心力衰竭的护理王心力衰竭的护理王www.themegallery.comCompany Logo临床分型临床分型健康教育健康教育治疗措施治疗措施临床表现临床表现 心功能分级心功能分级定义定义护理措施护理措施气体交换www.themegallery.comCompany Logo左心衰的临床表现左心衰的临床表现1.1.呼吸困难：典型的三步曲，开始为劳力性呼吸困难或高枕卧呼吸困难：典型的三步曲，开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位位端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难，此时为急性左心衰夜间阵发性呼吸困难，此时为急性左心衰（肺水肿）表现。（肺水肿）表现。2.2.咳嗽、咳痰（粉红色泡沫样痰）、咯血，由肺泡和支气管粘咳嗽、咳痰（粉红色泡沫样痰）、咯血，由肺泡和支气管粘膜淤血所致。膜淤血所致。3.3.心排量降低，如乏力、头昏、失眠、少尿、苍白、紫绀，心心排量降低，如乏力、头昏、失眠、少尿、苍白、紫绀，心动过速和血压下降或脉压减少。动过速和血压下降或脉压减少。4.4.体征：除原有心脏病体征如心脏扩大、杂音外，还有心率加体征：除原有心脏病体征如心脏扩大、杂音外，还有心率加快，奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺湿罗音、紫绀、快，奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺湿罗音、紫绀、交替脉。交替脉。www.themegallery.comCompany Logowww.themegallery.comCompany Logo心功能分级 根据病情轻重，划分为四级：根据病情轻重，划分为四级：v级：患者患有心脏病，但活动级：患者患有心脏病，但活动量量不受不受限制，平时一般活动不引限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。痛。vII级：心脏病患者的体力活动受级：心脏病患者的体力活动受到到轻度轻度的限制，休息时无自觉症的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。vIII级：心脏病患者体力活动级：心脏病患者体力活动明显明显受限，小于平时一般活动即引起受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。上述的症状。vIV级：心脏病患者级：心脏病患者不能不能从事任何从事任何体力活动。休息状态下出现心衰体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。的症状，体力活动后加重。www.themegallery.comCompany Logo抢救程序抢救程序静脉给药静脉给药相关护理措施相关护理措施心电监护心电监护建立通道建立通道给氧给氧体位体位www.themegallery.comCompany Logo体位体位立即协助病人取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减少心脏前负荷立即协助病人取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减少心脏前负荷给氧给氧予以高流量鼻导管吸氧，予以高流量鼻导管吸氧，6-8升升分，对于病情严重者应给以面罩加压给氧分，对于病情严重者应给以面罩加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内渗透。，使肺泡内压在吸气时增加，利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂，使肺泡表面张力降低而破裂，消失，增加气体在吸氧的同时使用抗泡沫剂，使肺泡表面张力降低而破裂，消失，增加气体交换面积，一般通过交换面积，一般通过50乙醇湿化，若病人不能耐受，可降低乙醇的浓度乙醇湿化，若病人不能耐受，可降低乙醇的浓度（30-40）或间歇使用）或间歇使用迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉用药迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉用药安装心电监护安装心电监护遵医嘱急查血（遵医嘱急查血（BNP-脑钠肽脑钠肽,心衰新指标心衰新指标）www.themegallery.comCompany Logova、镇静镇静：v吗啡吗啡510毫克皮下注射，必要时间隔毫克皮下注射，必要时间隔15min重复使用，共重复使用，共2-3次年老体弱者应减少次年老体弱者应减少剂量或改为肌注。剂量或改为肌注。v吗啡依据：吗啡依据：扩张外周血管扩张外周血管外周阻力下降。外周阻力下降。v镇静镇静减轻病人的烦躁不安减轻病人的烦躁不安心负荷下降。心负荷下降。v吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性呼吸浅表缓解。呼吸浅表缓解。vb、强心剂强心剂：v西地兰西地兰0.20.4mg静脉推，增强心肌收缩力静脉推，增强心肌收缩力使心排血量增加使心排血量增加。v药治疗物Company Logovc、利尿利尿：速尿：速尿2040毫克或者托拉塞米毫克或者托拉塞米10-20毫克缓推毫克缓推vd、血管扩张剂血管扩张剂：v硝酸甘油：硝酸甘油：510毫克静脉滴注。毫克静脉滴注。v硝酸甘油的作用：硝酸甘油的作用：v降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张小静脉使会心血量舒张小静脉使会心血量减少减少前负荷减少。前负荷减少。扩张小动脉扩张小动脉降低后负荷及射血阻力降低后负荷及射血阻力降降低耗氧量。低耗氧量。v增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动脉和侧枝循环脉和侧枝循环血流血流重新分配。重新分配。v不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用连用23周可产生耐受性。周可产生耐受性。药治疗物药治疗物药治疗物www.themegallery.comCompany Logo护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断BBC CE EDDAA潜在并发潜在并发症症气体交换受损气体交换受损皮肤完整性皮肤完整性受损受损体液过多体液过多活动无耐活动无耐力力护理诊断与措施潜在并发症1 1、心源性休克、心源性休克 ：急性左心衰由于短期内心排血量显：急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，使血压下降、周围循环灌注不足，著、急骤降低，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克。出现心源性休克。2 2、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭 ：可致肾、脑、肝等重要脏器急：可致肾、脑、肝等重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。性缺血、缺氧及功能障碍。3 3、电解质紊乱和酸碱平衡失调、电解质紊乱和酸碱平衡失调 ：由于使用利尿药、：由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。v洋地黄类药物的毒性反应：洋地黄类药物的毒性反应：v 1 1、心脏毒性反应；最危险、是中毒最常见的早期心脏反、心脏毒性反应；最危险、是中毒最常见的早期心脏反应。主要表现为各类心律失常应。主要表现为各类心律失常v 2 2、神经系统反应：头晕、头痛、视力模糊、黄、禄视。、神经系统反应：头晕、头痛、视力模糊、黄、禄视。v 3 3、消化道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。、消化道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。v 4 4、视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。、视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。v 5 5、钾代谢紊乱：洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增、钾代谢紊乱：洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症。多从而导致高钾血症。 v洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：v停用洋地黄；补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，停用停用洋地黄；补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常排钾利尿剂；纠正心律失常 ，快速性心律失常首选本妥英，快速性心律失常首选本妥英钠或利多卡因，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或安置临钠或利多卡因，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或安置临时起搏器。时起搏器。潜在并发症潜在并发症www.themegallery.comCompany Logo气体交换受损1活动与休息活动与休息 ：半卧位或端坐：半卧位或端坐位，限制活动位，限制活动2.2.给氧给氧 3.3.使用血管扩张剂使用血管扩张剂 ：如使用：如使用硝酸酯类的药物，严格控制硝酸酯类的药物，严格控制滴数，监测血压滴数，监测血压4.4.减少机体耗氧：减少机体耗氧： 环境安静、环境安静、饮食，少量多餐，避免过饱，饮食，少量多餐，避免过饱，预防便秘预防便秘www.themegallery.comCompany Logo体液过多 1. 1. 水肿的评估水肿的评估 注意观察水肿的消长情况，注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录每日测量体重，准确记录24h24h出入量，并将其重要性出入量，并将其重要性告诉病人和家属，取得配告诉病人和家属，取得配合。合。2.2.饮食护理饮食护理饮食有营养，少食多餐，选饮食有营养，少食多餐，选用低热量、低盐、富含维用低热量、低盐、富含维生素、易于消化、不易产生素、易于消化、不易产气的食物。气的食物。3.3.使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理 保钾利尿剂保钾利尿剂 ; ;安体舒通安体舒通 排钾利尿剂：氢氯噻嗪排钾利尿剂：氢氯噻嗪 、呋塞米，及时检测血钾、呋塞米，及时检测血钾及有无乏力，腹胀，胃肠鸣音减弱的低血钾的表现，及有无乏力，腹胀，胃肠鸣音减弱的低血钾的表现，多吃含钾丰富的食物，必要是遵医嘱补钾。另外，多吃含钾丰富的食物，必要是遵医嘱补钾。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜。为宜。体液过多www.themegallery.comCompany Logo v协助病人经常更换协助病人经常更换体位；嘱其穿质地体位；嘱其穿质地柔软、宽松的衣服；柔软、宽松的衣服；保持床褥柔软、平保持床褥柔软、平整、洁净，严重水整、洁净，严重水肿者可使用气垫床；肿者可使用气垫床；保持皮肤清洁，经保持皮肤清洁，经常按摩骨隆突处，常按摩骨隆突处，预防压疮的发生。预防压疮的发生。 、危重病人限制活、危重病人限制活动，绝对卧床动，绝对卧床皮肤完整性受损活活动动无耐力无耐力v由于短期内心排血量显著、急骤降低，使血压下降、由于短期内心排血量显著、急骤降低，使血压下降、周围循环灌注不足，周围循环灌注不足，出现多器官、重要脏器急性缺现多器官、重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。血、缺氧及功能障碍。www.themegallery.comCompany Logo其他护理措施其他护理措施其他护理措施其他护理措施皮肤完整皮肤完整皮肤完整皮肤完整性受损性受损性受损性受损营养失调营养失调营养失调营养失调便秘便秘便秘便秘LOGOTHANK YOU!THANK YOU!THANK YOU!THANK YOU!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！31