1第一页，共五十三页。2中国焦虑障碍防治指南中国焦虑障碍防治指南中国焦虑障碍防治指南中国焦虑障碍防治指南(zhnn)(zhnn)惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍 神经内科神经内科神经内科神经内科2 2科住院医师：魏占伟科住院医师：魏占伟科住院医师：魏占伟科住院医师：魏占伟第二页，共五十三页。3概述概述(i sh)临床诊断临床诊断(zhndun)和评和评估估治疗治疗(zhlio)康复和预防康复和预防惊恐惊恐障碍障碍共病与特殊人群共病与特殊人群第三页，共五十三页。4惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍概述定义障碍概述定义障碍概述定义障碍概述定义 一般历时一般历时520分钟分钟3.场所特异性场所特异性 置身于某些置身于某些地方地方或或处境处境，可能会诱发可能会诱发(yuf)惊恐发作惊恐发作 这些地方或处境具有这这些地方或处境具有这样的特征：即一旦患者惊恐样的特征：即一旦患者惊恐发作，发作，不易逃生、不易得不易逃生、不易得到帮助到帮助，如独自在家、独自，如独自在家、独自外出、排队、过桥或乘坐交外出、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症通工具等，曾名广场恐惧症l 又称急性焦虑障碍又称急性焦虑障碍1.主要症状为濒死感或失控感主要症状为濒死感或失控感 病人常体会到病人常体会到濒临灾濒临灾难性结局难性结局的害怕和恐惧的害怕和恐惧 伴有很特异、很强烈的伴有很特异、很强烈的心脏心脏和和神经系统神经系统症状症状2.发作特点发作特点 反复的反复的、突然的、不、突然的、不可预测的、强烈的惊恐可预测的、强烈的惊恐(jngkng)体验体验 第四页，共五十三页。第五页，共五十三页。6呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)晕厥晕厥(ynju)感感心心悸悸(xnj)战悚战悚眩晕眩晕窒息窒息失控失控人格解体人格解体/现实感丧失现实感丧失感觉异常感觉异常胸痛胸痛频死感频死感发疯发疯热潮红，寒战热潮红，寒战口干口干惊恐发作惊恐发作惊恐发作惊恐发作内心紧张和不内心紧张和不适感，突然发适感，突然发作，作，10分钟内分钟内迅速达高峰迅速达高峰第六页，共五十三页。7人群人群(rnqn)公共交通公共交通(n n jio tn)独自独自(dz)在家在家商场商场堵车堵车集会集会场所恐惧症场所恐惧症场所恐惧症场所恐惧症第七页，共五十三页。惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)发作发作发作发作典型的表现典型的表现典型的表现典型的表现(bioxin)：患者正在进患者正在进行日常活动，如看书、进食、散步、开会、行日常活动，如看书、进食、散步、开会、或操持家务时，突然感到心悸，好像心脏要或操持家务时，突然感到心悸，好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前有压迫从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好像将死去，或即将失去理智。这种紧张心情像将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。此种发使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。此种发作历时很短，一般作历时很短，一般5-20分钟，很少超过一小分钟，很少超过一小时。症状可自行缓解，或以哈欠、排尿、入时。症状可自行缓解，或以哈欠、排尿、入睡而结束发作睡而结束发作 第八页，共五十三页。惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍(zhng i)(zhng i)概述流行病学概述流行病学概述流行病学概述流行病学 女性较男性常见女性较男性常见(chn jin) 发病平均约发病平均约25岁岁 呈双峰模式呈双峰模式- 第一个高峰第一个高峰(gofng)出现于青少年晚期或成出现于青少年晚期或成年早期年早期15-24岁岁- 第二个高峰出现于第二个高峰出现于45-54岁岁人群特征人群特征发病模式发病模式特点特点 在在65岁后起病者非岁后起病者非常少见常少见(0.1%)第九页，共五十三页。惊恐障碍惊恐障碍(zhng i)概述流行病学概述流行病学 1年患病率 2.7% 终生(zhngshng)患病率 4.7%患病率患病率 30%-50%伴有场所恐惧(kngj)症状 1.5%成年人正罹患惊恐障碍 2.1%成年人有惊恐障碍既往病史（Canada, 2002）第十页，共五十三页。110.14%昆明昆明(kn mn)05-06年年0.40%河北河北(h bi)*2004-05年年 *该调查还发现，农该调查还发现，农村及独居村及独居(d j)均是危均是危险因素险因素国内报告的数字均国内报告的数字均远低于多数国外报道，远低于多数国外报道，原因值得探讨原因值得探讨0.18%浙江浙江2001调查年份调查年份地区地区患病率患病率惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学惊恐障碍概述流行病学备注备注国内患病率数据国内患病率数据国内患病率数据国内患病率数据第十一页，共五十三页。12l 生物学机制生物学机制 神经内分泌异常神经内分泌异常 - 乳酸盐代谢异常乳酸盐代谢异常 - 肾上腺素和肾上腺素和5-HT神经受体功能失调神经受体功能失调 - 苯二氮类受体敏感性降低苯二氮类受体敏感性降低 - 神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调 神经解剖假说神经解剖假说 - 大脑杏仁核和边缘结构参与大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病发病 遗传易感性和环境因素遗传易感性和环境因素l 认知行为理论认知行为理论 特殊特殊(tsh)环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应惊恐障碍概述病因病理惊恐障碍概述病因病理惊恐障碍概述病因病理惊恐障碍概述病因病理(bngl)(bngl)机制机制机制机制第十二页，共五十三页。13惊恐障碍的临床惊恐障碍的临床惊恐障碍的临床惊恐障碍的临床(ln chun)(ln chun)诊断和评估诊断和评估诊断和评估诊断和评估临床表现及疾病临床表现及疾病(jbng)特点特点 诊断标准诊断标准(biozhn)和分类和分类 临床评估临床评估 常用评定量表常用评定量表 5124鉴别诊断鉴别诊断 3第十三页，共五十三页。14惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍临床表现及疾病特点障碍临床表现及疾病特点障碍临床表现及疾病特点障碍临床表现及疾病特点1. 常见症状常见症状(zhngzhung) - 惊恐发作惊恐发作 - 预期焦虑预期焦虑 - 求助和回避求助和回避2. 病程病程 - 有的病例可在数周内完全缓解有的病例可在数周内完全缓解 - 病期超过病期超过(chogu)6个月者易进入慢性波动病个月者易进入慢性波动病程程3. 伴有抑郁伴有抑郁 - 惊恐障碍患者常伴抑郁症状惊恐障碍患者常伴抑郁症状 - 约半数以上患者合并抑郁症约半数以上患者合并抑郁症 - 约约7%的患者有自杀未遂史的患者有自杀未遂史4. 伴或不伴广场恐惧伴或不伴广场恐惧 - 不伴广场恐怖的患者治疗效果较好不伴广场恐怖的患者治疗效果较好 - 继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳1 14 42 23 3第十四页，共五十三页。15惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍诊断障碍诊断障碍诊断障碍诊断中国诊断标准中国诊断标准(biozhn)（CCMD-3） 美国诊断标准（美国诊断标准（DSM-IV） 国际诊断标准（国际诊断标准（ICD-10）诊断诊断(zhndun)标标准准第十五页，共五十三页。16诊诊断断要要点点一个月内至少有一个月内至少有3 3次惊恐发作，次惊恐发作，或首次或首次(shu c)(shu c)发作后继发害怕再发的焦虑持续发作后继发害怕再发的焦虑持续1 1个月个月要点要点(yodin)症状症状(zhngzhung)标标准准排除标准排除标准严重程度标准严重程度标准病程标准病程标准惊恐障碍惊恐障碍F 41.0F 41.0，需符合下列，需符合下列4 4项：项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；体验；发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆CCMD-3中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标准第十六页，共五十三页。17DSM-IV中惊恐障碍诊断中惊恐障碍诊断(zhndun)标准标准至少一次发作至少一次发作(fzu)(fzu)以后一（或几）以后一（或几）个月内存在一（或几）项个月内存在一（或几）项伴或不伴有场所伴或不伴有场所(chn su)(chn su)恐恐惧惧 惊恐发作不是由于物质、或躯体情惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生理效应所致况的直接生理效应所致 不能归因于其他精神障碍不能归因于其他精神障碍首先患者反复发作不期而来的惊恐发首先患者反复发作不期而来的惊恐发作作要点要点11342第十七页，共五十三页。18ICD-10ICD-10中惊恐障碍中惊恐障碍中惊恐障碍中惊恐障碍(zhng i)(zhng i)诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准要确诊要确诊(quzhn)(quzhn)应在大约应在大约1 1个月之内存个月之内存在几次严重的躯体性焦虑在几次严重的躯体性焦虑 发作出现在没有客观发作出现在没有客观(kgun)(kgun)危险的危险的环境环境 不局限于已知的或可预测的情境不局限于已知的或可预测的情境 发作间期基本没有焦虑症状（尽管发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）预期性焦虑常见）包含：惊恐发作、惊恐状态包含：惊恐发作、惊恐状态发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在断。仅当不存在F40.-F40.-列出的任何恐怖列出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断时，才把惊恐障碍作为主要诊断要点要点11342第十八页，共五十三页。惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍障碍障碍障碍- -鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断l 躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作(fzu) 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精滥用/戒断 l 其它焦虑相关障碍其它焦虑相关障碍 l 其它精神障碍其它精神障碍 第十九页，共五十三页。精神精神(jngshn)检查检查病史病史(bn sh)体检体检(tjin)l 症状发作特点症状发作特点l 症状发作过程症状发作过程l 症状发作诱因症状发作诱因l 个人史个人史l 家族史家族史l 一般状况：一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。l 认知活动：认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常逻辑清晰；记忆力、智能正常l 情感活动：情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产生抑郁情绪生抑郁情绪l 意志与行为：意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少l 自知力：自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整主动叙述病情，求治心切，自知力完整实验室检查实验室检查惊恐障碍临床评估惊恐障碍临床评估惊恐障碍临床评估惊恐障碍临床评估第二十页，共五十三页。21惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍常用量表障碍常用量表障碍常用量表障碍常用量表l患者自评问卷患者自评问卷 ZUNG焦虑自评量表（焦虑自评量表（SAS）l专业人员评定专业人员评定(pngdng)的量表的量表 汉密尔顿焦虑量表（汉密尔顿焦虑量表（HAMA） PDSS（ 惊恐障碍严重度量表，惊恐障碍严重度量表，Panic Disorder Severity Scale） PASS（惊恐相关症状量表（惊恐相关症状量表,Panic-Associate Symptom Scale）第二十一页，共五十三页。惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍的治疗障碍的治疗障碍的治疗障碍的治疗 治疗治疗(zhlio)目标目标治疗治疗(zhlio)原则原则4123心理治疗心理治疗 3治疗策略治疗策略 药物治疗药物治疗 第二十二页，共五十三页。23惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍(zhng i)(zhng i)的治疗的治疗的治疗的治疗降低惊恐发作降低惊恐发作(fzu)(fzu)的的发生频率发生频率和和发作严重度发作严重度，缓，缓解解预期性焦虑，恐惧性回避预期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症，治疗相关的抑郁症状，达到状，达到临床痊愈临床痊愈最大限度地降低最大限度地降低共病率共病率、减少病残率减少病残率和和自杀率自杀率恢复患者的功能，提高生存质量。恢复患者的功能，提高生存质量。PD的痊愈标准的痊愈标准：患者惊恐发作基本上消失（：患者惊恐发作基本上消失（PDSS3，每一项评分，每一项评分 1），），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑(jiol)（HAMA 10），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。 治疗目标治疗目标第二十三页，共五十三页。24惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍的治疗障碍的治疗障碍的治疗障碍的治疗综合治疗综合治疗： 心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗长期治疗长期治疗: 急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能个体化治疗：个体化治疗： 根据根据(gnj)疗效和耐受性，调整药物剂量疗效和耐受性，调整药物剂量 治疗治疗(zhlio)原则原则第二十四页，共五十三页。25惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍(zhng i)(zhng i)的治疗的治疗的治疗的治疗 治疗治疗(zhlio)策略策略早期诊断和及早治疗早期诊断和及早治疗 惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊选择适当的治疗场所选择适当的治疗场所 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗起足够的重视，甚至需要住院治疗制订治疗计划制订治疗计划 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。疗程疗程 惊恐障碍的急性期治疗（包括惊恐障碍的急性期治疗（包括CBT治疗和药物治疗）通常治疗和药物治疗）通常(tngchng)持续持续12周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗1年，再根据年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如果症状复发，应当立即重新开始药物治疗果症状复发，应当立即重新开始药物治疗第二十五页，共五十三页。26规范化程序规范化程序规范化程序规范化程序(chngx)(chngx)l治疗适应证治疗适应证l循证依据循证依据l一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗疗或心理治疗l药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高(t go)治治疗依从性疗依从性l全病程治疗全病程治疗l如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物l治疗过程中，密切监测治疗过程中，密切监测l药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗 第二十六页，共五十三页。27惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍药物治疗障碍药物治疗障碍药物治疗障碍药物治疗药物药物药物药物(yow)(yow)治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则- -1 1n一旦确诊，早期治疗一旦确诊，早期治疗n评估影响患者疗效的因素，选择合适评估影响患者疗效的因素，选择合适(hsh)药药物和场所物和场所n除非出现其它情况，建议处方有治疗适应除非出现其它情况，建议处方有治疗适应症的药症的药第二十七页，共五十三页。28惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍(zhng i)(zhng i)的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗药物药物药物药物(yow)(yow)治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则-2-2n治疗治疗(zhlio)前，要让患者知情药物的起效、疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应（如治疗程、可能的不良反应（如治疗(zhlio)初期可能初期可能会加重焦虑症状）等会加重焦虑症状）等n定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判断调整治疗价判断调整治疗n加强心理治疗，保证患者服药依从性加强心理治疗，保证患者服药依从性n停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量逐渐减药，至少持续复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月个月n如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊第二十八页，共五十三页。29n急性期治疗急性期治疗 急性期治疗药物应当足量足疗程急性期治疗药物应当足量足疗程 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显著改善应当在药物治疗的著改善应当在药物治疗的6-8周内，并持续有效到治疗周内，并持续有效到治疗12周末。周末。也有证据也有证据(zhngj)支持持续治疗至少支持持续治疗至少8个月，药物疗效才能完全个月，药物疗效才能完全表现出来表现出来n维持期治疗维持期治疗 极少研究评价极少研究评价PD的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于几项阿普唑仑治疗和几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究。提示阿普唑仑或的维持治疗研究。提示阿普唑仑或CBT维持治疗维持治疗2年，可以降低年，可以降低PD的复发。的复发。惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍的药物治疗障碍的药物治疗障碍的药物治疗障碍的药物治疗药物药物药物药物(yow)(yow)治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则-3-3第二十九页，共五十三页。30惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍的治疗药物障碍的治疗药物障碍的治疗药物障碍的治疗药物治疗选择治疗选择抗焦虑药抗焦虑药物物 治疗治疗问题问题 有抗焦虑有抗焦虑作用的药作用的药物物 特别特别(tbi)是高效价的是高效价的BDZs，剂量高于治疗，剂量高于治疗GAD剂量剂量 治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗和治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗和恶心）往往恶心）往往(wngwng)被认为是被认为是PD症状加症状加重；重； 解释或短期合并苯二氮卓类药物解释或短期合并苯二氮卓类药物 起效比苯二氮卓类药物慢，起效比苯二氮卓类药物慢，需要需要6-8周周 SSRIs: 帕罗西汀、西酞普兰、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林舍曲林 TCAs：作用于：作用于5-HT转运体的转运体的药物有效药物有效 氯米帕明氯米帕明 其他：如苯乙肼，不作为一线使其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反应用，因为饮食限制和不良反应（Rosenberg, 1999）第三十页，共五十三页。31l我国我国SFDA批准的治疗批准的治疗(zhlio)惊恐障碍的药物有：惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明l美国美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰酞普兰批准批准批准批准(p zhn)(p zhn)有治疗惊恐障碍适应症的药物有治疗惊恐障碍适应症的药物有治疗惊恐障碍适应症的药物有治疗惊恐障碍适应症的药物第三十一页，共五十三页。作者作者研究人群研究人群研究时间研究时间药物及剂量药物及剂量病例数病例数主要研究结果主要研究结果Hendriks 2010老年PD患者 (60岁)26周PAR 40mg/d17帕罗西汀或CBT均能改善老年PD患者的临床症状CBT20Waiting list12Mirjam 2002CBT疗效不佳的PD患者8周PAR 40mg/d19CBT单独治疗失败的PD患者加用SSRIs(帕罗西汀)能提高治疗效果PLA10Bakker 1999PD患者12周CBT35帕罗西汀在减少惊恐发作、广场恐怖，改善焦虑、抑郁和社会功能等方面与氯米帕明疗效相当。除惊恐发作频率以外，两者在其他所有评定指标上均优于认知治疗。 PAR 20-60mg/d32CLO 50-150mg/d32PLA32Ballenger 1998 PD患者10周PAR 10mg/d67帕罗西汀40mg治疗组在减少惊恐发作、改善焦虑和社会功能方面显著优于安慰剂，且耐受性良好。PAR 20mg/d70PAR 40mg/d72PLA69Lecrubier 1997PD患者12周PAR 20-60mg/d123在PD急性期治疗中，帕罗西汀在减少惊恐发作方面显著高于安慰剂组，疗效与氯米帕明相当，但起效更快，且不良反应的发生率显著低于氯米帕明。CLO 50-150mg/d121PLA123Lecrubier 1997经过急性期治疗(12周) PD患者36周PAR 20-60mg/d68在PD的长期治疗中，帕罗西汀的疗效与氯米帕明相当，两者减少惊恐发作的比例显著高于安慰剂组，而帕罗西汀的耐受性更好。CLO 50-150mg/d63PLA45Judge 1996帕罗西汀治疗有效的PD患者12周PAR 20-40mg/d43帕罗西汀有效预防惊恐障碍的复发PLA62Oehrberg 1995PD患者(联合CBT治疗)12周PAR 20-60mg/d 60CBT联合帕罗西汀减少惊恐发作的疗效显著高于安慰剂。PLA60帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗(zhlio)惊恐障碍的惊恐障碍的RCT研研究究第三十二页，共五十三页。帕罗西汀有效治疗惊恐障碍帕罗西汀有效治疗惊恐障碍帕罗西汀有效治疗惊恐障碍帕罗西汀有效治疗惊恐障碍显著显著显著显著(xinzh)(xinzh)(xinzh)(xinzh)减少惊恐发作减少惊恐发作减少惊恐发作减少惊恐发作12周双盲，随机对照研究(ynji)显示, 治疗后各组完成试验的人群达到无惊恐发作的患者的比例帕罗西汀组最高（75%）Bakker A. et al. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 831-838P=0.008 vs 安慰剂*N=32N=35N=32(50-150mg/d)N=32(20-60mg/d)第三十三页，共五十三页。帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗PDPDPDPD的固定的固定的固定的固定(gdng)(gdng)(gdng)(gdng)剂量研究剂量研究剂量研究剂量研究Ballenger, et al. Am J Psychiatry 1998; 155:3642a：P PD继发于躯体疾病：继发于躯体疾病： 应当首先治疗躯体疾病或者优化或停止应当首先治疗躯体疾病或者优化或停止(tngzh)躯体疾病的治疗过程。然后酌情躯体疾病的治疗过程。然后酌情考虑对考虑对PD进行治疗。进行治疗。 躯体疾病与躯体疾病与PD共病（非因果关系）共病（非因果关系）应尽早开始应尽早开始PD治疗治疗躯体疾病患者往往耐受性较差，肝肾功能躯体疾病患者往往耐受性较差，肝肾功能损害的患者，均建议选择对躯体各系统影损害的患者，均建议选择对躯体各系统影响小的药物，以小剂量起始；响小的药物，以小剂量起始；选择药物时，考虑选择药物时，考虑(kol)药物间相互作用；药物间相互作用；呼吸系统疾病患者，避免将呼吸系统疾病患者，避免将BDZs药物作为一线药药物作为一线药物使用；物使用；多数抗抑郁药物可能会降低癫痫发作阈值，多数抗抑郁药物可能会降低癫痫发作阈值，脑部疾病患者或脑外伤患者，注意药物剂量脑部疾病患者或脑外伤患者，注意药物剂量及递进或递减速度。及递进或递减速度。 原原 则则注意事项注意事项第四十六页，共五十三页。特殊人群惊恐特殊人群惊恐(jngkng)障碍的治疗障碍的治疗123 儿童儿童儿童儿童(r tng)(r tng)青少年期青少年期青少年期青少年期 孕期孕期孕期孕期(ynq)(ynq)、围产期、哺乳期妇女、围产期、哺乳期妇女、围产期、哺乳期妇女、围产期、哺乳期妇女 老年期老年期老年期老年期第四十七页，共五十三页。儿童青少年期惊恐障碍儿童青少年期惊恐障碍(zhng i)的治疗的治疗l心理治疗可以帮助患儿及其家长找寻可以减轻压力和冲突的途径，有助于减少惊恐发作l经过环境调试(dio sh)、心理治疗和行为治疗后症状仍无明显改善的，药物治疗可有助于迅速中止发作，恢复社会功能l心理治疗合并药物治疗表现出较好疗效。早期干预有助于预防合并症的发生。第四十八页，共五十三页。孕期、围产期和哺乳期妇女孕期、围产期和哺乳期妇女惊恐障碍惊恐障碍(zhng i)的治疗的治疗l孕期、围产期、哺乳期由于担心药物对胎儿或婴儿(yng r)的影响，极少患者愿意接受药物治疗l心理治疗中认知行为治疗、心理动力学治疗和人本主义疗法均有报道l目前只有认知行为治疗有循证医学依据认为是有效的。l所有的抗抑郁药物均能通过胎盘，并能通过乳汁分泌。l关于抗抑郁药物致畸性，目前没有一致的结论，但比较一致的认为SSRIs带来的致畸风险增加，其绝对风险值是很小的。l关于妊娠期是否能服用(f yn)抗抑郁药物仍需要慎重考虑。l哺乳期不推荐服用抗抑郁药物。如服药期间发现妊娠，停止服药被认为是妥当的。第四十九页，共五十三页。老年期惊恐老年期惊恐(jngkng)障碍的治疗障碍的治疗l药物治疗：据药理特性和代谢特点合理选药、小剂量起始(q sh)并缓慢加量、重视不良反应、把握治疗时限l老年惊恐障碍的处理须遵循惊恐障碍治疗的规范化程序，同时(tngsh)在治疗中兼顾老年人特点第五十页，共五十三页。51惊恐惊恐惊恐惊恐(jngkng)(jngkng)障碍的预防障碍的预防障碍的预防障碍的预防高危高危(o wi)人群人群高危人群预防的主要高危人群预防的主要(zhyo)途径途径高危人群预防的主要方法高危人群预防的主要方法既往有惊恐发作史、具有焦虑性格、长期处于应激状态心理治疗、松弛训练、锻炼、安全行为健康宣教、医疗团队介入、家属参与、减少社会歧视第五十一页，共五十三页。第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结1。主要症状为濒死感或失控感。发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测。为担心(dn xn)下次发作而表现为过度担忧、紧张。定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判断调整治疗。特别是高效价的BDZs，剂量高于治疗GAD剂量。CBT单独治疗失败的PD患者加用SSRIs(帕罗西汀)能提高治疗效果。帕罗西汀在减少惊恐发作、广场恐怖，改善焦虑、抑郁和社会功能等方面与氯米帕明疗效相当。所有的抗抑郁药物均能通过胎盘，并能通过乳汁分泌第五十三页，共五十三页。