12024/7/20Dep. of Emergency Medicine2?v 青霉素一天青霉素一天输几次？几次？v 如不考如不考虑药物的副作用，是否物的副作用，是否剂量越大效果量越大效果 越好？越好？v 抗生素抗生素应在在盐水里面水里面还是葡萄糖里静点？是葡萄糖里静点？v 抗生素抗生素应该选择降降阶梯梯还是升是升阶梯治梯治疗？2024/7/20Dep. of Emergency Medicine3内容 合理合理应用抗生素的相关概念用抗生素的相关概念 合理合理应用抗生素的保用抗生素的保证因素因素 特殊情况下抗生素的特殊情况下抗生素的选择 有关新概念有关新概念 常用抗生素的作用特点常用抗生素的作用特点2024/7/20Dep. of Emergency Medicine4正确选用抗感染药物日渐困难 致病致病细菌的多菌的多样性性 感染疾病的多感染疾病的多态性性 抗菌抗菌药物的复物的复杂性性 病人个体的差异性病人个体的差异性 耐耐药现象的象的严峻性峻性 其他其他应素的干素的干扰性性抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素52024/7/20Dep. of Emergency Medicine6合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 v 首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 v 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素v 根据患者的具体情况选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素v 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素v 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v 严格掌握适应症，避免滥用严格掌握适应症，避免滥用v 正确的给药方案正确的给药方案2024/7/20Dep. of Emergency Medicine7合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素抗生素 应该经受受5年以上年以上时间的考的考验 有足有足够的的时间广泛了解广泛了解药物（尤其副作用）物（尤其副作用） 对患者而言，价格相患者而言，价格相对便宜便宜没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次次药药以上；以上；没有一个患者愿意没有一个患者愿意进进行行5 5天以上的天以上的连续连续治治疗疗；没有一个患者愿意用使他没有一个患者愿意用使他们们感到病情加重的感到病情加重的药药物；物；没有一个患者愿意没有一个患者愿意为为一昂一昂贵贵的的处处方付方付钱钱。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine8合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（WHO，2001） 费用合理用合理 用用药方案能方案能产生最佳的生最佳的临床床疗效效 尽可能减少或避免不良反尽可能减少或避免不良反应 把耐把耐药性形成的可能性降到最低性形成的可能性降到最低2024/7/20Dep. of Emergency Medicine93R原则原则Right patient 细菌感染的正确菌感染的正确诊断：断：难！ 病情病情严重程度和影响重程度和影响预后的宿主因素（基后的宿主因素（基础 疾病、影响疾病、影响药物物选择的合并症、依从性的合并症、依从性 等等）2024/7/20Dep. of Emergency Medicine103R原则原则Right time 何何时开始抗菌治开始抗菌治疗(初始初始经验性治性治疗)？何何时或何种情况下或何种情况下调整治整治疗用用药或方案？或方案？ 何何时结束抗菌治束抗菌治疗（疗程）？程）？2024/7/20Dep. of Emergency Medicine113R原则原则Right antibiotic 参考依据：参考依据： 可能的病原体可能的病原体(流行病、流行病、临床、床、实验室室) 病情病情严重程度重程度 指南及本地区的耐指南及本地区的耐药状况状况 药理理(抗菌抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反、穿透力、不良反应、 耐耐药倾向向) 先期抗生素先期抗生素应用用2024/7/20Dep. of Emergency Medicine12抗菌药物应用现状 高高应用率用率 高不合理率高不合理率 高耐高耐药发生率生率 高失高失败率率 高高经费开支开支 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使滥用抗生素的原因滥用抗生素的原因132024/7/20Dep. of Emergency Medicine14我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）2024/7/20Dep. of Emergency Medicine15非合理用药的危害非合理用药的危害v 菌群失菌群失调者增加者增加v 耐耐药率普遍上升率普遍上升v 治治疗失失败者增多者增多v 用用药花花费增加增加2024/7/20Dep. of Emergency Medicine16 何谓何谓“不合理不合理”？有适有适应征但征但选药不当，如不当，如选用与用与药敏敏结果提供的果提供的信息相矛盾即信息相矛盾即为不合理；不合理；凭个人局限性凭个人局限性经验用用药，忽，忽视公公认的的经验性治性治疗原原则（通常（通常经验性性选用其敏感率多宜在用其敏感率多宜在75%以上以上者），亦者），亦为不合理；不合理；盲目盲目选用广用广谱抗菌抗菌药物，亦物，亦为不合理；不合理；不按不按药物本身特点物本身特点选药（在感染局部，（在感染局部，该药不能不能达到有效达到有效浓度），亦度），亦为不合理；不合理；2024/7/20Dep. of Emergency Medicine17每次或每日每次或每日剂量量过大或大或过小，小，疗程程过短或短或过长，两次两次给药间隔不当，均隔不当，均为不合理；不合理；从不借助病原学方法从不借助病原学方法协助助诊断、断、评价价疗效，亦效，亦认为不合理；不合理；忽忽视不良反不良反应，亦属于不合理。，亦属于不合理。何谓何谓“不合理不合理”？2024/7/20Dep. of Emergency Medicine18合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学科学认识感染性疾病感染性疾病 正确正确选择抗生素抗生素药物物 正确正确选择治治疗方案方案 及及时调整、停用抗生素整、停用抗生素药物物 合理合理进行行预防用防用药2024/7/20Dep. of Emergency Medicine19科学认识感染性疾病发热性疾病：性疾病：2024/7/20Dep. of Emergency Medicine20科学认识感染性疾病感染性疾病：感染性疾病： 据有关据有关资料料统计，在感染性疾病中，在感染性疾病中，细菌性菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占各占50%左右。左右。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine21合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学科学认识感染性疾病感染性疾病 正确正确选择抗生素抗生素药物物 正确正确选择治治疗方案方案 及及时调整、停用抗生素整、停用抗生素药物物 合理合理进行行预防用防用药2024/7/20Dep. of Emergency Medicine22正确选择抗生素药物 经验性治性治疗 病原学治病原学治疗2024/7/20Dep. of Emergency Medicine23正确选择抗生素药物经验性治性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院本地区及所在医院细菌的耐菌的耐药性性动态所所选抗菌抗菌药物是否物是否对可能的致病菌有效可能的致病菌有效抗菌抗菌药物物药动学学/药效学基本知效学基本知识如半减期、到达如半减期、到达病灶的病灶的浓度度是否已用是否已用过抗菌抗菌药物，无效的原因物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、有无肝、肾功能减退功能减退2024/7/20Dep. of Emergency Medicine24正确选择抗生素药物病原学治病原学治疗 送送检标本：本：v 粪便便 感染性腹泻感染性腹泻v 尿液尿液 尿路感染尿路感染v 脑脊液脊液 颅内感染内感染v 血液血液 菌血症菌血症v 骨髓液骨髓液 菌血症菌血症v 脓汁汁 体表的化体表的化脓性感染及性感染及手手术过程中程中获 得的有关化得的有关化脓性感染性感染标本本v 引流液、灌洗液引流液、灌洗液 相关部位感染相关部位感染v 留置体内的血管留置体内的血管 相关部位感染相关部位感染v 导管等管等2024/7/20Dep. of Emergency Medicine25正确选择抗生素药物病原学治病原学治疗 血培养基本要求：血培养基本要求： 在在发热时采血，采血，发热越高，阳性率越高。越高，阳性率越高。 一次血培养一次血培养应包括包括3份血份血样（至少二份），各份（至少二份），各份 间相距相距15-30min。 部分病人要部分病人要连续采血二天。采血二天。 每份血每份血标本，不少于本，不少于5ml，最好是，最好是10ml。 培养培养应该包括需氧培养与包括需氧培养与厌氧培养。氧培养。 2024/7/20Dep. of Emergency Medicine26正确选择抗生素药物病原学治病原学治疗 痰培养基本要求：痰培养基本要求：v 筛选痰液的痰液的标准准v 鳞状上皮状上皮细胞胞 25个个/低倍低倍视野野v 或两者之比或两者之比为1：2.5v 经筛选的痰液，的痰液，连续两次分离到相同的病原菌两次分离到相同的病原菌 有有临床意床意义v 痰痰细菌定量培养：菌定量培养： 病原菌病原菌106cfu/ml2024/7/20Dep. of Emergency Medicine27正确选择抗生素药物药敏敏试验结果的解果的解释:敏感：使用常敏感：使用常规剂量后，其平均量后，其平均 血血药浓度已度已超超过MIC5倍以上倍以上中介：使用中介：使用较大大剂量后，其平均血量后，其平均血药浓度相当度相当于或略高于于或略高于MIC耐耐药：使用大：使用大剂量后，其平均血量后，其平均血药浓度仍达不度仍达不到抑到抑杀该菌所需的菌所需的MIC2024/7/20Dep. of Emergency Medicine28正确选择抗生素药物多种多种药物均敏感怎么物均敏感怎么选药？ 尽可能尽可能选抗菌抗菌谱窄的窄的 尽可能尽可能选用感染局部用感染局部浓度高的度高的 可可选杀菌菌剂，也可，也可选抑菌抑菌剂 尽可能尽可能选治治疗方案易于方案易于执行的行的 尽可能尽可能选用不良反用不良反应少的少的 尽可能尽可能选用有利于遏制耐用有利于遏制耐药性性产生的生的 尽可能尽可能选价格合理的价格合理的 尽可能尽可能选药物供物供应充足的充足的2024/7/20Dep. of Emergency Medicine29正确选择抗生素药物广广谱抗菌抗菌药物的物的应用原用原则：对重症感染病人，在完成相关重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，本的采集之后，立即启用某种广立即启用某种广谱抗菌抗菌药物，希望能覆盖可能物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程展，以最大程度地提高度地提高疗效与拯救成功率。效与拯救成功率。一旦得到微生物一旦得到微生物检查结果果报告，告，应调整治整治疗方方案，或案，或换药以以强化化针对性，或性，或调整整剂量与量与给药方式以提高方式以提高疗效。不宜持效。不宜持续应用广用广谱抗菌抗菌药物物2024/7/20Dep. of Emergency Medicine30正确选择抗生素药物头孢吡吡肟的适的适应证： 产AmpCAmpC酶菌所致的院内感染菌所致的院内感染 部分部分产ESBLESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染 中性粒中性粒细胞减少伴胞减少伴发热病人的病人的经验性治性治疗 如疑有需氧菌与如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，氧菌的混合感染， 应与抗与抗厌氧菌氧菌药合并合并应用用2024/7/20Dep. of Emergency Medicine31正确选择抗生素药物亚胺培南的适胺培南的适应证： 病原未确定前的病原未确定前的严重感染重感染 需氧菌与需氧菌与厌氧菌的混合感染氧菌的混合感染 免疫缺陷者的免疫缺陷者的严重感染重感染 产ESBL菌株的感染菌株的感染2024/7/20Dep. of Emergency Medicine32正确选择抗生素药物替卡西林替卡西林-克拉克拉维酸的适酸的适应证： 肠杆菌科杆菌科细菌感染菌感染 假假单胞菌感染胞菌感染 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌感染胞菌感染2024/7/20Dep. of Emergency Medicine33正确选择抗生素药物哌拉西林拉西林-他他唑巴坦的适巴坦的适应证：敏感革敏感革兰阴性杆菌（阴性杆菌（产- -内内酰胺胺酶者）所致呼者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关感染、骨关节感染与感染与败血症血症需氧菌与需氧菌与厌氧菌的混合感染氧菌的混合感染2024/7/20Dep. of Emergency Medicine34正确选择抗生素药物多西多西环素、米素、米诺环素适素适应症：症：用于霍乱、鼠疫与布用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于不典型分支杆菌感染用于溶用于溶组织内阿米巴原虫感染等内阿米巴原虫感染等2024/7/20Dep. of Emergency Medicine35正确选择抗生素药物大大环内内酯类适适应症：症：首首选：衣原体、支原体、：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一核分枝杆菌感染。新一代大代大环内内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。菌生物膜有抑制与破坏作用。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine36正确选择抗生素药物万古霉素适万古霉素适应症：症：为治治疗耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与感染与肠球球菌感染的最后一菌感染的最后一张王牌。王牌。不主不主张用于用于经验性治性治疗，更不主，更不主张用于用于预防感防感染。染。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine37合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学科学认识感染性疾病感染性疾病 正确正确选择抗生素抗生素药物物 正确正确选择治治疗方案方案 及及时调整、停用抗生素整、停用抗生素药物物 合理合理进行行预防用防用药2024/7/20Dep. of Emergency Medicine38正确选择治疗方案抗生素的分抗生素的分类药代学与代学与药效学效学给药途径途径配伍禁忌配伍禁忌2024/7/20Dep. of Emergency Medicine39常用抗菌药物的化学结构分类常用抗菌药物的化学结构分类内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物2024/7/20Dep. of Emergency Medicine40常用抗菌药物的抗菌活性分类常用抗菌药物的抗菌活性分类qq时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素2024/7/20Dep. of Emergency Medicine41 时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 当抗生素当抗生素浓度已在度已在MICMIC之上，其抗菌活之上，其抗菌活性不再随性不再随浓度增高而加度增高而加强。时间依依赖性抗生素的性抗生素的杀菌效果，主要取决于血菌效果，主要取决于血药浓度超度超过MICMIC（最小抑菌（最小抑菌浓度）度） 2 24 4倍的倍的时间，与血，与血药峰峰浓度关系度关系不大。不大。其投其投药原原则应缩短短间隔隔时间，使，使2424小小时内血内血药浓度高于致度高于致病菌的病菌的MICMIC时间至少达至少达4060%4060%。包括：包括：内内酰胺胺类（青霉素、（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。、克林霉素等。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine42浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 抗菌活性随抗菌活性随药物物浓度提升而加度提升而加强。细菌与菌与超超过MICMIC的抗生素接触，短期内即的抗生素接触，短期内即显示示杀菌作菌作用，并用，并维持一段持一段时间。原原则上上浓度依度依赖性抗生素，性抗生素，应将一日将一日药量集中量集中使用，提高血使用，提高血药峰峰浓度。度。氨基糖氨基糖甙类、喹诺酮类最佳最佳杀菌效果在血菌效果在血药浓度高于度高于MIC 10MIC 102020倍，倍，细菌在短菌在短时间内死亡。内死亡。包括：氨基糖包括：氨基糖甙类、氟、氟喹诺酮类、甲硝、甲硝唑。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine43介于时间、浓度依赖之间的药物介于时间、浓度依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine44正确选择治疗方案抗生素的分抗生素的分类药代学与代学与药效学效学给药途径途径配伍禁忌配伍禁忌2024/7/20Dep. of Emergency Medicine45抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应- - - -无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度l l - - - -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 ( ( ( (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类) ) ) )，克林和大环克林和大环克林和大环克林和大环( ( ( (红、克、阿奇红、克、阿奇红、克、阿奇红、克、阿奇) ) ) )、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数数数PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间2024/7/20Dep. of Emergency Medicine46抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）/MIC/MIC/MIC/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数2024/7/20Dep. of Emergency Medicine47药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC：血血药浓度超度超过MIC的的维持持时间TMIC%：血血药浓度超度超过MIC的的维持持时间与与给药间隔隔时间的比的比值，即，即TMIC% =TMIC% =TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC902024/7/20Dep. of Emergency Medicine48 - -内酰胺类：内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于MICMICMICMIC时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICMICMICTMIC30TMIC30TMIC30TMIC3040%40%40%40%起效起效起效起效TMIC TMIC TMIC TMIC 4040404050505050% % % %保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素2024/7/20Dep. of Emergency Medicine49临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学/药效学特点药效学特点以及主要药效学参数以及主要药效学参数2024/7/20Dep. of Emergency Medicine50目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状2024/7/20Dep. of Emergency Medicine51青霉素青霉素640万万u,qd青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣西力欣1.5g, q8h凯福隆凯福隆2.0g, Bid凯福隆凯福隆2.0g, q8h头孢拉定头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足： 各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济2024/7/20Dep. of Emergency Medicine52不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害2024/7/20Dep. of Emergency Medicine53临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致药物物浓度度长时间低于低于细菌菌MIC值 细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除 可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生2024/7/20Dep. of Emergency Medicine54从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用2024/7/20Dep. of Emergency Medicine55细菌学治愈细菌学治愈: 97% 临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐药的传播防止耐药的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%2024/7/20Dep. of Emergency Medicine56细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈2024/7/20Dep. of Emergency Medicine57不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果对对于于临临床医生的潜在威床医生的潜在威胁胁：病人治疗失败的可能性增加病人治疗失败的可能性增加12倍倍病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失苦，以及经济上的损失整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。医生必须负有法律责任。为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行2024/7/20Dep. of Emergency Medicine58存在的并不一定是合理的。存在的并不一定是合理的。选对药物只是第一步，选对药物只是第一步，准确的给药方式准确的给药方式才能保证临床疗效才能保证临床疗效2024/7/20Dep. of Emergency Medicine59正确选择治疗方案抗生素的分抗生素的分类药代学与代学与药效学效学给药途径途径配伍禁忌配伍禁忌2024/7/20Dep. of Emergency Medicine60给药途径选择合适的合适的给药途径，是关系到治途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。效果的重要措施之一。原原则：口服可吸收的抗菌：口服可吸收的抗菌药物只要病情允物只要病情允许病人又能口服，病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于于严重感染，仍宜静脉重感染，仍宜静脉给药！任一途径投！任一途径投药后，血后，血药浓度多在度多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。与器官。当然各部位的当然各部位的药物物浓度不一，高者相当于血度不一，高者相当于血药浓度的度的50100%，低者，低者约为2550%。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine61给药途径给药途径必途径必须结合患者病情合患者病情综合考合考虑：口服或肌注，适用于口服或肌注，适用于轻、中度感染、中度感染而而严重感染重感染则常需静脉常需静脉给药2024/7/20Dep. of Emergency Medicine62给药途径口服抗生素与口服抗生素与进餐的关系：餐的关系： 与与进餐无关的抗菌餐无关的抗菌药物：物：1. -内内酰胺胺类：阿莫西林：阿莫西林 头孢氨氨苄 头孢克洛克洛2. 萘啶酸酸 环丙沙星丙沙星 依依诺沙星沙星 诺氟沙星氟沙星2024/7/20Dep. of Emergency Medicine63给药途径口服抗生素与口服抗生素与进餐的关系：餐的关系： 与与进餐无关的抗菌餐无关的抗菌药物：物：3. 无味无味红霉素霉素 琥乙琥乙红霉素霉素 克拉霉素克拉霉素4. 抗抗结核核药：环丝氨酸氨酸 乙胺丁醇乙胺丁醇 异烟异烟肼 吡吡嗪酰胺胺 利福布汀利福布汀5.克林霉素克林霉素6. 抗真菌抗真菌药：氟康：氟康唑 特比特比萘芬芬7.抗病毒抗病毒药：阿昔洛：阿昔洛韦 泛昔洛泛昔洛韦 伐昔洛伐昔洛韦 齐多夫定多夫定2024/7/20Dep. of Emergency Medicine64给药途径口服抗生素与口服抗生素与进餐的关系：餐的关系： 进餐前服用的抗菌餐前服用的抗菌药物：物：1. 青霉素青霉素V 氨氨苄西林西林 氟氟唑西林西林 氟氟氯西林西林2. 阿奇霉素阿奇霉素 红霉素霉素 罗红霉素霉素3. 氯霉素霉素 四四环素素4. 利福平利福平 5. 拉米夫定拉米夫定2024/7/20Dep. of Emergency Medicine65给药途径口服抗生素与口服抗生素与进餐的关系：餐的关系： 进餐后服用的抗菌餐后服用的抗菌药物：物：阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸 头孢泊泊肟多西多西环素、米素、米诺环素素夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）SD SMZ-TMP、呋喃妥因喃妥因甲硝甲硝唑、替硝、替硝唑氟胞氟胞嘧啶、伊曲康、伊曲康唑、酮康康唑金金刚烷胺、沙奎那胺、沙奎那韦2024/7/20Dep. of Emergency Medicine66给药途径静脉用静脉用药：稀稀释的倍数是多少？的倍数是多少？可配伍的液体是什么？可配伍的液体是什么？最高最高浓度是多少？度是多少？静注？静滴？静注？静滴？最佳最佳给药速度是多少？速度是多少？有无其他注意事有无其他注意事项？液体配好后可放置多液体配好后可放置多长时间？2024/7/20Dep. of Emergency Medicine67给药途径抗生素稀抗生素稀释要求：要求：只能用生理只能用生理盐水稀水稀释者者 氨氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）西林（在弱酸性溶液中分解加速） 夫西地酸夫西地酸 磺胺磺胺嘧啶（20%者，者，pH为9.610.5）不能用生理不能用生理盐水稀水稀释者者 两性霉素两性霉素B（产生沉淀）生沉淀）不宜用不宜用5%葡萄糖液稀葡萄糖液稀释者者 万古霉素万古霉素2024/7/20Dep. of Emergency Medicine68给药途径静脉静脉输液液时的最高的最高浓度：度： 1mg/ml 1mg/ml 庆大霉素大霉素 2mg/ml 2mg/ml 环丙沙星丙沙星 5mg/ml 5mg/ml 阿昔洛阿昔洛韦、甲硝、甲硝唑、亚胺培南、乳胺培南、乳 酸酸红霉素、万古霉素霉素、万古霉素 20mg/ml20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨氨曲南、阿莫西林、氨苄西林西林 40mg/ml 40mg/ml 头孢他他啶 60mg/ml 60mg/ml 青霉素青霉素2024/7/20Dep. of Emergency Medicine69 配完后必须立即输用的药物配完后必须立即输用的药物阿莫西林阿莫西林（溶解后放置致敏物（溶解后放置致敏物质增多）增多） 亚胺培南胺培南异烟异烟肼青霉素青霉素G 如在如在30放置放置24h，其效价下降，其效价下降56%，而青霉，而青霉烯酸增加酸增加200倍倍2024/7/20Dep. of Emergency Medicine70正确选择治疗方案抗生素的分抗生素的分类药代学与代学与药效学效学给药途径途径配伍禁忌配伍禁忌2024/7/20Dep. of Emergency Medicine71配伍禁忌联合用合用药的目的：的目的： 增加抗菌增加抗菌谱的覆盖范的覆盖范围，用于混合感染，用于混合感染 希望希望产生生协同或相加作用，以提高同或相加作用，以提高疗效，用效，用 于控制于控制严重感染重感染 希望减少耐希望减少耐药菌株的菌株的产生生 减少抗菌减少抗菌药物不良反物不良反应（通（通过减少减少单个抗生个抗生 素的素的剂量量）2024/7/20Dep. of Emergency Medicine72配伍禁忌联合用合用药的适的适应症：症：病因未明的病因未明的严重感染重感染单一抗菌一抗菌药物不能控制的物不能控制的严重感染重感染单一抗菌一抗菌药物不能有效控制的混合感染物不能有效控制的混合感染较长期用期用药细菌有菌有产生耐生耐药可能者可能者联合用合用药使毒性使毒性较大大药物的物的剂量得以减少量得以减少2024/7/20Dep. of Emergency Medicine73配伍禁忌联合用合用药不当可不当可导致的致的结果：果： 增加不良反增加不良反应； 可可产生拮抗作用；生拮抗作用； 可能影响可能影响药物的吸收；物的吸收； 影响抗菌活性及生物利用度；影响抗菌活性及生物利用度； 增加耐增加耐药菌和二重感染，易菌和二重感染，易筛育出耐育出耐药菌，真菌，真 菌、菌、难辩羧状芽胞杆菌生状芽胞杆菌生长繁殖，并可能繁殖，并可能发生二生二 重感染。重感染。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine74配伍禁忌 克林霉素或克林霉素或氯霉素霉素+ +红霉素（两霉素（两药的作用靶位的作用靶位 相同，均相同，均为核糖体核糖体50S50S亚单位）位） 快效抑菌快效抑菌剂与繁殖期与繁殖期杀菌菌剂联用用应尽量避免，尽量避免， 前者如大前者如大环内内酯类，后者如，后者如- -内内酰胺胺类 利福平与甲氧利福平与甲氧苄啶（TMPTMP）合用，使前者清除明）合用，使前者清除明 显增加和半衰期增加和半衰期缩短短 呋喃妥因与喃妥因与喹诺酮类合用，合用，对变形杆菌、克雷形杆菌、克雷 伯菌出伯菌出现拮抗作用。拮抗作用。 哌拉西林与拉西林与头孢西丁并用，西丁并用，对铜绿假假单胞菌等胞菌等 可能出可能出现拮抗作用。拮抗作用。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine75配伍禁忌 - -内内酰胺胺类（青霉素（青霉素类、头孢菌素菌素类）与氨基糖）与氨基糖苷苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内静滴，前二静滴，前二药与后二与后二药可可导致相互失活。致相互失活。 青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类液体中、如加入液体中、如加入红霉素、霉素、四四环素、两性霉素素、两性霉素B B、血管活性、血管活性药（间羟胺、去甲胺、去甲肾上腺素）、苯妥英上腺素）、苯妥英钠、盐酸酸羟嗪、氯丙丙嗪、异丙、异丙嗪、维生素生素B B、C C时将出将出现混混浊。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine76配伍禁忌 青霉素青霉素类与能量合与能量合剂、碳酸、碳酸氢钠、氨茶碱、肝、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍会素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致：致： v 抗菌素失活抗菌素失活v 出现变色、混浊出现变色、混浊2024/7/20Dep. of Emergency Medicine77配伍禁忌 同同类同代同代药物物联合，如两个三代合，如两个三代头孢菌素，菌素，两个氟两个氟喹诺酮类药物物联合合应用，均用，均为不合理用不合理用药；同；同样抗菌抗菌谱的两的两药联用，如用，如针对厌氧菌感氧菌感染，同染，同时用用亚胺培南胺培南- -西司他汀加甲硝西司他汀加甲硝唑；再；再如三代如三代头孢与四代与四代头孢并用，常常是不合理用并用，常常是不合理用药。 H H2 2受体拮抗受体拮抗剂、质子子泵抑制抑制剂可降低依可降低依诺沙沙星、伊曲康星、伊曲康唑的生物利用度。的生物利用度。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine78合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学科学认识感染性疾病感染性疾病 正确正确选择抗生素抗生素药物物 正确正确选择治治疗方案方案 及及时调整、停用抗生素整、停用抗生素药物物 合理合理进行行预防用防用药2024/7/20Dep. of Emergency Medicine79及时调整、停用抗生素药物对急性感染，如用急性感染，如用药48-72h临床床疗效不效不显著，著，应考考虑换药。 对多数感染而言，抗菌多数感染而言，抗菌药物物应用至体温正常、用至体温正常、症状消退后症状消退后3-4d方可停用。方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽球菌咽峡炎，骨髓炎及峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停核病等感染，停药时间要依要依疗效决定何效决定何时停停药或或换药。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine80及时调整、停用抗生素药物 在未完成在未完成疗程前程前换药与停用，往往是治与停用，往往是治疗失失败或病情或病情变化，或出化，或出现不良反不良反应，应在病程在病程记录中中说明；明； 如在完成如在完成疗程后停用，大多是达到程后停用，大多是达到预期目期目标，应结合病情恢复情况（包括合病情恢复情况（包括细菌清除情况），菌清除情况），在病程中在病程中总结治治疗的体会。的体会。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine81 疗程疗程抗菌抗菌药物的物的疗程因不同感染而异程因不同感染而异一般宜用至体温达正常、症状消退后一般宜用至体温达正常、症状消退后727296h96h。败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后1 12w2w感染性心内膜炎宜感染性心内膜炎宜4 46w6w伤寒在寒在热退后退后7 710d10d（总疗程程2w2w）溶血性溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于程不得少于10d10d布布鲁菌病菌病6w6w或或6w6w以上以上急性骨髓炎急性骨髓炎6w6w，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。深部真菌感染一般深部真菌感染一般6 612w12w或更或更长2024/7/20Dep. of Emergency Medicine82合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学科学认识感染性疾病感染性疾病 正确正确选择抗生素抗生素药物物 正确正确选择治治疗方案方案 及及时调整、停用抗生素整、停用抗生素药物物 合理合理进行行预防用防用药2024/7/20Dep. of Emergency Medicine83合理进行预防用药 据有关据有关资料料统计，预防性用防性用药大大约占占总用用量量40%-50%40%-50%。临床上多床上多为围术期期进行抗菌行抗菌药物物的的预防性防性应用，用，目的是目的是污染染发生之生之时或其后，或其后， 抗菌抗菌药物已达到手物已达到手术野野组织处，并已有足，并已有足够高高的的药物物浓度（大于度（大于MICMIC）。）。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine84合理进行预防用药不需要不需要预防用防用药的情况的情况： 多数病毒性感染多数病毒性感染 昏迷病人昏迷病人 休克病人休克病人 心力衰竭病人心力衰竭病人 肾病病综合征病人合征病人 急性出血病人急性出血病人 各种清各种清洁手手术病人病人2024/7/20Dep. of Emergency Medicine85其他不合理应用抗生素的情况用用药不考不考虑药价与病人承受能力；价与病人承受能力；盲目追求盲目追求进口口药；亲睐注射用注射用药；受受经济刺激用刺激用药。抗生素应用的特殊概念问题抗生素应用的特殊概念问题862024/7/20Dep. of Emergency Medicine87抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法 是指必是指必须静脉静脉应用抗生素的感染病人，用抗生素的感染病人，经静静 脉途径脉途径给药使病情明使病情明显改善后，即改善后，即转换为口口 服服给药的一种的一种给药程序。程序。主要是主要是内酰胺类及氟喹诺酮类。内酰胺类及氟喹诺酮类。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine88抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法 内内酰胺胺类为时间依依赖杀菌菌药，在病情，在病情严重重的初期、静脉的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅的主要目的是使感染部位迅速达到有效速达到有效药物物浓度，尽快控制病情，然后度，尽快控制病情，然后给予口服同种或至少是抗菌予口服同种或至少是抗菌谱相同的同相同的同类口服制口服制剂完成治完成治疗。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine89抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法氟氟喹诺酮口服制口服制剂种种类多，生物利用度高，体多，生物利用度高，体内分布容内分布容积大，半衰期大，半衰期较长，抗菌，抗菌谱广，具有广，具有明明显的的PAE，MBC约为2倍倍MIC，这些些优点决点决定了其作定了其作为序序贯疗法的常用法的常用药物。物。左氟沙星和司帕沙星左氟沙星和司帕沙星对G菌的抗菌活性增菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于支原体、衣原体的活性高，更加适宜于CAP的序的序贯治治疗。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine90抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法序序贯疗法主要用于法主要用于CAP的治的治疗，静脉用，静脉用药多多为23天，一般不超天，一般不超过5天；天；序序贯疗法与全程静脉用法与全程静脉用药，二者在，二者在临床有效率床有效率及及细菌清除率方面无菌清除率方面无显著差异著差异2024/7/20Dep. of Emergency Medicine91序贯疗法优点序贯疗法优点明明显降低治降低治疗费用；用；减少住院天数；减少住院天数；减少静脉注射的痛苦；减少静脉注射的痛苦；减少静脉注射并减少静脉注射并发症。症。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine92降阶梯治疗下列情况不宜下列情况不宜“逐逐级升升级”用用药：严重感染；严重感染；全身情况差；全身情况差；年龄大；年龄大；多种合并症。多种合并症。宜宜选用用疗效肯定效肯定药物：物：亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南万古霉素万古霉素特殊情况下抗生素的选择特殊情况下抗生素的选择932024/7/20Dep. of Emergency Medicine94肝功能减退时的抗菌药物应用肝功能减退时的抗菌药物应用药物主要由肝物主要由肝脏清除，肝功能减退清除，肝功能减退时清除明清除明显减少，但无明减少，但无明显毒性反毒性反应发生，故肝病患者仍生，故肝病患者仍可可应用，但需用，但需谨慎，必要慎，必要时减量减量给药，如林可，如林可霉素、克林霉素等霉素、克林霉素等。主要主要经肝或有相当量肝或有相当量药物物经肝清除，肝功能减肝清除，肝功能减退退时药物清除或代物清除或代谢物形成减少，物形成减少，导致毒性反致毒性反应发生，此生，此类药物在肝病物在肝病时宜避免宜避免应用，如用，如氯霉素、利福平、霉素、利福平、红霉素霉素酯化物、氨化物、氨苄西林西林酯化化物、异烟物、异烟肼、两性霉素、两性霉素B B、四四环素素类、磺胺、磺胺药、酮康康唑、咪康、咪康唑等等。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine95肝功能减退时的抗菌药物应用肝功能减退时的抗菌药物应用药物物经肝、肝、肾两途径清除，肝功能减退两途径清除，肝功能减退时血血药浓度升高，如同度升高，如同时有有肾功能功能损害害时则血血药浓度度升高尤升高尤为明明显。严重肝病重肝病时需减量使用。如需减量使用。如哌拉西林拉西林、头孢三三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等等。药物主要由物主要由肾脏排泄，肝功能减退排泄，肝功能减退时无需无需调整整减量如氨基糖减量如氨基糖甙类、青霉素、青霉素、头孢唑啉、啉、头孢他他啶等等。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine96肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用维持原量或持原量或剂量略减：主要由肝量略减：主要由肝脏代代谢或主要或主要由肝胆系由肝胆系统排泄的排泄的药物物大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类径者亦属此类剂量需适当量需适当调整者：无明整者：无明显肾毒性或毒性或仅轻度度肾毒性，但由于排泄途径主要毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减功能减退退时药物可在体内明物可在体内明显积聚，血半衰期明聚，血半衰期明显延延长，因此需适当减量，主要，因此需适当减量，主要包括包括青霉素和青霉素和头孢菌素中的大多菌素中的大多数数品种。品种。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine97肾肾功能减退时的抗菌药物应用功能减退时的抗菌药物应用剂量必量必须减少者：有明减少者：有明显肾毒性，且主要毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基排泄，如氨基糖苷糖苷类、万古霉素、多粘菌素、万古霉素、多粘菌素等等。肾功能减退功能减退时不宜不宜应用者：包括四用者：包括四环素素类( (多多西西环素除外素除外) )、呋喃喃类等等。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine98抗菌药物在老年人的应用抗菌药物在老年人的应用尽量避免使用毒性大的抗菌尽量避免使用毒性大的抗菌药物物可减量可减量应用毒性低的用毒性低的 - -内内酰胺胺类抗生素抗生素宜用宜用杀菌菌剂2024/7/20Dep. of Emergency Medicine99抗菌药物在孕妇的应用抗菌药物在孕妇的应用禁用有致畸或明禁用有致畸或明显毒性的毒性的药物物包括四环素类、磺胺药、包括四环素类、磺胺药、TMPTMP和乙胺嘧啶、和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等氯霉素、甲硝唑、利福平等药物物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应避免在妊娠全避免在妊娠全过程中程中应用，其中某些抗菌用，其中某些抗菌药物物如有如有绝对指征指征应用用时则可充分可充分权衡利弊后再予衡利弊后再予采用采用包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等烟肼、氟胞嘧啶等2024/7/20Dep. of Emergency Medicine100抗菌药物在孕妇的应用抗菌药物在孕妇的应用妊娠期可妊娠期可选用的用的药物物 包括青霉素类、头孢菌素类、其他包括青霉素类、头孢菌素类、其他 - -内酰胺内酰胺类、林可和克林霉素、磷霉素等。类、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine101抗菌药物在免疫功能受损者的应用抗菌药物在免疫功能受损者的应用尽早开始尽早开始经验治治疗根据病原微生物根据病原微生物选择抗菌抗菌药物物选用的抗菌用的抗菌药物物应具具备以下条件：以下条件： - -为杀菌菌剂 - -对病原菌有高度活性病原菌有高度活性 - -在感染部位可达有效治在感染部位可达有效治疗浓度度 - -不易不易导致耐致耐药菌出菌出现 - -毒性低毒性低宜静脉宜静脉给药、足量和、足量和连续静滴静滴增增强机体免疫力机体免疫力常用抗生素的作用特点常用抗生素的作用特点1022024/7/20Dep. of Emergency Medicine103-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。但细菌产生性相对较低。但细菌产生-内酰胺酶能力越来内酰胺酶能力越来越强。越强。 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素第一代第二代第三代第四代2024/7/20Dep. of Emergency Medicine104各类头孢菌素的区别各类头孢菌素的区别一代一代二代二代三代三代四代四代抗菌谱抗菌谱阳性菌阳性/阴性菌阴性菌阴性/阳性菌-内酰胺酶稳定性 (I类酶)不稳增加稳定稳定肾功能影响大 降低 小小2024/7/20Dep. of Emergency Medicine105第四代头孢菌素第四代头孢菌素主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。等。与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第三代头染色体酶的细菌有效，但目前应用的第三代头孢对产孢对产ESBL的细菌无效，也不适用于厌氧菌的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。感染。 头孢吡肟对产ESBL的细菌和厌氧菌有效。对对G球菌作用增强。球菌作用增强。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine106-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂-内酰胺酶与内酰胺酶与-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺类抗生素，使其不被内酰胺类抗生素，使其不被-内酰胺酶内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。水解，继续发挥抗菌作用。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine107酶抑制剂酶抑制剂克拉克拉维酸、舒巴坦、他酸、舒巴坦、他唑巴坦。巴坦。他他唑巴坦抑巴坦抑酶的的强度与广度比克拉度与广度比克拉维酸和舒巴酸和舒巴坦稍好，坦稍好，对染色体介染色体介导的的酶也有也有较弱的作用。弱的作用。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine108-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂阿莫西林阿莫西林克拉维酸（克拉维酸（5 5：1 12 2：1 1）、氨苄）、氨苄西林西林舒巴坦（舒巴坦（2 2：1 1），主要针对流感嗜血），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林替卡西林克拉维酸（克拉维酸（3030：1 11515：1 1）、美）、美洛西林洛西林舒巴坦（舒巴坦（4 4：1 1）、派拉西林）、派拉西林他他唑巴坦（唑巴坦（1616：1 18 8：1 1）、头孢哌酮）、头孢哌酮舒巴舒巴坦（坦（2 2：1 11 1：1 1），主要针对肠杆菌科细菌、），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。铜绿假单胞菌、厌氧菌。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine109-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂 两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、 排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组 合后不增加毒性且能起到协同作用。合后不增加毒性且能起到协同作用。 酶抑制剂不能解决所有与酶抑制剂不能解决所有与-内酰胺酶有关的内酰胺酶有关的 耐药问题。耐药问题。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine110碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。菌的活性则相似或稍弱。 2024/7/20Dep. of Emergency Medicine111多肽类抗生素多肽类抗生素治治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）感染唯一有（耐甲氧西林金葡菌）感染唯一有肯定肯定疗效的效的药物。物。共同特点：共同特点：杀菌剂抗菌谱窄抗菌作用强肾毒性强一般不作一般不作为首首选，严重感染重感染时选用。用。包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine112各品种抗菌特点各品种抗菌特点v万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 对各种革各种革兰阳性菌具阳性菌具强大抗菌作用特大抗菌作用特别对耐耐甲氧西林金葡菌甲氧西林金葡菌(MRSA)(MRSA)和表葡菌和表葡菌(MRSE)(MRSE)以及以及肠球球菌属菌属对其非常敏感，革其非常敏感，革兰阴性菌通常耐阴性菌通常耐药。v替考拉宁替考拉宁 分子分子结构、抗菌构、抗菌谱与抗菌活性均与抗菌活性均类似万古霉似万古霉素，素，对革革兰阳性菌包括需氧和阳性菌包括需氧和厌氧菌具氧菌具强大作用，大作用，有良好有良好药动学特点。学特点。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine113各品种抗菌特点各品种抗菌特点v多粘菌素多粘菌素类 其毒副作用大，已很少应用。其毒副作用大，已很少应用。v杆菌杆菌肽 对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗菌对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和某作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作用，些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作用，革兰阴性杆菌全部耐药。革兰阴性杆菌全部耐药。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine114新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素 与与红霉素相比，其抗菌霉素相比，其抗菌谱没有明没有明显扩大，但因大，但因药代代动力学改善而使副作用减少。力学改善而使副作用减少。细胞及胞及组织穿透力穿透力强，组织中的中的浓度高于血度高于血药浓度，度，细胞内胞内浓度高于度高于细胞外，适用于支原体、胞外，适用于支原体、衣原体、衣原体、军团菌等在菌等在细胞内繁殖的病原体。胞内繁殖的病原体。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine115新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素某些新大某些新大环内内酯类药物物对导致社区致社区获得性肺炎得性肺炎的常的常见革革兰阴性菌阴性菌流感嗜血杆菌有流感嗜血杆菌有较好的好的抗菌活性，故目前多抗菌活性，故目前多认为可作可作为治治疗社区社区获得得性肺炎的第一性肺炎的第一选择。与与-内内酰胺胺酶类药物相比，大物相比，大环内内酯类抗生抗生素素对导致社区致社区获得性肺炎常得性肺炎常见的支原体、衣原的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性。体也有很好的抗菌活性。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine116新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素大大环内内酯类药物亦可用来治物亦可用来治疗由弓形体、肺由弓形体、肺孢子子虫、非虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。大大环内内酯类药物的其它作用引人瞩目物的其它作用引人瞩目。对肺纤维化有抑制作用；对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine117林可霉素和克林霉素的特点林可霉素和克林霉素的特点抗菌抗菌谱：主要：主要对需氧革需氧革兰阳性菌及阳性菌及厌氧菌有氧菌有较强抗菌活性，此外抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体支原体和沙眼衣原体亦有一定作用。亦有一定作用。体内分布广。体内分布广。主要在肝内代主要在肝内代谢，经胆汁和胆汁和粪便排泄。便排泄。不良反不良反应以胃以胃肠道反道反应为主，大多表主，大多表现轻微。微。临床主要用于各种床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革氧菌及金葡菌等革兰阳阳性菌引起的感染。性菌引起的感染。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine118新喹诺酮类药物特点新喹诺酮类药物特点 其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，因此对多重耐药因此对多重耐药G杆菌具有强大的抗菌作用；杆菌具有强大的抗菌作用；药物在组织体液中浓度高；药物在组织体液中浓度高；不良反应亦相对轻微；不良反应亦相对轻微；大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine119喹诺酮类药物分类喹诺酮类药物分类传统分类法第一代为临床已不应用的萘啶酸第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。新分类法原第一、二代合称为一代；将早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代；第三代则在第二代基础上增加了抗革兰阳性球菌的活性；第四代又在第三代基础上增加了抗厌氧菌的活性。加替沙星、莫西沙星、西他沙星2024/7/20Dep. of Emergency Medicine120第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。杆菌、军团菌等抗菌活性。对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。区获得性肺炎的一线治疗药物。喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应。组织浓度高，较少有过敏反应。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine121喹诺酮类药物的喹诺酮类药物的注意点注意点 毒副作用毒副作用胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。注意事项注意事项肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用。 一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，如依诺沙星可将血中茶碱浓度提高50%60%。 2024/7/20Dep. of Emergency Medicine122喹诺酮类药物适应证喹诺酮类药物适应证呼吸道感染：呼吸道感染：伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选作为首选(成人成人)。肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine123喹诺酮类药物适应证喹诺酮类药物适应证泌尿、生殖系感染：泌尿、生殖系感染：对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等；染等；细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感染反复发作者。染反复发作者。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine124喹诺酮类药物适应证喹诺酮类药物适应证皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎：窦炎：由需氧革兰阴性杆菌所致者为适应证，因为氟喹诺酮类分布至组织体液中浓度高，有利于以上部位感染灶中细菌的清除。2024/7/20Dep. of Emergency Medicine125 谢谢 谢谢 Thank You