关节炎的影像学评价关节炎的影像学评价关节炎的影像学评价关节炎的影像学评价1 1. .定义定义v由于退变、炎症、感染或代谢过程异常引起的关节异常；v病变影响组成关节两端骨质；v关节腔改变；2 2. .关节炎？关节炎？无菌性坏死无菌性坏死退行性骨关节炎退行性骨关节炎3 3. .关节炎？关节炎？PVNS退行性骨关节炎退行性骨关节炎4 4. .关节病变分类关节病变分类关节病变分类关节病变分类v骨关骨关节炎炎v炎症性关炎症性关节炎炎v结缔组织关关节病病v代代谢性与内分泌关性与内分泌关节炎炎v感染性关感染性关节炎炎5 5. .骨关节炎骨关节炎v原发性骨关节炎特发性衰老v继发性骨关节炎外伤后先天异常、神经病性关节炎炎症性骨坏死6 6. .炎症性关节炎分类炎症性关节炎分类v类风湿关节炎 成人 幼年v其它 强直性脊柱炎 Reiter综合征 银屑病关节炎 肠病性关节炎7 7. .结缔组织关节病分类结缔组织关节病分类v系统性红斑狼疮v硬皮病8 8. .代谢性与内分泌关节炎代谢性与内分泌关节炎vCPPD结晶沉着症v痛风v甲状旁腺功能亢进9 9. .感染性关节炎分类感染性关节炎分类v化脓性关节炎v肉芽肿性关节炎 结核性关节炎 雅司病v其他1010. .影像学检查方法影像学检查方法v常规X线平片 最常用和有效方法vCT与CT关节造影 较少运用于关节炎的诊断v同位素 主要用于评价关节炎在不同关节内的分布；v超声 极少用于关节异常评价，偶尔可帮助鉴别类风湿关节炎的腘窝肿物；vMRI及MRI关节造影 在关节疾病影像评价中具有重要价值，显示类风湿关节炎风湿结节和滑膜异常最好的方法；1111. .关节炎的影像学特征关节炎的影像学特征关节病变的形态v骨关节炎关节软骨变薄，关节间隙狭窄；软骨下硬化、骨赘与囊肿形成；一般没有骨质疏松；v炎症性关节炎如类风湿关节炎弥漫性；关节间隙多部位狭窄；边缘或中心性侵蚀；关节周围骨质疏松与对称性关节周围软组织肿胀；软骨下硬化极少或没有；1212. .关节病变的形态关节病变的形态v代谢性关节炎穿凿样边界清楚的骨侵蚀；部分关节间隙保留；局限性、不对称性的软组织肿块；v感染性关节炎构成关节的两个骨端完全性破坏；弥漫性骨质疏松；关节积液；关节周围软组织肿胀；1313. .关节病变的形态关节病变的形态v神经病性关节炎关节表面破坏；骨残屑；明显关节积液;没有骨质疏松;1414. .v分析位于活动关节以外一定部位关节炎病变的形态特点，有助于鉴别不同关节炎，作出正确诊断1515. .不同关节炎在足跟部表现不同关节炎在足跟部表现v退行性骨关节炎跟骨后侧与足跖侧面牵引性骨赘；v类风湿关节炎跟骨后囊区出现类风湿粘液囊炎的侵蚀性改变；v银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和Reiter综合征特征性的“绒毛”状骨膜炎，造成跟骨足底侧跖肌筋膜附着出宽基底骨赘；足底侧与后侧面的侵蚀；1616. .Reiter Reiter 综合症综合症绒毛状骨膜炎绒毛状骨膜炎1717. .跟骨类风湿性骨炎跟骨类风湿性骨炎1818. .不同关节炎在脊柱的特点不同关节炎在脊柱的特点v炎症性关节炎类风湿关节炎引起齿状突侵蚀；寰枢关节半脱位寰椎前弓于齿状突的距离大于3mm，常见于幼年型类风湿关节炎；v退行性关节炎颈椎、胸椎及腰椎边缘性骨赘、关节间隙变窄；v强直性脊柱炎 “四方”形椎体伴细小韧带骨赘； 晚期，“竹节”状脊柱；v银屑病关节炎和Reiter综合征偶尔见腰椎单发粗大的骨赘以及椎旁骨化；1919. .类风湿关节炎类风湿关节炎2020. .强直性脊柱炎强直性脊柱炎2121. .ReiterReiter综合征综合征 腰椎单发粗腰椎单发粗大的骨赘以及椎大的骨赘以及椎旁骨化旁骨化2222. .关节病变的分布关节病变的分布v骨关节炎髋、膝等大关节常常受累；v炎症性关节炎累及大多数大关节，在手部，其特征性的分布为不累及远侧指间关节。幼年性类风湿关节炎远侧指间关节可以受累；颈椎，寰枢椎与关节突关节常常受累；v银屑性关节炎和Reiter综合征 倾向远侧指间关节；2323. .退行性关节病的影像学表现退行性关节病的影像学表现2424. .大关节骨关节炎大关节骨关节炎v关节间隙狭窄关节软骨变薄；v软骨下硬化（骨质象牙化）修复过程引起的重构；v骨赘形成非应力受力部位修复进程所导致的骨赘，边缘性（周围）性分布；v囊肿或假性囊肿因骨挫伤与滑囊液侵入的松质骨，从而引起的囊肿或假性囊肿形成。在髋臼，此种囊肿样病变称之为Eggers囊肿；2525. .关节间隙狭窄关节间隙狭窄2626. .关节面硬化和关节面下骨质囊肿关节面硬化和关节面下骨质囊肿2727. .边缘骨赘边缘骨赘2828. .膝关节退行性骨关节炎膝关节退行性骨关节炎髋关节退行性骨关节炎髋关节退行性骨关节炎2929. .双髋关节退行性骨关节炎（双髋关节退行性骨关节炎（CTCT）3030. .3131. .小关节骨关节炎小关节骨关节炎v最常见受累的小关节为手，尤其是近侧于远侧指间关节；vF:M10：1v骨质硬化，边缘骨赘；v影响远侧指间关节的Heberden结节；v影响近侧指间关节的Bouchard结节；v第一腕掌关节常受累；3232. .3333. .3434. .手骨关节炎手骨关节炎3535. .3636. .脊椎小关节退行性变脊椎小关节退行性变v颈椎与腰椎非常常见；v关节间隙减小，软骨下骨质硬化，骨赘形成；v关节突关节受累可出现“真空现象”；v骶髂关节退行性变关节间隙狭窄，软骨下骨硬化与骨赘狭窄；v在评价骶髂关节时，注意骶髂关节下半关节间隙有滑膜；而上部为韧带联合关节；3737. .3838. .3939. .神经病性关节炎神经病性关节炎4040. .神经病性关节炎神经病性关节炎v导致神经病关节的原发病包括糖尿病、梅毒、脊髓空洞症与先天性痛觉淡漠；v神经病性关节炎表现与骨关节炎的退行性改变相同，见于其最严重的形式；v特征性表现：骨与软骨碎裂，碎屑填充关节；慢性滑膜炎伴关节积液；关节不稳伴半脱位4141. .Charcots 关节（糖尿病）关节（糖尿病）病例一病例一4242. .Charcots 关节关节病例二病例二4343. .足足CharcotCharcots s 糖尿病糖尿病病例三病例三4444. .病例四病例四4545. .病例五病例五4646. .类风湿关节炎类风湿关节炎4747. .v 类风湿湿性性关关节炎炎是是一一种种结缔组织疾疾病病，是是以以多多发性性、非非特特异异性性慢慢性性关关节炎炎症症为主主要要表表现的的全全身身性性疾疾病病。男男女女患患病病率率之之比比为1 1：3 3，高高发年年龄为45455454岁。概述概述概述概述4848. .病理病理病理病理v 病病因因不不明明。主主要要病病理理变化化为关关节滑滑膜膜的的非非特特异异性性慢慢性性炎炎症症。初初期期以以渗渗出出为主主，随随后后滑滑膜膜血血管管翳翳形形成成，并并侵侵蚀软骨骨及及骨骨，晚晚期期出出现病病理理性性关关节脱脱位和关位和关节强直。直。4949. .病理病理病理病理v滑膜炎血管翳 pannus*关节破坏v血管翳=肉芽组织1.急性滑膜炎2.血管翳形成软骨破坏，轻度骨质稀疏3.纤维强直4.骨性强直，进行性骨质稀疏5050. .影像在类风湿关节炎中的价值影像在类风湿关节炎中的价值v辅助诊断特别是早期诊断；v类风湿关节炎病变随访；v评价治疗效果；5151. .5252. .类风湿关节炎影像特征类风湿关节炎影像特征v小关节受累：对称性，手、腕关节；v大关节受累类风湿关节炎可累及任何负重与不负重的大关节；v骨质疏松骨质疏松为类风湿关节炎的明显特征，早期局限于关节周围区，病情进展，可见广泛骨质疏松；v关节间隙变窄对称性、同心性狭窄；膝关节三个组成部分全部受累；髋关节狭窄导致股骨头轴向，髋臼内突；5353. .类风湿关节炎影像特征类风湿关节炎影像特征v关节侵蚀关节侵蚀性破坏可为中心性或周围性，不存在或仅有极少修复没有软骨下硬化或骨赘形成；v滑膜囊肿与假性囊肿见于邻近部，透亮性缺损，可与关节间隙交通或不交通；v关节积液在MRI显示最佳；5454. .类风湿关节炎影像特征类风湿关节炎影像特征v软组织受累早期肿胀；晚期萎缩；5555. .幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎v 指指1414岁以以下下发病病者者，起起病病急急，常常有有发热、关关节痛和痛和贫血等症状。血等症状。vX X线表表现与与成成人人的的不不同同：踝踝、膝膝、腕腕关关节最最易易受受累累，早早期期常常不不累累及及手手部部关关节，常常有有骨骨膜膜新新生生骨骨形形成成，长骨骨干干骺部部可可出出现骨骨质疏疏松松所所致致的的透透亮亮带。晚晚期期关关节软骨骨破破坏坏，骨骨生生长障障碍碍引引起起骨骨骺膨膨大大，关关节强直或半脱位。直或半脱位。5656. .软组织肿胀和早期骨质侵蚀软组织肿胀和早期骨质侵蚀5757. .骨质疏松骨质疏松5858. .双手类风湿性双手类风湿性关节炎关节炎骨质一致性疏骨质一致性疏松，病变累及松，病变累及全部腕、掌、全部腕、掌、指关节，关节指关节，关节面模糊，间隙面模糊，间隙狭窄，关节囊狭窄，关节囊梭形肿胀，肌梭形肿胀，肌肉软组织萎缩。肉软组织萎缩。病例一病例一5959. .双手腕类风湿关节炎双手腕类风湿关节炎病例二病例二6060. .病例三病例三6161. .部分掌指关节受累，近侧指间关节间隙消失，半脱位并屈曲畸形。部分掌指关节受累，近侧指间关节间隙消失，半脱位并屈曲畸形。病例四病例四6262. .左膝关节骨质疏左膝关节骨质疏松，纤维性强直松，纤维性强直双手指间关节双手指间关节变形、强直变形、强直病例五病例五6363. .踝关节骨质疏松，踝关节骨质疏松，关节囊肿胀关节囊肿胀双手中指近节指间双手中指近节指间关节间隙消失关节间隙消失病例六病例六6464. .双足第五跖趾关节半脱位双足第五跖趾关节半脱位病例七病例七6565. .肩关节类风湿关节炎肩关节类风湿关节炎病例八病例八6666. .髋关节类风湿关节炎髋关节类风湿关节炎 关节间隙关节间隙明显狭窄，很少硬化。明显狭窄，很少硬化。病例九病例九6767. .双手类风湿关节炎双手类风湿关节炎R3病例十病例十6868. .足类风湿关节炎足类风湿关节炎类风湿常常类风湿常常首先累及首先累及 5 5thth MT-PMT-P病例十一病例十一6969. .MRMR在诊断类风湿关节炎的作用在诊断类风湿关节炎的作用vMRI在类风湿关节炎诊断中的作用在于检出X线平片尚无异常的早期病例；v早期诊断是以药物治疗减缓甚至阻止关节损害的先决条件；v手、腕是类风湿关节炎最好发部位，因而是MRI诊断类风湿关节炎的最佳部位；v脂肪抑制T1WI增强扫描是最佳检查技术；7070. .类风湿关节炎类风湿关节炎MRMR表现表现v炎性血管翳尺桡关节、尺骨茎突、桡腕关节、腕关节及掌指关节周围软组织在T2WI呈高信号，慢性期由于纤维化，在T2WI呈低信号。急性期增强扫描可见明显强化；v关节积液；v滑膜增厚增强扫描可见强化；v肌腱炎腱鞘积液；v囊性骨侵蚀骨皮质下长T1长T2囊性信号影；v皮下组织炎性侵润T1WI成低或中等信号、T2WI成高信号；7171. .腕类风湿关节炎腕类风湿关节炎MRIMRI表现表现v腱鞘炎 腕尺伸肌腱 腕桡屈肌腱v滑膜增生7272. .腕类风湿关节炎腕类风湿关节炎MRIMRI表现表现TFC信号增高，TFC 撕裂舟月韧带撕裂7373. .骨质侵蚀骨质侵蚀小多角骨骨质侵蚀小多角骨骨质侵蚀7474. .骨质侵蚀骨质侵蚀7575. .骨质侵蚀骨质侵蚀7676. .腱鞘炎腱鞘炎7777. .MRIMRI增强扫描增强扫描7878. .MRIMRI增强扫描增强扫描7979. .8080. .8181. .幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎8282. .幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎8383. .幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎8484. .幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎软软骨下异常骨下异常强强化化8585. .软骨破坏软骨破坏软骨破坏软骨破坏软软骨破坏骨破坏8686. .骨侵蚀骨侵蚀T2WIT1WI增强8787. .骨髓改变骨髓改变T2WIT1WI增强8888. .鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断v关关节结核核：多多见于于承承重重之之大大关关节，关关节软骨和骨骨和骨质破坏破坏发展相展相对快而快而严重；重；v痛痛风性性关关节炎炎：呈呈间歇歇性性发作作，以以男男性性多多见，半半数数以以上上先先侵侵犯犯第第1 1跖跖趾趾关关节。关关节间隙隙晚晚期期变窄窄，发作作高高峰峰期期高高血血尿尿酸酸为特点，晚期形成痛特点，晚期形成痛风结节。8989. .9090. .痛痛痛痛 风风风风 关节炎影像诊断关节炎影像诊断关节炎影像诊断关节炎影像诊断9191. .痛痛痛痛 风风风风 关节炎关节炎关节炎关节炎v 痛痛风是是嘌呤呤代代谢紊紊乱乱性性疾疾病病，以以体体液液、血血清清中中尿尿酸酸增增加加及及尿尿酸酸盐沉沉着着于于各各种种间叶叶组织内内引引起起炎炎症症反反应为特特征征。累累及及关关节时称称为痛痛风性性关关节炎。炎。9292. .病理病理病理病理v 痛痛风分分原原发性性和和继发性性两两类：原原发性性者者男男性性多多见，为先先天天性性嘌呤呤代代谢障障碍碍，而而致致血血中中尿尿酸酸过多多；继发性性者者可可继发于于白白血血病病、肾功功能能障障碍碍、肿瘤瘤化化疗、利利尿尿剂的的应用等。用等。9393. .v 尿尿酸酸盐结晶晶沉沉积于于骨骨关关节，引引起起局局灶灶性性坏坏死死，继发炎炎症症反反应，导致致软骨骨变性性、滑滑膜膜增增生生和和边缘性性骨骨侵侵蚀。皮皮下下的的尿尿酸酸盐沉沉积及其周及其周围纤维化即化即为痛痛风结节。9494. .临床临床临床临床v男男女女发病病率率之之比比约为6 6：1 1，痛痛风性性关关节炎炎临床上分床上分为三期：三期：v潜伏期：潜伏期：仅有高尿酸血症，可持有高尿酸血症，可持续多年。多年。v急急性性期期：发作作期期起起病病急急，关关节剧痛痛。一一般数日至般数日至2 2周内症状周内症状缓解，以后反复解，以后反复发作。作。v慢慢性性期期：炎炎症症不不能能完完全全消消退退，关关节畸畸形形僵硬。僵硬。9595. .影像表现影像表现影像表现影像表现vv出出现现症状到出症状到出现现骨骨质质破坏有破坏有较较潜伏期；潜伏期；vv非非对对称性和称性和单单关关节节；vv男性多男性多见见；vv早早早早期期期期仅仅表表表表现现为为手手手手足足足足小小小小关关关关节节囊囊囊囊肿肿胀胀，多多多多始始始始于于于于第第第第1 1 1 1跖趾关跖趾关跖趾关跖趾关节节。vv骨骨骨骨质质破破破破坏坏坏坏：关关关关节节旁旁旁旁小小小小囊囊囊囊状状状状、虫虫虫虫蚀蚀状状状状或或或或不不不不规规则则骨骨骨骨缺缺缺缺损损伴伴伴伴皮皮皮皮质质缘缘翘翘起起起起，边边缘缘清清清清晰晰晰晰，可可可可有有有有硬硬硬硬化化化化表表表表现现，邻邻近骨近骨近骨近骨质质正常。正常。正常。正常。9696. .v痛痛风结节：关关节周周围软组织偏偏心心性性结节样肿胀，其其内内可可有有钙化化影影，邻近近骨骨皮皮质可可有有分叶状或不分叶状或不规则的侵的侵蚀破坏。破坏。v关关节间隙部分保留；隙部分保留；v无骨无骨质疏松表疏松表现；v鹰嘴滑囊炎常见；9797. .痛风性关节炎痛风性关节炎病例一病例一9898. .痛风关节炎痛风关节炎病例二病例二9999. .痛风关节炎痛风关节炎病例三病例三100100. .痛风关节炎痛风关节炎病例四病例四101101. .痛风关节炎痛风关节炎病例四病例四102102. .痛风关节炎痛风关节炎病例五病例五103103. .痛风关节炎痛风关节炎病例六病例六104104. .病例七病例七105105. .诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v 诊断断主主要要根根据据临床床症症状状和和实验室室检查发现高高血血尿尿酸酸，X X线检查为辅助助性性方方法法。本本病病应与与类风湿湿性性关关节炎炎及及退退行行性性骨骨关关节病相病相鉴别。106106. .痛风、类风关及退行性骨关节病鉴别诊断表痛风、类风关及退行性骨关节病鉴别诊断表痛风、类风关及退行性骨关节病鉴别诊断表痛风、类风关及退行性骨关节病鉴别诊断表痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病退行性骨关节病发病比例发病比例发病比例发病比例男男男男女女女女之之之之比比比比约约约约为为为为6 6 6 6：1 1 1 1男女患病率之比为男女患病率之比为男女患病率之比为男女患病率之比为1 1 1 1：3 3 3 3男女发病率相似男女发病率相似男女发病率相似男女发病率相似临床临床临床临床间间间间歇歇歇歇性性性性发发发发作作作作，晚晚晚晚期小关节僵硬期小关节僵硬期小关节僵硬期小关节僵硬 晨晨晨晨僵僵僵僵，手手手手指指指指“ “尺尺尺尺偏偏偏偏” ”畸畸畸畸形，形，形，形，“ “鹰爪手鹰爪手鹰爪手鹰爪手” ”疼痛，活动受限疼痛，活动受限疼痛，活动受限疼痛，活动受限发病部位发病部位发病部位发病部位任任任任何何何何关关关关节节节节，足足足足部部部部病病病病变变变变较较较较手手手手的的的的病病病病变变变变更多、更早更多、更早更多、更早更多、更早多多多多累累累累及及及及双双双双手手手手掌掌掌掌腕腕腕腕和和和和近近近近节节节节指间关节指间关节指间关节指间关节 好好好好发发发发于于于于膝膝膝膝、髋髋髋髋关关关关节节节节及及及及脊柱脊柱脊柱脊柱骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松常无常无常无常无普遍普遍普遍普遍可有可有可有可有软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀偏偏偏偏心心心心性性性性或或或或以以以以骨骨骨骨缺缺缺缺损为中心损为中心损为中心损为中心 以以以以关关关关节节节节为为为为中中中中心心心心对对对对称称称称性性性性梭梭梭梭形肿胀形肿胀形肿胀形肿胀 少见少见少见少见骨质破坏骨质破坏骨质破坏骨质破坏面面面面积积积积较较较较大大大大，边边边边缘缘缘缘锐利锐利锐利锐利面积较小，边缘欠清晰面积较小，边缘欠清晰面积较小，边缘欠清晰面积较小，边缘欠清晰无无无无，可可可可有有有有边边边边缘缘缘缘清清清清晰晰晰晰的的的的囊样骨吸收囊样骨吸收囊样骨吸收囊样骨吸收关节间隙关节间隙关节间隙关节间隙晚期变窄晚期变窄晚期变窄晚期变窄狭窄出现较早狭窄出现较早狭窄出现较早狭窄出现较早狭窄为早期表现狭窄为早期表现狭窄为早期表现狭窄为早期表现实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查血清尿酸增高血清尿酸增高血清尿酸增高血清尿酸增高类风湿因子阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性一般正常一般正常一般正常一般正常107107. .银屑病关节炎银屑病关节炎108108. .银屑病关节炎银屑病关节炎v几乎伴有皮肤病变，特别是指甲改变；v累及手 DIP 足；铅笔样变形；v远节指骨/趾骨；v无骨质疏松；109109. .香肠样肿胀手指香肠样肿胀手指 110110. .手的银屑病关节炎病例一病例一111111. .右侧骶髂关节银屑病关节炎病例二病例二112112. .脊柱银屑病（无边缘性骨赘）病例三病例三113113. .ReiterReiter s s 综合症综合症v尿道炎, 关节炎 (50%) &结膜炎膜炎v肌腱止点肌腱炎胡须样；与弥漫性特发性骨肥,强直性脊椎炎相似；累及足手;v类似于类风湿关节炎Reiters 有骨质疏松表现；114114. .Reiters Reiters 综合症（第一掌指关节）综合症（第一掌指关节）综合症（第一掌指关节）综合症（第一掌指关节）病例一病例一115115. .Reiters Reiters 综合症（非对称骶髂关节炎）综合症（非对称骶髂关节炎）综合症（非对称骶髂关节炎）综合症（非对称骶髂关节炎）病例二病例二116116. .Reiters 综合症综合症R3病例三病例三117117. .病例四病例四118118. .ReiterReiterReiterReiter s s s s 综合症综合症综合症综合症病例五病例五119119. .强直性脊柱炎强直性脊柱炎vHLA-B27 阳性；vB/L 骶髂关节炎；v平方椎；v连续性骨赘形成“竹节样”表现；v周围大关节侵蚀性关节炎；120120. .强直性脊柱炎病例一病例一121121. .强直性脊柱炎强直性脊柱炎病例二病例二122122. .强直性脊柱炎强直性脊柱炎病例三病例三123123. .强直性脊柱炎强直性脊柱炎病例四病例四124124. .肠病性关节炎肠病性关节炎v可在 Crohns病或溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎常见；v在脊柱与强直性脊柱炎；v非对称性骶髂关节炎与银屑病关节炎相似125125. .126126. .