床旁血液净化技术床旁血液净化技术 在临床的应用在临床的应用 1n原理nCBP（持续性血液净化）2床旁血液净化床旁血液净化技术n1.血液透析n2.血液滤过n3.血浆置换n4.血液灌流3(一)、血液透析n将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度的超滤作用.45(二)、血液滤过n血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化的目的。67血液滤过的适应症n1 肾功能不全合并心功能不全者。n2 透析中低血压反应而不能进行血液透析者。n3 体腔内积液者。n4 难治性高血压者。n5 高度水肿者。8血液滤过的优点n持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳定，还可避免治疗期间渗透压的显著变化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受血液透析者。 9血液滤过的缺点n小分子物质的清除率低n价格高于血液透析n操作费时费力10(三)、血浆置换n血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。11血浆置换的种类n1.离心法 n2. 膜式法 n3.冷滤过法 12血浆置换的适应症n肾脏疾病 n神经系统疾病n血液系统疾病n其他疾病13肾脏疾病 n1 肺出血肾炎综合征n2 急进性肾炎n3 膜增殖性肾小球肾炎n4 狼疮性肾炎n5 IgG肾病n6 韦格氏肉芽肿n7 多发性微血管炎肾损害n8 溶血性尿毒症综合征n9 肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小球疾病的治疗14神经系统疾病n1 重症肌无力n2 格林巴利综合征n3 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病n4 多发性硬化15血液系统疾病n1 自身免疫性溶血性贫血n2 特发性血小板减少性紫癜n3 新生儿RH溶血病n4 输血后紫癜n5 多发性骨髓瘤n6 血友病16其他疾病n1 药物中毒n2 甲亢危象n3 天疱疮n4 高脂血症17(四)、血液灌流n血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法。18血液灌流n血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在这一操作中吸附剂起决定作用。 19血液灌流中的吸附剂n1.活性炭n2.人工合成树脂20血液灌流的指征n血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果。包括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机磷类杀虫剂，除草剂等。 21临床应用的主要指征 n尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重n严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭n严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍n具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒n伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人n中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能不全22血液灌流中应该注意的问题 n1 密切观察病人的生命体征（血压，脉搏等）。灌流开始时，由于血液流入体外循环，会引起血压下降。若存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张，血压会明显降低，甚至休克。因此，灌流开始时，流速一定要慢（50ml/min）,同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平。 23血液灌流中应该注意的问题n2. 注意是否有血流量不足和灌流器凝血。n3. 应预防空气栓塞。n4. 因吸附剂表面积巨大，若包被碳粒的树脂表面粗糙，会引起血小板的大量减少，故应注意血小板数量的变化，防止凝血机能障碍。24n原理nCBP（持续性血液净化）25二 CBP(持续血液净化)CCAVH 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过CCVVH 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过ACVSCUF 动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤VCVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤CCAVHD 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析CCVVHD 连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析CCAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过CCVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过CCHFD 连续性高通量透析连续性高通量透析HHVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过CCPFA 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附26解读管路连接CVVH27CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换2828CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换2929CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血浆置换双重滤过C P F A3030置换液/透析液的标准1.血浆浓度正常的血浆浓度正常的Na 、CL 、糖应、糖应接近生理浓度接近生理浓度.2.血浆浓度低或不断消耗的物质血浆浓度低或不断消耗的物质,如如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。度。3.血浆浓度高或机体不断产生的物血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓质（钾），置换液应低于生理浓度。度。4.CRRT过程中根据血电解质变化，过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中及时更改配方，维持患者血液中的水分的水分,电解质电解质,酸硷及游离溶质的酸硷及游离溶质的平衡。平衡。31配方1PortA组：等渗盐水组：等渗盐水3000ml 5%葡萄糖葡萄糖1000ml 10%氯化钙氯化钙10ml 50%硫酸镁硫酸镁1.6ml B组：组：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml钠：钠：143 mmol/L钙钙: 2.07mmol/L镁镁: 1.56mmol/L氯氯: 116mmol/LHCO3: 34.9mmol/L糖糖: 11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出现高此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。使用胰岛素泵入也不容易纠正。322L为一组，交替使用为一组，交替使用 0.9 %NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20 ml 0.45%NS 1000 ml +碳酸氢钠碳酸氢钠50 mmol配方2Kaplan33配方3南京军区总医院A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +KB： 5%NaHCO3250ml钠：钠：140mmol/L钙钙: 1.5mmol/L镁镁: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.血糖容易控制血糖容易控制,无低血糖现象。无低血糖现象。2.置换液中电解质浓度基本合适。置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。不大。34配方4我院SICUA：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +KB： 5%NaHCO3250ml钠：钠：140mmol/L钙钙: 1.5mmol/L镁镁: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸2.置换液中电解质浓度基本合适。置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。不大。35K+浓度调节 10%KCl 15%KCl 钾浓度（钾浓度（ mmol/L ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 36NaHCO3对Na的影响(4000 ml中) 加入加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L) 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.037Na+浓度调节10%NaCL(ml) 注射用水注射用水 Na 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.338 谢 谢39