脑梗死溶栓治疗脑梗死溶栓治疗1主要内容o脑血管病及治疗概况脑血管病及治疗概况o超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程2中国脑血管病的现状中国脑血管病的现状 死亡率 占死亡总数脑血管病脑血管病 137.7/10万 22.3%心 脏 病 106.6/10万 17.3%3中国脑血管疾病的流行病学中国脑血管疾病的流行病学发病率 115-313/10万，每12秒1例新发死亡率 58-281/10万，每21秒1例死亡每年新发病人数 150万，患病人数 600-800万致残率 75%年复发率 7%4中国脑血管疾病的流行病学中国脑血管疾病的流行病学l发病率、死亡率地区差异：北方高于南方性别差异：男性高于女性随年龄增加而上升l出血性和缺血性中风(根据影像结果统计)1988：出血性/缺血性约 30%:70%1999：出血性/缺血性约 17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升5急性脑梗死有效的治疗方法急性脑梗死有效的治疗方法o卒中单元卒中单元(stroke unit)(stroke unit)的组织的组织化治疗化治疗o超早期（超早期（4.54.5小时小时) )内组织型纤内组织型纤溶酶原激活剂溶酶原激活剂 （t-PAt-PA）溶栓治）溶栓治疗疗o早期抗血小板治疗早期抗血小板治疗o抗凝治疗抗凝治疗Williams M, et al. Management of acute ischemic stroke: current status of pharmacological and mechanical endovascular methods.Neurol Res. 2009;31(8):807-15. 6主要内容o脑血管病及治疗概况脑血管病及治疗概况o超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程7超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o1. 静脉溶栓：尿激酶（100-150IU） 纤溶酶原激活物(t-PA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)o2. 动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）o2.动、静脉联合溶栓o3.药物联合超声溶栓o4. 机械取栓 o每一种方法都是在争议中发展8主要内容o脑血管病及治疗概况脑血管病及治疗概况o超早期脑梗死的溶栓治疗超早期脑梗死的溶栓治疗o脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程9脑卒中是急症，时间就是大脑脑卒中是急症，时间就是大脑入院时间：脑卒中症状出现后 城市病人60分钟内、 农村病人180分钟内 诊断时间：入院后1小时内10o绿色通道减少患者院内耽搁绿色通道减少患者院内耽搁o科学的流程是节省时间的保证科学的流程是节省时间的保证脑卒中是急症，时间就是大脑脑卒中是急症，时间就是大脑11 急诊医生职责急诊医生职责o最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中-院前院前NIHSS: 是否失语或语言不清，是否失语或语言不清， 是否有中枢性面瘫，是否有中枢性面瘫， 轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫o确定起病时间确定起病时间o体检（体检（OCSP分型、分型、TOAST分型、生命体征）分型、生命体征）o开验单（血常规血型、凝血四项、生化开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、TCD、CT）12急诊医生职责急诊医生职责o电话通知溶栓小组电话通知溶栓小组o抽血、建立静脉通道，一般处理抽血、建立静脉通道，一般处理o头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话）o尽快拿到尽快拿到CT片（不必等报告）片（不必等报告）o再次电话通知溶栓小组再次电话通知溶栓小组13早期早期CT征象征象oHMCAS （大脑中动脉高密度征）（大脑中动脉高密度征）oDot sign（颈内动脉逗点征）（颈内动脉逗点征）o豆状核模糊征豆状核模糊征o岛带征岛带征o皮髓交界模糊征皮髓交界模糊征o早期淡低密度区早期淡低密度区o占位效应：占位效应： 外侧裂池变窄；外侧裂池变窄； 脑沟变浅消失；脑沟变浅消失； 脑室变形；脑室变形； 中线移位中线移位143小时小时CT48小时小时CT早期早期CT征象征象153小时小时CT3天天CT16MCA主干血栓信号主干血栓信号17三、三、TCD检查和监测检查和监测18适应症适应症1.1.发病发病3h3h，部分病例可放宽，部分病例可放宽4.5h?4.5h?2.2.肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25）3.3.颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者；）神清或轻度嗜睡者；4.4.椎基底动脉系统（椎基底动脉系统（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌5.5.临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACI6.6.CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死7.7.正常凝血状态正常凝血状态8.8.患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者19绝对禁忌症绝对禁忌症1.活动性内出血活动性内出血2.出血性素质及出血性疾病出血性素质及出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常凝血功能异常5.血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤20 相对禁忌症（一）相对禁忌症（一）1.年龄大于年龄大于75岁岁2.近近3个月卒中病史或严重头部创伤个月卒中病史或严重头部创伤3.近近3个月胃肠或泌尿生殖系出血个月胃肠或泌尿生殖系出血4.近近3个月细菌性心内膜炎、心包炎个月细菌性心内膜炎、心包炎5.过去过去3个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）刺术（锁骨下或颈静脉）6.血糖血糖22.2 mmol/L7.急性胰腺炎急性胰腺炎21相对禁忌症（二）相对禁忌症（二）1.败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤2.正在应用抗凝剂，正在应用抗凝剂，INR1.73.未控制的高血压，收缩压未控制的高血压，收缩压185mmHg和和/或或舒张压舒张压110mmHg4.并发癫痫发作并发癫痫发作5.孕妇，哺乳孕妇，哺乳6.血小板血小板25o头颅头颅CT低密度影超过低密度影超过1/3 MCA供血区不溶栓。供血区不溶栓。23 rt-PA（3小时内）小时内）o剂量：剂量：0.9mg/Kg/次次 最高剂量不超过最高剂量不超过90mgo用法：用法：10剂量在剂量在12分钟内立即分钟内立即iv. 其余其余90在在60分钟分钟iv.drip完毕完毕4.5小时？小时？24UK（3小时内）：小时内）：o剂量：剂量：100万万150万万u/次次o途径：加入途径：加入100ml NS iv.dripo时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完溶栓用药溶栓用药25Vital Signs MonitoringoEvery 15 minutes for 2 hours after starting the infusion, then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）oEvery 30 minutes for 6 hours, then接着的6小时内改成30分钟oEvery 60 minutes until 24 hours after starting treatment最后每小时一次，持续监测到24小时 病人的监护病人的监护26溶栓后注意事项溶栓后注意事项o用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药o24小时内避免插胃管o24小时内绝对卧床o用药30分钟内尽量避免插尿管o及时控制血压在180/105mmHg以下o纤维蛋白原0.7 g/L，补充血浆o发现出血及时处理-6氨基己酸有效27溶栓后观察项目溶栓后观察项目o生命体征生命体征oNIHSSo出血征象出血征象o凝血功能监测凝血功能监测90d预后：预后：NIHSS BI mRS 复发复发28并发症并发症o颅内出血（脑实质血肿、出血颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）性脑梗死）o全身出血全身出血o再闭塞再闭塞o药物过敏药物过敏 29Perfusion CT helps decision making for thrombolysis whenthere is no clear time of onsetK D Hellier, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:417419.30热点问题o6. CTA与CTP联合应用可能把溶栓治疗带入新时代CTP可排除脑出血、确定梗死及缺血范围半暗带 CTA明确动脉堵塞大小及位置 CTA可排除TIA CTA明确溶栓后动脉血流复通的情况已列入国家“十五”攻关项目31Multimodal MRI for Ischemic Stroke:From Acute Therapy to Preventive Strategies32Thank You !33