白血病白血病 Leukemia 白血病概述 1.n n定义：白血病是造血干细胞的定义：白血病是造血干细胞的恶性、克隆性恶性、克隆性增殖增殖性疾病。性疾病。n n特征：一种或几种血细胞成分的自发性、进行性特征：一种或几种血细胞成分的自发性、进行性异常增殖伴分化成熟障碍，具有质和量改变的异异常增殖伴分化成熟障碍，具有质和量改变的异常白细胞（白血病细胞）在骨髓和其他器官的广常白细胞（白血病细胞）在骨髓和其他器官的广泛浸润，导致正常血细胞进行性减少，临床以贫泛浸润，导致正常血细胞进行性减少，临床以贫血、出血、发热、白血病细胞浸润（肝、脾、淋血、出血、发热、白血病细胞浸润（肝、脾、淋巴结肿大）为主要表现。巴结肿大）为主要表现。n n发病情况：儿童、青少年较多见；男女，发病情况：儿童、青少年较多见；男女，1.811.81：1 1；急性较慢性多见；急性以急性非淋巴细胞性白；急性较慢性多见；急性以急性非淋巴细胞性白血病多见，慢性以慢粒多见。血病多见，慢性以慢粒多见。2.病因及发病机理病因及发病机理n n人类白血病的病因与发病机理至今仍未完全明了。n n已知病因有感染因素、电离辐射、化学物质，遗传因素及免疫功能异常等。n n目前认为白血病病因是以上各种因素相互作用的结果。3.n n一、病毒因素1980年从人T细胞白血病中分离出一株新的病毒（HTLV）与1976年日本所发现的成人T淋巴细胞白血病病毒（ATLV）是同一种病毒。这是人类白血病病因研究中的一个新突破。4.n n二、辐射损伤电离辐射对人类的致白血病作用从以下的事实得到提示：早期不加防护的放射线工作者，其白血病发病率比一般医生高89倍；强直性脊柱炎的患者采用放射性治疗者，白血病发病率比一 般人高10倍；日本的广岛和长畸原子弹爆炸后，遭受辐射地区与末遭辐射地区的居民之间的白血病发病率相差30倍。5.n n三、化学因素 苯； 药物：抗癌剂（尤以烷化剂）、乙双吗啉、氯霉素、保泰松、安定镇静药、溶剂及杀虫剂等均可诱发白血病。6.n n四、遗传因素白血病的遗传易感性可由以下事实推断：某些高危家庭中，同胞之间患白血病的机会比一般正常人群高出4倍；同卵孪生子女，一人患白血病，另一人患白血病的机会20；有特殊遗传综合征者，白血病发病率增高，如先天愚型（Down综合征）等。n n五、免疫因素7.分类分类 一、按自然病程及细胞的成熟度分类（一）急性白血病(acute leukemia)起病急、病情重、自然病程一般在六个月以内。骨髓及外周血中主要为异常的原始细胞和早期幼稚细胞，常超过30%。（二）慢性白血病(chronic leukemia)起病缓、发展慢，病程一般一年以上，骨髓和外周血以较成熟的细胞占多数，原始细胞不超过10%。8.n n二、按白血病细胞类型分类n n分为淋巴细胞型、粒细胞型、单核细胞型及一些少见类型，如红白血病、巨核细胞型、浆细胞型、嗜酸细胞型、嗜硷细胞型白血病等。9.第二节第二节 急性白血病急性白血病Acute leukemian n分型分型n n一、形态学分型一、形态学分型n n在法、美、英（在法、美、英（FABFAB）合作组分型基础上，）合作组分型基础上，19861986年年天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型法；法；n n（一）急性淋巴细胞白血病（一）急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic acute lymphocytic leukemia,ALLleukemia,ALL）可分为）可分为3 3个亚型：个亚型：n nL1L1型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主，治疗型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主，治疗反应较好；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，反应较好；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径直径12um12um；n nL2L2型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治疗反型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治疗反应相对较差；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，应相对较差；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径直径12um12um；n nL3L3型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓解率型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓解率很低。很低。10.n n（二）急性非淋巴细胞白血病（急粒、急髓）（acute non-lymphocytic leukemia, ANLL）可分为7个亚型；11.临床表现临床表现 n n各型急性白血病的临床表现：主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。12.n n一、起病一、起病多数病人起病急，进展快，常以发热、多数病人起病急，进展快，常以发热、贫血或出血为首发症状。部分病例起病较缓，以贫血或出血为首发症状。部分病例起病较缓，以进行性贫血为主要表现。进行性贫血为主要表现。n n二、症状二、症状（一）贫血（一）贫血：轻重不等，随病情的发展而加重。表：轻重不等，随病情的发展而加重。表现苍白、无力等。现苍白、无力等。贫血的原因：贫血的原因： 最主要是白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤，最主要是白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤，红细胞成熟受干扰；红细胞成熟受干扰； 白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制正常造血；正常造血； 出血。出血。13.n n（二）出血（二）出血：n n多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。M3M3亚型往往出血较重。亚型往往出血较重。n n出血原因：出血原因：血小板质与量的异常，成熟血小板的减少最主要；血小板质与量的异常，成熟血小板的减少最主要；白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂；栓子，使血管破裂； 感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。14.（三）发热：是急性白血病最常见的症状。n n白血病本身可发热，称为非特异性热或肿瘤热，但较高发热，往往提示有继发感染。n n肿瘤热是由于白细胞破坏，释放致热原或白介素，前列腺素E2及肿瘤坏死因子的生成增加有关。15.n n感染热：感染热：一般热度较高，常一般热度较高，常3939；常伴有发冷、寒战、出汗、心动过速等中毒症状；常伴有发冷、寒战、出汗、心动过速等中毒症状；病原菌除一般化脓性细菌之外，绿脓杆菌、大肠杆病原菌除一般化脓性细菌之外，绿脓杆菌、大肠杆菌、病毒、霉菌可见；菌、病毒、霉菌可见；对治疗反应：足量抗生素治疗有效。对治疗反应：足量抗生素治疗有效。n n肿瘤热：肿瘤热：体温往往体温往往37.837.8；即使高达即使高达4040，但常无寒战、出汗、心速等中毒症，但常无寒战、出汗、心速等中毒症状；状；检查无感染证据；检查无感染证据；足量抗生素治疗无效，但抗白血病治疗可使体温下足量抗生素治疗无效，但抗白血病治疗可使体温下降。降。16.三、体征三、体征 （一）、肝脾、淋巴结肿大：（一）、肝脾、淋巴结肿大：是较常见体征，发生率各种类型有差异。是较常见体征，发生率各种类型有差异。肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大：急性单核细胞白血病：急性单核细胞白血病100%100% 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病75.1%75.1% 急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病66.9%66.9%脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大以淋巴细胞白血病多见。以淋巴细胞白血病多见。n n淋巴结肿大：淋巴结肿大：多为轻度，部位多限于颌下、颈侧、腋下、腹股沟等处。多为轻度，部位多限于颌下、颈侧、腋下、腹股沟等处。发生率：急性淋巴细胞白血病最多见，约发生率：急性淋巴细胞白血病最多见，约90%90%。 急性单核细胞白血病：急性单核细胞白血病：50%60%50%60%。 急性粒细胞白血病：急性粒细胞白血病：30%30%。17.（二）、骨骼和关节表现 骨痛、胸骨压痛：白血病细胞大量增生，使骨髓腔张力增高。 关节痛可呈游走性。（三）、中枢神经系统白血病CNS-L多见于急性淋巴细胞性白血病的缓解期，由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在脑膜及脑实质的白血病细胞不能被杀灭而导致发病。临床上呈典型脑膜炎表现或颅内压增高征象，脑脊液压力增高。18.（四）、其他部位浸润n n牙龈可因白血病细胞浸润而增生，多见于急单或急粒一单细胞白血病。n n皮肤浸润可出现丘疹或斑块。n n泪腺、唾液腺受浸润可出现无痛性肿大；n n男性睾丸受累可呈弥漫性肿大，成为白血病复发的原因之一。19.实验室检查实验室检查 一、血一、血 象象n n红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白 大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至30g/L30g/L。一般为。一般为正细胞、正色素性。正细胞、正色素性。n n白细胞白细胞白细胞白细胞 增高者多见。白血病性、非白血病性。增高者多见。白血病性、非白血病性。n n血小板血小板血小板血小板 多减少。多减少。20.n n骨 髓 象n n典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。n n红系（除红白血病）大多明显减少。n n巨核细胞明显减少。21.二、骨 髓 象n n典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。n n红系（除红白血病）大多明显减少。n n巨核细胞明显减少。22.三、免疫学分型四、细胞遗传学及分子生物学检查五、骨髓细胞培养23.六、其他检查：六、其他检查：n n（一）溶菌酶白细胞中的单核系细胞和粒系细（一）溶菌酶白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高，急粒可正常也可升高。而急淋则常低于正常。高，急粒可正常也可升高。而急淋则常低于正常。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型。n n（二）尿酸由于体内大量细胞的新生及死亡，（二）尿酸由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，大量嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。n n（三）乳酸脱氢酶增高（三）乳酸脱氢酶增高24.七、脑脊液检查：n n压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分；n n白细胞0.01109L；n n涂片见到白血病细胞；n n蛋白450mg/L。25.诊诊 断断n n诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。n n急性白血病：骨髓中白血病细胞30%。26.鉴别诊断鉴别诊断 n n不典型之病例须与下列疾病鉴别：主要以不典型之病例须与下列疾病鉴别：主要以骨髓象骨髓象来鉴别来鉴别n n一、白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、一、白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）、粒细胞缺乏症相）、粒细胞缺乏症相鉴别。骨髓检查有助确诊。粒细胞缺乏症的恢复鉴别。骨髓检查有助确诊。粒细胞缺乏症的恢复早期骨髓酷似急性粒细胞白血病，但随着时间的早期骨髓酷似急性粒细胞白血病，但随着时间的推移则可区别。推移则可区别。n n二、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增二、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。前者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始鉴别。前者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。27.n n三、类白血病反应：有些类白血病反应的原始细胞或异形细胞比例较高，甚至达到急性白血病的诊断标准。需要细致进行形态学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴别。28.治疗治疗 n n急性白血病的治疗包括两个重要环节：急性白血病的治疗包括两个重要环节：n n改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件；条件；n n大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复。具体大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复。具体措施为：措施为：n n一、支持治疗一、支持治疗(supporting trentment(supporting trentment) )n n（一）感染防治是一项十分重要的措施，要求有洁净环（一）感染防治是一项十分重要的措施，要求有洁净环境，注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生。患者如出境，注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生。患者如出现发热，应及时查明感染部位及分离病原菌，并同时应用现发热，应及时查明感染部位及分离病原菌，并同时应用广谱抗生素。明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生广谱抗生素。明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。如足量抗生素治疗素。如足量抗生素治疗3 35 5天体温不下降则应加用抗霉菌天体温不下降则应加用抗霉菌治疗。治疗。29.n n具体措施为：一、支持治疗(supporting trentment)（一）感染防治是一项十分重要的措施，要求有洁净环境，注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生。患者如出现发热，应及时查明感染部位及分离病原菌，并同时应用广谱抗生素。明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。如足量抗生素治疗35天体温不下降则应加用抗霉菌治疗。30.n n（二）改善贫血可输全血或浓缩红细胞，后者不仅可避免血容量过多而且去掉血浆蛋白及其他细胞成分，可减少同种抗体的产生，从而减少以后的输血反应。n n（三）出血防治加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板10109L可输浓缩血小板，保持血小板30109L。化疗期间还须注意预防DIC。31.n n（四）防止高尿酸血症在化疗期间须注意预防高尿酸肾病（尤以高细胞性患者），给予充分补液，碱化尿液，保证足够尿量，并口服别嘌呤醇0.1，每日三次。32.n n二、化疗(chemotherapy)n n化疗是白血病治疗的重要手段。急性白血病治疗可分为两个阶段。即诱导缓解和缓解后治疗 33.n n常用之化疗方案 n n急淋方案：诱导缓解用VP方案 儿童完全缓解率80%90%；成人完全缓解率50%。n n急非淋方案：诱导缓解用DA方案 是目前常用标准的诱导缓解方案，完全缓解率达85%。n n中枢神经系统白血病的防治：对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行甲氨蝶呤鞘内注射治疗或脑一脊髓放疗。34.n n三、造血干细胞移植：n n骨髓移植（BMT）BMT是从70年代兴起的一种新疗法，有可能成为根治白血病的方法之一。同种异体BMT需要有HLA相合的供髓者，一般由同胞供髓。患者经抗白血病治疗缓解后，再以大剂量化疗及全身放疗（TBI）彻底肃清体内残存之白血病细胞，然后用HLA相合的正常骨髓移植来重建其造血功能及免疫功能。约有60 病人获得长期缓解或治愈。35.n n自体骨髓移植（ABMT） 指对化疗缓解的患者，再经过数个疗程的巩固治疗，使宿主体内白血病细胞减少到最低水平，然后收集患者自身骨髓，冷冰保存，与同种异体BMT一样，给患者以大剂量化疗和TBI，彻底消灭体内残存白血病细胞，然后移植其预先冻存的自己骨髓。如能事先对这部分骨髓进行净化处理，去掉其中的白血病细胞，则疗效可提高，白血病复发率可降低。36. 第三节慢性粒细胞白血病 Chronic Myelogenous Leukemia 37.n n慢性粒细胞白血病（CML）是发生于造血干细胞水平上的克隆性疾病。细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征，临床为一慢性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及白细胞异常增多，出现Ph染色体为特征。38.临床表现临床表现 n n一、起病缓慢早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时偶被发现。一般患者很难明确起病时间。n n二、早期可出现的自觉症状以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。39.n n三、脾肿大为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。n n四、胸骨压痛：胸骨中下段n n五、其他：肝、淋巴结亦可肿大40.实验室检查实验室检查一、血象一、血象 白细胞总数显著增高白细胞总数显著增高，常在，常在5010950109L L以上。半以上。半数患者在（数患者在（100100400400）109109L L，少数可达，少数可达10001091000109L, L, 极少数极少数5010950109L L。粒细胞象多样化粒细胞象多样化：血片中的中性晚幼粒、中性中幼：血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及杆状核占大多数。原粒及早幼粒常粒及杆状核占大多数。原粒及早幼粒常1010。嗜酸、嗜硷粒细胞比例增高。嗜酸、嗜硷粒细胞比例增高。血小板常增多。血小板常增多。红细胞及血红蛋白正常，也可轻度减低。红细胞及血红蛋白正常，也可轻度减低。41.二、骨髓象二、骨髓象 骨髓细胞骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃增生明显活跃或极度活跃，粒红比例高达粒红比例高达10105050 1 1，分类计数与血象相近似，分类计数与血象相近似，中性粒细胞硷性磷酸酶常减低或阴性中性粒细胞硷性磷酸酶常减低或阴性。晚期作骨。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。髓活检可有纤维组织增多。三、染色体检查约三、染色体检查约9090以上以上CMLCML患者血细胞有一患者血细胞有一种异常染色体，称为费城染色体（种异常染色体，称为费城染色体（Philadelphia Chromosome,phPhiladelphia Chromosome,ph ），多存在于粒细胞，还可见于患者的其他系列），多存在于粒细胞，还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。n nPhPh染色体阴性患者的预后比阳性者差。染色体阴性患者的预后比阳性者差。n nPhPh染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在2%2%急粒白血病、急粒白血病、5%5%儿童急淋白血病及儿童急淋白血病及20%20%成人急淋成人急淋白血病中也可出现，应注意鉴别。白血病中也可出现，应注意鉴别。42.四、生化检查四、生化检查n n（一）血清维生素（一）血清维生素B12B12和和B12B12结合力显著增高（可结合力显著增高（可为正常人的为正常人的1515倍），是由于成熟粒细胞含有倍），是由于成熟粒细胞含有B12B12结结合蛋白（转钴胺蛋白），合蛋白（转钴胺蛋白），CMLCML患者的粒细胞破碎患者的粒细胞破碎和分解，和分解，B12B12结合蛋白被释放，故血清结合蛋白被释放，故血清B12B12增加。增加。当当CMLCML缓解时，白细胞数虽然已恢复正常，但血缓解时，白细胞数虽然已恢复正常，但血清清B12B12值尚值尚4 4倍于正常人，认为存在粒细胞无效生倍于正常人，认为存在粒细胞无效生成。成。n n（二）高尿酸血症由于白细胞大量增殖，核酸（二）高尿酸血症由于白细胞大量增殖，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，尤其在治疗时，白代谢加快，引起高尿酸血症，尤其在治疗时，白细胞大量的崩解，常导致高尿酸性肾病、肾结石、细胞大量的崩解，常导致高尿酸性肾病、肾结石、也可发生痛风。也可发生痛风。n n（三）乳酸脱氢酶升高，病情缓解时下降。（三）乳酸脱氢酶升高，病情缓解时下降。43.诊断诊断n n一、确立一、确立CMLCML诊断诊断：巨脾、血象、骨髓象、：巨脾、血象、骨髓象、PhPh染色体。染色体。n n二、临床分期二、临床分期 CMLCML的自然病程可分为慢性期和的自然病程可分为慢性期和急变期，两期之间可能有一个移行阶段，称为加急变期，两期之间可能有一个移行阶段，称为加速期（速期（accelerated phaseaccelerated phase）。）。（一）、慢性期无症状或仅有乏力、低热等，（一）、慢性期无症状或仅有乏力、低热等，血血原粒细胞原粒细胞55及骨髓原粒细胞及骨髓原粒细胞1010。此期病情此期病情稳定，平均为稳定，平均为3 3年，也有个别可长达年，也有个别可长达10102020年。近年。近几年来由于采取有效的治疗，可使急变期再回到几年来由于采取有效的治疗，可使急变期再回到慢性期，获得第二次稳定期。慢性期，获得第二次稳定期。44.n n（二）、加速期是指患者在慢性期的治疗过程（二）、加速期是指患者在慢性期的治疗过程中出现病情进展的各种征象，但尚未达到急性的中出现病情进展的各种征象，但尚未达到急性的标准。此期表现有：标准。此期表现有：血及骨髓原粒细胞血及骨髓原粒细胞1010而而2020；无其他原因出现贫血和血小板减少或血无其他原因出现贫血和血小板减少或血小板增高（小板增高（10001091000109L L）。）。n n（三）、急变期（三）、急变期骨髓或外周血原始细胞骨髓或外周血原始细胞2020；急变的细胞形态，急粒变占急变的细胞形态，急粒变占6060；急淋变占；急淋变占2020；未分化占未分化占1515；其余可为红系，巨核或混合性变。；其余可为红系，巨核或混合性变。一旦发生急变，获第一旦发生急变，获第2 2次完全缓解次完全缓解3030，中数生，中数生存期存期3 36 6月。月。45.鉴别诊断鉴别诊断n n一、类白血病反应由于其他疾病引起反应性白细胞增高，与慢粒有许多相似之处，如白细胞总数明显增高，外周血有幼稚细胞，也可出现脾肿大。 但类白的骨髓增生程度比较轻，一般以成熟阶段的中性粒细胞为主；硷性磷酸酶积分明显增高；无Ph染色体；可随原发病治愈而自行缓解。46.n n二、其他脾肿大性疾病二、其他脾肿大性疾病如晚期肝硬化、血吸虫如晚期肝硬化、血吸虫病均可有脾大，临床常与慢粒相混淆。血象及骨病均可有脾大，临床常与慢粒相混淆。血象及骨髓象可资鉴别。髓象可资鉴别。n n三、其他骨髓增生性疾病三、其他骨髓增生性疾病：原发性骨髓纤维化、：原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症。原发性血小板增多症。CMLCML为骨髓增生性疾病为骨髓增生性疾病之一。之一。共同特征：白细胞增多、脾大。共同特征：白细胞增多、脾大。不同点：不同点：骨髓纤维化：常有泪滴样红细胞，骨髓穿刺往往发骨髓纤维化：常有泪滴样红细胞，骨髓穿刺往往发生生“ “干抽干抽” ”，骨髓活检可见纤维化病变。，骨髓活检可见纤维化病变。原发性血小板增多症与慢粒，虽然两病均有巨核细原发性血小板增多症与慢粒，虽然两病均有巨核细胞的明显增生，胞的明显增生， 但前者常有成堆血小板围绕在巨但前者常有成堆血小板围绕在巨核细胞周围且粒红比例均较正常可资鉴别。核细胞周围且粒红比例均较正常可资鉴别。慢粒：巨脾、慢粒：巨脾、PhPh染色体。染色体。47.治疗治疗n n一、化疗一、化疗 （一）（一）首选羟基脲首选羟基脲1 1、作用迅速，用药、作用迅速，用药2 23 3天后，白细胞下降。天后，白细胞下降。2 2、用该药治疗慢粒，其中数生存期比用白消安长些，、用该药治疗慢粒，其中数生存期比用白消安长些，且急性变率也低些。且急性变率也低些。3 3、使用注意点：、使用注意点：1 1）、根据血象调整剂量，治疗：）、根据血象调整剂量，治疗： 1g 1g ，tidtid；当白细当白细胞降至胞降至201020109 9L L时应减量：时应减量： 0.5g tid0.5g tid ；下降至；下降至101010109 9L L时用维持量：时用维持量：0.51g/d0.51g/d ；2 2）、预防尿酸性肾病：多饮水，保持尿量在每天）、预防尿酸性肾病：多饮水，保持尿量在每天1500ml1500ml以上；别嘌呤醇；碱化尿液。以上；别嘌呤醇；碱化尿液。48.（二）、马利兰（三）联合化疗 HA方案（高三尖杉酯碱，阿糖胞苷）强烈联合化疗可使CML中数生存明显延长，使Ph阳性细胞明显减少，甚至可完全抑制。但骨髓抑制发生率较高，引起感染和出血。适合于中、高危病例。49.n n二、骨髓移植二、骨髓移植同种异基因骨髓移植（同种异基因骨髓移植（BMTBMT）是）是目前认为能治愈慢性粒的方法。对有供者的患者，目前认为能治愈慢性粒的方法。对有供者的患者，年龄在年龄在4545岁以下，不管其病期如何均应选择岁以下，不管其病期如何均应选择BMTBMT，以诊断后，以诊断后1 1年内的慢性期年内的慢性期CMLCML移植疗效最佳。自移植疗效最佳。自身骨髓移植和自身外周血干细胞移植亦能明显延身骨髓移植和自身外周血干细胞移植亦能明显延长生存期，如在移植后并用长生存期，如在移植后并用 干扰素，尚有治愈干扰素，尚有治愈的希望。的希望。n n三、干扰素治疗三、干扰素治疗干扰素具有抗细胞增殖作用。干扰素具有抗细胞增殖作用。不论在体外试验或体内治疗都有抑制不论在体外试验或体内治疗都有抑制PhPh阳性细阳性细胞的作用。毒性反应有发热、寒战、流感样症状，胞的作用。毒性反应有发热、寒战、流感样症状，晚期毒性有食欲下降，消瘦、帕金森氏综合征，晚期毒性有食欲下降，消瘦、帕金森氏综合征，免疫性血小板减少等。免疫性血小板减少等。n n四、急性变的治疗四、急性变的治疗治疗急性白血病所有的方案，治疗急性白血病所有的方案，也可适合于治疗慢粒急变。也可适合于治疗慢粒急变。50.第八章第八章 出血性疾病出血性疾病 第二节过敏性紫癜n n过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病。51.病因和发病机制病因和发病机制n n病因：感染、食物、药物等。n n基本病变：广泛的毛细血管及小动脉炎症。52.n n发病机制：n n1、速发型变态反应：小分子变应原作为半抗原，与人体内某些蛋白质结合构成抗原，刺激机体产生抗体，此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞，当上述半抗原再度进入体内时，即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应，致肥大细胞释放一系列炎症介质，引起血管炎性反应。 53.n n 2、抗原抗体复合物:蛋白质及其他大分子变应原作为抗原，刺激人体产生抗体，后者与抗原结合成抗原-抗体复合物，沉积于血管内膜，激活补体，引起血管炎症反应。 54.临床表现临床表现n n发病前发病前1 13 3周常有上呼吸道感染史。周常有上呼吸道感染史。n n前驱症状前驱症状：倦怠、乏力低热、食欲不振：倦怠、乏力低热、食欲不振; ;n n分型：分型：1 1、皮肤型（单纯型）：皮肤紫癜：、皮肤型（单纯型）：皮肤紫癜：特点：微红色、大小不一、略高于皮面、可融合成特点：微红色、大小不一、略高于皮面、可融合成片，随后数日内，紫癜渐变成紫色，黄褐色、淡片，随后数日内，紫癜渐变成紫色，黄褐色、淡黄色，经黄色，经7 71414日逐渐消退。日逐渐消退。 分布：多见于双侧下肢，躯干极少受累及，对称分分布：多见于双侧下肢，躯干极少受累及，对称分布，分批出现。布，分批出现。55.2、腹型：多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。腹痛、压痛、但无肌紧张。3、关节型：膝、踝等大关节游走性的肿胀、疼痛；反复发作，经数日而愈，不遗留关节畸形。4、肾型：病情最严重，发病率12-40%，在紫癜后1-2周内发生，血尿、蛋白尿、管型尿。5、混合型56.n n实验室检查：半数以上患者毛细血管脆性试验阳性；n n诊断和鉴别诊断n n诊断：1、发病前1-3周有上感病史2、典型皮肤紫癜或伴有胃肠、关节、肾受累3、实验室检查无特殊异常4、与特发性血小板减少性紫癜、急腹症、风湿性关节炎、肾炎鉴别。57.n n治疗消除致病因素及药物治疗一、抗组胺药二、肾上腺糖皮质激素：改善腹痛及关节症状。泼尼松。三、免疫抑制剂四、紫癜性肾炎的治疗58. 第三节 特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）59.概念概念n n特发性血小板减少性紫癜是一种免疫性综合病征，是常见的出血性疾病。特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜；而骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同。n n急性好发于儿童，慢性好发于40岁女性，女：男23:160.病因及发病机理 n n一、免疫因素n n二、单核-巨噬细胞系统的作用n n三、其他因素 61.临床表现临床表现n n一、急性型一、急性型 n n多为多为1010岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、节发病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在染与紫癜间的潜伏期多在1 13 3周内。成人急性型周内。成人急性型少见，常与药物有关，病情比小儿严重。起病急少见，常与药物有关，病情比小儿严重。起病急骤，可有发热。骤，可有发热。n n主要为皮肤、粘膜主要为皮肤、粘膜出血出血，往往较严重，皮肤出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。麻痹或颅内高压表现，可危及生命。62.n n二、慢性型 n n 占ITP的80，多为2050岁，女性为男性的34倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。脾脏在深吸气时偶可触及。63.急性急性急性急性ITPITP 慢性慢性慢性慢性ITPITP主要发病年龄主要发病年龄主要发病年龄主要发病年龄2626岁岁岁岁 20402040岁岁岁岁性别差异性别差异性别差异性别差异无无无无 女：男女：男女：男女：男1 1：3 3发病前感染史发病前感染史发病前感染史发病前感染史 常常常常1313周前周前周前周前 常常无常常无常常无常常无起病起病起病起病急急急急 缓缓缓缓严重出血严重出血严重出血严重出血相对较多相对较多相对较多相对较多 相对较少相对较少相对较少相对较少血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数 常常常常20501050109 9/L ,/L , 或比治疗前上升或比治疗前上升301030109 9/L/L以上，持以上，持 续续2 2个月。个月。n n进步：出血减轻，血小板上升，持续半月。出血减轻，血小板上升，持续半月。n n无效：出血和血小板计数无改善。出血和血小板计数无改善。70.71.病例分析病例分析n n1 1、患者男性，、患者男性，4444岁。因反复发热岁。因反复发热1 1月余而入院。月余而入院。患者患者1 1年来逐渐出现乏力、消瘦、低热、多汗，并年来逐渐出现乏力、消瘦、低热、多汗，并有头昏，未去医院诊治。最近有头昏，未去医院诊治。最近1 1个月来，先有咳嗽、个月来，先有咳嗽、鼻塞、打喷嚏等上感症状，而后出现高热，体温鼻塞、打喷嚏等上感症状，而后出现高热，体温达达3939。曾用青霉素、链霉素等药物治疗，体温。曾用青霉素、链霉素等药物治疗，体温下降后又回升下降后又回升 ，曾高达，曾高达4040，伴乏力、纳差。，伴乏力、纳差。n n体检。体检。T39T39 ，P100P100次分，次分，R25R25次分，次分，BP16BP1610kPa10kPa。精神萎靡，中度贫血貌。精神萎靡，中度贫血貌 ， 皮肤巩膜无黄皮肤巩膜无黄染，无瘀点。全身浅表淋巴结未及，胸骨下端明染，无瘀点。全身浅表淋巴结未及，胸骨下端明显压痛。心肺检查阴性。显压痛。心肺检查阴性。 肝肋下肝肋下2cm2cm，质中：脾，质中：脾肋下肋下6cm6cm，质中，有明显压痛。其他无异常。，质中，有明显压痛。其他无异常。72.n n实验室检查：血白细胞44.6109/L；红细胞2.6 1012/L，血红蛋白65g/L；血小板计 数76109/L。见到幼稚白细胞（以中幼及晚幼为主）。n n一、诊断及诊断依据n n二、鉴别诊断n n三、进一步检查n n四、治疗原则73.n n一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据 n n( (一一) )诊断诊断 慢性粒细胞白血病。慢性粒细胞白血病。 n n（二）、诊断依据：（二）、诊断依据： n n1 1、病史：、病史：1 1年来逐渐出现乏力、消瘦、低热、多年来逐渐出现乏力、消瘦、低热、多汗。汗。 n n2 2、症状：近、症状：近1 1个月来，先有咳嗽、鼻塞、打喷嚏个月来，先有咳嗽、鼻塞、打喷嚏等上感症状，而后出现高热，体温达等上感症状，而后出现高热，体温达3939。n n3 3、体征：、体征：T39T39，胸骨下端明显压痛，肝肋下，胸骨下端明显压痛，肝肋下2cm2cm，质中：脾肋下，质中：脾肋下6cm6cm，质中，有明显压痛。，质中，有明显压痛。4 4、辅查：血白细胞、辅查：血白细胞44.6109/L44.6109/L；红细胞；红细胞2.6 1012/L2.6 1012/L，血红蛋白，血红蛋白65g/L65g/L；血小板计；血小板计 数数76109/L76109/L。见到。见到幼稚白细胞（以中幼及晚幼为主）。幼稚白细胞（以中幼及晚幼为主）。 74.n n二、鉴别诊断二、鉴别诊断 n n1 1、其他原因引起的脾大：肝硬化等。、其他原因引起的脾大：肝硬化等。 n n2 2、类白血病反应、类白血病反应 n n3 3、骨髓增殖性疾病、骨髓增殖性疾病 n n三、进一步检查三、进一步检查 n n1 1、骨髓象检查、骨髓象检查 n n2 2、染色体检查、染色体检查 n n3 3、血液生化、血液生化 n n四、治疗原则四、治疗原则 n n1 1、化学治疗：首选药物：羟基脲、化学治疗：首选药物：羟基脲 n n2 2、干扰素、干扰素 n n3 3、骨髓移植、骨髓移植 75.n n2、患者、男、70岁，咳嗽、咯血两天。发病前两周有上呼吸道感染史，查体：皮肤无出血点，肝、脾不肿大，两肺下野纹理增重、紊乱，有小片状密度增高影，边界模糊。诊断：支气管扩张症咯血，给与镇静、止血、抗生素治疗，病情无好转，仍咯血不止。入院第三天出现散在皮肤瘀点，两上肢有大片瘀斑，同时伴有鼻出血、齿龈出血、肉眼血尿。实验室检查：Hb11.8g/L，WBC8.7109/L PLT17109/L，血块退缩不良。76.n n一、诊断及诊断依据n n二、鉴别诊断n n三、进一步检查n n四、治疗原则77.n n一、诊断及诊断依据 n n(一)诊断：急性型特发性血小板减少性紫癜 n n（二）、诊断依据：发病前两周有上感病史；皮肤粘膜的出血表现；脾不大；血小板数量减少：20109/L，血块退缩不良。 n n二、鉴别诊断 n n1、继发性血小板减少：脾功能亢进、再生障碍性贫血、急性白血病。 n n2、过敏性紫癜 n n 78.n n三、进一步检查三、进一步检查 n n1 1、血小板抗体检查、血小板抗体检查n n2 2、血小板寿命测定、血小板寿命测定 n n3 3、骨髓检查：巨核细胞成熟障碍，产生血小板巨、骨髓检查：巨核细胞成熟障碍，产生血小板巨核细胞明显减少或缺如。核细胞明显减少或缺如。 n n四、治疗原则四、治疗原则 n n1 1、一般治疗：防止外伤、避免使用降低血小板数、一般治疗：防止外伤、避免使用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物；当血小板数量减少：量及抑制血小板功能的药物；当血小板数量减少： 20109/L20109/L，应卧床休息。，应卧床休息。 n n2 2、药物治疗：首选肾上腺糖皮质激素，可考虑加、药物治疗：首选肾上腺糖皮质激素，可考虑加用免疫抑制剂。用免疫抑制剂。n n3 3、有手术指征时作脾切除术，严重出血或紧急手、有手术指征时作脾切除术，严重出血或紧急手术时，可输血小板悬液。术时，可输血小板悬液。 79.