个病人参数19Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital外科风险计算器提供的PDF版报告严重并发症总体并发症肺炎心脏并发症切口感染尿路感染血栓形成肾功能衰竭二次手术死亡转入护理或康复机构20Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital风险计算器、Lees评分的受试者工作特征曲线比较21Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年外科风险评估将来将来老年老年综合合评估估老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症要求评估老年患者特有的危险因素22Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症23Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估功能 日常生活活动能力评估（日常生活活动能力评估（ADLs）洗澡穿衣移动如厕梳理进食阳性：1项不能自己完成，即生活不能自理24Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症25Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估认识 简易认知障碍筛查量表（简易认知障碍筛查量表（Mini-Cog）三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币画钟试验：如画一个钟，时间是11：1026Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症27Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估慢性疾病负担lCharlson合并症指数（合并症指数（Charlson Index）l累积疾病等级评分（累积疾病等级评分（ Cumulative Illness Rating Scale）l多重用药多重用药l美国麻醉医师学会评分（美国麻醉医师学会评分（ASA评分）评分）l慢性疾病贫血（慢性疾病贫血（ 35%）28Geriatric Surgical Dept. of 301 HospitalCharlson合并症指数l心肌梗死心肌梗死l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l周围性血管疾病周围性血管疾病l脑血管疾病脑血管疾病l痴呆痴呆l慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病l结缔组织疾病结缔组织疾病l消化性溃疡疾病消化性溃疡疾病l普通型糖尿病普通型糖尿病(伴器官损害伴器官损害 2分分)l轻度肝脏疾病轻度肝脏疾病(中度到重度中度到重度 3分分)l中度到重度的慢性肾脏疾病中度到重度的慢性肾脏疾病l偏瘫偏瘫l白血病白血病l恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤l无转移实体瘤无转移实体瘤(有转移有转移 6分分)l艾滋病艾滋病1分分6分分2分分Chartson0-1(5yrsurv:84.5%)Chartson2-3(5yrsurv:59.5%)Chartson4-6(5yrsurv:50.1%)Chartson7(5yrsurv:29.6%)CharlsonscoreCharlsonscore是是19871987 年年CharlsonCharlson等提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。等提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。CharlsonCharlson合并症指数对患者合并症情况进行积分评价合并症指数对患者合并症情况进行积分评价. .29Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症30Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估营养l过去过去1年内体重减轻年内体重减轻10磅（磅（1磅磅=454g）l过年过年1年内体重减轻年内体重减轻10%l血清白蛋白水平血清白蛋白水平l简易营简易营 养评估量表（养评估量表（ Mini-Nutritional Assessment, MNA）31Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital简易营养评估量表(MNA)筛选32Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital营养风险筛查量表(NRS-2002)（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该实施营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即开始实施营养支持。33Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年营养风险指数（GNRI）GNRI=1.489 ALB(g/L)+41.7 (体重体重/理想体重理想体重)829298严重重风险低低风险中度中度风险无无风险老年老年营养养风险分分级理想体重：男性=H-100-(H-150)/4女性=H-100-(H-150)/2.534Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合症35Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估行走速度l移动移动15英尺时间（英尺时间（1英尺英尺=0.3048m）l移动移动6米时间米时间l起立起立-行走时间（行走时间（ Timed Up-and-Go）36Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态行走速度老年综合征37Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估老年综合征l老年综合征是老年人由于多个器官系统功能老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年减弱累积所导致的一种临床表现，增加老年人的发病率和死亡率。人的发病率和死亡率。u衰弱衰弱u跌倒跌倒u便秘便秘u尿失禁尿失禁u嗜眠嗜眠u褥褥疮u脱水脱水u吞咽困吞咽困难u视听力下降听力下降38Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospitalv衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征。点的综合征。v衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别。v衰弱患者有更多健康相关预后的风险。衰弱患者有更多健康相关预后的风险。v衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。衰弱在老年病人中更多见，严重影响手术预后。v衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。衰弱39Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital虚弱评分（Fried法）标标准准定定义义消瘦消瘦过过去一年体重下降去一年体重下降 1 10 0磅（非有磅（非有意减肥引起）意减肥引起）握力减弱握力减弱握力握力计测试结计测试结果下降果下降筋疲力尽筋疲力尽自述精力和耐力差自述精力和耐力差活活动动量少量少每周能量消耗减少每周能量消耗减少行走行走缓缓慢慢行走速度减慢行走速度减慢说明：每符合一项标准评1分0-1=不虚弱；2-3=轻度虚弱（虚弱前状态）；4-5=虚弱。衰弱的评估方法40Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital衰弱的影响术后并后并发症症发生率生率术后住院天数后住院天数术后后30天重返住院的比例天重返住院的比例住院住院总费用用41Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital手术的结果取决于老年综合评估功能减弱认知障碍慢性疾病负担营养状态老年综合症行走速度42Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital预后差预后好营养良好认知正常无老年综合症无功能减退多项合并症预后好预后差营养差+老年综合症认知障碍功能减退合并症少43Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital进行了老年评估的临床试验44Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较45Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital去过去过现在现在将来将来单一一脏器器评估估并并发症症发生率和死亡生率和死亡计算算老年老年综合合评估估46Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital第一层第一层第二层第二层第三层第三层单一一脏器器评估估并并发症症发生率和死亡生率和死亡计算算老年老年综合合评估估老年术前分层风险评估47Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital任重道远48Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital49Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital注释vACS（acute coronary syndrome）：急性）：急性冠状动脉综合征冠状动脉综合征vMACE（major adverse cardiac event ）：）：围术期主要不良心脏事件围术期主要不良心脏事件vGDMT（guideline-directed medical therapy）：不稳定型心绞痛）：不稳定型心绞痛/非非ST段抬高型段抬高型心肌梗死和心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死临床实践指段抬高型心肌梗死临床实践指南（南（UA/NSTEMI and STEMI CPG）中的指）中的指南指导药物治疗南指导药物治疗50