护博医疗培训中心护士岗位技能训练护理技术操作工程目录第一节、常规护理技术操作规范及质量标准. 一、手卫生 . 二、无菌技术 . 三、生命体征监测技术 . 四、血氧饱和度监测术 . 五、血糖监测术 . 六、口服给药法 . 七、轴线翻身法 . 八、患者搬运法 . 九、物理降温法 . 十、患者约束法 . 十一、冷热疗法 . 床上擦浴、更衣第二节、专科护理操作规范及质量标准. 一、口腔护理技术 . 二、鼻饲技术 . 三、导尿技术及护理 . 四、. 五、灌肠技术 . 六、氧气吸入技术 . 七、雾化吸入疗法 . 八、经鼻 / 口腔吸痰法 . 九、经气管插管 / 气管切开吸痰法 . 十、换药技术 . 十一、密闭式输液技术 . 十二、静脉留置针技术 . 十三、静脉注射法 . 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 46 页十四、经外周插管的中心静脉导管（PICC ）护理技术 . 十五、肌内注射技术 . 十六、皮内注射技术 . 十七、皮下注射技术 . 十八、造口护理技术 . 十九、 T 管引流护理 . 二十、膀胱冲洗的护理 . 二十一、脑室引流的护理. 二十二、胸腔闭式引流的护理. 二十三、压疮的预防及护理. 第三节、妇产科专科护理操作规范及质量标准. 一、听诊胎心音技术 . 二、会阴擦洗 / 冲洗. 三、会阴湿热敷 . 四、阴道或宫颈上药 . 五、坐浴 . 第四节、婴幼儿专科护理操作规范及质量标准. 一、婴儿更换尿布法 .二、婴儿沐浴法 .三、婴儿抚触 .四、新生儿脐部护理技术 . 五、婴儿约束保护法 . 第五节、抢救护理技术操作规范及质量标准. 一、徒手心肺复苏术 . 二、心电监护术 . 三、电除颤术 . 四、简易呼吸球囊使用技术. 第一节、常规护理技术操作规范及质量标准精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 46 页一、手卫生一般洗手（一）目的去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。（二）实施要点 1. 洗手指征：(1) 直接接触患者前后。(2) 无菌操作前后。(3) 处理清洁或者无菌物品之前。(4) 穿脱隔离衣前后，摘手套后。(5) 接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(6) 处理污染物品后。(7) 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。 2. 洗手要点：(1) 正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。(2) 流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/ 毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手。(3) 如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。（三）注意事项1. 认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。2. 手部不佩带戒指等饰物。3. 应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。4. 手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。二、无菌技术戴无菌手套法（一）目的执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。（二）实施要点1. 评估操作环境是否符合要求。2. 选择尺码合适的无菌手套, 检查有无破损、潮湿及其有效期。3. 取下手表，洗手。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 46 页4. 按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。5. 双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。（三）注意事项1. 戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。2. 戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。3. 脱手套时，应翻转脱下。取用无菌溶液法（一）目的保持无菌溶液的无菌状态。（二）实施要点1. 评估操作环境是否符合要求。2. 对所使用的无菌溶液进行检查、核对。3. 按照无菌技术要求取出无菌液体。4. 手握标签面，先倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内，盖好治疗巾。5. 取用后立即塞上橡胶塞，消毒瓶塞边缘。6. 记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24 小时。（三）注意事项1. 不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。2. 已倒出的溶液不可再倒回瓶内。铺无菌盘法（一）目的将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。（二）实施要点1. 评估操作环境是否符合要求。2. 检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。3. 打开无菌包，用无菌钳取出1 块治疗巾，放于治疗盘内。4. 双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。5. 放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。（三）注意事项精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 46 页1. 铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。2. 非无菌物品不可触及无菌面。3. 注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4 小时。三、生命体征监测技术体温的测量（一）目的1. 测量、记录病人体温。2. 监测体温变化，分析热型及伴随症状。（二）实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。(2) 评估患者适宜的测温方法，2. 操作要点：(1) 洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。(2) 根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。(3) 测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量 5-10 分钟后取出。(4) 测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3 分钟后取出。(5) 测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4 厘 M ，3 分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。(6) 读取体温数，消毒体温计。3. 指导患者(1) 告知患者测口温前15-30 分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。(2) 根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。（三）注意事项1. 婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守侯在患者身旁。2. 如有影响测量体温的因素时，应当推迟30 分钟测量。3. 发现体温和病情不符时，应当复测体温。4. 极度消瘦的患者不宜测腋温。5. 如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 46 页收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。脉搏的测量（一）目的1. 测量患者的脉搏，判断有无异常情况。2. 监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。（二）实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。2. 操作要点 : (1) 协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面。(2) 以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。(3) 一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1 分钟，核实后，报告医师。3. 指导要点：(1) 告知患者测量脉搏时的注意事项。(2) 根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。( 三) 注意事项1. 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2. 脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。呼吸的测量( 一) 目的1. 测量患者的呼吸频率。2. 监测呼吸变化。（二）实施要点1. 评估患者：询问、了解患者的身体状况及一般情况。2. 操作要点(1) 观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30 秒。(2) 危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1 分钟。（三）注意事项精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 46 页1. 呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。2. 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。3. 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1 分钟。血压的测量（一）目的1. 测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。2. 监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。（二）实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者的身体情况；(2) 告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。2. 操作要点：(1) 检查血压计。(2) 协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。(3) 驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3 厘M 。(4) 听诊器置于肱动脉位置。(5) 按照要求测量血压，正确判断收缩压与舒张压。(6) 测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。(7) 记录血压数值。3指导患者：(1) 告知患者测血压时的注意事项。(2) 根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。（三）注意事项1. 保持测量者视线与血压计刻度平行。2. 长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。3. 按照要求选择合适袖带。4. 若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。四、血氧饱和度监测技术( 一) 目的监测患者机体组织缺氧状况。( 二) 实施要点精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 46 页1. 评估患者 : (1) 了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。(2) 向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。(3) 评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。(4) 评估周围环境光照条件 , 是否有电磁干扰。2. 操作要点 : (1) 准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。(2) 清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。(3) 将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。(4) 根据患者病情调整波幅及报警界限。3. 指导患者：(1) 告知患者不可随意摘取传感器。(2) 告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。( 三) 注意事项1. 观察监测结果，发现异常及时报告医师。2. 下列情况可以影响监测结果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3. 注意为患者保暖，患者体温过低时, 采取保暖措施。4. 观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。五、血糖监测( 一) 目的监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。( 二) 实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者的身体状况。(2) 向患者解释血糖监测的配合事项，取得患者配合。2. 操作要点 : (1) 核对医嘱，做好准备。(2) 安装采血笔，确认患者是否符合空腹或者餐后2 小时血糖测定的要求。(3) 按照无菌技术原则采血。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 46 页(4) 读数记录，数值异常时通知医师。3. 指导患者：(1) 告知患者血糖监测的目的。(2) 指导患者穿刺后按压时间12分钟。 (3)对需要长期监测血糖的患者，可以教会患者血糖监测的方法。（三）注意事项1. 测血糖前 , 确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。2. 确认患者手指酒精干透后实施采血。3. 滴血量。应使试纸测试区完全变成红色。4. 避免试纸发生污染。六、口服给药法（一）目的按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。（二）实施要点 1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者的身体状况、药物过敏史及药物使用情况。(2) 观察患者口咽部是否有溃疡、糜烂等情况。3. 操作要点 : (1) 发药前进行核对。(2) 按规定时间送药至患者旁，核对床号、姓名无误后再发药。(3) 协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。(4) 若患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班。(5) 观察患者服药效果及不良反应。3. 指导患者：(1) 告知患者所服的药物药、服用方法。(2) 告知患者特殊药物服用的注意事项。（三）注意事项. 严格执行查对制度。. 掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。. 对服用强心甙类药物的患者, 服药前应当先测脉搏、心率、注意其节律变化，如脉率低于 60 次/ 分钟或者节律不齐时，不可以服用。七、轴线翻身法精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 46 页（一）目的1. 协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。2. 预防脊椎再损伤及关节脱位。3 预防压疮，增加患者舒适感。（二）实施要点1. 评估患者 : (1) 了解患者病情、意识状态及配合能力。(2) 观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。2. 操作要点 : (1) 核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。(2) 三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。(3) 患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。(4) 将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。3. 指导患者：告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。（三）注意事项1. 翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60 度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2. 患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。3. 翻身时注意为患者保暖并防止坠床。4. 准确记录翻身时间。八、患者搬运法协助患者移向床头法( 一) 目的帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。( 二) 实施要点1. 评估患者：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 46 页(1) 了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。(2) 了解患者有无约束、各种管路情况。(3) 对清醒地患者 , 解释操作目的 , 取得患者合作。2. 操作要点：(1) 一人帮助患者移向床头法: 视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面；护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移；放回枕头，抬高床头，整理床单位。（2）两人帮助患者移向床头法：视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头；亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头；放回枕头，抬高床头，整理床单位。3指导患者：(1) 告知患者操作目的、方法，取得配合。(2) 指导患者与护士同时用力。（三）注意事项1. 注意遵循节力原则。2. 护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全。协助患者由床上移至九、物理降温法( 一) 目的1. 为高热患者降温。2. 为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。3. 为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。( 二) 实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者身体状况。(2) 了解患者局部组织状态，皮肤情况。(3) 向患者解释，取得患者配合。2. 操作要点： (1)核对医嘱，核对患者后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为患者进行遮挡。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 46 页 (2)实施冰袋降温操作要点：取去冰棱角的冰块适量装入冰袋，放置于患者所需部位, 观察局部血液循环和体温变化情况。(3) 实施冰帽降温操作要点: 取去冰棱角的冰块适量装入冰帽，放置于患者头部，观察局部血液循环和体温变化情况。(1) 实施冷湿敷降温操作要点：将敷布按正确方法敷于所需部位，按要求更换敷布，并观察局部皮肤颜色和体温变化。(5) 实施温水 / 乙醇擦浴降温操作要点：帮助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底部置热水袋，按正确方法及顺序擦浴，擦拭完毕半小时后测量体温。3. 指导患者 : (1) 告知患者物理降温的目的及有关配合事项。(2) 告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。(3) 指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。(4) 告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。（三）注意事项1. 随时观察患者病情变化及体温变化情况。2. 随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。3. 观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。4. 物理降温时 , 应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。5. 用冰帽时，应当保护患者耳部，防止发生冻伤。十、患者约束法（一）目的1. 对自伤、可能伤及他人以及的病人限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。2. 防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。（二）实施要点1. 评估患者 : (1) 评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。(2) 评估需要使用保护具的种类和时间。(3) 向患者和家属解释约束的必要性, 保护具作用及使用方法 , 取得配合。2. 操作要点 : 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 46 页(1) 肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或踝部；将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。(2) 肩部约束法 : 暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过病人腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。(3) 全身约束法：多用于患儿的约束。具体方法是：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好。3. 指导患者 : (1) 告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间, 使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。(2) 告知患者和家属实施约束中, 护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。(3) 指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。（三）注意事项1. 实施约束时 , 将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。2. 密切观察约束部位的皮肤状况。3. 保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长, 病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2 小时松解约束带 1 次并活动肢体 , 并协助患者翻身。4. 准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。十一、冷热疗法（一）目的（二）实施要点 1. 评估要点：（1）（2）（3） 2.操作要点：（1）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 46 页（2）（3）（4）（5）（三）注意事项1. 2. 3. 4. 5. 第二节、专科护理操作规范及质量标准一、口腔护理技术( 一) 目的1. 保持口腔清洁，预防感染等并发症。2. 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。3. 保证患者舒适。( 二) 实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者身体状况。(2) 向患者解释口腔护理的目的，取得患者的配合。 2. 操作要点：(1) 准备用物，根据患者病情选择口腔护理溶液。 (2)进行口腔护理操作时，避免清洁、污染交叉混淆。(3) 询问患者感受，并协助患者取舒适卧位。3. 指导要点：(1) 告知患者在操作过程中的配合事项。(2) 指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。（三）注意事项1. 操作动作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意。2. 对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 46 页3. 使用开口器时，应从臼齿处放入。4. 擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。5. 如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。6. 护士操作前后应当清点棉球数量。二、鼻饲技术（一）目的对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。（二）实施要点1. 评估患者：(1) 询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。(2) 向患者解释，取得患者合作。(3) 评估患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。2. 操作要点：(1) 核对医嘱，准备用物。 (2)根据医嘱准备鼻饲液。(3) 携物品至患者旁，为患者取适当体位。(4) 检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。(5) 为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。(6) 选择合适位置固定胃管。(7) 灌注鼻饲液。3. 指导要点：(1) 告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。(2) 告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。(3) 指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。(4) 指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。（三）注意事项 1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。 2. 昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15 厘 M,左手托起头部，使下精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 46 页颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。 3. 每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过 150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4. 鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20 毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。 5. 鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 6. 对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。三、导尿技术及护理（一）目的1. 采集患者尿标本做细菌培养。2. 为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。3. 用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。4. 患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。5. 患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。6. 抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。7. 为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量, 向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。( 二) 实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者的身体状况。(2) 向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合。(3) 了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况2. 操作要点 : (1) 核对医嘱，做好准备。(2) 携用物至患者旁，关闭门窗，为患者遮挡，协助患者做好准备。(3) 按照无菌操作原则实施导尿操作。(4) 插入导尿管后注入10-15 毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。3. 指导患者：(1) 指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。(2) 指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。(3) 告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。(4) 告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。(5) 指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 46 页( 三) 注意事项 1.患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。2. 尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。3. 患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。4. 为男性患者插尿管时 , 遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。五、灌肠技术（一）目的1. 为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。2. 刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。3. 稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。4. 灌入低温液体，为高热患者降温。( 二) 实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者的身体状况、排便情况。(2) 向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合。2. 操作要点(1) 核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的温度适宜。(2) 携物品至患者旁，帮助患者取左侧卧位，为患者遮挡。(3) 按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。(4) 待溶液将要灌完时，夹紧肛管，拔出肛管放入弯盘内。(5) 灌肠完毕，嘱患者平卧，忍耐1020 分钟后再排便并观察大便性状。3. 指导患者：(1) 灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速。(2) 指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外的发生。（三）注意事项1. 对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500 毫升，液面距肛门不得超过30厘 M 。2. 对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30 分钟后再排便，排便后30分钟测体温。六、氧气吸入技术精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 46 页（一）目的提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。（二）实施要点1. 评估患者(1) 询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。(2) 评估患者鼻腔情况。2. 操作要点 : (1) 核对医嘱，做好准备。(2) 携用物至患者旁，协助患者取得舒适体位。(3) 用棉签清洁患者鼻孔。(4) 将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管，根据医嘱调节氧流量。(5) 检查导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并进行固定。3. 指导患者 : (1) 根据患者病情 , 指导患者进行有效呼吸。(2) 告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。(3) 告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员。(4) 告知患者有关用氧安全的知识。（三）注意事项1. 患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。2. 持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。3. 观察、评估患者吸氧效果。七、雾化吸入疗法（一）目的1. 协助患者消炎、镇咳、祛痰。2. 帮助患者解除支气管痉挛，改善通气功能。3. 预防、治疗患者发生呼吸道感染。（二）实施要点1. 评估患者 : 询问、了解患者身体状况，向患者解释雾化吸入的目的，取得患者合作。2. 操作要点 : (1) 核对医嘱，正确配置药液, 做好准备。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 46 页(2) 携物品至患者旁 , 帮助患者取合适体位。 (3)打开雾化开关，调节雾量，将面罩罩住患者口鼻。(4) 掌握正确的雾化方法和时间。3. 指导患者 : (1) 指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。(2) 告知患者如有不适时，及时通知医护人员。（三）注意事项1. 水槽和雾化罐中切忌加温水或者热水。2. 水温超过 60时，应停机调换冷蒸馏水。3. 水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。八、经鼻 / 口腔吸痰法（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（二）实施要点1. 评估患者 : (1) 了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。(2) 患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3) 对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2. 操作要点 : (1) 做好准备 , 携物品至患者旁，核对患者, 帮助患者取合适体位。 (2)连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。(3) 检查患者口腔，取下活动义齿。(4) 连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。(5) 插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。(2) 如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕, 取出压舌板或口咽气道。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 46 页(7) 清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3. 指导患者 : (1) 如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。(2) 告知患者适当饮水，以利痰液排除。（三）注意事项1. 按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。2. 吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3 5 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3. 如患者痰稠 , 可以配合翻身扣背、雾化吸入。4. 患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰, 休息后再吸。5. 观察患者痰液性状、颜色、量。九、经气管插管 / 气管切开吸痰法( 一) 目的保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。( 二) 实施要点1. 评估患者 : (1) 了解患者病情、意识状态。(2) 了解呼吸机参数设置情况。(3) 对清醒患者应当进行解释, 取得患者配合 . 2. 操作要点：(1) 做好准备 , 携物品至患者旁，核对患者。(2) 将呼吸机的氧浓度调至100% ，给予患者纯氧2 分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。(3) 接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150200mmHg）；(6) 打开冲洗水瓶。(7) 撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。(8) 非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 46 页避免在气管内上下提插。(9) 吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100% 的纯氧 2 分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。(10) 冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。(11) 吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。(12) 协助患者取安全、舒适体位。（三）注意事项1. 操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15 秒，连续吸痰不得超过3 次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2. 注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3. 吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2, 负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。4. 注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5. 冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6. 吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时, 应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。十、换药技术（一）目的为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。（二）实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者的身体状况。(2) 观察、了解伤口局部情况。2. 操作要点 : (1)核对医嘱。(2) 协助患者取得舒适的体位。(3) 正确暴露伤口。(4) 区分伤口类型并采取相应的换药方法。(5) 正确处理伤口并固定。3. 指导患者 : (1) 告知患者换药的目的及配合事项。(2) 告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 46 页( 三) 注意事项1. 严格执行无菌操作原则。2. 包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧，包扎肢体时应从身体远端到近端，促进静脉回流。十一、密闭式输液技术( 一) 目的按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。（二）实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者的身体状况。(2) 评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。2. 操作要点: (1) 核对医嘱，做好准备工作。(2) 携用物至患者旁，协助患者做好准备工作，取舒适体位。(3) 将药液及输液器备好待用，选择患者适宜的穿刺部位。(4) 穿刺部位下铺垫巾，在穿刺处上部系紧止血带，消毒注射部位皮肤，嘱患者握紧拳头，使静脉充盈。(5) 按无菌技术原则进行穿刺，成功后松止血带，固定。(6) 调节输液速度，一般成人4060 滴/ 分钟，儿童 2040 滴/ 分钟。(7) 协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于患者可及位置。(8) 观察患者情况及有无输液反应。3. 指导患者： (1) 告知患者所输药物。(2) 告知患者输液中的注意事项。（三）注意事项1. 对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。2. 防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。3. 根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。4. 患者发生输液反应时应当及时处理。十二、静脉留置针技术4. 目的精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 46 页为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者。（二）实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者的身体状况，向患者解释并取得患者配合。(2) 评估患者局部皮肤及血管情况。2.操作要点：(1) 核对医嘱 , 做好准备。(2) 携用物至患者旁，协助患者做好准备，取舒适体位。(3) 选择患者适宜的穿刺部位进行穿刺, 穿刺成功后，松开止血带，并压住导管前端处的静脉，抽出针芯，连接肝素帽或者正压接头，用无菌透明膜作封闭式固定。(4) 将输液器与肝素帽或者正压接头连接。(5) 根据患者病情调节滴速。(6) 在无菌透明膜上注明穿刺日期。(7) 协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于病人可及位置。(8) 观察患者情况。(9) 封管时消毒肝素帽或者正压接头，用5-10 毫升肝素盐水正压封管。3. 指导患者： (1)向患者解释使用静脉留置针目的和作用。(3) 告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。( 三) 注意事项1. 更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。2. 静脉套管针保留时间可参照使用说明。3. 每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问病人有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。十三、静脉注射法（一）目的1. 不宜口服及肌内注射的药物，通过静脉注射迅速发挥药效。2. 通过静脉注入用于诊断性检查的药物。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 46 页（二）实施要点1. 评估患者：(1) 询问患者的身体状况，向患者解释，取得患者的配合。(2) 评估患者局部皮肤、血管状况。2. 操作要点：(1) 核对医嘱，做好准备。(2) 携用物至患者旁，帮助患者做好准备，取舒适体位。(3) 按无菌操作原则抽取药液，排尽空气。(4) 选择患者合适的血管，紧止血带，按照无菌技术原则穿刺成功后，松止血带，缓慢注入药液。(5) 注射过程中，观察患者局部和全身反应。(6) 注射完毕后迅速拔针，按压穿刺点。3. 指导患者：(1) 向患者解释注射的目的及注意事项。(2) 告知患者可能发生的反应，如有不适及时告诉医护人员。（三）注意事项1. 对需要长期静脉给药的患者，应当保护血管，由远心端至近心端选择血管穿刺。2. 注射过程中随时观察患者的反应。3. 静脉注射有强烈刺激性的药物时，应当防止因药物外渗而发生组织坏死。十四、经外周插管的中心静脉导管（PICC ）护理技术( 一) 目的1. 为患者提供中、长期的静脉输液治疗。2. 静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养（PN ）等。( 二) 实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。(2) 评估患者局部皮肤组织及血管情况。(3) 由医生负责与患者签署知情同意书。2.PICC 置管操作要点 : (1) 做好准备 , 保证严格的无菌操作环境。(4) 选择合适的静脉：在预期穿刺部位以上扎止血带。评估病人的血管状况, 选择贵要静精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页，共 46 页脉为最佳穿刺血管。松开止血带。(5) 测量定位：测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90o。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2 厘 M 。测量上臂中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。(4) 建立无菌区：打开PICC 无菌包，带手套。应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。将第一块治疗巾垫在患者手臂下。(5) 消毒穿刺点：按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下10 厘 M两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。穿无菌手术衣，更换手套。铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。(6) 预冲导管。(7) 扎止血带 , 实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为15-30 度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。(8) 从导引套管内取出穿刺针：松开止血带。左手食指固定导入鞘避免移位。中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。从导入鞘管中抽出穿刺针。(9) 置入 PICC导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。(10) 退出导引套管：当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。(11) 撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。(12) 确定回血和封管：用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽或者正压接头。用肝素盐水正压封管。(13) 清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料：将体外导管放置呈“s”状弯曲。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。在衬纸上标明穿刺的日期。(14) 通过 X线拍片确定导管尖端位置。3.PICC 置管后的护理要点 : (1) 置管术后 24 小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换1-2 次。更换贴膜时，护士应当严格无菌操作技术。换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。(2) 定期检查导管位置、导管头部定位、流通性能及固定情况。(6) 每次输液后，封管时不要抽回血，用10 毫升以上注射器抽吸生理盐水10-20 毫升以脉冲方式进行冲管，并正压封管。当导管发生堵塞时，可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝快，严禁将血块推入血管。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 46 页(4) 治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头。(5) 密切观察患者状况 , 发生感染时应当及时处理或者拔管。4. 指导患者：(1) 向患者做好解释工作，使患者放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。(2) 告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜, 贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。(3) 告知患者避免使用带有PICC一侧手臂过度活动，避免置管部位污染。( 三) 注意事项1. 穿刺时注意事项 : (1) 穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。(2) 注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉, 避免损伤静脉内膜、外膜。(3) 对有出血倾向的患者要进行加压止血。2. 穿刺后护理注意事项 : (1) 输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。(2) 可以使用PICC 导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。(3) 严禁使用小于 10毫升注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。(4) 护士为 PICC置管患者进行操作时 , 应当洗手并严格执行无菌操作技术。(5) 尽量避免在置管侧肢体测量血压。十五、肌内注射技术（一）目的通过肌内注射给予患者实施药物治疗。（二）实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得患者配合。(2) 了解药物使用注意事项及患者注射部位状况。2. 操作要点 : (1) 核对医嘱，做好准备。(2) 携用物至患者旁，帮助患者做好准备，取合适体位, 为患者进行遮挡，暴露注射部位。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页，共 46 页(3) 按照无菌操作原则抽取药液，排尽空气, 消毒注射部位皮肤，进行注射。(4) 推注药液时观察患者反应。3. 指导患者：(1) 告知患者注射时勿紧张，肌肉放松，使药液顺利进入肌组织，利于药液的吸收。 (2)告知患者所注射的药物及注意事项。三、注意事项1. 需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。2. 选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管，无回血时方可注射。3. 注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。4. 对经常注射的患者，应当更换注射部位。5. 注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。十六、皮内注射技术（一）目的用于药物的皮肤过敏实验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。（二）实施要点1评估患者：(1) 询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得患者配合。(2) 询问患者药物过敏史，观察患者局部皮肤状况。2操作要点：(1) 核对医嘱 , 做好准备。(2) 携用物至患者旁，核对患者后，帮助患者取舒适体位。(3) 按无菌操作原则抽取药液，选择适当注射部位，消毒注射部位皮肤，进行注射。(4) 对做皮试的患者，按规定时间由两名护士观察结果。3. 指导患者：向患者解释操作目的及配合、注意事项。 ( 三)注意事项1. 如患者对皮试药物有过敏史，禁止皮试。2. 皮试药液要现用现配，剂量要准确，并备肾上腺素等抢救药品及物品。3. 皮试结果阳性时，应告知医师、患者及家属，并予注明。十七、皮下注射技术精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页，共 46 页（一）目的通过皮下注射给予药物，多用于局部麻醉和胰岛素治疗。（二）实施要点1. 评估患者 : (1) 询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得患者配合。(2) 了解患者有无药物过敏史及注射部位状况。2.操作要点: (1) 核对医嘱 , 做好准备。(2) 携用物至患者旁，核对患者，帮助患者取舒适体位。(3) 选择并暴露合适的注射部位, 按无菌操作原则抽取药液 , 消毒注射部位皮肤，实施注射。(4) 注射完毕以棉球轻压针刺处，快速拔针。(5) 观察患者用药反应。3. 指导患者 : (1) 向患者解释操作目的及配合、注意事项。(2) 皮下注射胰岛素时，告知患者注射后15 分钟开始进食，以免因注射时间过长而造成患者低血糖。三、注意事项1. 尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。2. 选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。3. 经常注射者应每次更换注射部位。十八、造口护理技术( 一) 目的1. 保持造口周围皮肤的清洁。2. 帮助患者掌握护理造口的方法。( 二) 实施. 评估患者：()评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度。( ) 评估患者造口的功能状况及心理接受程度。()评估患者自理程度：决定给予护理的方式。()观察造口类型及造口情况。. 操作要点：()协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页，共 46 页()由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。()温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。()用造口量度表量度造口的大小、形状。()绘线，做记号。()沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。()撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。. 指导患者：()向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。()向其介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。( 三) 注意事项. 护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。. 更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。. 撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。. 注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。5. 贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥。6. 造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。7. 造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2 毫 M ），缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。8. 如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。9. 教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。十九、 T 管引流护理( 一) 目的1. 防止患者发生胆道逆行感染。2. 通过日常护理保证引流的有效性。3. 观察胆汁的量、颜色、性质。( 二) 实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者病情。(2) 评估患者“ T”管引流情况。2. 操作要点：(1) 做好准备 , 协助患者摆好体位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮挡患者。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 29 页，共 46 页(2) 将固定于腹壁外的“ T”管，连接引流袋，引流袋应低于“T”管引流口平面。(3) 维持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，嘱病人保持有效体位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。(4) 观察胆汁颜色、性质、量，并记录。(5) 根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次, 具体方法是 : 铺垫巾于所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中；消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出并妥善固定。(6) “T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2 日会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。3. 指导患者 : (1) 告知患者放置或者更换引流袋的注意事项；(2) 指导患者在身体活动过程中保护“T”管。( 三) 注意事项1. 严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。2. 妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。3. 保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。二十、膀胱冲洗护理( 一) 目的1. 使尿液引流通畅。2. 治疗某些膀胱疾病。3. 清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。4. 前列腺及膀胱手术后预防血块形成。( 二) 实施要点1. 评估患者：（1)评估患者病情、自理能力及合作情况等。(2) 评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排尽尿液及尿管通畅情况。2. 操作要点：(1) 备齐用物，床旁核对，取得患者合作。(2) 洗手，戴口罩。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页，共 46 页(3) 将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y 形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。(4) 打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。(5) 夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。(6) 在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。(7) 冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。(8) 协助患者取舒适卧位，整理床单位。( 三) 注意事项1. 严格执行无菌操作，防止医源性感染。2. 冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。3. 冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60 厘 M ，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80-100 滴/ 分钟；如果滴入药液，须在膀胱内保留15-30 分钟后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。4. 寒冷气候，冲洗液应加温至35左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。5. 冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。二十一、脑室引流管的护理( 一) 目的1. 保持引流通畅。2. 防止逆行感染。3. 便于观察脑室引流液性状、颜色、量。( 二) 实施要点1. 评估患者：(1) 评估患者病情、生命体征。(2) 询问患者有无头痛等主观感受。2. 操作要点：(1) 备齐用物，床旁核对，向患者解释、取得合作。(2) 洗手，戴口罩。(3) 观察意识、瞳孔、生命体征的变化。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 31 页，共 46 页(4) 严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。(5) 保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性。(6) 引流袋悬挂高度应当高于脑平面1020 厘 M ，以维持正常颅内压。(7) 每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋。(8) 患者体位舒适。(9) 整理物品、洗手、记录。3. 指导患者：(1) 患者按要求卧位。(2) 引流袋位置不能随意移动。(3) 保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口( 三) 注意事项3. 患者头枕无菌治疗巾。4. 搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。5. 翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。6. 精神症状、意识障碍者应适当约束。7. 引流不畅时，告知医师。二十二、胸腔闭式引流管的护理( 一) 目的1. 保持引流通畅，维持胸腔内压力。2. 防止逆行感染。3. 便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。( 二) 实施要点1. 评估患者：(1) 评估患者病情、生命体征。(2) 评估胸腔引流情况。2. 操作要点：(1) 备齐用物，核对患者，解释目的，取得合作（注：水封瓶准备：要在瓶内注入外用盐水，注水量以水柱波动4-6 厘 M为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量。）(2) 洗手，戴口罩。(3) 用两把止血钳双重加闭引流管。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 32 页，共 46 页(4) 消毒引流管连接口，并与负压引流筒或水封瓶连接。(5) 观察引流是否通畅。(6) 将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60100厘 M 。(7) 整理用物，洗手，记录引流液的性质、量及患者反应。3. 指导患者：(1) 嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。 (2) 拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住，以免拔出引流管时管端损伤肺脏或疼痛及造成气胸。( 三) 注意事项1. 术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。2. 水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。3. 保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。4. 保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增多，及时通知医师。5. 更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。6. 搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。7. 拔除引流管后24 小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。二十三、压疮的预防及护理( 一) 观察要点1. 根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。2. 皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。3. 受压皮肤状况：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。4. 活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。5. 全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。6. 压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（0浅度溃疡期、0坏死溃疡期）。( 二) 护理要点1. 评估患者：(1) 患者营养状态。(2) 局部皮肤状态。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 33 页，共 46 页(3) 压疮的危险因素。2. 减少局部受压：(1) 对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。(2) 受压皮肤在解除压力30 分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。(3) 长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。(4) 骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。(5) 躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。3. 皮肤保护：(1) 温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。(2) 肛周涂保护膜，防止大便刺激。(3) 对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。4. 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。5. 加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。6. 压疮护理(1) 淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护。(2) 炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3) 溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。( 三) 指导要点1. 教会患者及家属预防压疮的措施。2. 指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。3. 指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。4. 帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。第三节、孕产妇专科护理操作规范及质量标准一、听诊胎心音技术( 一) 目的了解胎心音是否正常，了解胎儿在子宫内情况。( 二) 实施要点1. 评估患者：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 34 页，共 46 页(1) 孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。(2) 孕妇自理能力、合作程度及耐受力。(3) 孕妇局部皮肤情况。2. 操作要点：(1) 告知患者，请其放松配合。(2) 必要时屏风遮挡，保护孕妇隐私。(3) 合理暴露腹部，判断胎背的位置（用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊）听到如钟表的“滴答”双音后，计数1 分钟。(4) 选择宫缩后间歇期听诊。(5) 操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。3. 指导患者 : (1) 告知孕妇正常胎心率的范围120160次分。(2) 告知孕妇听诊结果为实时监测结果。(3) 告知孕妇自我监测胎动的方法。( 三) 注意事项1. 环境安静。2. 孕妇轻松配合。3. 听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别。4. 若胎心音 120 次分或者 160 次分，需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别，必要时吸氧，改变孕妇体位，进行胎心监护，通知医师。二、会阴擦洗 / 冲洗（一）目的保持病人会阴及肛门部清洁，促进病人的舒适和会阴部伤口愈合，防止生殖系统、泌尿系统的逆行感染。（二）实施要点 1.评估患者：（1）会阴部术后病人恢复情况。（2）会阴部伤口情况。（3）留置尿管的评估。（4）长期卧床病人感染情况。2. 操作要点：（1）说明操作的目的、方法，以取得病人的理解和配合。注意房内多于人员暂时回避，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 35 页，共 46 页减轻病人心理负担。（2）嘱病人排空膀胱，脱下一条裤腿。协助病人取双腿屈膝仰卧位，略外展，暴露外阴，臀下垫隔水中单、治疗巾，再置便盆于臀下。（3）操作者戴一次性手套，将会阴擦洗盘放至床边，用一把镊子或消毒卵圆钳夹取干净的药液棉球，用另一把镊子或卵圆钳夹住棉球进行擦洗（可以用一次性大棉签代替）。一共擦洗 3 遍，擦洗的顺序为第1 遍时自耻骨联合一直向下擦至臀部，先擦净一侧后换一棉球同样擦净对侧，再用另一棉球自阴阜向下擦净中间。自上而下、由外向内，初步擦净会阴部的污垢、分泌物和血迹等；第2 遍的顺序为自内向外，或以伤口为中心向外擦洗，每擦洗一个部位更换一个棉球，其目的为防止伤口、尿道口、阴道口被污染。擦洗时均应注意最后擦洗肛门，并将擦洗后的棉球丢弃。第3 遍顺序同第 2 遍。必要时，可根据病人情况增加擦洗次数，直至擦净，最后用干纱布擦干。（4）擦洗结束后，撤去一次性垫单，协助病人整理衣裤及床单位。如会阴部冲洗，注意先将便盆放于橡胶单上，镊子夹住消毒棉球，一边冲洗一边擦洗, 冲洗的顺序同会阴部擦洗。（三）注意事项 1.擦洗时，应注意观察会阴部及会阴伤口周围组织有无红肿、分泌物及其性质和伤口愈合情况，发现异常及时记录并向医师汇报。 2.产后及会阴部手术的病人，每次排便后均应擦洗会阴，预防感染。 3.对有留置尿管者，应注意导尿管是否通畅，避免脱落或打结。 4.注意最后擦洗有伤口感染的部位，避免交叉感染。5. 进行会阴冲洗时，应注意用无菌纱球堵住阴道口，防止污水进入阴道，导致上行感染。 6.每次擦洗 / 冲洗前后，护士均需洗净双手，然后再进行下一步操作，并注意无菌操作。三、会阴湿热敷（一）目的促进局部血液循环，改善组织营养，增强局部白细胞吞噬作用，加速组织再生和消炎、止痛。可使陈旧性血肿局限，有利于外阴伤口愈合。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 36 页，共 46 页（二）实施要点 1. 评估患者：（1）会阴部水肿及血肿情况。（2）会阴伤口硬结及早期感染程度。 2.操作要点：（1）向患者说明操作目的、方法、效果及预后，取得病人的理解配合。（2）嘱病人排空膀胱后，协助病人松解衣裤，暴露热敷部位，臀下垫中单橡胶和一次性垫巾。（3）热敷部位先涂一薄层凡士林，盖上纱布，再轻轻敷上浸有热敷溶液的温纱布，外面盖上棉布垫保温。（4）一般每 3-5 分钟更换热敷垫 1 次，热敷时间约为15-30 分钟，也可用热源袋放在棉垫上或红外灯照射。（5）热敷完毕，移去敷布，观察热敷部位皮肤，用纱布拭净皮肤上的凡士林，协助病人整理衣裤，并整理好床单位。（三）注意事项 1.会阴热敷应该在会阴擦洗、清洁外阴局部伤口的污垢后进行。 2.湿热敷的温度一般为41-48。 3.湿热敷的面积应该是病损范围的2 倍。 4.定期检查热源袋的完好性，防止烫伤，对休克、虚脱、昏迷及术后感觉不灵敏的人应特别注意。 5.在热敷的过程中，护士应随时评价热敷的效果，并为病人提供一切的生活护理。四、阴道或宫颈上药（一）目的治疗各种阴道和子宫颈的炎症。（二）实施要点1. 评估要点：（1）患者炎症程度。（2）针对产妇，产后子宫收缩情况。2. 操作要点：（1）核对病人信息，说明上药的目的、方法、效果及预后，取得理解配合。（2）嘱病人排空膀胱，协助病人上床，取膀胱截石位，臀部垫中单橡胶布和一次性垫巾。（3）上药前先行阴道灌洗或擦洗，将窥阴器暴露阴道、宫颈后，用消毒干棉球拭去子宫颈精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 37 页，共 46 页及阴道后穹窿、阴道壁黏液或炎性分泌物，以使药物直接接触炎性组织而提高疗效。（三）注意事项1. 上非腐蚀性药物时，应转动窥阴器，使阴道四避均能涂上要物。2. 应用腐蚀性药物时，要注意保护好阴道壁及正常的组织。上药前应将纱布或干棉球垫于阴道后壁及阴道后穹窿，以免药液下流灼伤正常组织。药液涂好后用干棉球吸干，立即如数取出所垫纱布或棉球。子宫颈如有腺囊肿，应先刺破，并挤出黏液后再上药。3. 棉棍上的棉花必须捻紧，涂药时应按同一方向转动，防止棉花落入阴道难以取出。4. 阴道栓剂最好于晚上或休息时上药，以免起床后脱落，影响治疗效果。5. 给未婚妇女上药时不用窥阴器，用长棉棍涂抹或用手指将药片推入阴道。6. 经期或子宫出血者不宜阴道给药。7. 用药期间应禁止性生活。五、坐浴（一）目的清洁外阴，改善局部血液循环，增强抵抗力，减轻外阴局部炎症及疼痛，使创面清洁，有利于组织的恢复。（二）实施要点1. 评估要点：（1）妇科炎症情况。（2）子宫脱垂情况。（3）会阴部切口愈合情况。2. 操作要点：（1）核对病人信息，说明坐浴的目的、方法、效果及预后，取得理解和配合。（2）根据病人的病情需要按比例配置好溶液2000ml，将坐浴盆置于坐浴架上。（3）嘱病人排空膀胱后全臀和外阴部浸泡于溶液中，一般持续约20 分钟。结束后用无菌小毛巾蘸干外阴部。（三）注意事项1. 月经期妇女、阴道流血者、孕妇及产后7 天内的产妇禁止坐浴。2. 坐浴溶液应严格按比例配置，浓度过高容易造成黏膜烧伤，浓度太低影响治疗效果。3. 水温适中，不能过高，以免烫伤皮肤。4. 坐浴前先将外阴及肛门周围擦洗干净。5. 坐浴时需将臀部及全部外阴浸入药液中。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 38 页，共 46 页6. 注意保暖，以防受凉。第四节、婴幼儿专科护理操作规范及质量标准一、婴儿更换尿布法（四）目的（五）实施要点3. 评估要点：（1）（2）（3）4. 操作要点：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（六）注意事项1. 2. 3. 4. 5. 6. 二、婴儿沐浴法（七）目的（八）实施要点5. 评估要点：（1）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 39 页，共 46 页（2）（3）6. 操作要点：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（九）注意事项1. 2. 3. 4. 5. 6. 三、婴儿抚触（十）目的（十一）实施要点7. 评估要点：（1）（2）（3）8. 操作要点：（1）（2）（3）（4）（5）（6）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 40 页，共 46 页（十二）注意事项1. 2. 3. 4. 5. 6. 四、新生儿脐部护理技术(一)目的保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。(二)实施要点1. 评估患儿：查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。2. 操作要点：(1) 暴露脐部，环形消毒脐带根部。(2) 一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落。(3) 发现异常，遵医嘱给予处理。( 三) 注意事项1. 脐部护理时，应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医生。2. 脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应重新结扎。3. 脐带应每日护理一次，直至脱落。第五节、抢救护理技术操作规范及质量标准一、徒手心肺复苏术( 一) 目的以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 41 页，共 46 页( 二) 实施要点1. 评估患者 : (1) 判断患者意识 : 呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。(2) 判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间为10 秒钟，无反应表示呼吸停止, 应立即给予人工呼吸。(3) 判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10 秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。2. 操作要点 : (1) 开放气道 : 将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。开放气道，采用仰头抬颏法。(2) 人工呼吸 : 口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1 秒，见胸廓抬起即可。应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10 升/ 分，一手以“ EC ”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400600毫升，频率 1012次/ 分。(3) 胸外按压：按压部位：剑突上两横指，胸骨中下1/3 段或两乳头连线与胸骨交叉部位；按压手法：左手掌根部放在胸骨按压处，右手掌根部重叠其上，双指相扣，手指不能接触病人胸壁。前臂与病人胸骨垂直，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，使胸骨下陷，按压深度 5-6cm，然后迅速放松，使胸骨复原；按压间隙不能依靠在患者胸部；每次按压后让胸部完全回弹，尽可能减少按压中的停顿。按压时间 : 放松时间 =1:1。按压频率 :100-120 次/ 分。胸外按压 : 人工呼吸 =30：2。操作 5 个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10 秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5 个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。( 三) 注意事项精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 42 页，共 46 页1. 人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。8. 胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。9. 胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。二十八、心电监测技术（一）目的监测患者心率、心律变化。（二）实施要点1. 评估要点：(1) 评估患者病情、意识状态。(2) 评估患者皮肤状况。(3) 对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。(4) 评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2. 操作要点：(1) 检查监测仪功能及导线连接是否正常。(2) 清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。(3) 将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。(4) 选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。3. 指导患者：(1) 告知患者不要自行移动或者摘除电极片。(2) 告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。(3) 指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。（三）注意事项1. 根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位2. 密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3. 每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。4. 正确设定报警界限，不能关闭报警声音。5. 定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 43 页，共 46 页6. 对躁动患者 , 应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。7. 停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。三十一、电除颤术（一）目的纠正患者心律失常。（二）实施要点1. 评估要点：了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。2. 操作要点：(1) 迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。(2) 监测患者心律。(3) 在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。(4) 确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。(5) 电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触, 压力适当。(6) 再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。（三）注意事项（1）掌握除颤指征，除颤应果断、迅速、争分夺秒。（2） 患者皮肤清洁，保持干燥，取下金属物品，有心脏起搏器者不宜电除颤。（3） 禁忌电极板对空放电，以及电极板面对面放电。（4）除颤前应将床档等金属物品除去，确保任何人无直接接触后，适当加压于两电极，再放电注意保证操作人员安全。（5）一电极位置放置于胸骨右缘锁骨下区，一电极位置放置于第五肋间左侧腋中线，两电极间距离 10cm以上。（6）注意仪器的清洁和保养，保证除颤仪完好备用。（7）AED仅适用于 8 岁以上儿童（体重 25kg）。四、简易呼吸球囊使用术（一）目的增加维持机体通气量，纠正威胁生命的低氧血症，对病情危急、无自主呼吸或呼吸微精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 44 页，共 46 页弱的患者及时使用简易呼吸器进行紧急抢救。（二）实施要点1. 评估要点：（1）迅速、准确判断患者意识、呼吸、循环情况。（2）正确有效开放气道，保持呼吸道通畅。2. 操作要点：（1）在操作过程中，确认患者是否正常换气，抢救者须注重观察以下情况：注意患者胸腹部是否随挤压球囊的节奏而上下起伏；经透明面罩观察患者颜面及口唇颜色是否转红润；经透明盖观察单向阀工作是否正常；在呼气时，面罩是否呈雾气状。（2）开放气道方法：仰头提颏法、仰头抬颈法、双手托下颌法。（3）气道开放有效指征：成人：下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直；儿童（ 1-8 岁）：下颌角和耳垂连线与身体长轴成60角；婴儿（ 1 岁以内）：下颌角和耳垂连线与身体长轴成30角。（4）正确使用 CE手法固定面罩。（5）挤压次数：成人： 12-16 次/ 分；儿童： 14-20 次/ 分；新生儿： 40-60 次/ 分；每次通气要持续 1-2 秒。（ 6 ） 按 压 的 气 体 量 ： 成 人 ： 8-12ml/Kg, 成 人 潮 气 量 约500-600ml/ 次 。 小儿:10ml/Kg 。（7）吸呼时间比：成人1:1.5-2 ；慢阻肺、呼吸窘迫综合征1:2-3 。（8）球囊面罩内充气约2/3-3/4；成人 110-120ml，儿童 50-60ml。（9）通气频率：有心跳无呼吸：10-12次/ 分；建立人工气道8-10 次/ 分；心跳呼吸均停止： 30:2。3. 注意事项：（1）适应症：无自主呼吸或自主呼吸微弱、心肺复苏、各种中毒所致呼吸抑制、神经肌肉疾病所致的呼吸麻痹、呼吸系统疾病所致的呼吸抑制、各种大型手术、呼吸机使用前或停用呼吸机时。（2）禁忌症：中等以上活动性咯血、严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭、肺大泡、张力性气胸、大量胸腔积液、活动性气胸等。（3）发现患者有自主呼吸时，应按患者呼吸加以辅助，以免影响病人自主呼吸。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 45 页，共 46 页（4）对清醒患者做好心理护理，解释使用简易呼吸器的目的及意义，缓解患者紧张情绪，使其主动配合，并边挤压球囊边指导患者“吸呼”（5）定期对简易呼吸器检查、测试、维修和保养。长时间保存应至少每月检测一次。（6）禁止去除简易呼吸器的安全阀装置，以免造成肺部压力伤害。（7）简易呼吸器消毒时机：第一次使用新球、不同患者使用时、相同患者使用超过24 小时。（8）简易呼吸器清洁与消毒：将简易呼吸器各配件依序拆开，放入500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30 分钟后使用清水冲洗所有配件，去除残留消毒剂。面罩、储氧阀、储氧袋使用95% 酒精擦拭消毒，禁用消毒剂浸泡。特殊感染患者可使用环氧乙烷低温熏蒸消毒。消毒后的各部件应保持完全干燥，并检查是否有损坏，正确连接检测后备用。精选学习资料 - 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