急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS） 急诊处理流程急诊处理流程2010201020102010国际国际国际国际(guj)(guj)(guj)(guj)心肺复苏与心血管急救指南的建议心肺复苏与心血管急救指南的建议心肺复苏与心血管急救指南的建议心肺复苏与心血管急救指南的建议中山大学中山大学(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)(zhn shn d xu)附属第一医院附属第一医院廖晓星廖晓星第一页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程导导 言言2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南提出了医务人员为疑似或确诊的 ACS 患者在出现症状后最初几小时内进行诊断和救治的流程本指南主要涉及与诊断和初步急救相关的院前急救、急诊科(ED)以及相关重症初级治疗的各个环节，而不用于指导(zhdo)(zhdo)ED以外的治疗流程第二页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程导导 言言对 ACS 患者进行治疗的首要目标是 1、减少急性心肌梗死 (AMI) 患者的心肌梗死范围，保留左室 (LV) 功能、防止心力衰竭、减少心血管并发症 2、避免出现主要心脏(xnzng)(xnzng)不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及紧急血运重建第三页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程导导 言言 3、治疗 ACS 的急性致命并发症，如 心室心室(xnsh)(xnsh)纤颤纤颤 (VF) 无脉性室性心动过速(VT)(VT) 不稳定型心动过速 有症状的心动过缓有症状的心动过缓 肺水肿 心源性休克心源性休克 AMI 的机械性并发症的机械性并发症第四页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程第五页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)和医务人员识别和医务人员识别 ACSACS医务人员应尽早识别可能的 ACS ACS 患者，以便尽快患者，以便尽快开始开始评估、适当分诊以及以及(yj)(yj)治疗治疗；对于；对于 STEMI，还有助于尽早通知接诊医院准备实施紧急再灌注治还有助于尽早通知接诊医院准备实施紧急再灌注治疗疗 以下以下3 3个时间段个时间段会发生对治疗的延误：会发生对治疗的延误： 1 1、自症状出现至患者就诊的时间 2 2、从院前运送至医院急诊科的时间、从院前运送至医院急诊科的时间 3 3、急诊科内评估时间、急诊科内评估时间第六页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)和医务人员识别和医务人员识别 ACSACS在院外和 ED ED 环境中，应综合分析环境中，应综合分析 ACS 的症状与其他重要信息（生物标志物、风险因素、生物标志物、风险因素、ECG 和其他诊断性测试）以进行分诊或决定治疗）以进行分诊或决定治疗(zhlio)(zhlio)方案方案AMIAMI的胸痛胸痛症状较心绞痛更为剧烈且常持续更久的时症状较心绞痛更为剧烈且常持续更久的时间（如大于间（如大于15至至2020分钟）分钟） 典型的典型的 ACS ACS 相关症状除胸部不适外，还有气促、出相关症状除胸部不适外，还有气促、出汗、恶心、呕吐和眩晕等汗、恶心、呕吐和眩晕等第七页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程初始急救初始急救(jji)(jji)(jji)(jji)治疗治疗迅速识别 ACS 症状及时启动EMS系统(xtng)(xtng)对心脏停搏患者实施高质量的CPR快速找到并使用自动体外除颤器(AED)第八页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程初始急救初始急救(jji)(jji)(jji)(jji)治疗治疗EMS调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或近期胃肠道出血体征的患者在等待近期胃肠道出血体征的患者在等待EMS人员抵达时咀人员抵达时咀嚼嚼阿司匹林阿司匹林（160 至至 325 mg）（）（IIa IIa 类，类，LOE CLOE C）EMS人员应熟悉人员应熟悉ACS就诊程序就诊程序(chngx)(chngx)并能够确定并能够确定症状开症状开始时间始时间 EMSEMS人员应在现场检测生命体征和心律，并准备在必要时实施CPRCPR和电除颤对疑似ACSACS患者，患者，EMSEMS人员在进行初始治疗时给氧给氧，如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭体如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度征，应使氧合血红蛋白饱和度 94%（I 类，类，LOE CLOE C）第九页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程初始初始(ch sh)(ch sh)(ch sh)(ch sh)急救治疗急救治疗 应每隔应每隔3 3至至5 5分钟给予分钟给予硝酸甘油硝酸甘油，对于初始收缩压，对于初始收缩压 90 90 mmHg mmHg 或低于基础血压或低于基础血压 30mmHg 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有剂型(jxng)(jxng)的硝酸酯类药物应对硝酸酯不能缓解胸痛的STEMISTEMI患者用吗啡吗啡（I类，类，LOE CLOE C）不稳定性心绞痛(UA)/NSTEMI 患者应谨慎使用吗啡患者应谨慎使用吗啡第十页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程院前院前 ECGECG对于所有表现出对于所有表现出ACS体征和症状的患者，应尽早描记体征和症状的患者，应尽早描记12/1812/18导联心电图导联心电图(ECG) 通过数据传输，医生可对通过数据传输，医生可对ECGECG进行远程解读，或由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛选出STEMISTEMI 院前急救人员应能从院前急救人员应能从12导联心电图上正确识别导联心电图上正确识别(shbi)(shbi) ST 段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向接诊段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向接诊医院现场传输医院现场传输 ECG ECG 或计算机报告（或计算机报告（I 类，类， LOE BLOE B）应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMISTEMI的消息（I I类，类，LOE B）第十一页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程院前溶栓治疗院前溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)临床试验表明，对于确定的STEMISTEMI患者或新发及可能患者或新发及可能新发的新发的左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)患者，在其缺血性胸部患者，在其缺血性胸部不适症状发作后尽快开始溶栓治疗有助于提高存活不适症状发作后尽快开始溶栓治疗有助于提高存活率率 前瞻性研究证实，前瞻性研究证实，STEMISTEMI患者接受患者接受院外溶栓院外溶栓治疗过程中，治疗过程中，缩短溶栓治疗的时间可降低缩短溶栓治疗的时间可降低(jingd)(jingd)死亡率死亡率荟萃分析表明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与荟萃分析表明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与院前医务人员的培训和经验无关院前医务人员的培训和经验无关第十二页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程院前溶栓治疗院前溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)当选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次联系医疗机构的3030分钟分钟之内尽快使用溶栓剂（之内尽快使用溶栓剂（I I类，类，LOE A） 强烈建议进行强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件：治疗应具备以下条件： 熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读1212导联心电导联心电图、具备高级生命图、具备高级生命(shngmng)(shngmng)支持经验、与接诊机构联支持经验、与接诊机构联系、接受过系、接受过 STEMI STEMI 治疗培训或咨询有这方面经验的治疗培训或咨询有这方面经验的医师（医师（I I类，类，LOE C）第十三页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程院前分诊和转运院前分诊和转运(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn) 约约40% 40% 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)患者由患者由 EMS EMS 人员进行初始人员进行初始医疗干预医疗干预 院前识别院前识别STEMI的能力有助于选择特定的医院的能力有助于选择特定的医院 从现场直接分诊至一所能够进行PCIPCI的医院可减少的医院可减少确定性治疗前所花费的时间，提高疗效确定性治疗前所花费的时间，提高疗效一项大型回顾性对照临床试验结果表明，当运送患者的时间小于3030分钟分钟时，死亡率显著降低 （8.9% VS8.9% VS 1.9%1.9%）第十四页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程院前分诊和转运院前分诊和转运(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)由于EMSEMS人员将患者分诊至人员将患者分诊至PCI医院所需时间的增加可能导致预后不良，应保证从最初医疗干预至球囊扩张(kuzhng)(kuzhng)的时间 90 90 分钟分钟且运送时间相对较短且运送时间相对较短（ 30 0.5mm (0.05mV)0.5mm (0.05mV)或动态T T波倒置波倒置即即UA/NSTEMIUA/NSTEMI，非持，非持续性或暂时性续性或暂时性STST段抬高段抬高0.5mm0.5mm且持续时间小于2020分分钟也属于这一类钟也属于这一类3. 无诊断意义的正常或略微不正常无诊断意义的正常或略微不正常的的 ECGECG（即非特异性STST段或段或T波改变），这种波改变），这种ECG没有诊断意义且无没有诊断意义且无法得出缺血的结论，需要进一步的风险分层法得出缺血的结论，需要进一步的风险分层第二十一页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物 对疑似对疑似 ACS ACS 患者的评估患者的评估(pn )(pn )过程中常能测到系列生过程中常能测到系列生物标志物水平物标志物水平 肌钙蛋白肌钙蛋白是首选的生物标志物，它的敏感性高于是首选的生物标志物，它的敏感性高于肌酸肌酸激酶同工酶激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)肌钙蛋白有助于诊断、风险分层和确定预后肌钙蛋白水平上调与死亡风险的上升有关，上调幅度越大,表明预后不良的风险越高第二十二页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物 对于对于(duy)(duy)STEMI患者，不应为等待生物标志物结果而患者，不应为等待生物标志物结果而延误再灌注治疗延误再灌注治疗 除非持续性胸痛已持续除非持续性胸痛已持续6 6至至8 8小时，否则这些测试在就诊的最初最初4 4至至6 6小时小时内并不灵敏内并不灵敏 因此，心脏生物标志物在院前环境中用处不大因此，心脏生物标志物在院前环境中用处不大 如果生物标志物在症状发生后如果生物标志物在症状发生后6小时内呈阴性状态，推小时内呈阴性状态，推荐在症状出现后荐在症状出现后6至至1212小时小时内重新测试（内重新测试（I I 类，LOE LOE A A）第二十三页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物没有足够证据支持(zhch)(zhch)在院内外进行肌钙蛋白的即时检测即时检测 (POCT) 同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白、脑钠肽同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白、脑钠肽(BNP)(BNP)、N N端脑钠肽前体、端脑钠肽前体、D-二聚体、二聚体、C-C-反应蛋白、反应蛋白、缺血修饰性白蛋白、妊娠相关血浆蛋白缺血修饰性白蛋白、妊娠相关血浆蛋白 A (PAPP-A) 或白细胞介素或白细胞介素-6-6第二十四页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程STEMISTEMISTEMI患者常有一条或以上冠状动脉患者常有一条或以上冠状动脉完全阻塞完全阻塞初始治疗的主要(zhyo)(zhyo)目的是用溶栓溶栓（药物再灌注）（药物再灌注）或或PCI（机械再灌注）进行早期再灌注（机械再灌注）进行早期再灌注医务人员应迅速识别 STEMI患者并快速筛查其相关指标以及是否对溶栓治疗与PCIPCI有禁忌有禁忌 不论是否延误，不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑转不论是否延误，不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑转移至移至 PCI PCI 机构机构第二十五页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程UA UA 和和 NSTEMINSTEMI院前有时很难分辨不稳定性心绞痛院前有时很难分辨不稳定性心绞痛 (UA) (UA) 和 NSTEMINSTEMI，这两种，这两种 ACS 都呈现类似的症状和都呈现类似的症状和ECGECG 这些患者常有部分或间断这些患者常有部分或间断(jindun)(jindun)闭塞的血栓，血栓形闭塞的血栓，血栓形成和降解的动态本质与临床特征相符（如临床症状此成和降解的动态本质与临床特征相符（如临床症状此消彼长）消彼长）ECG 将显示一系列缺乏有诊断意义的将显示一系列缺乏有诊断意义的 ST ST 段偏移，包括正常的、轻微非特异性 ST ST 段段/T /T 波改变、以波改变、以及显著的及显著的 ST ST 段压低与段压低与 T T 波倒置波倒置第二十六页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程UA UA 和和 NSTEMINSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI的治疗策略包括的治疗策略包括抗血小板、抗凝血酶抗血小板、抗凝血酶和和抗抗心绞痛心绞痛疗法并进行(jnxng)(jnxng)风险分层 这些不同组别的患者应这些不同组别的患者应禁用溶栓禁用溶栓治疗，溶栓甚至还会带来危害 应对生物标志物结果呈阳性或有不稳定临床特征的患者应对生物标志物结果呈阳性或有不稳定临床特征的患者考虑使用考虑使用有创治疗有创治疗第二十七页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程胸痛单元胸痛单元(dnyun)(dnyun)(dnyun)(dnyun)模式模式胸痛(xin tn)(xin tn)观察应在某一专门的区域（即内科胸痛(xin tn)(xin tn)单元CPUCPU）或通过）或通过ED/ED/医院（即虚拟CPUCPU）进行）进行 胸痛观察方案是一个快速患者评估系统，包括首次胸痛观察方案是一个快速患者评估系统，包括首次病史和和体格检查、一段时期的、一段时期的观察、连续、连续心电图心电图和连和连续血清续血清心脏标志物的测量的测量第二十八页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)单元模式单元模式 对疑似对疑似 ACSACS、初始生物标志物正常、初始生物标志物正常(zhngchng)(zhngchng)和非缺血性和非缺血性 ECG ECG 的患者，推荐使用的患者，推荐使用胸痛观察方案胸痛观察方案作为在 EDED内安内安全有效的评估患者的策略（全有效的评估患者的策略（I 类，LOE ALOE A） 对排除对排除 AMIAMI的患者，仍应评估心肌缺血或冠状动脉疾的患者，仍应评估心肌缺血或冠状动脉疾病的可能性病的可能性第二十九页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程初始初始(ch sh)(ch sh)(ch sh)(ch sh)一般性疗法一般性疗法 在ED，一些初始治疗手段适合所有疑似ACS患者,这些手段包括:持续的心脏(xnzng)(xnzng)监测建立静脉 (IV) 通路考虑给予氧气和药物第三十页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程吸氧吸氧血氧饱和度的无创监测可用于决定是否需吸氧对于(duy)(duy)呼吸困难、有心力衰竭体征、休克或动脉氧合血红蛋白饱和度 94%94% 的患者应进行给氧（的患者应进行给氧（I I 类，类，LOE CLOE C） 对无并发症的对无并发症的AMIAMI或无低氧血症及心力衰竭的或无低氧血症及心力衰竭的ACSACS患者常患者常规性使用氧气的证据并不充分规性使用氧气的证据并不充分第三十一页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程吸氧吸氧 已证明吸氧能够限制动物的缺血性心肌损伤，但人体试已证明吸氧能够限制动物的缺血性心肌损伤，但人体试验表明吸氧有益的证据非常有限验表明吸氧有益的证据非常有限(yuxin)(yuxin)一项病例研究发现对患者给氧能够改善心电图的STST段变化，其他研究表明高流量的给氧对人体有害段变化，其他研究表明高流量的给氧对人体有害第三十二页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程阿司匹林阿司匹林( s p ln)( s p ln)( s p ln)( s p ln)和非甾体抗炎药和非甾体抗炎药 在数项临床研究中，早期给予患者阿司匹林（乙酰水杨在数项临床研究中，早期给予患者阿司匹林（乙酰水杨酸酸 ASAASA）与死亡率的降低相关）与死亡率的降低相关 阿司匹林迅速产生临床抗血小板疗效阿司匹林迅速产生临床抗血小板疗效(lioxio)(lioxio)，几乎完全，几乎完全抑制血栓素抑制血栓素A2的生成，它能够在溶栓治疗后减少冠状动脉的生成，它能够在溶栓治疗后减少冠状动脉再闭塞及心肌缺血复发再闭塞及心肌缺血复发多项研究支持阿司匹林给药的安全性，故除非患者有多项研究支持阿司匹林给药的安全性，故除非患者有已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血，否则应尽已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血，否则应尽快给予所有疑似快给予所有疑似 ACS ACS 患者阿司匹林片剂（患者阿司匹林片剂（I I 类，类，LOE ALOE A）第三十三页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程阿司匹林阿司匹林( s p ln)( s p ln)( s p ln)( s p ln)和非甾体抗炎药和非甾体抗炎药在梗死存活率研究(ISIS-2)(ISIS-2)中，单纯使用阿司匹林降低中，单纯使用阿司匹林降低了了AMIAMI死亡率，疗效与链激酶有叠加作用死亡率，疗效与链激酶有叠加作用阿司匹林能够显著降低AMI患者的血管患者的血管(xugun)(xugun)事件发生率、事件发生率、非致命性非致命性AMIAMI和血管疾病的死亡率阿司匹林对阿司匹林对NSTEMINSTEMI患者同样有效，推荐剂量为160160至至325mg325mg 与吞服片剂相比，咀嚼或肠溶阿司匹林吸收更快与吞服片剂相比，咀嚼或肠溶阿司匹林吸收更快阿司匹林肠栓剂阿司匹林肠栓剂( (300mg300mg) )是安全的，用于严重恶心、呕吐或上胃肠道紊乱的患者第三十四页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程阿司匹林阿司匹林( s p ln)( s p ln)( s p ln)( s p ln)和非甾体抗炎药和非甾体抗炎药 应禁用其他非甾体抗炎药应禁用其他非甾体抗炎药 (NSAIDS)(NSAIDS)，一旦发现，患，一旦发现，患者应立即停用者应立即停用不应在STEMI患者住院期间给予患者住院期间给予NSAIDsNSAIDs（阿司匹林除外）、非选择性与COX-2COX-2选择性药物，因为使用选择性药物，因为使用(shyng)(shyng)上述药物可能会导致死亡、再梗死、高血压、心上述药物可能会导致死亡、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险上升（力衰竭和心肌破裂的风险上升（III 类，LOE CLOE C）第三十五页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油对硝酸甘油对血流动力学血流动力学表现出有益的影响，包括冠状动脉（特别是斑块破裂区域）、外周动脉床和静脉容量血管的扩张硝酸甘油治疗的优势是有限的，尚无结论性证据支硝酸甘油治疗的优势是有限的，尚无结论性证据支持对持对AMI患者常规使用患者常规使用静脉静脉、口服口服或或局部局部硝酸酯疗法当患者低血压或硝酸甘油可能排斥其他已知药物(yow)(yow)，如ACEIACEI时，应谨慎考虑使用时，应谨慎考虑使用第三十六页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油（三硝酸甘油酯） 缺血性不适患者应接受每隔缺血性不适患者应接受每隔3至5分钟最高分钟最高3个剂量的个剂量的舌下或喷雾剂硝酸甘油，直至疼痛缓解（舌下或喷雾剂硝酸甘油，直至疼痛缓解（I I 类，类，LOE B）需抗心绞痛治疗、血流动力学稳定且无顽固性缺血需抗心绞痛治疗、血流动力学稳定且无顽固性缺血症状的患者可局部症状的患者可局部(jb)(jb)硝酸酯给药硝酸酯给药 明显的明显的ACSACS症状、生化异常以及持续胸痛的患者，可紧急使用肠外制剂而非口服制剂应在最初的应在最初的2424至4848小时内，给予反复发作心肌缺血症小时内，给予反复发作心肌缺血症状的患者硝酸酯类药物状的患者硝酸酯类药物第三十七页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油（三硝酸甘油酯） 禁用硝酸酯禁用硝酸酯：低血压（：低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg或低于基础血压30 mmHg30 mmHg）、严重心动过缓）、严重心动过缓(50bpm)(100bpm)但无心力衰竭但无心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)、右室梗死、右室梗死（III III 类，类，LOE C）慎用硝酸酯：慎用硝酸酯：下壁下壁MIMI、疑似右室(RV)(RV)受累者，因为受累者，因为这些患者需要足够的这些患者需要足够的RVRV前负荷第三十八页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）对使用磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）治疗勃起功（如西地那非）治疗勃起功能障碍的患者，能障碍的患者，2424小时（如使用他达那非则为小时（如使用他达那非则为4848小时）小时）内不得给予硝酸甘油内不得给予硝酸甘油 硝酸甘油对胸部硝酸甘油对胸部(xin b)(xin b)不适的缓解作用既非不适的缓解作用既非 ACS 敏感敏感也非也非 ACS ACS 特异特异；胃肠道疾病及其他导致胸部不适的病因都能对硝酸甘油产生“应答”第三十九页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程镇痛剂镇痛剂 应给予对硝酸酯类药物没有反应的胸部不适患者镇痛应给予对硝酸酯类药物没有反应的胸部不适患者镇痛剂（如静脉输注吗啡）剂（如静脉输注吗啡） 对于对于 STEMI STEMI 患者，患者，吗啡吗啡是首选的镇痛剂（是首选的镇痛剂（I I 类，类，LOE LOE C C）回顾性分析指出，UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者使用吗啡可能产患者使用吗啡可能产生副作用；因此，生副作用；因此，ACC AHA ACC AHA 编写组将该类患者的吗啡用量降低至 IIa 类推荐类推荐(tujin)(tujin)级别级别第四十页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(gunzh)疗法疗法 使用使用(shyng)(shyng) PCI 或溶栓治疗 STEMI STEMI 患者的急性期再患者的急性期再灌注疗法能够恢复相关动脉梗死区域的血流、减少梗死灌注疗法能够恢复相关动脉梗死区域的血流、减少梗死范围并有利于早期及之后十年内死亡率的下降范围并有利于早期及之后十年内死亡率的下降 最佳的溶栓治疗能恢复最佳的溶栓治疗能恢复50%50%至60%60%患者的正常冠状动脉患者的正常冠状动脉血流血流 (TIMI 3)(TIMI 3)，PCI PCI 则可将这一数值提高到则可将这一数值提高到 90%90%第四十一页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(gunzh)疗法疗法 相比于溶栓治疗，相比于溶栓治疗，PCIPCI疗法更好地能降低死亡率和再梗疗法更好地能降低死亡率和再梗死率死率 对于对于心源性休克心源性休克的患者，这一优势更加明显的患者，这一优势更加明显 PCIPCI疗法也可以使颅内出血颅内出血和和卒中风险卒中风险下降，使之成下降，使之成为对老年人和有出血性并发症倾向患者进行为对老年人和有出血性并发症倾向患者进行(jnxng)(jnxng)再再灌注治疗的一种选择灌注治疗的一种选择第四十二页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio) 对症状发生对症状发生1212小时内且无禁忌的STEMISTEMI患者，早期溶栓治疗是一种已被广泛接受的治疗方法早期再灌注能够早期再灌注能够(nnggu)(nnggu)降低死亡率，且越早进行再灌降低死亡率，且越早进行再灌注优势越明显，症状发生后一小时内进行溶栓治疗注优势越明显，症状发生后一小时内进行溶栓治疗能够能够(nnggu)(nnggu)使死亡率降低使死亡率降低 47%47% 心肌存活率和长期预后的决定性因素是再灌注治疗前心肌存活率和长期预后的决定性因素是再灌注治疗前所耗费的时间要短所耗费的时间要短若无禁忌症，推荐对症状后1212小时小时内且不能在最初内且不能在最初医疗干预的医疗干预的9090分钟分钟内进行内进行PCIPCI的的STEMISTEMI患者实行溶栓患者实行溶栓治疗（治疗（I I 类，类，LOE ALOE A）第四十三页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio) 如果选择溶栓进行再灌注治疗，如果选择溶栓进行再灌注治疗，ED ED 医生应按与心脏医生应按与心脏病专家预先制定的治疗流程对适合治疗的病人尽早病专家预先制定的治疗流程对适合治疗的病人尽早进行溶栓治疗（进行溶栓治疗（I I 类，类，LOE A）目标是尽力缩短治疗前所花费时间，将从进门至给目标是尽力缩短治疗前所花费时间，将从进门至给药的时间降至药的时间降至3030分钟分钟以内以内症状开始后症状开始后7070分钟分钟内接受溶栓治疗患者的梗死内接受溶栓治疗患者的梗死(n s)(n s)范范围缩小量围缩小量 50%50%，死亡率下降，死亡率下降75%第四十四页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio) 多次心肌梗死的多次心肌梗死的 STEMI STEMI 患者进行溶栓治疗患者进行溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的的意义不大意义不大 基于基于LATELATE和和EMERASEMERAS试验，对于症状开始后12 12 至2424小时的患者一般不推荐实行溶栓治疗，除非出现小时的患者一般不推荐实行溶栓治疗，除非出现持续性缺血性疼痛并伴有持续性持续性缺血性疼痛并伴有持续性STST段抬高（段抬高（IIb IIb 类，类，LOE BLOE B） 对于症状开始后对于症状开始后 24 24 小时以上的患者不应进行溶栓治疗（III III 类，类，LOE BLOE B）第四十五页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)给予溶栓剂的医生必须(bx)(bx)意识到给药的适应症、禁忌症、益处和主要风险，能够判断出某患者的净临床受益 对症状开始早期、伴有明显对症状开始早期、伴有明显ECGECG变化（与变化（与AMI高度相符）高度相符）且颅内出血风险较低的患者实行溶栓治疗的效果最为明且颅内出血风险较低的患者实行溶栓治疗的效果最为明显显症状与 ACS ACS 高度相似且高度相似且 ECG ECG 与与LBBBLBBB相符患者同样相符患者同样可以溶栓治疗，因为若可以溶栓治疗，因为若LBBB是由严重 AMI AMI 所致，所致，死亡率非常高死亡率非常高第四十六页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio) 下壁下壁 STEMI STEMI 也能从溶栓中受益，但存活率提高的幅也能从溶栓中受益，但存活率提高的幅度要小的多；越严重的患者越能从溶栓治疗中受益，度要小的多；越严重的患者越能从溶栓治疗中受益，包括合并包括合并(hbng)(hbng)RVRV的下壁的下壁STEMISTEMI 已证明溶栓治疗对伴有不同并发疾病的患者亚组均有效，已证明溶栓治疗对伴有不同并发疾病的患者亚组均有效，这些并发疾病包括这些并发疾病包括早先的 MI、糖尿病、心动过速和低、糖尿病、心动过速和低血压血压等等虽然在心源性休克的治疗中溶栓治疗优于安慰剂，但溶栓治疗的疗效也很有限，这使得PCI 成为该成为该类患者的首选疗法类患者的首选疗法第四十七页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)颅内出血溶栓治疗与出血性卒中风险相关(xinggun)(xinggun)，从而增加死亡率 使用使用 rtPArtPA（阿替普酶）和肝素进行溶栓治疗的风险（阿替普酶）和肝素进行溶栓治疗的风险高于链激酶和阿司匹林高于链激酶和阿司匹林有助于对就诊患者进行风险分层的临床因素为：年龄（6565岁）、较轻体重岁）、较轻体重(180/110 mm Hg) 以及使用以及使用 rtPArtPA第四十八页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程经皮冠状动脉经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)介入介入 (PCI)(PCI)PCIPCI是是STEMISTEMI患者的非常有效的治疗手段，前提是由熟患者的非常有效的治疗手段，前提是由熟练的医务人员（每年进行练的医务人员（每年进行(jnxng)(jnxng)7575次次 PCIPCI）, ,在合格的PCI机构（每年进行机构（每年进行200200次次PCIPCI，至少为，至少为STEMI STEMI 患者进行 36次直接直接 PCI）中实行及时的治疗）中实行及时的治疗 确保从进门至球囊扩张的时间确保从进门至球囊扩张的时间9090分钟分钟（I I类，类，LOE ALOE A） 第四十九页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程经皮冠状动脉经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)介入介入 (PCI)(PCI)如果从最初医疗干预开始如果从最初医疗干预开始(kish)(kish)的迅速转移能使有效的迅速转移能使有效球囊扩张时间球囊扩张时间 90 90 分钟，则也应对在非，则也应对在非PCIPCI机构就诊机构就诊的患者提供的患者提供PCI TRANSFER AMITRANSFER AMI试验结果支持对从已在非 PCI 机构机构中接受溶栓治疗且能在中接受溶栓治疗且能在 6 小时小时内转移至内转移至 PCI 机构的高危患者给予常规性的早期 PCIPCI 第五十页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)停搏后伴随停搏后伴随ROSCROSC的的PCIPCI 在美国，每年有在美国，每年有236236，000 至至325325，000 000 名名猝死猝死患者经历(jngl)(jngl)院外心脏停搏且预后很差，出院存活率中位数仅为8.4%8.4%各EMSEMS系统间存活率的差异巨大，引发了各方呼吁，系统间存活率的差异巨大，引发了各方呼吁，旨在最大限度普及已证明有效的旨在最大限度普及已证明有效的心肺复苏方法心肺复苏方法虽然随机对照试验的数据不足，但早期血管造影观察的结果表明，半数患者有急性冠状动脉闭塞急性冠状动脉闭塞，故支持在这类情况下实施紧急故支持在这类情况下实施紧急PCIPCI第五十一页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)停搏后伴随停搏后伴随ROSCROSC的的PCIPCI 在在 STEMISTEMI（或新发或可能新发的（或新发或可能新发的LBBB），由室颤），由室颤（VF） 引发的院外心脏停搏患者，推荐紧急血管造引发的院外心脏停搏患者，推荐紧急血管造影并立即实现梗死相关动脉的血管再建（影并立即实现梗死相关动脉的血管再建（I I类，类，LOE BLOE B）PCI 对对 NSTEMI NSTEMI 患者同样适用，对这些患者进行紧急患者同样适用，对这些患者进行紧急血管重建能够使其血流动力学和电学特征趋于稳定血管重建能够使其血流动力学和电学特征趋于稳定甚至在 STEMI STEMI 未完全确定时，对推测由缺血性心未完全确定时，对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环(xnhun)(xnhun)后进后进行行 PCI PCI 也是合理的（也是合理的（IIb IIb 类，类，LOE BLOE B）第五十二页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)停搏后伴随停搏后伴随ROSCROSC的的PCIPCI在标准化的心脏停搏后处理方案中加入心脏导管置在标准化的心脏停搏后处理方案中加入心脏导管置入和冠状动脉血管造影，作为改善患者存活后神经入和冠状动脉血管造影，作为改善患者存活后神经完整性总体策略中的一部分是合理的（完整性总体策略中的一部分是合理的（IIaIIa类，类，LOE LOE B B） 恢复恢复(huf)(huf)自主循环后应尽快获取自主循环后应尽快获取1212导联心电图导联心电图临床结果发现，院外心脏停搏患者在进行 PCI 前常会发生昏迷，这一点不应作为立即进行血管造影和 PCI PCI 的禁忌症的禁忌症无论患者是否昏迷都应启动针对无论患者是否昏迷都应启动针对ACSACS或或STEMI的治疗的治疗方案，包括方案，包括PCI或溶栓（I I类，LOE BLOE B）第五十三页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)停搏后伴随停搏后伴随ROSCROSC的的PCIPCI 约约50% 50% 的心脏停搏存活者都患有与再灌注疗法相关的急性血栓阻塞或病变对于有目击者的 VF VF 引发的停搏，心脏停搏后引发的停搏，心脏停搏后 STEMI 患者的存活率短期内高达患者的存活率短期内高达 70% 70% 至至 100%100% 成功的成功的PCIPCI能够提升心脏射血分数和存活率能够提升心脏射血分数和存活率 血管造影和血管造影和PCI PCI 不应排斥或延误包括低温不应排斥或延误包括低温(dwn)(dwn)治疗治疗在内的其他治疗策略（在内的其他治疗策略（IIa IIa 类，类，LOE BLOE B）第五十四页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)小结小结EMS机构(jgu)(jgu)、急诊科、心脏病科、导管室和 CCU 之间的跨学科合作可能使 STEMI患者从入院至治疗的时间大幅缩短，从而减少了时效性治疗的延误第五十五页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)小结小结总的来说，对于症状开始后总的来说，对于症状开始后1212小时小时以内且心电图结果与 STEMI STEMI 相符的患者，应尽快启动再灌注相符的患者，应尽快启动再灌注(gunzh)(gunzh)治疗（治疗（I I类，类，LOE ALOE A） 在最初医疗干预在最初医疗干预9090分钟内由经验丰富且操作熟练的医内由经验丰富且操作熟练的医生在高容量中心内进行直接生在高容量中心内进行直接 PCIPCI治疗，相比于立即溶治疗，相比于立即溶栓治疗，能够改善发病率和死亡率（栓治疗，能够改善发病率和死亡率（I I类，LOE ALOE A）如果在最初医疗干预后如果在最初医疗干预后 90 90 分钟分钟内无法完成内无法完成 PCI，无论是否需要紧急转移，都推荐为对溶栓无禁忌的患者行溶栓治疗（I I类，类，LOE BLOE B）第五十六页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)小结小结 对存在溶栓治疗禁忌的患者，推荐尽早地进行对存在溶栓治疗禁忌的患者，推荐尽早地进行(jnxng)(jnxng)PCIPCI治疗以代替先前的再灌注疗法（治疗以代替先前的再灌注疗法（I I类，LOE A）对有休克症状的对有休克症状的STEMI患者，患者，PCI（或（或CABGCABG）是首选的再灌注疗法 只有当只有当PCI治疗出现明显延误时，才应考虑与心脏病治疗出现明显延误时，才应考虑与心脏病专家协商进行溶栓治疗专家协商进行溶栓治疗第五十七页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程总总 结结虽然(surn)(surn)对于如何减少ACSACS所致残疾与死亡的研究已所致残疾与死亡的研究已有非常大的进展，但仍有很多患者由于自身或家庭成员有非常大的进展，但仍有很多患者由于自身或家庭成员无法识别无法识别 ACS ACS 体征且没有启动体征且没有启动EMSEMS系统，在到达医系统，在到达医院前死亡院前死亡 一旦一旦ACSACS患者联系了医疗系统，医务人员必须尽全力患者联系了医疗系统，医务人员必须尽全力进行心肺功能支持、快速转运和基于患者进行心肺功能支持、快速转运和基于患者ECGECG特征的特征的早期分类早期分类第五十八页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程总总 结结STEMISTEMI患者需要迅速进行再灌注，时间患者需要迅速进行再灌注，时间(shjin)(shjin)间隔越短疗间隔越短疗效越明显效越明显 在在STEMI人群中，相比于溶栓治疗，采用PCI再灌注再灌注能够提高存活率并减少心脏不良事件能够提高存活率并减少心脏不良事件UA/NSTEMIUA/NSTEMI或非特异性或正常或非特异性或正常ECGECG的患者需要进行风险分层和适当的监测与治疗 通过提供熟练、有效且相互协同的院外和院内治疗，通过提供熟练、有效且相互协同的院外和院内治疗，医务人员能够提高医务人员能够提高 ACS ACS 患者的存活率，保护心肌功能患者的存活率，保护心肌功能第五十九页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程谢谢谢谢您的聆听您的聆听(ln(ln(ln(ln tn tn tn tn ) ) ) )！第六十页，共六十一页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)急诊处理流程急诊处理流程内容(nirng)总结急性冠脉综合征（ACS） 急诊处理流程2010国际心肺复苏与心血管急救指南的建议。院前识别STEMI的能力有助于选择特定的医院。对排除 AMI的患者，仍应评估心肌缺血或冠状动脉疾病(jbng)的可能性。心肌存活率和长期预后的决定性因素是再灌注治疗前所耗费的时间要短。越严重的患者越能从溶栓治疗中受益，包括合并RV的下壁STEMI第六十一页，共六十一页。急性冠脉综合征(ACS)急诊处理流程