梗梗 阻阻 性性 黄黄 疸疸1.黄疸的概念黄疸的概念n n血清总胆红素水平血清总胆红素水平1.5mg/1.5mg/dl dl ( (或或25.6mol/L)25.6mol/L)时，皮肤、时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：巩膜出现黄染体征称为：黄疸黄疸。即高胆红素血症，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍何一个环节上的障碍。n n正常值：正常值：1.71-17.1umol/L1.71-17.1umol/Ln n结合胆红素和总胆红素的结合胆红素和总胆红素的比值：比值： 40%40%为非梗阻性为非梗阻性 黄疸多黄疸多n n 60%60%几乎全是梗几乎全是梗 阻性黄疸阻性黄疸n n梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸是由于各种原是由于各种原是由于各种原是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，因引起的胆汁排泄障碍，因引起的胆汁排泄障碍，因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积从而引起胆汁在肝内淤积从而引起胆汁在肝内淤积从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为的一种病变，主要表现为的一种病变，主要表现为的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄染，血全身皮肤，巩膜黄染，血全身皮肤，巩膜黄染，血全身皮肤，巩膜黄染，血胆红素明显升高，其症状胆红素明显升高，其症状胆红素明显升高，其症状胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变，皮肤有：皮肤色泽改变，皮肤有：皮肤色泽改变，皮肤有：皮肤色泽改变，皮肤瘙痒，腹痛，发热，寒战瘙痒，腹痛，发热，寒战瘙痒，腹痛，发热，寒战瘙痒，腹痛，发热，寒战，尿粪色泽改变。，尿粪色泽改变。，尿粪色泽改变。，尿粪色泽改变。2.梗阻性黄疸常见的病因学梗阻性黄疸常见的病因学n n1 1 胆管结石胆管结石n n2 2 肿瘤肿瘤n n3 3 胰腺炎症胰腺炎症n n4 4 寄生虫：蛔虫寄生虫：蛔虫n n5 5 先天性胆道疾病：如先天先天性胆道疾病：如先天性胆道囊性扩张；先天性性胆道囊性扩张；先天性胆道闭锁胆道闭锁 由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程很为复杂，以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。很为复杂，以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。3.机械性梗阻原因机械性梗阻原因n n良性：良性：n n结石：胆总管、肝总管、肝结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见）管、肝内胆管（最多见）n n炎症：重症胆管炎、急性及慢性炎症：重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连胆总管周围粘连n n遗传：先天性胆道闭锁遗传：先天性胆道闭锁n n肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、胞肌母细胞瘤、纤维瘤、 平滑肌瘤、神经鞘瘤等。平滑肌瘤、神经鞘瘤等。n n寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫n n恶性：恶性：恶性：恶性：n n肝癌肝癌n n肝门部癌肝门部癌n n胆总管癌胆总管癌n n胆囊癌胆囊癌 发现既已晚期发现既已晚期n n壶腹周围癌壶腹周围癌 黄疸出现较早黄疸出现较早n n胰头癌（最多见）胰头癌（最多见） 可切除者，可切除者，5252无痛黄疸无痛黄疸n n十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌n n腹腔内淋巴结转移腹腔内淋巴结转移n n周围脏器肿瘤压迫周围脏器肿瘤压迫4.梗阻性黄疸的病理学梗阻性黄疸的病理学n n梗阻性黄疸对全身脏器的病理作用是人们梗阻性黄疸对全身脏器的病理作用是人们 关注的焦点之一。关注的焦点之一。n n梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。继发胆道感染等。n n梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外，梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外， 多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。n n尤其是机体免疫系统受到抑制。尤其是机体免疫系统受到抑制。n n肺功能：呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人肺功能：呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要的并发症之一。术后主要的并发症之一。5.胆红素的代谢胆红素的代谢胆红素的代谢胆红素的代谢n n（一）胆红素的来源一）胆红素的来源一）胆红素的来源一）胆红素的来源n n正常人大的胆红素正常人大的胆红素正常人大的胆红素正常人大的胆红素80 85%80 85%来源于血红蛋白，来源于血红蛋白，来源于血红蛋白，来源于血红蛋白，15 15 20%20%来源于组织中非血红蛋白的血红素酶类。来源于组织中非血红蛋白的血红素酶类。来源于组织中非血红蛋白的血红素酶类。来源于组织中非血红蛋白的血红素酶类。n n n n 释放血红蛋白释放血红蛋白释放血红蛋白释放血红蛋白 血浆中血浆中血浆中血浆中 与结合球蛋白结合与结合球蛋白结合与结合球蛋白结合与结合球蛋白结合n n n n 衰老的红细胞衰老的红细胞衰老的红细胞衰老的红细胞 肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取 转变为胆红素转变为胆红素转变为胆红素转变为胆红素 n n 整个细胞被网状内皮系统（肝，脾等）整个细胞被网状内皮系统（肝，脾等）整个细胞被网状内皮系统（肝，脾等）整个细胞被网状内皮系统（肝，脾等）n n 吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬 破坏分解为胆红素和铁等破坏分解为胆红素和铁等破坏分解为胆红素和铁等破坏分解为胆红素和铁等6.临床分类临床分类n n溶血性黄疸溶血性黄疸n n肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n n胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）n n先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸7.症状：症状：n n皮肤呈暗黄或绿褐色，因皮肤呈暗黄或绿褐色，因 胆盐在血中潴留刺激皮肤胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢神经末梢而多有搔痕。而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、内缺乏胆汁酸、 胆固醇胆固醇 等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻脂肪泻、皮肤黄色皮肤黄色 疣疣 、 出血倾向出血倾向 、 骨质疏松骨质疏松等等：癌性阻塞者尚可出现：癌性阻塞者尚可出现8.临床临床资料资料 n n实验室检查：实验室检查：n n血清胆红素：血清胆红素： 测定血清胆红素总量（测定血清胆红素总量（TBTB）及直接胆红素（）及直接胆红素（IBilIBil）所占）所占比例比例( (IBilIBil/TB)/TB)更具重要价值。更具重要价值。 IBilIBil/TB/TB必须必须60608080，至少，至少5050才能确诊为梗阻性才能确诊为梗阻性黄疸。黄疸。n n尿、粪尿胆原尿、粪尿胆原n n肝功能：肝功能：ALT ALT 、ASTAST、 AKPAKP、 LDH LDH 、-GT-GTn n免疫学及生化检查：免疫学及生化检查：CEA.AFP,CA-125,CA-199CEA.AFP,CA-125,CA-199n n影像诊断学影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变继发病变( (肝内肝内) )等。等。n nB B超检查：首选超检查：首选。无创、可重复无创、可重复n n其它：肝脏活组织检查其它：肝脏活组织检查, ,十二指肠引流十二指肠引流, ,胆道系统胆道系统X X线检线检查查, ,腹腔镜检查腹腔镜检查, ,核素检查核素检查, ,治疗性试验治疗性试验n n9.梗阻性黄疸鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别诊断n n病史病史: :结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化年龄年龄中年以后多见中年以后多见中老年中老年4060岁好发岁好发性别性别 女性多见女性多见男性多见男性多见多为女性多为女性既往既往多有类似反复发作多有类似反复发作无反复发作无反复发作无无发热发热多有畏寒发热多有畏寒发热多数无，可有低热多数无，可有低热发作性发热，偶畏寒发作性发热，偶畏寒黄疸黄疸急起，升降波动大，急起，升降波动大，10mg%缓起，进行性加重缓起，进行性加重常达常达15-30mg%，胆管癌时可有波动胆管癌时可有波动10mg%腹痛腹痛典型者阵发性绞痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛多无明显腹痛无无10.梗阻性黄疸鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别诊断n n体征体征: :结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化体重减轻体重减轻不显著不显著较显著较显著逐渐消瘦逐渐消瘦肝肝 肿肿 大大一般无一般无根据癌肿部位根据癌肿部位决定，多数无决定，多数无肿大肿大明显肿大，质硬，明显肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状表面光滑或细颗粒状腹腹 水水阴性阴性有转移时阳性有转移时阳性晚期出现晚期出现胆胆 囊囊一般不大一般不大多数肿大多数肿大 逐渐消瘦逐渐消瘦11.梗阻性黄疸鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别诊断n n检查检查结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化白细胞白细胞中性增加中性增加不增高不增高大便大便多变，偶变浅多变，偶变浅变浅，常呈陶土色变浅，常呈陶土色变浅变浅便潜血便潜血阴性阴性壶腹癌可阳性壶腹癌可阳性阴性阴性尿：尿胆原尿：尿胆原0 0粪：尿胆原粪：尿胆原0 0血：胆红素血：胆红素尿：胆红素尿：胆红素阴或阳阴或阳阳性阳性阳性阳性SGPTSGPT一般正常一般正常一般正常一般正常晚期增加晚期增加AKPAKP血胆固醇血胆固醇絮状反应絮状反应 阴性阴性 阴性阴性 晚期阳性晚期阳性12.梗阻性黄疸鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别诊断n n辅助：辅助：结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化十二指肠引流十二指肠引流可有结晶、细菌、可有结晶、细菌、脓细胞脓细胞无胆汁，如有可见红无胆汁，如有可见红细胞、肿瘤细胞细胞、肿瘤细胞BUSBUS胆管扩张胆管扩张总胆管、肝胆管扩张、总胆管、肝胆管扩张、胆囊肿大胆囊肿大肝硬化改变肝硬化改变 ERCP ERCP可显示结石可显示结石可显示癌性病变或间可显示癌性病变或间接改变接改变皮质激素治疗皮质激素治疗试验试验胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降肝活检肝活检 病程短时正常病程短时正常 病程短时正常病程短时正常 肝硬化改变肝硬化改变13.治疗治疗n n有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解n n手术：（一）手术：（一）PTCDPTCD（经皮肤穿刺胆道引流）（经皮肤穿刺胆道引流）n n （二）（二）ERBDERBD( ( 经内镜逆行鼻胆管引流）经内镜逆行鼻胆管引流）n n （三）手术引流：（三）手术引流：T T管引流：内引流外引流管引流：内引流外引流n n 双双T T管引流管引流n n T T管口径宜大，出口垂直，周围管口径宜大，出口垂直，周围n n 用大网膜包裹用大网膜包裹n n （四）根治性手术（四）根治性手术14.梗阻性黄疸病人的手术前准备，术中及术后梗阻性黄疸病人的手术前准备，术中及术后处理：处理：n n1.1.1.1.保肝：极化液保肝：极化液保肝：极化液保肝：极化液n n2.2.2.2.改善凝血机制改善凝血机制改善凝血机制改善凝血机制n n3.3.3.3.改善贫血改善贫血改善贫血改善贫血n n4.4.4.4.补充维生素及蛋白，尤其是脂溶性维生素和维补充维生素及蛋白，尤其是脂溶性维生素和维补充维生素及蛋白，尤其是脂溶性维生素和维补充维生素及蛋白，尤其是脂溶性维生素和维生素生素生素生素K K K Kn n5.5.5.5.改善病人营养状态改善病人营养状态改善病人营养状态改善病人营养状态n n6.6.6.6.对特别衰竭危重梗阻性黄疸病人，可先行简单对特别衰竭危重梗阻性黄疸病人，可先行简单对特别衰竭危重梗阻性黄疸病人，可先行简单对特别衰竭危重梗阻性黄疸病人，可先行简单的有效的引流的有效的引流的有效的引流的有效的引流15.引流管的护理引流管的护理n n1 保持引流管通畅，避免扭曲，折叠，受压和脱落。n n2 妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育。n n3 防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防胆汁逆流而引起感染。16.引流管的护理引流管的护理n n4 每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。n n5 引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁侵润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。17.健康教育健康教育n n指导患者勤剪指甲，皮肤瘙痒时，切勿用力抓挠，以免溃破，发生感染。n n穿柔软棉质内衣。n n妥善固定引流管，保持引流管通畅，以防止翻身、站立或活动时牵拉、扭曲而脱出引流管。18. 谢谢！谢谢！19.