心电图的初步认识心电图的初步认识 薛峻岭薛峻岭薛峻岭薛峻岭学习内容心电图各导联定位心电图各导联定位心电图各导联定位心电图各导联定位1各心电波型的临床意义各心电波型的临床意义各心电波型的临床意义各心电波型的临床意义2危急心电图的识别危急心电图的识别危急心电图的识别危急心电图的识别3常见心电图诊断常见心电图诊断常见心电图诊断常见心电图诊断4心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结窦房结窦房结窦房结SA nodeSA node结间束结间束结间束结间束internodal atrial pathwaysinternodal atrial pathways房房房房室结室结室结室结AV nodeAV node希氏束希氏束希氏束希氏束AV bundleAV bundle右束支右束支右束支右束支right bundle branchesright bundle branches左束支左束支左束支左束支left bundle branchesleft bundle branchesPurkinje Purkinje 纤维网纤维网纤维网纤维网 Purkinje systemPurkinje system由由窦房结窦房结发出的冲动，通过发出的冲动，通过心肌心肌传导系统产生心传导系统产生心肌自律细胞和收缩肌自律细胞和收缩细胞细胞除极化和复极化除极化和复极化的连续过程，的连续过程，引起一系列的引起一系列的电位改变电位改变，用，用体表电极记录体表电极记录下来，就成下来，就成为心电图。为心电图。要获得心电图，第一步需要做什么？心电图十二导联心电图十二导联双极肢体导联 bipolarextremityRARALALALLLL LARA，LLRA，LLLA加压肢体导联加压肢体导联 augmentedextremityleadsaugmentedextremityleadsaVRaVRaVLaVLaVFaVF包括包括aVR、aVL、aVF导联导联 胸前导联（precordial leads）V V2 2V V3 3 V V1 1V V4 4V V6 6V V5 5前前正正中中线线锁锁骨骨中中线线腋腋前前线线腋腋中中线线包括包括V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6导联导联正常心电图波形特点及意义正常心电图波形特点及意义p p1mm1mm1mm1mm的方格坐标纸的方格坐标纸常规常规25mm/s25mm/s走纸速度，走纸速度，每小横格为每小横格为1mm1mm，表示，表示0.04s0.04s，每小格高每小格高1mm1mm，表示，表示0.1mV0.1mV。心电图记录纸心电图记录纸心率的检测 determinationdeterminationoftheheartrateoftheheartrateR-RR-RR-RR-R间距为间距为间距为间距为0.6sec0.6sec0.6sec0.6sec，心率心率心率心率606060600.60.60.60.6100100100100次次次次/min/min/min/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsdiagramofECGcomplexes,intervals,andsegments反映左右两心房除极过程电位和时间的变化反映左右两心房除极过程电位和时间的变化直立向上而顶端钝圆平滑，但直立向上而顶端钝圆平滑，但AVRAVR导联中的导联中的 P P波是倒置的波是倒置的P P 波波P P波波 正常正常时间时间 0.120.12” 振幅振幅0.25mv0.25mv最早出最早出现的幅的幅度度较小的小的P P波波 如果如果P P波出现异常，波出现异常，心脏哪里出问题了？心脏哪里出问题了？ 右心房肥大右心房肥大右心房肥大右心房肥大rightatrialhypertrophyrightatrialhypertrophy 左心房肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大leftatrialhypertrophyleftatrialhypertrophy 双心房肥大双心房肥大双心房肥大双心房肥大biatrialhypertrophybiatrialhypertrophy心房肥大心房肥大 atrialhypertrophyatrialhypertrophy右心房肥大 right atrial hypertrophy P P P P波尖锐高耸波尖锐高耸波尖锐高耸波尖锐高耸，电压，电压，电压，电压0.25mV0.25mV0.25mV0.25mVV V V V1 1 1 1 P P P P波可呈双向，电压波可呈双向，电压波可呈双向，电压波可呈双向，电压0.15mV0.15mV0.15mV0.15mV常常常常见于慢性肺源性心脏见于慢性肺源性心脏见于慢性肺源性心脏见于慢性肺源性心脏病，亦称为病，亦称为病，亦称为病，亦称为R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 肺型肺型肺型肺型P P P P波波波波肺型肺型肺型肺型P P P P波波波波左心房肥大leftatrialhypertrophy P P波增宽，常伴有显著的切迹，时间波增宽，常伴有显著的切迹，时间0.120.12” P P波在、波在、aVLaVL导联表现最突出，导联表现最突出， V V1 1P P波多呈双向，（波多呈双向，（2 2） （1 1） 常见于二尖瓣病变，称为常见于二尖瓣病变，称为R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 1 1 2 2二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型P P P P波波波波二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型P P P P波波波波双侧心房肥大 biatrialhypertrophy P P波尖锐高耸波尖锐高耸，其，其电压电压0.25mV0.25mV，V V1 1P P波可呈双向，波可呈双向，P P波宽度也增宽波宽度也增宽，其其时间时间0.120.12”R.A.R.A.L.A.L.A.R.A.R.A.L.A.L.A.V V1 1 指以指以P P波起点到波起点到QRSQRS波群起点的时间间隔波群起点的时间间隔代表心房开始除极至心室开始极除的时间代表心房开始除极至心室开始极除的时间P-R P-R 间期间期 PRPR间期间期（P-QP-Q间期）间期） P-RP-R间期（实为间期（实为P-QP-Q间间期，传统称为期，传统称为P-RP-R间期）间期） P P波与波与P-RP-R段合计为段合计为P-RP-R间期间期 正常时间正常时间为为0.120.120.20.2” 如果如果P PR R间期出现间期出现异常，心脏哪里出问异常，心脏哪里出问题了？题了？度房室传导阻滞 firstdegreeA-Vblock 成人成人P - R0.21 P - R0.21 ” 房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-Vblock P - R P - R间期延长为主要表现间期延长为主要表现 度房室传导阻滞seconddegreeA-VblockI I型：型：莫莫莫莫氏氏氏氏I I I I型型型型房室传导阻滞，表现为房室传导阻滞，表现为P P波规律地出波规律地出现现，P PR R间期逐渐延长，直至一个间期逐渐延长，直至一个P P波后漏脱波后漏脱一个一个QRSQRS波群，波群，其后其后P PR R间期又趋缩短，之后间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为为文氏现象文氏现象文氏现象文氏现象预后好预后好房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-VblockQRSQRSQRSQRS波群脱落波群脱落波群脱落波群脱落 度房室传导阻滞seconddegreeA-VblockIIII型：型：莫氏莫氏莫氏莫氏IIIIIIII型型型型房室传导阻滞，表现为房室传导阻滞，表现为P PR R间期间期恒定（正常或延长），部分恒定（正常或延长），部分P P波后无波后无QRSQRS波波群群易发展为完全性房室传导阻滞，预后差易发展为完全性房室传导阻滞，预后差房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-VblockQRSQRSQRSQRS波群脱落波群脱落波群脱落波群脱落 度房室传导阻滞 thirddegreeA-Vblock 当当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出在节律点就会发放冲动，激动心室，出现现度房室传导阻滞又称度房室传导阻滞又称逸搏心律逸搏心律房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-Vblock完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞度房室传导阻滞 thirddegreeA-VblockP P波与波与QRSQRS波毫无相关波毫无相关性，各性，各保持保持自身自身的节的节律律房房率常高于室率常高于室率率度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏房室传导阻滞房室传导阻滞 A-VblockA-Vblock返回返回房室传导阻滞 A-Vblock房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞冷战期：冷战期：冷战期：冷战期： P - RP - R间期延长时间期延长时间间0.210.21” P - RP - R间期延长间期延长部分部分P P波后波后QRSQRS波脱漏波脱漏离婚期离婚期离婚期离婚期： P P波与波与QRSQRS波各波各保持自身的节律保持自身的节律房率常高于室率房率常高于室率P P波与波与QRSQRS波波毫无相关性毫无相关性度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞出轨期：出轨期： P PR R间期逐渐延间期逐渐延长，直至一个长，直至一个P P波波后漏脱后漏脱QRSQRS波群波群 P PR R间期恒定，间期恒定，部分部分P P波后无波后无QRSQRS波波群群 反映左右两心室除极过程中电位和时间的变化反映左右两心室除极过程中电位和时间的变化在在QRSQRS波群第一个向下的波形就是波群第一个向下的波形就是Q Q波波R R波是一个高尖向上的波形波是一个高尖向上的波形S S波是在波是在r r波以后的向下的波形波以后的向下的波形 QRS QRS 波群波群R RS SQRSQRS波群波群 幅度最大的幅度最大的QRSQRS波群，反波群，反映心室除极的全过程映心室除极的全过程 正常正常QRSQRS波群波群时长时长0.120.12秒秒, , 振幅振幅2.5mv2.5mvQ QV5V1QRSQRSV2V3V4V5V6V1、V2为 rS 型V5V5、V6V6可为可为qR/qRs/RsqR/qRs/Rs/R/R型型胸导联胸导联QRSQRS波型变化波型变化V3V3、V4V4为为 RS RS 型型V1V2V3V4V5V6 右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大rightrightventricularventricularventricularventricularhypertrophyhypertrophy 左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大leftleftventricularventricularventricularventricularhypertrophyhypertrophy 双心室肥大双心室肥大双心室肥大双心室肥大biventricularbiventricularbiventricularbiventricularhypertrophyhypertrophy心室肥大 ventricularhypertrophy左心室肥大leftventricularhypertrophy V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6右心室肥大 rightventricularhypertrophyV V1 1 V V2 2 V V3 3 V V4 4 V V5 5V V6 6双侧心室肥大 biventricularhypertrophy左右心室均发左右心室均发生肥大时，两侧心生肥大时，两侧心室的综合心电向量室的综合心电向量互相抵消而呈现正互相抵消而呈现正常的心电图，或仅常的心电图，或仅表现为左心室肥大表现为左心室肥大的图形而掩盖右室的图形而掩盖右室肥大的存肥大的存在在V V1 1 V V2 2 V V3 3V V4 4 V V5 5V V6 6从从QRSQRS波群终点到波群终点到T T波起点的间段，反映心室复极早波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化期的电位和时间变化STST段应该在水平基线，任何导联其向下偏移不超过段应该在水平基线，任何导联其向下偏移不超过0.05mv,0.05mv,向上偏移不超过向上偏移不超过0.1mv0.1mvS-T S-T 段段由心室复极化形成由心室复极化形成正常情况下，波的方向正常情况下，波的方向 大多和大多和 QRSQRS主波方向一致主波方向一致T T 波波高钾血症 hyperkalaemia 血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时时，T T波高耸而尖，基底较波高耸而尖，基底较窄窄V5 V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF 除极完毕后除极完毕后, ,心室的心室的缓慢和快速复极过程分缓慢和快速复极过程分别形成了别形成了STST段和段和T T波波ST-TST-T正常时间为正常时间为0.1-0.1-0.250.25秒，电压为秒，电压为0.1-0.8mv0.1-0.8mv（Myocar dial Ifarction） 心肌梗塞心肌梗塞心心肌肌梗梗死死三三联联征征急性心肌梗塞心电图急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞特征性改特征性改特征性改特征性改变变S-TS-TS-TS-T段抬高段抬高段抬高段抬高 T T T T波异常波异常波异常波异常病理性病理性病理性病理性Q Q Q Q波波波波 缺血性改变波异常心外膜的心肌缺血：心外膜的心肌缺血：面面对缺血缺血区区心外膜的心外膜的导联出出现波倒置波倒置1 1 缺血性改变缺血性改变 波异常波异常心心内内膜心肌缺血：膜心肌缺血：面面对缺血缺血区区心外膜的心外膜的导联出出现高大直立波高大直立波缺血型改变缺血型改变 myocardialischemiamyocardialischemia损伤性改变 段偏移心外膜心肌损伤时，面对该区外膜面的导心外膜心肌损伤时，面对该区外膜面的导联联- -段抬高，凸面向上，明显抬高可形成段抬高，凸面向上，明显抬高可形成单向曲线单向曲线(mono-phasic curve)(mono-phasic curve)2 2 损伤性改变损伤性改变 段偏移段偏移A A 平台型平台型 B B 弓背状型弓背状型 C C 凸面向上型凸面向上型D D 凹面向下型凹面向下型 E E 正常形态型正常形态型 F F 单向曲线型单向曲线型 ST段抬高的形态段抬高的形态 坏死性改变病理性波心肌坏死后形成一心肌坏死后形成一个背离坏死区的向量。个背离坏死区的向量。故坏死区外膜面的导故坏死区外膜面的导联就会出现异常的联就会出现异常的波或波波或波坏死性改变：诊断心肌梗塞最为可靠坏死性改变：诊断心肌梗塞最为可靠 二心肌梗塞的图形演变及分期急性期急性期近期近期陈旧旧期期对照照 早早 期期S-T S-T 段抬段抬高高, ,波高波高耸耸, ,无波无波形成形成病理性波病理性波,ST,ST弓背抬高弓背抬高, ,可伴有波终可伴有波终末部倒置末部倒置波存在波存在, ,S-TS-T基本恢复基本恢复至基线至基线, ,对对称性倒置称性倒置, ,逐逐渐加深，然后渐加深，然后逐渐变浅逐渐变浅波继续存波继续存在在, ,波已波已恢复正常恢复正常, ,或倒置但停或倒置但停止演变止演变Q-T Q-T intervalinterval指从指从QRSQRS波群起点到波群起点到T T波终点的时间，反映心室去波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。极与心室复极的总时间。正常一般在正常一般在0.36-0.440.36-0.44秒之间。秒之间。Q-T Q-T 间期间期 Q-TQ-T间期为心室开始除间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程极至心室复极完毕全过程的时间的时间QTQT间期间期Q-TQ-T间期正常间期正常0.440.44秒秒代表心室肌的激后电位代表心室肌的激后电位. .在在T T波之后波之后0.02-0.040.02-0.04秒出现，方向与秒出现，方向与T T波一致波一致U U 波波U U U U波明显增高波明显增高波明显增高波明显增高常见于血钾过常见于血钾过常见于血钾过常见于血钾过低低低低初学者判断心电图步骤初学者判断初学者判断初学者判断初学者判断心电图步骤心电图步骤心电图步骤心电图步骤u有没有异常的有没有异常的QRSQRS波，波， 明白异常的病理意义明白异常的病理意义u首先看心率是多少首先看心率是多少 心律整不整齐心律整不整齐u 有没有有没有S-TS-T段的改变段的改变u有没有有没有P P波，波， 是否高尖或者宽大是否高尖或者宽大u有没有有没有P-QP-Q间期延长间期延长危急心电图的识别危急心电图的识别扑动与颤动 flutterandfibrillation 可可可可出出出出现现现现于于于于心心心心房房房房或或或或心心心心室室室室。心心心心肌肌肌肌的的的的兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性增增增增高高高高，不不不不应应应应期期期期缩缩缩缩短短短短，其其其其频频频频率率率率较较较较阵阵阵阵发发发发性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速更更更更高高高高，同时伴有一定的传导障同时伴有一定的传导障同时伴有一定的传导障同时伴有一定的传导障碍碍碍碍心房扑动 atrialflutter1.1.无无正常正常P P波，代之连续的粗齿状波，代之连续的粗齿状F F波波2.2.F F波波波波幅大小一致，间隔规幅大小一致，间隔规则则3.3.QRSQRS波的时限一般不增宽波的时限一般不增宽F F F FF F F FF F F FF F F F F F F F F F F F心房颤动 atrialfibrillation1.1.各导联无正常各导联无正常P P波，代之以大小不等、波，代之以大小不等、 形状各异的形状各异的f f波波( (纤颤波纤颤波) )， 心房心房f f波的频率为波的频率为350350600600次次/min/min；2.2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS3.QRS波一般不增宽；波一般不增宽；心室扑动 ventricularflutter1.1.无无正常的正常的QRSQRST T波群，代之以连续快波群，代之以连续快速速, , 相相对规则的大振幅波动；对规则的大振幅波动；2. 2. 扑动波频率达扑动波频率达200200250250次次/min/min心室颤动 ventricularfibrillation 心心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失失去排血功能，是最严重的心律失常常1 1 1 1. QRS. QRST T波群完全消失，出现大小不等、波群完全消失，出现大小不等、 极不匀齐的低小波；极不匀齐的低小波；2. 2. 频率达频率达200200500500次次/min/min 陈发性心动过速 ectopictachycardia 异异异异位位位位性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速是是是是异异异异位位位位节节节节律律律律点点点点自自自自动动动动性性性性增增增增强强强强或或或或折折折折返返返返激激激激动动动动引引引引起起起起异异异异位位位位心心心心律律律律，其其其其中中中中最最最最常常常常见见见见的的的的是阵发性心动过是阵发性心动过是阵发性心动过是阵发性心动过速速速速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVTparoxysmalsupraventriculartachycardia,PSVTparoxysmalsupraventriculartachycardia,PSVTparoxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT V V1 1 V V6 6 发发发发作作作作前前前前1. QRS1. QRS波通常无增宽变形波通常无增宽变形2. 2. 心室率为心室率为150150240240次次/min/min，绝对匀齐，绝对匀齐 发发发发作作作作中中中中 V V1 1 V V6 6 阵发性室性心动过速 paroxysmalventriculartachycardia,PVT发发发发作作作作中中中中发发发发作作作作后后后后发发发发作作作作前前前前过早搏动 prematurebeat 多系异位节律点兴奋性增高或形成折返多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。激动所引起，是最常见的心律失常。 早搏可以来自各种不同的异位节律点，早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。室性早搏 ventricularprematurebeat1.1.提提早出现的早出现的QRSQRS前无前无P P波，波，2.2.QRSQRS波增波增宽变宽变形形,QRS,QRS时限常时限常0.120.12”3.3.T T波增宽，方向多与主波相反波增宽，方向多与主波相反4. 4. 有完全性代偿间有完全性代偿间歇歇P P PX 2XX 2X 偶发室偶发室性早搏性早搏 室室室室性早搏（呈二联律）性早搏（呈二联律）性早搏（呈二联律）性早搏（呈二联律） 其其差别在于室性早搏的差别在于室性早搏的QRSQRS波提前出现波提前出现，室室性逸搏的性逸搏的QRSQRS波在一个较长的间歇后出波在一个较长的间歇后出现现室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏室室室室性性性性逸逸逸逸搏搏搏搏室性早搏与室性逸搏的区别室性早搏与室性逸搏的区别室性早搏与室性逸搏的区别室性早搏与室性逸搏的区别房性早搏 atrialprematurebeat提提早出现的早出现的QRSQRS波其前有波其前有P P波，波， 且不且不变变形，形，P-R0.12secP-R0.12sec 代代偿间偿间歇不完全；歇不完全； 有早搏之有早搏之P P波之后可不出现波之后可不出现QRSQRS波波， 称称为房早未下为房早未下传传X 2XX 2X交界性早搏 junctionalprematurebeat1.QRS1.QRS波与窦性者相同或略有变形；波与窦性者相同或略有变形；2.2.可产生一个逆行的可产生一个逆行的P P波波,P,P- R 0.12- R 0.12”3.3.常有完全性代偿间歇常有完全性代偿间歇X 2XX 2XTHANK YOU谢 谢 聆聆 听听 !