内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD)(endoscopic submcosal dissection,ESD)(endoscopic submcosal dissection,ESD)(endoscopic submcosal dissection,ESD) -消化消化消化消化病区病区病区病区 11Description of thecompanys products2ESD的前身的前身3ESD的发展的发展内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD)(endoscopic submcosal dissection,ESD)ESD的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症什么是什么是ESD4ESD的手术过程的手术过程5ESD的术后护理的术后护理62ESDESD的发展的发展 内镜黏膜切除术内镜黏膜切除术 内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术 内镜下粘膜挖除术内镜下粘膜挖除术 Endoscopic Mucosal endoscopic submcosal endoscopic submucosal Resection dissection excavationEMREMRESDESDESEESE3 什么是EMR内镜粘膜切除术 (endoscopic mucosal resection EMR)初为粘膜剥脱活检术，后来逐渐应用到早期消化道肿瘤的切除。但EMR难以完整切除直径2 cm的病变。虽然可以进行分片切除，但对病理诊断造成困难，也容易残留，造成复发4 什么是ESE内镜粘膜下挖除术 (endoscopic submucosal excavation ESE),内镜下直接切除固有肌层,ESE的基本操作、剥离器械，止血附件等与ESD基本相同，但ESE操作难度更大，对术者的要求更高5什么是什么是ESDESD? ?内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD)是在内镜粘膜下切除术(EMR)的基础上发展来的新技术，能安全的将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、可靠安全，有与外科手术相同的治疗效果，它可免除传统手术治疗的风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段，越来越多的早期胃肠道癌被发现并在内镜下进行治疗6消化道的解剖学分层l黏膜层l黏膜下层l肌层（黏膜肌层和固有肌层）l浆膜层（食管除外）（项涛，人体解剖学M)7ESD的适应症ESD的适应症EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌超过2cm的平坦型病变（食管病变、胃病变、大肠病变）8胃病变早期胃癌 癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤9大肠病变巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除10食管病变早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等11ESD的禁忌症严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性（基底部注射生理盐水后，局部无明显隆起）提示病变基底部的黏膜下层与基层有粘连，肿瘤可能已经浸润至肌层组织 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗12ESD的过程评估评估 标记标记注射注射“划圆划圆”“片皮鸭片皮鸭”5、将专用刀具伸入粘膜下层，慢慢地完整地剥离病灶4、在病灶周边行圆周形切开，俗称“划圆” 1、染色、放大病检等方法确定其范围、深度和性质2.标记病灶范围 3、粘膜下注射使病灶抬起，与固有肌层分离，避免穿孔 13ESD的术前准备签署手术同意书，强调ESD术后可能部分患者还需手术的可能性，避免纠纷术前禁食、禁水8h以上检查超声内镜、血常规、凝血功能、输血前四项、血交叉等；做好术前备血向患者介绍手术相关知识，消除患者紧张、恐惧的心理；在术前30min，肌注安定10mg或哌替啶50mg 14 术后护理麻醉后反应麻醉后反应 体位体位 护理护理饮食饮食 护理护理用药用药 护理护理 观察有无焦虑、烦躁、病苦表情、眼球震颤和意识恢复延迟等情况。一旦出现类似的症状，立即通知医生，静推小剂量的地西泮。密切观察生命体征 术后绝对卧床休息，床上大小便，可取平卧或者半卧位，指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以防术后出血等并发症禁饮食72小时，由静脉补充营养，如无并发症，酌情给予饮食，由低温流质、半流质、软食逐渐过渡，可进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，避免粗糙、刺激性及含较多纤维不易消化的食物24-48小时内常规补液，使用抗生素和止血药。可质子泵抑制剂口服，保护粘膜，监督患者按时服药，观察药物的疗效和不良反应15 术后护理并发症的护理并发症的护理胃管的护理胃管的护理心里心里 护理护理出院出院 指导指导 常见的并发症是出血和穿孔，密切观察患者有无呕血和黑便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现面色苍白、出汗、血压下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，应立即通知医生，采取措施妥善固定，观察颜色、量、性状，保持引流通畅，并及时倾倒引流液针对ESD患者存在的心理问题采取针对性的心理、社会、文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感 嘱患者注意休息，避免剧烈的重体力活动，饮食规律，健康。注意观察大便的颜色，如有不适随时就诊，定期复诊（分别术后1、3、6个月复查胃镜） 16Thank You!Thank You!Thank You!Thank You!17