敢问路在何方敢问路在何方-危重病儿优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy in critically ill children重庆医科大学儿童医院PICU许峰xufeng9899163)ICU是感染的重灾区n n医院最高医疗水平集中表达的场所医院最高医疗水平集中表达的场所n n医院最先进设备集中使用的场所医院最先进设备集中使用的场所n n 拯救危重病人的最重要场所拯救危重病人的最重要场所n n 患者家属了解医院水平的最直接窗口患者家属了解医院水平的最直接窗口n nMoney?-Buy TimeMoney?-Buy Timen nMedicine?Medicine?n nHospital among HospitalHospital among Hospital何为重症监护病房ICU?ICU是感染的重灾区n nICUICU是是“短时间不可能生存短时间不可能生存变成变成“长时间长时间不能死去不能死去场所。场所。n nICUICU是无意义的末期宿主产生是无意义的末期宿主产生MDRMDR的最正确的最正确场所。场所。n n是制造无望但又无尽头患儿的最重要场所是制造无望但又无尽头患儿的最重要场所儿科重症感染流行病学n nWHOWHO资料统计资料统计资料统计资料统计n n每年有每年有每年有每年有16001600万新生儿死于感染，开展中国家占万新生儿死于感染，开展中国家占万新生儿死于感染，开展中国家占万新生儿死于感染，开展中国家占60%60%n n肺炎：肺炎：肺炎：肺炎：n nVAPVAP在在在在PICUPICU的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为17%17%n n开展中国家，每年约有开展中国家，每年约有开展中国家，每年约有开展中国家，每年约有15001500万万万万, 5, 5岁以下儿童患肺炎岁以下儿童患肺炎岁以下儿童患肺炎岁以下儿童患肺炎n n200200万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的20%20%n n脓毒症：脓毒症：脓毒症：脓毒症：n n美国平均每年死于脓毒症的儿童约美国平均每年死于脓毒症的儿童约美国平均每年死于脓毒症的儿童约美国平均每年死于脓毒症的儿童约4,4004,400人人人人, ,美国婴儿第四位死因，儿美国婴儿第四位死因，儿美国婴儿第四位死因，儿美国婴儿第四位死因，儿童第二位死因童第二位死因童第二位死因童第二位死因n n我国：每年死于脓毒症的儿童我国：每年死于脓毒症的儿童我国：每年死于脓毒症的儿童我国：每年死于脓毒症的儿童26,00026,000人人人人Bacteremia(fungemia)菌血症菌血症Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)系统性炎症反响系统性炎症反响综合征综合征Sepsis脓毒症脓毒症Severe sepsis严重脓毒症严重脓毒症Septic shock脓毒性休克脓毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)多器官功能障碍多器官功能障碍感染是危重患儿死亡的主要原感染是危重患儿死亡的主要原因之一因之一 PICU 脓毒症死亡情况脓毒症死亡情况 时间时间时间时间国国国国 家家家家死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)备注备注备注备注报告者报告者报告者报告者20092009中国中国中国中国3030脓毒症脓毒症 Sun BSun B20052005墨西哥墨西哥24.724.7170 consecutive admission (Septic 170 consecutive admission (Septic shock 29%)shock 29%)Leon ALLeon AL20072007南非南非252568 HIV infected children68 HIV infected childrenCowburn CCowburn C20072007印度印度3838新生儿新生儿 (102) 51% septic(102) 51% septicVasudevan AVasudevan A20072007印度印度2121Review of nosocomial Infection Review of nosocomial Infection (47% mortality)(47% mortality)Patra PKPatra PK抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是人类健康的主要人类健康的主要“杀手杀手现代感染与危重病的关系现代感染与危重病的关系危重病人易感染危重病人易感染危重病人易感染危重病人易感染ICUICUICUICU内感染患者约占内感染患者约占内感染患者约占内感染患者约占3030303040%40%40%40%ICUICUICUICU内院内感染率约内院内感染率约内院内感染率约内院内感染率约2020202030%30%30%30%机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能机械通气患者中肺部感染率可能50%50%50%50%感染导致危重病感染导致危重病感染导致危重病感染导致危重病InfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODSInfectionSepsisMODS感染阻滞了危重病医学的开展感染阻滞了危重病医学的开展感染阻滞了危重病医学的开展感染阻滞了危重病医学的开展增加医疗费用约增加医疗费用约增加医疗费用约增加医疗费用约1 1 1 1万元万元万元万元/ / / /例例例例延长住院日延长住院日延长住院日延长住院日10101010天天天天/ / / /例例例例直接和间接经直接和间接经直接和间接经直接和间接经MOFMOFMOFMOF导致死亡导致死亡导致死亡导致死亡1928年，英国细菌学家弗莱明创造了青霉素 ，从此以后，在医药学界有了一个新的名词：抗生素 我们拥有抗生素已经60年了1929AlexanderFleming1929AlexanderFleming发现青霉素发现青霉素19391939HowardFloreyHowardFlorey和和ErnstChainErnstChain别离获得青霉素，用于动物试验。别离获得青霉素，用于动物试验。19421942青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命许多人的生命1950s1950s大量抗生素用于临床。大量抗生素用于临床。AposterfromAposterfromWorldWarII,WorldWarII,dramaticallyshowingdramaticallyshowingthevirtuesofthenewthevirtuesofthenewmiracledrug,andmiracledrug,andrepresentingthehighrepresentingthehighlevelofmotivationinlevelofmotivationinthecountrytoaidthethecountrytoaidthehealthofthesoldiersathealthofthesoldiersatwar.war. 人们一直把“人类研发新抗菌药物的速度与“细菌产生耐药性的速度比作一个赛跑。自20世纪90年代以来，人类明显在这场赛跑中落后了，上市的新抗菌药物越来越少。按按5年一个周期来计算，年一个周期来计算，1983年至年至1987年美国年美国FDA批准上市新抗菌药物批准上市新抗菌药物16个，而后逐渐减个，而后逐渐减少；少；2003至至2007年仅年仅6个除去个除去1个为很少应个为很少应用的外用药，仅用的外用药，仅5个；个；2021年以来仅上市年以来仅上市1个。个。 因为研发一个新的抗菌药物耗资因为研发一个新的抗菌药物耗资10亿亿美元左右，耗时需美元左右，耗时需10年以上，而一个新抗年以上，而一个新抗菌药物用于临床后菌药物用于临床后2年细菌就可能产生耐药年细菌就可能产生耐药性，造成抗菌药物的寿命往往不长。性，造成抗菌药物的寿命往往不长。弗莱明的故事还在弗莱明的故事还在继续继续以后人们当然没以后人们当然没想到还会有抗生想到还会有抗生素滥用的问题素滥用的问题细菌耐药形势严细菌耐药形势严峻与抗生素枯竭峻与抗生素枯竭我们的路我们的路?2121世纪世纪没有没有抗生素抗生素“神奇神奇 的抗生素的抗生素1919世纪世纪2020世纪世纪没有可用没有可用的的抗生素抗生素？当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度，“道高一尺，魔高一丈，是必然结果。“人定胜天，只是一种美好的梦想。到底是到底是策略策略不对不对,还是药不对还是药不对?n疗效越来越差n好转越来越慢n费用越来越高n矛盾越来越深n心情越来越烦虽然有各种处理策略指南虽然有各种处理策略指南1.1.1.1.1.1.要看的文献太多要看的文献太多要看的文献太多要看的文献太多2.2.2.该用的药都用了该用的药都用了3.3.3.3.3.3.下一步我该怎么做下一步我该怎么做下一步我该怎么做下一步我该怎么做? ? ? ?长期面临的严峻挑战！长期面临的严峻挑战！ Challenge适当抗生素治疗的定义适当抗生素治疗的定义 n n年美国胸科学会美国感染年美国胸科学会美国感染病学会的医院获得性肺炎病学会的医院获得性肺炎治疗指南对适当抗生素治疗指南对适当抗生素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下个方治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下个方面：面： 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； 使用最正确的抗生素剂量；使用最正确的抗生素剂量； 给药途径正确，确保药物渗透感染部位；给药途径正确，确保药物渗透感染部位； 必要时联合用药。必要时联合用药。n n只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治疗当的治疗 正确的治疗时正确的治疗时机与疗程机与疗程 正确的药物正确的药物+=良好的临床良好的临床效果效果GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416+正确的剂量正确的剂量如何正确使用抗生素抗菌药物的临床应用应遵从n nRight TimeRight Time 恰当的时机恰当的时机n nRight PatientRight Patient 适宜的患者适宜的患者n nRight AntibioticRight Antibiotic 正确的抗菌药物正确的抗菌药物如何利用现有抗菌药物资源提高对如何利用现有抗菌药物资源提高对重症感染的疗效重症感染的疗效 n n目标和方法已经远远超出了既往目标和方法已经远远超出了既往“选择抗选择抗生素的概念生素的概念n n临床治疗也从合理使用抗菌药物开展到优临床治疗也从合理使用抗菌药物开展到优化使用抗菌药物策略化使用抗菌药物策略n n进入了以进入了以“抗菌药物抗菌药物-人体人体-病原微生物病原微生物为原那么的用药方案新时代。为原那么的用药方案新时代。治疗三角模式治疗三角模式患者患者患者患者病原体病原体病原体病原体抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物调整患者方面能做的很少，效果常不肯定调整患者方面能做的很少，效果常不肯定调整患者方面能做的很少，效果常不肯定调整患者方面能做的很少，效果常不肯定常无法改变病原体常无法改变病原体常无法改变病原体常无法改变病原体主要还是通过调整主要还是通过调整主要还是通过调整主要还是通过调整抗菌药物以到达最抗菌药物以到达最抗菌药物以到达最抗菌药物以到达最正确疗效正确疗效正确疗效正确疗效抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策n n要不要进行抗感染治疗？是感染性疾病吗要不要进行抗感染治疗？是感染性疾病吗要不要进行抗感染治疗？是感染性疾病吗要不要进行抗感染治疗？是感染性疾病吗n n用那一类抗感染药物？是细菌、真菌或其他病原用那一类抗感染药物？是细菌、真菌或其他病原用那一类抗感染药物？是细菌、真菌或其他病原用那一类抗感染药物？是细菌、真菌或其他病原体感染体感染体感染体感染n n用哪一种抗菌药物？是什么细菌引起的感染用哪一种抗菌药物？是什么细菌引起的感染用哪一种抗菌药物？是什么细菌引起的感染用哪一种抗菌药物？是什么细菌引起的感染n n细菌对所选药物敏感吗？近期当地耐药性监测结细菌对所选药物敏感吗？近期当地耐药性监测结细菌对所选药物敏感吗？近期当地耐药性监测结细菌对所选药物敏感吗？近期当地耐药性监测结果如何果如何果如何果如何n n用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？药物PK/PDPK/PDn n静脉用药还是口服治疗？药物的生物利用度静脉用药还是口服治疗？药物的生物利用度静脉用药还是口服治疗？药物的生物利用度静脉用药还是口服治疗？药物的生物利用度抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策n n药物作用够强大吗？杀菌或抑菌，要联合用药药物作用够强大吗？杀菌或抑菌，要联合用药药物作用够强大吗？杀菌或抑菌，要联合用药药物作用够强大吗？杀菌或抑菌，要联合用药吗吗吗吗n n病人的身体状况能承受这种药物吗？肝肾功能病人的身体状况能承受这种药物吗？肝肾功能病人的身体状况能承受这种药物吗？肝肾功能病人的身体状况能承受这种药物吗？肝肾功能等副作用等副作用等副作用等副作用n n没有更廉价但效果仍良好的药物？药物经济学没有更廉价但效果仍良好的药物？药物经济学没有更廉价但效果仍良好的药物？药物经济学没有更廉价但效果仍良好的药物？药物经济学分析分析分析分析n n用用用用1 1周就停药感染会复发吗？用药疗程问题周就停药感染会复发吗？用药疗程问题周就停药感染会复发吗？用药疗程问题周就停药感染会复发吗？用药疗程问题n n会引起二重感染吗？对正常菌群的影响会引起二重感染吗？对正常菌群的影响会引起二重感染吗？对正常菌群的影响会引起二重感染吗？对正常菌群的影响n n会出现耐药菌吗？防细菌耐药突变浓度会出现耐药菌吗？防细菌耐药突变浓度会出现耐药菌吗？防细菌耐药突变浓度会出现耐药菌吗？防细菌耐药突变浓度寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 - - - -新药越来越少新药越来越少新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外限制人以外限制人以外( ( ( (畜牧业畜牧业畜牧业畜牧业) ) ) )使用使用使用使用 - - - -减少对人类的影响减少对人类的影响减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 - - - -分级和分线分级和分线分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 - - - -优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗感染药物使用策略优化抗感染药物使用策略优化抗感染药物使用策略优化抗感染药物使用策略 - - - -减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制加强医院感染的控制加强医院感染的控制 - - - -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 -Measures to Resistance怎样才能做到怎样才能做到优化优化？抗感染药物的选择抗感染药物的选择降阶梯？降阶梯？逐步升级？逐步升级？抗菌药物治疗策略抗菌药物治疗策略新运用新运用 优化药动学/药效学PK/PD猛击原那么和降阶梯治疗猛击原那么和降阶梯治疗猛击原那么和降阶梯治疗猛击原那么和降阶梯治疗序贯疗法序贯疗法序贯疗法序贯疗法联合疗法联合疗法联合疗法联合疗法时间和疗程时间和疗程时间和疗程时间和疗程新运用新运用1 1 优化药动学优化药动学/药效学药效学（PK/PD）策略）策略抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，分为浓度依赖性和作用时间的相关性，分为浓度依赖性和时间依赖性时间依赖性按照按照PK/PD指标优化使用抗菌药物的策指标优化使用抗菌药物的策略已逐渐引入略已逐渐引入PICU，并使临床治疗获，并使临床治疗获得了最正确疗效得了最正确疗效 。 根据抗菌药物根据抗菌药物PK/PD特点，抗菌药物大致分特点，抗菌药物大致分为两大类为两大类主要参数主要参数主要参数主要参数氨基糖甙类氨基糖甙类喹诺酮类喹诺酮类-内酰胺酶类内酰胺酶类浓度依赖性抗菌素浓度依赖性抗菌素n氨基糖甙n喹诺酮类浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素n nn对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药而与作用时间关系不密切，即血药而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，去除致病菌的作用越峰浓度越高，去除致病菌的作用越峰浓度越高，去除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度强。这类可以通过提高血药峰浓度强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。来提高临床疗效。来提高临床疗效。n nn动物实验与临床资料显示动物实验与临床资料显示动物实验与临床资料显示n nn Cmax/ MIC 10 12.5 Cmax/ MIC 10 12.5 Cmax/ MIC 10 12.5n nn AUC 0-24h/ MIC 125 AUC 0-24h/ MIC 125 AUC 0-24h/ MIC 125n nn 临床治疗可以获得良好的治疗临床治疗可以获得良好的治疗临床治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中产效果，并可以防止在治疗过程中产效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株。生耐药菌株。生耐药菌株。timetimeEEffffeeccttPK/PDPK/PD氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于浓度依赖型，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于浓度依赖型，制霉菌素、两性霉素制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素也是浓度依赖型抗生素可一日给药一次可一日给药一次(重症感染者例外重症感染者例外)。药物毒性与峰值浓度有关药物毒性与峰值浓度有关, ,进行血药浓度监测进行血药浓度监测时间依赖抗菌药物大多数大多数大多数大多数-内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素1.血药浓度致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便到达饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。2.抗菌作用的效果与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度TMIC的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。3.对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。4.TMICTMIC与疗效：与疗效：n nn致死性肺炎球菌感染的动物模型，致死性肺炎球菌感染的动物模型，n nn青霉素青霉素/ /头孢菌素等抗生素的血药浓度头孢菌素等抗生素的血药浓度TMICMICMIC40-50%MortalityMIC40-50%Mortality10%时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217Duration3“D3“D原原那么那么Drug1 1、PDPD优异的优异的抗菌活性抗菌活性 ( (MIC90MIC90值低的药物值低的药物) )2 2、PKPK具有具有充分充分的用药量的用药量 ( (安全性安全性高的药物高的药物) )Dose3 3、增加每天的用药次数、增加每天的用药次数4 4、增加每次的使用剂量、增加每次的使用剂量Duration5 5、延长每次用药的持续时间、延长每次用药的持续时间根据根据根据根据Pk/PdPk/Pd的理论预测的理论预测的理论预测的理论预测 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素( (包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类) )临床有效性的指标临床有效性的指标临床有效性的指标临床有效性的指标提高提高提高提高Time above MICTime above MICn n这一策略是这一策略是20012001年在比利时召开的第年在比利时召开的第2121届届急诊医学及加强监护国际研讨会上提出的急诊医学及加强监护国际研讨会上提出的n n其核心是一开始就其核心是一开始就“重拳猛击，替代过重拳猛击，替代过去去“逐代升级的方法，明显降低了逐代升级的方法，明显降低了PICUPICU内致命性感染的死亡率，并对预防细菌的内致命性感染的死亡率，并对预防细菌的耐药性有重要作用，目前这一策略已被广耐药性有重要作用，目前这一策略已被广泛接受。泛接受。 2 2猛击原则和降阶梯治疗策略猛击原则和降阶梯治疗策略根据病原学结果调整治疗方案根据病原学结果调整治疗方案选择窄谱抗生素选择窄谱抗生素临床疑心感染临床疑心感染“传统的抗生素治疗传统的抗生素治疗不适当治疗的风险增加不适当治疗的风险增加传统的起始经验治疗观念传统的起始经验治疗观念.很多时候是升阶梯治疗很多时候是升阶梯治疗EscalatingEscalating一步一步走一步一步走还是还是? ?根据病原学结果调整治疗根据病原学结果调整治疗根据危险因素选择抗生素根据危险因素选择抗生素临床疑心感染临床疑心感染目前的抗生素治疗策略目前的抗生素治疗策略广谱抗生素耐药的风险增加广谱抗生素耐药的风险增加降阶梯治疗降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高本钱效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumoniaJ.Chest,2001,120:955.n n发生于发生于PICUPICU的重症细菌感染治疗失败的重症细菌感染治疗失败的最主要原因是开始时经验性抗菌药的最主要原因是开始时经验性抗菌药物治疗不适当。物治疗不适当。 n n改变或调整不适当的初始治疗并不能改变或调整不适当的初始治疗并不能改变预后改变预后 经验性抗生素应用与疾病预后经验性抗生素应用与疾病预后1. Kollef MH, 1. Kollef MH, et alet al. Chest. 1998;113:412-20. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高42.042.017.717.7P P 0.001 0.001 危重危重危重危重患者患者患者患者 2 2病死率病死率病死率病死率 (%) (%)60.860.833.333.30 01010202030304040505060607070P P 0.001 0.001呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎1 1(71/169)(71/169)(86/486)(86/486)(31/51)(31/51)(17/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗ICU中严重感染的危重病患者与起始接受中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率不适当抗生素治疗相关的病死率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.病死率病死率*适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率身性感染相关的病死率基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病适当治疗的病死率适当治疗的病死率适当治疗的病死率适当治疗的病死率 不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率P P值值值值迅速致死性迅速致死性迅速致死性迅速致死性84%84%(80-86%)(80-86%)85%85%(71-100%)(71-100%)NSNS最终致死性最终致死性最终致死性最终致死性42%42%(39-45%)(39-45%)67%67%(63-72%)(63-72%)0.0010.001非致死性非致死性非致死性非致死性10%10%(0-13%)(0-13%)29%29%(23-31%)(23-31%)0.0010.001总计总计总计总计28%28%(22-32%)(22-32%)49%49%(47-51%)(47-51%)0.001 36PercentPercentTime, hrsTime, hrs抗生素每延迟抗生素每延迟抗生素每延迟抗生素每延迟1 1小时小时小时小时severe sepsissevere sepsis病死率增加病死率增加病死率增加病死率增加7.6%7.6%休克出现到第一次抗生素应用的时间小时休克出现到第一次抗生素应用的时间小时休克出现到第一次抗生素应用的时间小时休克出现到第一次抗生素应用的时间小时100100030030 80806060404020200 0病死率病死率病死率病死率 (%)(%)301h301h 121223233434454556566969 912912 1224122424362436 3636抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSAATS/IDSA指南指南常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7天天铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-21天；天；VAPVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6天内会天内会出现明显的临床效果。出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为714714天；天；如果证实存在如果证实存在MDRMDR病原体，治疗时间可延长病原体，治疗时间可延长至至1414天；天；治疗期间，需要经常评估患者的反响，根据治疗期间，需要经常评估患者的反响，根据患者情况酌情减量。患者情况酌情减量。正确掌握换药时机正确掌握换药时机n n一般的感染至少应观察2-3天，金葡菌等感染应观察5-7天n n如体温持续不退可考虑为治疗失败确定感染灶是控制感染的首要问题确定感染灶是控制感染的首要问题确定感染灶是控制感染的首要问题确定感染灶是控制感染的首要问题 1. 1. 1. 1. 临床体检：病症、体征临床体检：病症、体征临床体检：病症、体征临床体检：病症、体征; ; ; 2. X-ray 2. X-ray 2. X-ray 2. X-ray检查：胸片、造影。检查：胸片、造影。检查：胸片、造影。检查：胸片、造影。 3. 3. 3. 3. 床边床边床边床边B BB B超：超：超：超： 4. CT 4. CT 4. CT 4. CT： 5. MRI 5. MRI 5. MRI 5. MRI：6 6目标治疗策略目标治疗策略 nn感染灶必须彻底引感染灶必须彻底引感染灶必须彻底引感染灶必须彻底引流，危重患者尤为流，危重患者尤为流，危重患者尤为流，危重患者尤为重要重要重要重要。nn仅凭仅凭仅凭仅凭ICUICUICUICU的加强支的加强支的加强支的加强支持治疗是毫无意义持治疗是毫无意义持治疗是毫无意义持治疗是毫无意义的。的。的。的。感染部位明确的铲除感染灶感染部位明确的铲除感染灶 感染部位尚未明确感染部位尚未明确感染部位尚未明确感染部位尚未明确尽早确定病原菌1.1.1.1.血培养最有价值血培养最有价值血培养最有价值血培养最有价值, , , ,抗生素使用前抗生素使用前抗生素使用前抗生素使用前进行，一天之内可进行数次进行，一天之内可进行数次进行，一天之内可进行数次进行，一天之内可进行数次, , , ,连连连连续做续做续做续做3 3 3 3天天天天. . . .2.2.2.2.2.2.2.2.可停用抗生素可停用抗生素可停用抗生素可停用抗生素, , , ,屡次取血培养。屡次取血培养。屡次取血培养。屡次取血培养。3.3.3.3.3.3.3.3.体液培养穿刺获得。体液培养穿刺获得。体液培养穿刺获得。体液培养穿刺获得。4.4.4.4.4.4.4.4.经气管插管，气管切开，气经气管插管，气管切开，气经气管插管，气管切开，气经气管插管，气管切开，气管管管管 5.5.5.5. 镜获得培养。镜获得培养。镜获得培养。镜获得培养。方方方方 法法法法尽一切可能作病原学检查尽一切可能作病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能 G+ G+杆菌需杆菌需90.72h90.72h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.6h50.6h 其它细菌均在其它细菌均在48h48h内内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗一旦细菌病原明确即应进行病原治疗可惜阳性培养结果缺乏可惜阳性培养结果缺乏40%40%阴性结果者需要医生用心去选择抗生素阴性结果者需要医生用心去选择抗生素病原菌分类病原菌分类G G+ +球菌球菌球菌球菌葡萄球菌葡萄球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 猪链球菌猪链球菌 绿色链球菌绿色链球菌 粪链球菌粪链球菌 厌氧性链球菌厌氧性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌肠球菌杆菌杆菌杆菌杆菌炭疽杆菌炭疽杆菌 产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌 破伤风杆菌破伤风杆菌 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 李斯特菌李斯特菌G G- -球菌球菌球菌球菌卡他球菌卡他球菌 淋球菌淋球菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌杆菌杆菌杆菌杆菌大肠杆菌大肠杆菌 痢疾杆菌痢疾杆菌 伤寒杆菌伤寒杆菌 肠杆菌肠杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 沙雷菌沙雷菌 拟杆菌拟杆菌 螺旋杆菌螺旋杆菌 流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌 铜绿假单胞杆菌铜绿假单胞杆菌 不动杆菌不动杆菌 结核杆菌结核杆菌支原体支原体支原体支原体衣原体衣原体衣原体衣原体肺炎支原体肺炎支原体沙眼衣原体沙眼衣原体 鹦鹉衣原体鹦鹉衣原体最重要的常见致病菌最重要的常见致病菌n n大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌ESBLsESBLsn n阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌AmpCAmpCn n非发酵革兰阴性杆菌铜绿假单孢菌、不动杆菌属、嗜麦非发酵革兰阴性杆菌铜绿假单孢菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌芽窄食单胞菌n n葡萄球菌属：凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌葡萄球菌属：凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌n n肠球菌肠球菌n n肺炎链球菌，溶血性链球菌肺炎链球菌，溶血性链球菌医院获得性感染医院获得性感染让医生头痛的事让医生头痛的事 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MDR-XDR-PDRMDRMDRMulti Drug ResistantMulti Drug Resistant（多重耐药）（多重耐药）（多重耐药）（多重耐药）XDRXDRExtensively Drug ResistantExtensively Drug Resistant( (广泛耐药广泛耐药广泛耐药广泛耐药) )PDRPDRPan Drug ResistantPan Drug Resistant( (全耐药全耐药全耐药全耐药) )XDRXDRPDRPDRMDRMDR 3 3 类抗菌药物类抗菌药物类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药耐药耐药仅仅仅仅1-21-2种药物种药物种药物种药物敏感一般指敏感一般指敏感一般指敏感一般指多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替加环素加环素加环素加环素全耐药包括全耐药包括全耐药包括全耐药包括多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替多粘菌素和替加环素加环素加环素加环素包括药物包括药物包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E. Falagas, et al. CID 2021:46(1): 1121-1122Matthew E. Falagas, et al. CID 2021:46(1): 1121-1122细菌耐药已成为全球关注的细菌耐药已成为全球关注的焦点焦点 20212021年，世界卫生日主题为抵御耐药性年，世界卫生日主题为抵御耐药性2 2 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE“ESKAPE耐药已成耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因为导致患者发病及死亡的重要原因1 1 “ESKAPE“ESKAPE耐药现象日益严重，但耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面未来可能面临无药可用的局面3 3新药数量新药数量1983-1983-198719871988-1988-199219921993-1993-199719971998-1998-200220022003-2003-200720071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2021; 197:1079811. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2021; 197:1079812. /2. /3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2021; 48:1123. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2021; 48:112大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率高大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率高n n大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率97%敏感率敏感率(%)(%)他唑巴坦他唑巴坦 舒巴坦舒巴坦汪复等汪复等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2021.2021；13(5):321-330.13(5):321-330.克雷伯菌属对碳青霉烯的敏感率高克雷伯菌属对碳青霉烯的敏感率高n n克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率85%敏感率敏感率(%)(%)他唑巴坦他唑巴坦 舒巴坦舒巴坦汪复等汪复等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2021.2021；13(5):321-330.13(5):321-330.铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率80%n n除多粘菌素除多粘菌素B B和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为数受试抗菌药物的敏感率为60-75%60-75%敏感率敏感率(%)(%)他唑巴坦他唑巴坦 舒巴坦舒巴坦汪复等汪复等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2021.2021；13(5):321-330.13(5):321-330.是是是是ICUICUICUICU医院感染最常见、最难控制和治疗医院感染最常见、最难控制和治疗医院感染最常见、最难控制和治疗医院感染最常见、最难控制和治疗病原菌病原菌病原菌病原菌 .多重耐药的鲍曼不动杆菌Anywhere in the ICU无处不在无处不在无处不在无处不在鲍曼不动杆菌易在院内播散鲍曼不动杆菌易在院内播散Jawad et al. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素n n长时间住院长时间住院n n入住监护室入住监护室n n接受机械通气接受机械通气n n侵入性操作侵入性操作n n抗菌药物暴露抗菌药物暴露n n严重根底疾病严重根底疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2021, 358:1271-81 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2021, 358:1271-81 不动杆菌可导致人体各部位感染不动杆菌可导致人体各部位感染王睿等王睿等王睿等王睿等. .临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学. .人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社.2006.2006版版版版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染败血症败血症败血症败血症腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染2021202120212021年年年年14141414家医院家医院家医院家医院5523552355235523株不动杆菌属株不动杆菌属株不动杆菌属株不动杆菌属( ( ( (鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)89.6%)89.6%)细菌的耐药率细菌的耐药率细菌的耐药率细菌的耐药率% % % %除头孢哌酮除头孢哌酮除头孢哌酮除头孢哌酮/ /舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%60%不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率50%敏感率敏感率(%)(%)舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦n n除多粘菌素除多粘菌素B B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为试抗菌药物的敏感率为37-45%37-45%汪复等汪复等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2021.2021；13(5):321-330.13(5):321-330.根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类敏感的敏感的敏感的敏感的 内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含含含舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗为基础的联合治疗为基础的联合治疗20212021年年年年? ?中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识? ?草案草案草案草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素/ /多西环素多西环素多西环素多西环素/ /多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素/ /利福平利福平利福平利福平/ /氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类/ /碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类20212021年年年年? ?中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识? ?草案草案草案草案n nn近年来，该菌别离率逐渐增高，成为近年来，该菌别离率逐渐增高，成为近年来，该菌别离率逐渐增高，成为近年来，该菌别离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌之一。医院感染的重要致病菌之一。医院感染的重要致病菌之一。医院感染的重要致病菌之一。n nn可产生金属可产生金属可产生金属可产生金属-内酰胺酶和头孢菌素酶。内酰胺酶和头孢菌素酶。内酰胺酶和头孢菌素酶。内酰胺酶和头孢菌素酶。对对对对-内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙类耐药。类耐药。类耐药。类耐药。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌产金属产金属-内酰胺酶内酰胺酶CHINET研究：我国嗜麦芽窄食单胞菌检出率高研究：我国嗜麦芽窄食单胞菌检出率高检出率检出率检出率检出率(%)(%)大肠埃大肠埃大肠埃大肠埃希菌希菌希菌希菌克雷伯克雷伯克雷伯克雷伯菌属菌属菌属菌属不动杆不动杆不动杆不动杆菌属菌属菌属菌属嗜麦芽窄嗜麦芽窄嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌食单胞菌食单胞菌变形杆变形杆变形杆变形杆菌属菌属菌属菌属流感嗜流感嗜流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌血杆菌血杆菌铜绿假铜绿假铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌肠杆肠杆肠杆肠杆菌属菌属菌属菌属20212021年我国年我国年我国年我国CHINETCHINET研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高CHINET细菌耐药性监测目的了解国内主要地区医院临床别离株对常用抗菌药物的耐药性，细菌耐药性监测目的了解国内主要地区医院临床别离株对常用抗菌药物的耐药性，2021年年1-12月收集医月收集医院各临床别离株共院各临床别离株共47850株株汪复等。汪复等。汪复等。汪复等。20212021年中国年中国年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药性监测( (未发表未发表未发表未发表) ) 占非发酵菌的占非发酵菌的占非发酵菌的占非发酵菌的第三位第三位第三位第三位 占占占占G-G-菌中的菌中的菌中的菌中的第六位第六位第六位第六位Mohnarin 2021年度报告年度报告:嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用药物耐药严重嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用药物耐药严重耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)Mohnarin 2021Mohnarin 2021年度报告年度报告年度报告年度报告 (Ing Press) (Ing Press)n=1270n=1270n=1357n=1357n=1793n=1793n=1564n=1564n=1279n=1279n=1079n=1079n=1310n=1310n=3111n=3111n=3321n=3321n=925n=925ICUICU别离嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药耐药严重别离嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药耐药严重别离嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药耐药严重别离嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药耐药严重20212021年年年年Mohnarin Mohnarin 全年耐药监测全年耐药监测全年耐药监测全年耐药监测ICUICU来源的嗜麦芽寡养单胞菌共来源的嗜麦芽寡养单胞菌共来源的嗜麦芽寡养单胞菌共来源的嗜麦芽寡养单胞菌共745745株，常见的抗菌药物中对头孢哌酮株，常见的抗菌药物中对头孢哌酮株，常见的抗菌药物中对头孢哌酮株，常见的抗菌药物中对头孢哌酮/ /舒巴坦的耐药率低至舒巴坦的耐药率低至舒巴坦的耐药率低至舒巴坦的耐药率低至5.7% 5.7% Mohnarin 2021Mohnarin 2021年度报告年度报告年度报告年度报告:ICU:ICU细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药性监测(Ing Press)(Ing Press)耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)n=250n=250n=347n=347n=331n=331n=295n=295n=663n=663n=650n=650抗杆菌抗球菌抗真菌=适当治疗吗？适用于所有患者吗？适用于所有患者吗？神洲行神洲行,我看行我看行?问题问题 全球通全球通! ! 我我 能能 ？ 106106起始充分起始充分“大万能大万能大伏康大伏康+万古万古+泰能泰能需要参考:n病情严重程度n特定病原体的危险因素n当地的药敏资料广谱抗生素治疗无效的处理碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类不能覆盖的细菌不能覆盖的细菌不能覆盖的细菌不能覆盖的细菌真菌、真菌、真菌、真菌、嗜麦芽假单胞菌属嗜麦芽假单胞菌属嗜麦芽假单胞菌属嗜麦芽假单胞菌属 什么是什么是MRSA，MRSE，MSSA?qqMRSAMRSA：MethicillinMethicillin Resistant Staphylococcus Resistant Staphylococcus AureusAureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌qqMRSEMRSE：MethicillinMethicillin resistant Staphylococcus resistant Staphylococcus EpidermidisEpidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌qqMSSAMSSA：MethicillinMethicillin Sensitive Staphylococcus Sensitive Staphylococcus AureusAureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌*资料来源：?实用抗菌药物学?，第二版，1998G+菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主属为主n nG+菌中金黄色葡萄球菌和肠球菌属的检出率分别为36.1%和30.6%汪复等汪复等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2021.2021；13(5):321-330.13(5):321-330.院内感染致病菌构成( (全国全国9 9城市城市1313家三甲医院家三甲医院) )葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！李家泰：李家泰：? ?中国细菌耐药监测研究中国细菌耐药监测研究? ?，中华医学杂志，中华医学杂志，20012001年年1 1月月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属葡萄菌属19.2%(351/1830)19.2%(351/1830)绿脓杆菌绿脓杆菌13.8%(252/1830)13.8%(252/1830)克雷白菌属克雷白菌属13.4%(224/1830)13.4%(224/1830)大肠杆菌大肠杆菌12.2%(246/1830)12.2%(246/1830)不动杆菌属不动杆菌属9.7%(177/1830)9.7%(177/1830)肠球菌属肠球菌属6.1%(112/1830)6.1%(112/1830)其他致病菌其他致病菌25.6%25.6%附附B B金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率n n与与MSSAMSSA相比，相比，MRSAMRSA对大多数药物的敏感率明显下降对大多数药物的敏感率明显下降敏感率敏感率(%)(%)舒巴坦舒巴坦汪复等汪复等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2021.2021；13(5):321-330.13(5):321-330.肠球菌对抗菌药物的敏感率肠球菌对抗菌药物的敏感率n n抗菌药物对粪肠球菌和屎肠球菌的敏感率存在差异抗菌药物对粪肠球菌和屎肠球菌的敏感率存在差异敏感率敏感率(%)(%)汪复等汪复等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2021.2021；13(5):321-330.13(5):321-330.稳可信：获得众多权威指南一稳可信：获得众多权威指南一致推荐致推荐关于医院获关于医院获得性、呼吸得性、呼吸机相关及医机相关及医疗相关肺炎疗相关肺炎治疗指南治疗指南 (2005版版)2011MRSA治疗治疗指南指南 (2011版版)关于导管相关关于导管相关感染感染 (2009版版)皮肤软组织感皮肤软组织感染治疗指南染治疗指南 (2005版版)伴中性粒细胞伴中性粒细胞减少的肿瘤患减少的肿瘤患者者的的抗菌药物抗菌药物临床实践指南临床实践指南 (2010版版)关于关于HAP组组首次共识首次共识关于感染性关于感染性心内膜炎的心内膜炎的预防、诊断预防、诊断及治疗指南及治疗指南 (2003版版)关于关于MRSA感染预防和感染预防和治疗指南治疗指南 (2006版版)医院获得医院获得性细菌性脑性细菌性脑膜炎指南膜炎指南(2010版版)美国胸科美国胸科协会协会(ATS)(ATS)美国抗感染协会(IDSA)HAPHAP亚洲亚洲工作组工作组欧洲心脏欧洲心脏协会协会(ESC)(ESC)英国抗菌英国抗菌化疗协会化疗协会(BSAC)(BSAC)新英格兰新英格兰医学杂志医学杂志抗微生物抗微生物治疗指南治疗指南 (2011-2012版版)桑福德桑福德万古霉素是全球众多权威指南万古霉素是全球众多权威指南一致推荐的一致推荐的MRSA/MRSE感染一线用药一线用药抗生素应用策略与医疗风险抗生素应用策略与医疗风险先决定再谈话与先谈话再决定医学的有限性与风险共担摒弃生命与可能纠纷间的犹豫充分发挥集体的智慧n碰到危重疑难病人，掌握以下步骤，有百利无一害：n第一氧气(保持气道通畅)n第二盐水(纠正休克)n第三想上级！(汇报+会诊) 耐药时代应对感染的真正挑战在哪里？耐药时代应对感染的真正挑战在哪里？n n临床医生应珍惜“每一粒粮食，即珍惜每一种现在还能用的抗菌药。n n循规蹈矩和过度医疗都会使我们败得更快和更惨。n n中国医生比任何时候都需要和谐的空间，平安和尊重，是让医生有勇气去创新突破作为医生可以说会遇到千奇百怪的病作为医生可以说会遇到千奇百怪的病情，千奇百怪的患者情，千奇百怪的患者提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的效劳态度是自我保护的最正确良好的效劳态度是自我保护的最正确途径途径。n n保护医生，就是保护百姓；爱医生，保护医生，就是保护百姓；爱医生，爱人民，爱国家，爱民族，本应是一爱人民，爱国家，爱民族，本应是一部环环相扣、仁智交融、声韵相依的部环环相扣、仁智交融、声韵相依的交响乐章。交响乐章。 抗菌药物应用的最高境界是不用抗菌药物，到达人类和微生物的共生。 但是这可能只是我们的梦想！欢送来到美丽的山城