CKD患者患者甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症的综合治疗的综合治疗 一.概念： 甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素 (PTH)而引起的钙磷代谢失常。简称甲旁亢。主要表现为骨骼改变、泌尿系结石、高血钙和低血磷等。二.分类：可分为原发性、继发性、三发性和假性四种.原发性甲旁亢病因不明。有报告颈部放射治疗后，发生良性或恶性甲状旁腺和甲状腺瘤发生率为1125%。有的家族中父女、母子、兄妹均患此病。故本病的发生与放射性照射和遗传有关。三发性甲旁亢系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤，可见于慢性肾功能衰竭。假性甲状旁腺功能亢进症又称异源性或异位PTH增多症。指非甲状旁腺分泌类PTH物质，而产生与原发性甲旁亢相类似的高血钙、低血磷生化改变。既往认为不存在异位分泌PTH，但近来确有个别异位PTH病例报告，系肺小细胞癌、卵巢癌、胸腺癌所致。不论怎样，假性甲状旁腺机能亢进症较罕见。病因及机制和所有的肿瘤一样，病因不明。肺鳞癌、肾细胞癌、卵巢癌、胰腺癌与本病有关。腮腺未分化癌，肾上腺癌、脾淋巴瘤、硬化性血管瘤和间质瘤偶尔也可引起本病。继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyper para thyroidism，SHPT，简称继发性甲旁亢)，是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下引起，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床综合征。伴有不同程度的甲状旁腺增生，但并非甲状旁腺本身疾病所致。 三.发病率 终末期肾病目前的发病率快速上升, 全球透析人群已从1990 年的42 万增长为2000 年的106 万(翻一番), 预计20104年将达240 余万;而且耗资巨额, 80 年代2000 亿, 90 年代4500 亿, 预计20104年将达万余亿，透析患者的依从性和长期生存质量不高，每年透析死亡率仍高过20 %。 四.继发性甲状旁腺功能亢进症（SPHT）是CKD 患者常见的严重并发症之一： CKD 患者长期透析死亡原因主要是慢性并发症, 其中继发性甲状旁腺功能亢进又是早发、多发, 危害大、治疗难度大的一个并发症。PTHPTH过高严重危害多个靶器官过高严重危害多个靶器官五. CKD：1.什么叫CKD，根据美国Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI), CKD 是基于肾损伤的证据和肾小球滤过率(GFR), 而与病因无关。其定义为:肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3 月, 可以有或无GFR 下降:病理学检查异常;肾损害指标:包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常;GFR 60 ml/min/ 1 .73m2 3 月(无论有或无肾损害证据)。符合上述两项标准中的任一项即可诊断。 2.CKD 分期：美国K/DOQI 与我国曾规定的慢性肾功能不全的临床分期不完全相同, 现对其CKD 分期作一比较(见表1)。我国原有的CRF 分期比美国的K/DOQ I 偏严, GFR 偏低, 这是否代表中国的民族特征? 还待中国的医学界共同调研商榷。 分期 国内分期 美国分期 CKD1期 GFR正常或升高90 代偿期 50 80 CKD2期 GFR 60 89 失代偿期 25 50 CKD3期 GFR 30 59 肾衰竭期 10 25 CKD4期 GFR 15 29 尿毒症期 10 CKD5期 GFR15 或透析3.CKD 3.CKD 常见并发症常见并发症继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)(SHPT)1.1.高磷和低高磷和低钙钙的的联联合作用持合作用持续续刺激刺激PTHPTH分泌，血清骨化三醇的降低分泌，血清骨化三醇的降低导导致致PTHPTH的合成和分泌的增加。的合成和分泌的增加。2.2.由于由于肾肾1,25(OH)1,25(OH)羟羟化化酶酶的下的下调调加重了骨化三醇的缺乏，加重了骨化三醇的缺乏，导导致致FGF-23FGF-23的表达升高，也是的表达升高，也是SHPTSHPT诱发诱发因素。因素。3.3.在在SHPTSHPT发发生的早期，生的早期，钙钙敏感受体和敏感受体和维维生素生素D D受体的下受体的下调调所致甲状旁所致甲状旁腺腺细细胞不能胞不能对钙对钙和和/ /或骨化三醇的缺乏或骨化三醇的缺乏发发生相生相应应反反应综应综合作用，合作用，这这些些因素的因素的综综合作用合作用导导致致PTHPTH的升高和的升高和SHPTSHPT的的发发生生4.CKD 时继发性甲状旁腺功能亢进发病主要相关因素：1.高血磷,2. 低血钙, 3.低活性维生素D (Vi tD), 4.高PTH 血症有关。时各项指标总的控制目标：2003 年K/DOQ I 指南中指出CKD 时矿物质治疗的靶目标值为:血磷控制在1 .1 1 .8mmol/L ,血钙控制在2 .14 2 .4mmol/ L ,钙磷乘积55mg 2/dl2 ，PTH控制150 300pg/ml。其中在25588例HD患者中进行的国际性DOPPS研究发现：PTH100 pg/ml与心血管死亡增加有关，PTH大于600 pg/ml与全因死亡风险增加4-5倍。因为适度增高的PTH对CKD患者维持正常的骨转化非常重要,过度抑制PTH分泌会导致低转运性骨病,反而增加转移性钙化的风险。六六. .下面重点介绍这几方面的治疗指南下面重点介绍这几方面的治疗指南( (规范规范) )和进展。和进展。1.高血磷的危害： 高血磷，在GFR 60ml/min 时就可出现, 随着病情加重, 发生率越来越高, 当GFR 2 .1mmol/L , 死亡率增加为27 % 34 %,高血磷的主要的影响机制是增加大动脉中层厚度, 并可致血管平滑肌钙化, 增加心搏出指数和心率;增加收缩压, 降低舒张压, 增加脉压差;心血管钙化:冠状动脉钙化致缺血和心肌梗死，瓣膜钙化导致瓣膜功能不全和充血性心力衰竭，心肌钙化导致正常传导异常，心律紊乱及猝死。因此称高血磷是沉默的杀手, 其发生率高、死亡率高, 已证明是不依赖低钙和低活性维生素D 的独立危险因素。遗憾的是, 目前对高血磷危害的认知程度低、诊断率低、疗效低。因此必须强调要积极规范地处理高磷血症。1 .2 高磷血症治疗目标值：3 4 期CKD 血磷在0 .9 1 .5mmol/ L ;5 期CKD 或血液透析、腹膜透析:血磷在1 .1 1 .8mmol/L。1.3 高磷血症治疗规范：1. 限制磷摄入:指每日饮食中磷限制在800 1 000 mg 。K/DOQI 主张:3 4 期CKD 时，当血磷1 .5mmol/L 、5 期肾衰竭血磷 1 .8 mmol/ L 时就应限制磷的摄入。2. 磷结合剂：CKD 3 4 期，经限磷后血磷水平不能控制在靶目标内;CKD5 期血磷1 .8 mmol/L 者。主要包括含钙磷结合剂:首选碳酸钙1 .5g/d , 钙总摄入量2 .6mmol/L 、并伴有严重血管和(或)软组织钙化时可使用。其主要有铝盐(氢氧化铝), 使用时应注意铝中毒, 需慎用;镁盐(碳酸镁、氢氧化镁), 耐受性可能较差;铁盐(右旋糖酐铁、柠檬酸亚铁钠), 降磷又补铁可治肾性贫血, 有一定应用前景，交联多聚烯丙基胺盐酸盐-司维拉拇(Sevelamer (Renagel), 临床已证明是通过抑制肠道P -Na 转运体降低磷吸收而有效降低血磷, 耐受性好, 副作用小, 无致高血钙副作用, 是一有价值的新药，但费用较贵，Nicerit rol(烟酸戊四醇脂):一种降脂药, 也能抑制小肠的钠-磷转运体的活性, 降低血磷水平，另外还有碳酸镧(Lanthanum -chroride -hydrate)等。2. 低血钙及处理：1.当低钙时，在数分钟内可致甲状旁腺分泌泡中PTH 释放增加、PTH 泡内降解下降、降解片段重新利用增加及泡内贮存PTH 动员增加, 从而使PTH 释放增加;在数小时或数天内, 低钙可致PTH 的mRNA 转录增加而致蛋白合成增加, 这主要是由于PTH 基因启动子中负性钙反应元转录后调节, 使mRNA 稳定性加强所致;在数周或数月内, 低钙可使甲状旁腺细胞数目增多, 从而引起组织增生。2.当血钙 300pg/mL ，并且血总钙 2 . 4mmol/L 及血磷1000 pg /ml 罗盖全2. 0- 4. 0 g, 每周2次。治疗期间血钙10.2mg/ml , 血磷停用骨化三醇，血钙在9.5-10.2mg/ml,减少含钙的磷结合剂用量。血磷5.5-6.0mg/ml,加用碳酸钙餐中口服，iPTH下降到150 pg/ml停用罗盖全，iPTH 在150- 300pg/ml之间，罗盖全可维持剂量，减量或停用。另外经美国和日本研究，间断性静脉注射钙三醇与口服冲击治疗PTH 效果相近。使用VitD 的剂量调整：1.PTH 低于靶目标或血总钙2 .4mmol/L 时, 暂停活性VitD , 直至iPTH 高于靶目标或血总钙1 .5mmol/L , 加用磷结合剂直至血磷降至1 .5mmol/L , 再用原量的活性VitD 治疗。3.如VitD 降至最低剂量, 则减为隔日1 片。注意事项:1.5 期CKD 在治疗初始及加量阶段:先每1 2 周检测血钙和磷, 1 月后改每月1 次;，血PTH :前3 月每月检测, 控制在靶目标后每3 月一次。2.血总钙2 .5mmol/L 时, 停用VitD3 。3.血磷1 .5mmol/L 时, 加用磷结合剂, 如高磷仍存在, 停用VitD 。4.如患者持续使用含VitD 的多种维生素,则每3 月监测血总钙和磷水平，每年检测血中25(OH)VitD3 。5.血iPTH 超过靶目标时, 应检测血25 - (OH)Vi tD3 的水平, 如正常, 每年监测1 次;如25 - (OH)Vi tD3 800pg/mL , 伴高钙和(或)高磷血症, 且对药物包括活性Vi tD 冲击治疗抵抗者。2.甲状旁腺超声、ECT 、MRI 检查证明甲状旁腺增大者。3.PTX 方式推荐用甲状旁腺全切加自体移植术, 其优点是复发率较次全切除明显低(5 %比25 %)。4.一般血iPTH 可在术后24 小时迅速下降至100 pg/mL , 骨痛、皮肤瘙痒明显改善, 长期随访贫血、心功能、血脂均有明显好转, 最长已达7 年以上, 效果良好。5.术后血钙的检测， 血离子钙0 .9mmol/ L 或总钙1 .8mmo/L 时, 开始以1 2mg/kg/h 元素钙的速率静脉补葡萄糖酸钙, 使离子钙维持在1 .2 1 .4mmo/ L 。 当血钙稳定时应逐渐减少葡萄糖酸钙用量; 同时给予碳酸钙1 2g/次, 3 次/天及钙三醇0 .25 2 .0g/d , 维持离子钙在正常范围; 如术前使用磷结合剂, 需按血磷水平停药或减量, 少数磷过低时, 甚至需补充磷制剂; 术后行无肝素血液透析1 2 周。6.手术并发症不多见, 主要有:喉返神经损伤;手术切除不完全, 近期内复发;全切后移植片成活不满意, 造成低PTH 。这些在有经验单位多数可避免。局部注射用无水酒精或钙三醇作局部注射到肿大的甲状旁腺部位, 可使腺体机化或抑制PTH 的产生。对于腺体轻度肿大者, 有一定疗效,但复发率较高。腺体大于1cm 者, 手术为佳。 6. 小结1.继发性甲状旁腺功能亢进在CKD 早期GFR 60ml/min 时就可有钙磷代谢紊乱, 一直持续到CKD 5 期及长期透析患者。2.早中期患者要积极控制高血磷, 合理使用磷结合剂, 合理纠正低血钙, 合理应用活性VitD , 按规定进行钙、磷、iPTH 监测来指导治疗方案的调整。3.到晚期严重甲状旁腺功能亢进时, 要不失时机进行甲状旁腺手术治疗, 若延误手术时机, 对已经发生了骨折及转移性钙化病变者, 即便手术也难以逆转骨折和脏器钙化, 只能达到降低PTH , 逆转高PTH 所致相关并发症。在应用活性VitD 时, 必须按指南要求定期监测iPTH , 严防医源性的无动力骨病。谢谢观赏！