难治性高血压病的诊疗思路难治性高血压病的诊疗思路Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数 ( (百万百万) )市场经济市场经济市场经济市场经济体制国家体制国家体制国家体制国家前社会主前社会主前社会主前社会主义经济国家义经济国家义经济国家义经济国家印度印度印度印度拉美及拉美及拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区中东中东中东中东/ /伊斯兰伊斯兰伊斯兰伊斯兰国家国家国家国家中国中国中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家非洲撒非洲撒非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区哈拉地区哈拉地区男性男性男性男性女性女性女性女性2000200020252025抗高血压治疗随机试验结果抗高血压治疗随机试验结果-50-40-30-20-100心衰心衰脑卒中脑卒中冠心病冠心病Risk reduction (%)Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996Collins R et al Lancet 1990血管性死亡血管性死亡-52%-38%-16%-21%一致认为：一致认为：中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南欧洲心脏病学会2007年ESC高血压防治指南降压达标是减少心脑血管事件的关键！中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率(2002(2002年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料年抽样调查资料) )Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273百分比百分比百分比百分比 (%)(%)北部地区北部地区北部地区北部地区南部地区南部地区南部地区南部地区农村农村农村农村城市城市城市城市(a)(a)(b)(b)治疗率治疗率治疗率治疗率知晓率知晓率知晓率知晓率控制率控制率控制率控制率知晓率知晓率知晓率知晓率治疗率治疗率治疗率治疗率控制率控制率控制率控制率难治性高血压的流行病学调查难治性高血压的流行病学调查t tALLHATALLHAT研究：研究：研究：研究：所有入选者中（？例）所有入选者中（？例）所有入选者中（？例）所有入选者中（？例） 34%34%的患者经过的患者经过的患者经过的患者经过2 2种降压药物的治疗种降压药物的治疗种降压药物的治疗种降压药物的治疗, ,血压仍控制不理想血压仍控制不理想血压仍控制不理想血压仍控制不理想; ;约有约有约有约有27%27%的患者通过的患者通过的患者通过的患者通过3 3种有效药物治疗种有效药物治疗种有效药物治疗种有效药物治疗, ,血压仍未能控制在血压仍未能控制在血压仍未能控制在血压仍未能控制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下; ;大约有大约有大约有大约有8%8%的患者接受的患者接受的患者接受的患者接受4 4种或种或种或种或4 4种以上的降压药物治疗仍未达到理种以上的降压药物治疗仍未达到理种以上的降压药物治疗仍未达到理种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压想血压想血压想血压; ;最终估计在所有入选者中大约有最终估计在所有入选者中大约有最终估计在所有入选者中大约有最终估计在所有入选者中大约有15%15%的患者可以归类于难治性高的患者可以归类于难治性高的患者可以归类于难治性高的患者可以归类于难治性高血压（血压（血压（血压（J Chin Hypertens,2002,4:393-404J Chin Hypertens,2002,4:393-404）t tCONVINCECONVINCE研究：研究：研究：研究：入选者都在入选者都在入选者都在入选者都在5555岁以上，同时合并至少一种心岁以上，同时合并至少一种心岁以上，同时合并至少一种心岁以上，同时合并至少一种心血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪3 3种种种种药物联合治疗药物联合治疗药物联合治疗药物联合治疗t t只有只有只有只有67%67%的入选者能够达到满意的血压控制率的入选者能够达到满意的血压控制率的入选者能够达到满意的血压控制率的入选者能够达到满意的血压控制率t t大约有大约有大约有大约有18%18%的患者通过的患者通过的患者通过的患者通过3 3种或种或种或种或3 3种以上的抗高血压药物治疗种以上的抗高血压药物治疗种以上的抗高血压药物治疗种以上的抗高血压药物治疗, ,血压仍未血压仍未血压仍未血压仍未能降至正常范围能降至正常范围能降至正常范围能降至正常范围（JAMA,2003,289,2073-2082JAMA,2003,289,2073-2082）VALUE试验：试验：t t入选者为入选者为入选者为入选者为5050岁以上高血压人群岁以上高血压人群岁以上高血压人群岁以上高血压人群, ,合并有多种心血管危险合并有多种心血管危险合并有多种心血管危险合并有多种心血管危险因素因素因素因素, ,以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择t t最终的结果表明约最终的结果表明约最终的结果表明约最终的结果表明约15%15%的患者接受的患者接受的患者接受的患者接受3 3种或种或种或种或3 3种以上的降种以上的降种以上的降种以上的降压药物治疗压药物治疗压药物治疗压药物治疗, ,血压仍控制不满意。血压仍控制不满意。血压仍控制不满意。血压仍控制不满意。（Am J Hypertens,2003,16:544-548）难治性高血压难治性高血压定义：定义：定义：定义：t t在应用改善生活方式和至少在应用改善生活方式和至少在应用改善生活方式和至少在应用改善生活方式和至少3 3种抗高血压药治疗的措施持续种抗高血压药治疗的措施持续种抗高血压药治疗的措施持续种抗高血压药治疗的措施持续3 3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。称为难治性高血压（或顽固性高血压）。称为难治性高血压（或顽固性高血压）。称为难治性高血压（或顽固性高血压）。（中国高血压防（中国高血压防（中国高血压防（中国高血压防治指南治指南治指南治指南20052005年修订版）年修订版）年修订版）年修订版）t t我国难治性高血压发病率为我国难治性高血压发病率为我国难治性高血压发病率为我国难治性高血压发病率为3-29%3-29%（尚无大规模临床研究）（尚无大规模临床研究）（尚无大规模临床研究）（尚无大规模临床研究）难治性高血压的原因难治性高血压的原因t血管重塑及靶器官损害血管重塑及靶器官损害 t假顽固性（诊所高血压；假性高血压）假顽固性（诊所高血压；假性高血压）t药物有关的因素（药物依从性，药物方案等）药物有关的因素（药物依从性，药物方案等）t继发性高血压继发性高血压t其他相关情况（其他相关情况（肥胖肥胖/ /高脂血症高脂血症酒精滥用酒精滥用睡眠呼吸暂停）睡眠呼吸暂停）原因原因1：高血压合并靶器官损害：高血压合并靶器官损害难治性高血压难治性高血压普通高血压普通高血压左心室肥厚增加左心室肥厚增加40% 12%颈动脉内膜颈动脉内膜-中层中层增厚斑块增加增厚斑块增加65% 32% 眼底视网膜病变眼底视网膜病变和和级级73%和和38% 5%和和0%白蛋白尿增加白蛋白尿增加2232mg/24h 1113mg/24h原因原因2：假顽固性高血压：假顽固性高血压t t白大衣高血压：动态血压测定白大衣高血压：动态血压测定白大衣高血压：动态血压测定白大衣高血压：动态血压测定t t假性高血压：部分假性高血压：部分假性高血压：部分假性高血压：部分老年人由于肱动脉硬化袖套压迫难以阻断血流，老年人由于肱动脉硬化袖套压迫难以阻断血流，老年人由于肱动脉硬化袖套压迫难以阻断血流，老年人由于肱动脉硬化袖套压迫难以阻断血流，从而产生假性高血压。从而产生假性高血压。从而产生假性高血压。从而产生假性高血压。可采用可采用可采用可采用OslersOslers实验辅助诊断实验辅助诊断实验辅助诊断实验辅助诊断, ,即将袖套充气使压力超过病人收缩压即将袖套充气使压力超过病人收缩压即将袖套充气使压力超过病人收缩压即将袖套充气使压力超过病人收缩压20 20 mmHgmmHg以上以上以上以上, ,若此时仍能触到桡动脉搏动若此时仍能触到桡动脉搏动若此时仍能触到桡动脉搏动若此时仍能触到桡动脉搏动, ,表示假性高血压可能。为了表示假性高血压可能。为了表示假性高血压可能。为了表示假性高血压可能。为了肯定诊断肯定诊断肯定诊断肯定诊断, ,必须借助动脉穿刺直接测压以确定血压水平。必须借助动脉穿刺直接测压以确定血压水平。必须借助动脉穿刺直接测压以确定血压水平。必须借助动脉穿刺直接测压以确定血压水平。原因原因3：药物有关的因素：药物有关的因素t t 治疗依从性差治疗依从性差 （药物价格，给药方式，副反应）（药物价格，给药方式，副反应）t t仍在应用升血压药物仍在应用升血压药物 （口服避孕药，肾上腺类固（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）醇类、可卡因、甘草、麻黄等） 原因原因4：继发性高血压：继发性高血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾血管性疾病肾血管性疾病长期类固醇治疗和长期类固醇治疗和Cushing Cushing 综合征综合征嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生主动脉缩窄主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病t继发性高血压可以解释难治性高血压的显著特继发性高血压可以解释难治性高血压的显著特征征t肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最为常见肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最为常见的继发性原因的继发性原因t老年性高血压患者发生甲状腺机能减退症增多老年性高血压患者发生甲状腺机能减退症增多t嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者对高血压药嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应很差物治疗反应很差肾实质病变肾实质病变血肌酐升高（男性血肌酐升高（男性1.3mg/dl，女性，女性1.1mg/dl ）颜面或脚部水肿颜面或脚部水肿尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型肾萎缩肾萎缩肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗t如何选用降压药？如何选用降压药？要能最有效地保护肾脏要能最有效地保护肾脏1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(AT1RA)3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)4.其它降血压药物：其它降血压药物：或或受体阻断剂、利尿剂等受体阻断剂、利尿剂等肾上腺疾病继发高血压的处理肾上腺疾病继发高血压的处理t大约大约30%原发性醛固酮增多症病人伴有难治性高血压，原发性醛固酮增多症病人伴有难治性高血压，醛固酮拮抗剂治疗有效醛固酮拮抗剂治疗有效t嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆/尿儿茶酚胺增尿儿茶酚胺增高，高，CT扫描有助于定位诊断扫描有助于定位诊断t嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗t肾上腺髓质增生可以选用肾上腺髓质增生可以选用-阻滞剂、阻滞剂、-阻滞剂治疗和阻滞剂治疗和随访观察随访观察肾血管疾病肾血管疾病t30岁以下或岁以下或55岁以上突然发生的高血压岁以上突然发生的高血压t3 级高血压级高血压tACE抑制剂诱发氮质血症抑制剂诱发氮质血症t腹部血管杂音，尤其在舒张期腹部血管杂音，尤其在舒张期t连续性上腹部杂音连续性上腹部杂音t50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉）状动脉、外周动脉）t单侧小肾脏单侧小肾脏嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤t间断性症状发作间断性症状发作t头痛、心悸、苍白、出汗头痛、心悸、苍白、出汗t血压非常的不稳定血压非常的不稳定t3 级高血压级高血压t精神刺激或药物使血压升高精神刺激或药物使血压升高t肾脏上部或中腹部包块肾脏上部或中腹部包块t肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应差肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应差柯兴综合症柯兴综合症t躯干肥胖、满月脸、多毛症躯干肥胖、满月脸、多毛症t典型紫色皮肤、细纹典型紫色皮肤、细纹t肌肉无力、疲乏肌肉无力、疲乏t糖类不能耐受糖类不能耐受t闭经、性欲丧失闭经、性欲丧失t自发性骨折自发性骨折主动脉缩窄主动脉缩窄t下肢脉搏减弱下肢脉搏减弱t两上肢和下肢血压不对称两上肢和下肢血压不对称t收缩期杂音收缩期杂音t肋间动脉连续性杂音肋间动脉连续性杂音t胸部胸部X线三征线三征原因原因5：其他因素：其他因素t过量酒精摄入过量酒精摄入：可逆性高血压最普通的原因，每天饮酒精量应：可逆性高血压最普通的原因，每天饮酒精量应限制在限制在30ml以内以内t吸烟吸烟：引起短暂血压升高，高血压吸烟患者对：引起短暂血压升高，高血压吸烟患者对-阻滞剂的降压阻滞剂的降压作用减弱作用减弱t肥胖和高脂血症肥胖和高脂血症：减弱抗高血压药物的作用，可能是促进难治：减弱抗高血压药物的作用，可能是促进难治性高血压的因素性高血压的因素t胰岛素抵抗胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：高血压、肥胖、高脂血症、：胰岛素抵抗：高血压、肥胖、高脂血症、2型糖尿型糖尿病患者常表现为胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增病患者常表现为胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力加血管阻力t睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症难治性高血压评价和处理程序难治性高血压评价和处理程序难治性高血压评估难治性高血压评估t t常规检查：常规检查：尿常规尿常规血糖、血脂（血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）血钾、肌酐、尿酸血钾、肌酐、尿酸ECG、眼底检查、眼底检查动态血压动态血压 国内动态血压正常值的参考标准：国内动态血压正常值的参考标准： 2424小时平均值小时平均值小时平均值小时平均值130/80mmHg130/80mmHg白天白天白天白天135/85mmHg,135/85mmHg,夜间夜间夜间夜间125/75mmHg125/75mmHg正常情况下，夜间血压值比白天低正常情况下，夜间血压值比白天低正常情况下，夜间血压值比白天低正常情况下，夜间血压值比白天低10101515临床上可用于诊断白大衣性、隐蔽性、顽固难治性、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度血管重塑的检测血管重塑的检测 t多普勒超声仪多普勒超声仪：检测高血压病人外周动脉内皮：检测高血压病人外周动脉内皮功能、动脉内中膜复合体、外周血管中层截面功能、动脉内中膜复合体、外周血管中层截面积、中层积、中层/管腔比值管腔比值t动脉功能测定仪动脉功能测定仪：检测高血压病人外周动脉弹：检测高血压病人外周动脉弹性性t眼底血管检测眼底血管检测：观察小动脉病变和视网膜病变，：观察小动脉病变和视网膜病变，评价阻力动脉重塑评价阻力动脉重塑高血压靶器官损害高血压靶器官损害左心室肥厚左心室肥厚：心电图：心电图、超声心动图或、超声心动图或X线线动脉壁增厚动脉壁增厚：超声颈动脉：超声颈动脉IMT 0.9mm或动脉粥样硬化性斑或动脉粥样硬化性斑块的超声表现块的超声表现血清肌血清肌酐酐轻度轻度升高：升高： 肌肌 酐：男性酐：男性115133 mol/L ( 1.31.5mg/dl) 女性女性107124 mol/L(1.22.0mg/dl)微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白：尿白蛋白：30300mg/24h 白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比：男性男性22mg/g（2.5mg/mmol） 女性女性31mg/g（3.5mg/mmol） 难治性高血压的治疗难治性高血压的治疗针对血浆中高血压相关血管活性物质异常针对血浆中高血压相关血管活性物质异常针对血管重塑针对血管重塑针对高血压相关情况针对高血压相关情况针对高血压靶器官损害针对高血压靶器官损害选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，逆转血管重塑，有效地控制血压，保护靶器官，用，逆转血管重塑，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险降低心血管危险防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 减轻体重，BMI：20-24合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加及保持适当体力活动保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒：不吸烟不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，女性则减半量降压药物治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，此类药物还可增加治疗的依从性为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗主要的降压药物利尿剂阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）推荐的降压联合治疗方案利尿剂b-阻滞剂利尿剂ACEI(或ARB)二氢吡啶类钙拮抗剂b-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(或ARB)钙拮抗剂利尿剂 -阻滞剂b-阻滞剂特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗 老年人：老年人：老年人：老年人：五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用先使用先使用先使用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 冠心病：冠心病：冠心病：冠心病： -阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂， ACEIACEI（或（或（或（或ARBARB），），），），长效钙拮抗剂，醛固长效钙拮抗剂，醛固长效钙拮抗剂，醛固长效钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂酮拮抗剂酮拮抗剂酮拮抗剂 心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：-阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂， ACEIACEI（或（或（或（或ARBARB），），），），利尿剂，醛固酮受利尿剂，醛固酮受利尿剂，醛固酮受利尿剂，醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂体拮抗剂体拮抗剂 糖尿病高血压：糖尿病高血压：糖尿病高血压：糖尿病高血压：ACEIACEI，ARBARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利必要时用钙拮抗剂、噻秦类利必要时用钙拮抗剂、噻秦类利必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、尿剂、尿剂、尿剂、 - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 慢性肾病：慢性肾病：慢性肾病：慢性肾病：ACEIACEI、ARBARB 治疗相关危险因素治疗相关危险因素 调脂治疗调脂治疗大大大大多多多多数数数数有有有有症症症症状状状状的的的的冠冠冠冠心心心心病病病病，外外外外周周周周动动动动脉脉脉脉病病病病或或或或缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中病病病病史史史史, , 2 2型型型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病病病病病人人人人，如如如如果果果果总总总总胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇 3.5mmol/L 3.5mmol/L (135mg/dl)(135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗的，应给予他汀类降脂治疗的，应给予他汀类降脂治疗的，应给予他汀类降脂治疗没没没没有有有有明明明明显显显显心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病或或或或新新新新发发发发糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，但但但但1010年年年年心心心心血血血血管管管管估估估估测测测测危危危危险险险险 20%20%的的的的病病病病人人人人，如如如如果果果果总总总总胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇 3.5 3.5 mmolmmol/L/L的，也应当接受他汀类药物治疗的，也应当接受他汀类药物治疗的，也应当接受他汀类药物治疗的，也应当接受他汀类药物治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗针对性降压治疗的重要意义针对性降压治疗的重要意义t建立新型高血压检测系统和针对性降压治疗是解决建立新型高血压检测系统和针对性降压治疗是解决高血压控制率低行之有效的方法高血压控制率低行之有效的方法t有针对性的降压治疗是高血压治疗学的一个新观点，有针对性的降压治疗是高血压治疗学的一个新观点，是个体化治疗的一项基本原则是个体化治疗的一项基本原则t难治性高血压防治重在早期预防血管重塑难治性高血压防治重在早期预防血管重塑