多重耐药菌感染的预防与控制医院感染管理科医院感染管理科1美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响压伤，烧伤，其他外源性的影响2什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？（MDRO）3耐药分类耐药分类v1、天然耐药性：细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。v2、获得性耐药性：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生-内酰胺酶类抗生素耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。 4耐药分类耐药分类v非多重耐药非多重耐药v多重耐药多重耐药3种？种？3类？类？vMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌vMRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）vVRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌vESBL 超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶 vPDR-AB泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌 vMDR/XDR-TB(广泛耐药的结核菌）广泛耐药的结核菌）vP.Aeruginosa铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌vPRSP抗耐青霉素肺炎链球菌抗耐青霉素肺炎链球菌 v5多重耐药菌多重耐药菌Multi Drug Resistant Organism v是指一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药(而不是同一类三种抗生素耐药的多重耐药性的病原菌 )。 v最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。6产生多重耐药性的意义产生多重耐药性的意义vMDR的出现决定了联合用药的必然; MDR菌株的高频率出现, 意味着抗微生物药物时代即将结束。77613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟813720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟91040910409株株金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌对常用对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素10医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.11医院感染中医院感染中MRSA的检出率的检出率: 1975 - 1997YearSource: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP programSource: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP programMRSA % 12MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）methicillin-resistant Staphylococcus aureus 13MRSA超级细菌？超级细菌？v2007年年11月：美国政府调查报告，称月：美国政府调查报告，称“超级病菌超级病菌” MRSA正在美国国正在美国国内蔓延，每年预计有超过内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第决感染性疾患第1位，位，年致死的人数可能超过艾滋病年致死的人数可能超过艾滋病v2007年年11月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌超级细菌”感染患者感染患者 v2007年年11月：北京市卫生局月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案病例监测与控制方案的通知的通知v2007年年12月：卫生部组织召开专家研讨会月：卫生部组织召开专家研讨会v中国中国MRSA的流行和危害可能超过美国的流行和危害可能超过美国14CA-MRSA问题：情况更加严重问题：情况更加严重vMRSAMRSA已经扩散到监狱已经扩散到监狱 、体育馆等医院以外地方。、体育馆等医院以外地方。15对超级细菌对超级细菌MRSAMRSA感染感染的的“零宽容零宽容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒就地消灭：包括环境消毒16为什么为什么MRSA等多重耐药菌等多重耐药菌受到关注？受到关注？17耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因v自身产生增加自身产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选的耐药菌进行了筛选v耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播至社区进行传播18 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握抗菌素应用指证严格掌握抗菌素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！19多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/ /他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关20v用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去v抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？白念？曲霉？21卫生部办公厅关于加强卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号一、一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、三、预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日22综合医院评审标准综合医院评审标准二级以上医院必须开展细菌耐药性监测二级以上医院必须开展细菌耐药性监测重点监测：重点监测：1 1、VREVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）2 2、MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）3 3、MRSCONMRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）4 4、多重耐药、多重耐药G-G-杆菌。杆菌。23如何监测、控制多重耐药菌？如何监测、控制多重耐药菌？24报告及处理流程报告及处理流程25微生物室报告流程微生物室报告流程1、微生物室发现、微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱、产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)的细的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌（菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB)等多重耐药菌株时，应等多重耐药菌株时，应登记登记多重耐药菌监测报告表多重耐药菌监测报告表，2、立即报告医院感染管理科、医务部及主管医生。、立即报告医院感染管理科、医务部及主管医生。3、同时在报告单上标注、同时在报告单上标注“多重耐药菌多重耐药菌”提示。提示。26医院感染管理科处理流程医院感染管理科处理流程1、院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌检测情况、院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌检测情况2、接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。、接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。3、如有暴发流行或流行趋势，应进行流行病学调查，了解感染耐药、如有暴发流行或流行趋势，应进行流行病学调查，了解感染耐药菌株的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，使用菌株的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，使用抗生素的情况等。对与其有密切接触史者进行严密观察，对可疑抗生素的情况等。对与其有密切接触史者进行严密观察，对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染等情的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染等情况。况。27临床科室临床科室 报告流程报告流程1、接诊可疑或明确感染者时，应立即送病原学检验，并追踪检验结、接诊可疑或明确感染者时，应立即送病原学检验，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。 24小小时时内报告医院感染管理科，同时网上填写内报告医院感染管理科，同时网上填写MRSA病例报告（监测）病例报告（监测）表。（漏报、迟报均与质量及晋升等挂钩）表。（漏报、迟报均与质量及晋升等挂钩）2、医院感染突发事件：、医院感染突发事件： 短时间发生短时间发生3例例以上特殊病原体或者新发病以上特殊病原体或者新发病原体原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。进行调查，同时向上级相关部门报告。3、分管医生应、分管医生应立即立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员全体医护人员,做到人人知晓。做到人人知晓。28预防和控制措施预防和控制措施29（一）患者的隔离预防（一）患者的隔离预防v首选首选单间隔离，单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。在同一房间。v隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。间。v当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴应在门上粘贴接触隔离标识接触隔离标识，防止无关人员进入。，防止无关人员进入。v减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。30v在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。v预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。v离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。速手消毒剂擦手。 31v做好隔离标示：病历上、床边做好隔离标示：病历上、床边v实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在感染病人安排在最后最后 v如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。v在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。病人使用或污染后进行清洁消毒。 32v垃圾处理：病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷垃圾处理：病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一次性用品及隔离病室产生的生活垃圾等所有废弃料或一次性用品及隔离病室产生的生活垃圾等所有废弃物，均按照医疗废物处理，套双层黄色垃圾袋，袋口扎物，均按照医疗废物处理，套双层黄色垃圾袋，袋口扎紧，统一回收。紧，统一回收。33（二） 控制医院感染控制医院感染最简单最简单, 最有效最有效, 最方便最方便, 最经济方法最经济方法 洗洗 手手34手卫生重要吗？！v洗手可降低30%的医院感染率35WHO关于手卫生的六个指征关于手卫生的六个指征v接触病人前后接触病人前后v摘除手套后摘除手套后v进行侵入性操作前进行侵入性操作前v接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后口敷料后v从病人从病人“脏脏”的身体部位到的身体部位到“干净干净”的身体部位的身体部位v直接接触病人接触过的环境（包括医疗器械）后直接接触病人接触过的环境（包括医疗器械）后36洗手的依从性研究洗手的依从性研究“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手”：研：研究发现依从性究发现依从性 40%“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套”：观察研究结果观察研究结果 依从性达到依从性达到80-90%37（三）加强环境卫生管理（三）加强环境卫生管理v保持病室内空气新鲜，定时通风换气保持病室内空气新鲜，定时通风换气 38v保持病房清洁，每日定时用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水保持病房清洁，每日定时用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等；龙头等；v非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒；有效氯溶液消毒；v 呼吸机、雾化器、监护仪、听诊器等医疗器具应进行高水平消毒；呼吸机、雾化器、监护仪、听诊器等医疗器具应进行高水平消毒；v床单、被褥等使用床单位消毒机或紫外线照射。床单、被褥等使用床单位消毒机或紫外线照射。39v 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍酒精进行擦拭三遍消毒。消毒。 40v病房应当使用专用的清洁和消毒用品；病房应当使用专用的清洁和消毒用品；v对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天每天进进行清洁和行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。有效氯溶液擦拭消毒。v使用过的抹布、拖布必须用使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒有效氯溶液浸泡消毒处理。处理。41（四）推行有效的干预措施（四）推行有效的干预措施1 1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位半卧位2 2正确的口腔护理正确的口腔护理3 3尽量使用锁骨下静脉留置尽量使用锁骨下静脉留置4 4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5 5设计评价表，对于建立人工气道设计评价表，对于建立人工气道/ /机械通气超过机械通气超过7272小时小时的患者，从的患者，从第第4 4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道天开始，每天评估是否可以撤除人工气道42（四）推行有效的干预措施（四）推行有效的干预措施6 6设计评价表，对于留置深静脉超过设计评价表，对于留置深静脉超过7272小时小时的患者，从第的患者，从第4 4天天开始，每天评估是否可以拔除导管开始，每天评估是否可以拔除导管7 7设计评价表，对于留置导尿管超过设计评价表，对于留置导尿管超过7272小时小时的患者，从第的患者，从第4 4天天开始，每天评估是否可以拔除导管开始，每天评估是否可以拔除导管8 8避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则在手术避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则在手术当天当天备皮，备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法9 9对对MRSAMRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚应有隔离制度和措施，隔离标识清楚43（五）遵从无菌操作原则（五）遵从无菌操作原则v实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。v对于怀疑有感染或置管超过对于怀疑有感染或置管超过3天天的病人应及时进行病原微生的病人应及时进行病原微生物的培养。物的培养。44（六）加强抗菌药物的合理应用（六）加强抗菌药物的合理应用v认真落实认真落实抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和卫生部办公厅关于进卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发（卫办医发200848号）号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。或者延缓多重耐药菌的产生。 45v重视病原学检查：尽早准确、确定致病菌，依照药敏重视病原学检查：尽早准确、确定致病菌，依照药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参数对时间数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药范给药:剂量、途径、间隔和疗程剂量、途径、间隔和疗程。46v推行优化抗菌治疗策略：严重感染患者初期宜选推行优化抗菌治疗策略：严重感染患者初期宜选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施施“猛击猛击”疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施“降阶梯降阶梯”治疗。治疗。47（七）隔离解除标准（七）隔离解除标准v临床症状好转或治愈，临床症状好转或治愈，连续、隔日、三次连续、隔日、三次培养阴性，培养阴性，方可解除隔离。方可解除隔离。v解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。 48医院感染的医院感染的过程过程监控比监控比结果结果监控更重要监控更重要4950