口腔颌面外科手术的课件Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望 概述： 口腔颌面外科手术的麻醉方法：口腔颌面外科手术的麻醉方法：口腔颌面外科手术的麻醉方法：口腔颌面外科手术的麻醉方法：1 1、局麻局麻局麻局麻2 2、全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉，及气道管理、有创监测措施。，及气道管理、有创监测措施。，及气道管理、有创监测措施。，及气道管理、有创监测措施。本章讨论的内容麻醉特点麻醉前评估麻醉选择与管理术后处理与康复第一节麻醉特点一、病情特点一、病情特点（一）小儿（一）小儿1 1、先天性畸形先天性畸形 合并多处畸形，重要脏器可能存合并多处畸形，重要脏器可能存在在 异常，耐受力降低。异常，耐受力降低。2 2、低龄及多期手术低龄及多期手术主张主张1212岁早期，多期才可获岁早期，多期才可获满意效果。满意效果。 选用适合小儿的麻醉方法和装置，监测选用适合小儿的麻醉方法和装置，监测手段。手段。3 3、上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻作好处理困难气道的准备。作好处理困难气道的准备。第一节麻醉特点一、病情特点（二）老年人1、耐受麻醉的能力降低全身器官生理功能发生退性性改变，常伴心肺疾病。2、恶性肿瘤多见往往产生困难气道，麻醉前认真评估。第一节麻醉特点一、病情特点（三）青壮年人多因创伤、炎症、畸形OSAS而进行手术，困难气道和全身疾病在临床麻醉中受到重视。第一节麻醉特点二、手术影响和要求（一）手术部位特点在头面部操作，麻醉医师远距离操作，气道管理有困难，拔管后异物、分泌物、血液等有误入气道的危险。第一节麻醉特点二、手术影响和要求（二）、手术失血血运丰富，止血困难，失血较多，加强循环监测与管理（三）、显微手术血容量充足的情况下给予扩血管、抗凝等处理。维持正常体温预防血管痉挛。（四）手术对麻醉要求平稳、镇静镇痛完全，肌松要求不高。第一节麻醉特点三、综合序列治疗1、术前接受放、化疗等，削弱机体生理功能和药物代谢能力；放疗引起口咽部组织僵硬、固定气管插管困难。2、序列治疗的方法，复杂手术分期分阶段进行，才可获满意效果。第二节麻醉前评估一、基本内容（一）病史和体格检查首先，进行病史和体格检查。实验室检查：血常规、尿常规、胸部X线、心电图肝功、肾功、血糖、心肺功能评级等。（二）气道评估1、气道梗阻的表现多种多样，如张口呼吸、呼吸困难、颈部前倾嗅花位、三凹症状、声音改变。第二节麻醉前评估（二）气道评估2、借助X线、CT等影象学了解梗阻与气管的关系。（三）头面部其他情况1、颈部和下颌的活动度2、有无义齿及牙齿是否松动等。3、如经鼻插管，注意鼻孔及鼻腔的情况第二节麻醉前评估三、麻醉前用药1、目的：使患者镇静、减少焦虑；抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；减少麻醉中自主神经反射；减少麻醉药用量；能明显减轻其心理和精神方面的干扰，为麻醉诱导、术中管理特别是呼吸道的管理提供方便。三、麻醉前用药 2 2、常用药物：见下表。、常用药物：见下表。 麻醉前用药的种类及方法麻醉前用药的种类及方法 麻醉前用药麻醉前用药小儿剂量（小儿剂量（mg/kgmg/kg）用法用法苯巴比妥钠苯巴比妥钠23IM23IM哌替啶哌替啶1IM1IM吗啡吗啡0.1IM0.1IM阿托品阿托品0.02IM0.02IM、IVIV东莨菪碱东莨菪碱0.0060.01IM0.0060.01IM、IVIV地西泮地西泮0.20.4IM0.20.4IM、IVIV、pOpO咪唑安定咪唑安定0.10.2IM0.10.2IM、IVIV第二节麻醉前评估 麻醉前用药注意事项：麻醉前用药注意事项： （1 1）612612个月婴儿或体重低于个月婴儿或体重低于20kg20kg者，麻醉前用药通常不者，麻醉前用药通常不用中枢抑制性药物如麻醉性镇痛药和镇静药。用中枢抑制性药物如麻醉性镇痛药和镇静药。 （2 2）麻醉前用药应按时、适量。提早或推迟给药或剂量不）麻醉前用药应按时、适量。提早或推迟给药或剂量不当均可影响用药效果。急症病人、麻醉前用药量不足病人或当均可影响用药效果。急症病人、麻醉前用药量不足病人或休克病人可考虑静脉滴注给药。休克病人可考虑静脉滴注给药。 （3 3）对于紧张患儿，可于手术前一天晚上给予镇静药物。）对于紧张患儿，可于手术前一天晚上给予镇静药物。 （4 4）抗胆碱能药如阿托品或东莨菪碱，也可在麻醉诱导前）抗胆碱能药如阿托品或东莨菪碱，也可在麻醉诱导前静脉注射。静脉注射。 （5 5）危重衰竭、颅脑外伤以及有呼吸代偿功能不全或其他）危重衰竭、颅脑外伤以及有呼吸代偿功能不全或其他呼吸困难的患者忌用吗啡。呼吸困难的患者忌用吗啡。第二节麻醉前评估特殊情况的麻醉前评估（一）1、先天性畸形口腔颌面部最常见的先天性唇腭裂，其伴先天性心脏病的发生率高达37与多种综合征相关心脑肾等畸形、上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、大舌畸形、小颌畸形、鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。第二节麻醉前评估2 恶性肿瘤恶性肿瘤 老年人全身各器官的生理功能发生退行性变老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化，对手术麻醉的耐受力显著降低。老年病化，对手术麻醉的耐受力显著降低。老年病人对术后生存时间与生存质量的要求却较前人对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多老年肿瘤病人需要实施肿有明显提高。许多老年肿瘤病人需要实施肿瘤根治性手术，这些都将增大老年病人围术瘤根治性手术，这些都将增大老年病人围术期麻醉处理的难度。期麻醉处理的难度。第二节麻醉前评估2 恶性肿瘤恶性肿瘤 肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，引起张口困难；通气面罩漏气，喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等，给气道管理带来困难。第二节麻醉前评估（三）创伤1、颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞等均可造成急性上呼吸道梗阻2、颌骨骨折或软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功能，给麻醉诱导时面罩通气及气管插管操作带来困难。第二节麻醉前评估（三）创伤3、并发颅脑损伤，包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。4、口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。第二节麻醉前评估（三）创伤怀疑气道困难者，首选纤维支气管镜导引气管插管。第二节麻醉前评估（四）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（四）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive(obstructivesleepapneasyndromesleepapneasyndrome，OSAS)OSAS)是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停鼾甚至呼吸暂停( (中止中止1010秒以上秒以上) )为特征的征候群。为特征的征候群。严重打鼾会影响睡眠、增加呼吸肌作功，并诱发呼严重打鼾会影响睡眠、增加呼吸肌作功，并诱发呼吸暂停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄积，最终导致吸暂停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄积，最终导致心肺疾患的发生。心肺疾患的发生。1 1、肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等引发下颌关节强直等引发OSASOSAS。2 2、咽周围脂肪沉积增咽周围脂肪沉积增加而引发加而引发OSASOSAS第二节麻醉前评估5 局部病灶与全身性疾病局部病灶与全身性疾病全身性疾病可有较突出的口腔颌面部表现。口腔颌面外科病人中，常可能伴有潜在的全身性疾患的病因。例如爱滋病病人肿瘤好发于上颌或下颌部，常是爱滋病的首发症状之一。风湿性关节炎在口腔颌面部常表现为颞下颌关节疾患，甲状旁腺功能亢进可引起机体骨骼广泛脱钙，颌骨囊性样改变是该病的早期症状之一，可导致下颌骨骨折的发生等等 麻醉医师必须要建立起一个全身的整体概念，全面考虑其局部病灶与全身性疾病之间的相关性，必要时对部分病人作进一步检查以排除可疑疾病。第二节麻醉前评估三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理一一 麻醉选择麻醉选择 1、局部麻醉和部位阻滞麻醉局部麻醉和部位阻滞麻醉 适用于部位浅表、范围小的手术。适用于部位浅表、范围小的手术。 对生对生理干扰小，易于管理，应用广泛。缺点是手理干扰小，易于管理，应用广泛。缺点是手术区痛觉阻滞不易完善。术区痛觉阻滞不易完善。 在局部或部位在局部或部位阻滞麻醉的基础上，辅助应用镇静、镇痛药阻滞麻醉的基础上，辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果。局麻强化物以完善麻醉效果。局麻强化 三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理一一 麻醉选择麻醉选择 2、气管插管气管插管全麻优点：能完全阻断机体对麻醉和手术操作刺激的反应，消除疼痛与不良神经反射，气管插管以确保气道通畅，有利于术中管理。三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理气管插管气管插管全麻方法：据体征、辅助检查、术前评估手术的需要来选择全麻的具体方法，包括：1、插管途径：经口经鼻2、诱导方法：清醒半清醒快速诱导3、监测项目：有创无创监测三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理二二 呼吸和循环管理呼吸和循环管理 （一）气管导管的选择和插管途径（一）气管导管的选择和插管途径 1、首选带弹簧圈导管首选带弹簧圈导管 备三种不同型号的。备三种不同型号的。 2、插管途径插管途径 经口插管经口插管 面部中面部中1/3及鼻腔手术及鼻腔手术 经鼻插管经鼻插管 面部下面部下1/3、口腔手术、下颌的手、口腔手术、下颌的手术术 常用。常用。并发症并发症：鼻骨折、鼻腔出血等：鼻骨折、鼻腔出血等 禁禁忌症忌症：鼻中隔偏曲：鼻中隔偏曲 颅底骨折颅底骨折三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理二二 呼吸和循环管理呼吸和循环管理 3、术前或术毕时施行预防性的术前或术毕时施行预防性的气管切开术气管切开术：大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口、咽、喉部手术及下颌骨切除术等。三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理二二二二 呼吸和循环管理呼吸和循环管理呼吸和循环管理呼吸和循环管理4 4、外伤病人在出现下列情况时也应选择在术前做、外伤病人在出现下列情况时也应选择在术前做气气管切开术管切开术：口、鼻、咽部有活动性出血；咽喉部口、鼻、咽部有活动性出血；咽喉部软组织肿胀妨碍显露声门软组织肿胀妨碍显露声门出现上呼吸道梗阻无法出现上呼吸道梗阻无法维持通气维持通气合并严重颈椎损伤出现截瘫者合并严重颈椎损伤出现截瘫者 合并严重合并严重颅脑损伤颅脑损伤颌间结扎固定术后须较长时间留置气管颌间结扎固定术后须较长时间留置气管导管导管全面部骨折全面部骨折( (上、下颌骨和鼻骨复合骨折上、下颌骨和鼻骨复合骨折) )者者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理（二）插管的方法1、清醒插管：困难气道、病情危重者2、半清醒插管3、快速诱导气管插管困难气道患者纤维支气管镜作为首选插管方案。三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理（三）导管固定最好用缝线固定在鼻孔或嘴唇上。三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理（四）术中监测较长的复杂手术，加强循环系统的（四）术中监测较长的复杂手术，加强循环系统的监测尤为重要。监测尤为重要。11、无无创监测创监测常被应用于临床。常被应用于临床。22、有大、有大手术和危重病人时，则应在无创监测的基础上使用手术和危重病人时，则应在无创监测的基础上使用有创监测手段有创监测手段，包括直接动脉压中心静脉压、肺动，包括直接动脉压中心静脉压、肺动脉压和心排出量等。及时了解血流动力学变化、肺脉压和心排出量等。及时了解血流动力学变化、肺循环和心功能状况，以维持围术期病人循环功能的循环和心功能状况，以维持围术期病人循环功能的稳定。稳定。33、定时、定时血气血气分析分析三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理（五）术中严密监测有无导管扭曲、折叠、滑脱、接口脱落等异常情况。三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理三三 颅内压监测与控制颅内压监测与控制 颅颅颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颅脑，持续颅脑，持续监测颅内压监测颅内压应是常规的监测项目。应是常规的监测项目。 颅内压（颅内压（ICP）15mmHg国际上多采用20mmHg作为降颅压治疗的临界值。三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理临床上，常采用的降颅内压措施有：施行过度通气；输注利尿药如甘露醇等：应用肾上腺皮质激素；实施低温；作脑脊液外引流。术中和术后应持续监测并有效控制颅内压，以预防脑疝和脑水肿的发生。三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理四四四四 控制性降压和低温技术控制性降压和低温技术控制性降压和低温技术控制性降压和低温技术 （一）（一）（一）（一） 控制性降压控制性降压控制性降压控制性降压：保证重要脏器氧供情况下，采用降压：保证重要脏器氧供情况下，采用降压：保证重要脏器氧供情况下，采用降压：保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术的方法，将药物与技术的方法，将药物与技术的方法，将药物与技术的方法，将MAPMAP降至降至降至降至5060mmHg5060mmHg的方的方的方的方法。法。法。法。 目的：目的：目的：目的：1 1、有效地减有效地减有效地减有效地减少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应。和输注库血带来的种种不良反应。和输注库血带来的种种不良反应。和输注库血带来的种种不良反应。2 2、对于需使用对于需使用对于需使用对于需使用精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤体内张力以方便操作等。体内张力以方便操作等。体内张力以方便操作等。体内张力以方便操作等。3 3、为避免手术期间血为避免手术期间血为避免手术期间血为避免手术期间血压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满意效果。意效果。意效果。意效果。 三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理控制性降压控制性降压禁忌：对于超高龄、全身状况不佳或伴有脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害的病人，应禁忌使用。控制性降压方法控制性降压方法： 1、硝普钠、硝酸甘油、钙通道阻滞药、肾上腺硝普钠、硝酸甘油、钙通道阻滞药、肾上腺能受体阻滞药能受体阻滞药 2、加、加深麻醉方法深麻醉方法三、麻醉选择和管理三、麻醉选择和管理低温技术低温技术 目目的：在于降低体内重要器官尤其是脑的代谢，的：在于降低体内重要器官尤其是脑的代谢，使耗氧量减少，从而显著延长机体耐受缺血使耗氧量减少，从而显著延长机体耐受缺血缺氧的时间。缺氧的时间。 方法方法：体表、体腔、体外循环范围：浅体温（34300C）第四节术后处理与康复一、严格掌握拔管指征：一、严格掌握拔管指征：1 1、意识清醒、意识清醒 22、肌张力恢复（握拳抬头）。监测肌松肌张力恢复（握拳抬头）。监测肌松33、SpOSpO2 296%(96%(吸入空气吸入空气55分钟分钟) )拔管后随时做好再插管准备。拔管后随时做好再插管准备。必要时用纤维支必要时用纤维支气管镜评价呼吸道开放程度。气管镜评价呼吸道开放程度。遇有呼吸道水肿时，遇有呼吸道水肿时，延迟延迟24h24h拔管。拔管。估计呼吸道水肿气道梗阻持续数估计呼吸道水肿气道梗阻持续数天，应考虑采取气管切开。天，应考虑采取气管切开。第四节术后处理与康复口腔颌面外科手术术后口腔颌面外科手术术后 1、恶心呕吐：丁酰苯类（氟哌利多）、恶心呕吐：丁酰苯类（氟哌利多） 吩噻吩噻嗪类（异丙嗪）嗪类（异丙嗪） 5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹羟色胺受体拮抗剂（昂丹西酮、格拉司酮、阿扎司酮）西酮、格拉司酮、阿扎司酮） 2、术后疼、术后疼痛：阿片类镇痛药痛：阿片类镇痛药 确定气道保护性反射和通确定气道保护性反射和通气功能恢复良好才能给予气功能恢复良好才能给予第四节术后处理与康复口腔颌面外科手术术后口腔颌面外科手术术后 3、术后烦躁：缺氧、疼痛等原因引起。处理：未明确原因前，禁用镇静镇痛药。病人清醒解除呼吸道梗阻后考虑用镇静镇痛药。第四节术后处理与康复口腔颌面外科手术术后口腔颌面外科手术术后 4、术后早期严密监测颈部出血情况，重视血肿术后早期严密监测颈部出血情况，重视血肿压迫气道带来的危险。压迫气道带来的危险。