张红雨张红雨-淋巴瘤合并乙肝治疗淋巴瘤合并乙肝治疗(1)中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 问题为何反复讨论这件事？NHL与病毒性肝炎的关系？HBsAg+的BNHL患者 是否禁用美罗华？如何安全使用 美罗华联合化疗？中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 国内经验分享北京协和医院：2例患者（1例小三阳，1例HBsAb+和HBcAb+）RCHOP治疗46周期后，出现急性肝炎，1例死亡，1例存活哈尔滨血研所：2002-2007年HBV感染者28例/412（占7.6%）其中应用美罗华治疗8例发生肝坏死4例（为“大三阳”DLBCL患者，中位年龄40，应用RCOHP4-6周期后）三例死亡，一例存活（ 105/拷贝/m1）中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 FDA Oct 9,2004 Carriers of hepatitis B should be closely monitored for clinical and laboratory signs of active HBV infection and for signs of hepatitis during and up to one year following rituximab therapy. FDA Dec18,2006HepatitisBreactivation Rituxan can cause the virus to become active, causing liver damage and even death.中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 我们的应对措施乙肝五项生化查HBV-DNA会诊HBsAg+在治疗前1-6周至治疗后应用拉米夫定100mg po等不用激素应用干扰素和胸腺肽？中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 分组HBsAg病例数治疗方案肝功损害比率1阴性32R+化疗(2/32) 6.2%2*阳性7R+化疗(4/7)57.1%p=0.013阳性3化疗(1/3) 33.3%总计42(7/42) 16.7%2005.12006.7。年龄1283（中位年龄48岁）我们的初步结果中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 日本经验 HBV DNA(+) NHL在应用RCOHP或COHP时应先应用拉米夫定治疗46周。可减P为1/2-1/3量一般连续应用至R+CT或CT后三个月停药要防止反跳治疗DLBLC 48例，仅1例出现了肝坏死采用阿德福韦(Adefovir)阿德福韦酯10mg/d在R+CT或CT时前24周口服连用6个月应用R+CT 52例未发生HBV激活哈尔滨血研所2005-2007年10例化疗前4-8周应用拉米夫定100mg/D ，至治疗后三个月或更长，将HBV DNA1log，化疗前1周服用拉米夫定，直至化疗后6周及/或 WBC 4x109/L延迟用药组：即出现再活动血清学证据后才开始治疗延迟用药组例(53%)化疗后出现再活动，中位发病时间是化疗后16周(4-36），7例发生肝炎，1例肝衰竭提前预防用药未发生再活动，生存时间显著延长P=0.002接受拉米夫定治疗23例患者有3例(13%)停药后发生再活动。 Lau,2003中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 抗病毒治疗的药物干扰素嘌呤核苷衍生物 拉米夫定(1995年，14年突变发生率1660%）阿德福韦酯(2002年）恩替卡韦(2005年，对YMDD突变更有效）免疫调节剂 胸腺肽-1研制中治疗性疫苗 中医中药治疗中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 治疗共识 接受免疫化疗的HBsAg+者是HBV再激活的高危人群HBsAg+者可慎重接受美罗华免疫化疗HBsAg+者应在免疫化疗前开始抗病毒治疗抗病毒治疗应持续用药至化疗结束后6 8周核苷类似物停用后可出现复发或恶化12周时评估初始应答 24周时评估HBV DNA水平中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 病例介绍刘x，男，45岁。因右颈部淋巴结肿大1月入院病理诊断：DLBCL CD20+，CD79a+，CD10-，Bcl-6- CD3-，CD45RO-入院诊断：DLBCL IIIA 侵及双颈部、双腹股沟淋巴结乙肝五项：HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+),余（）HBV-DNA 1.5 X104 copys/L血象、肝肾功能均正常中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 下一步治疗1、CHOP 2、CHO 3、R-CHO 4、R-CHO+拉米夫定 5、R-CHO+干扰素 6、R-CHO+拉米夫定+干扰素 中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 我们的选择R-CHOP+拉米夫定 Rituximab 375mg/m2 d1 CTX 750mg/m2 d1 VCR 1.4mg/m2 d1 ADM 40mg/m2 d1 拉米夫定 100mg qd （d7 直至化疗结束后） 中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 治疗2周期后肿瘤评效：PR骨髓抑制I度肝功能损害I度 ALT 60 IU/L AST 45 IU/LHBV-DNA 1.5 X103 copys/L中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 下一步治疗1、暂停R-CHO治疗, 加强保肝治疗2、继续R-CHO+拉米夫定治疗，加强保肝治疗3、继续CHO治疗，加强保肝治疗中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 我们的选择继续R-CHO+拉米夫定治疗，加强保肝治疗中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 治疗4周期后肿瘤评效：CR骨髓抑制I度肝功能损害II度 ALT 125 IU/L AST 100 IU/LHBV-DNA 1.5 X105 copys/L中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 再下一步治疗1、停止化疗，保肝治疗2、停止化疗，加用阿德福韦酯3、继续使用R-CHO4、暂停R-CHO5、使用CHO中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 我们的选择停止R-CHOP治疗加用阿德福韦酯继续保肝治疗中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 小结 HBsAg+HBeAg+HBeAg-ALT 2ULN HBV DNA 1104-5如何观察监测？监测ALT和HBV标志(HBV DNA)前3个月每月1次；以后每3-6个月1次肝硬化和HBeAg/HBVDNA阳性者可增加监测HBsAg转阴；HBeAg转阴-；Anti-HBe转阳治疗前1-6周至治疗后应用拉米夫定100mg po; 不用激素NHL与病毒性肝炎的关系密切HBsAg+BNHL患者并不禁用但需慎用美罗华免疫化疗如何安全使用美罗华联合化疗？中山大学附属第五医院中山大学附属第五医院 谢 谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！28