1前言2016年1月1日，全面两孩政策的实施。调查及分析：二胎政策，年分娩量增加1倍，高龄产妇占3成，妊娠合并症（子痫前期、前置胎盘、妊娠高血压-抽搐、出血、心力衰竭等危急产妇及胎儿性命）及出生缺陷危险相应提升。应对：为保障母婴健康，省卫计委构建危重孕产妇和新生儿救治中心，打造三级急救网。省卫计委：关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的实施意见广东省危重孕产妇和新生儿救治及转诊工作方案。地方卫计局：2016年4月阳春市孕产妇危重症救治中心成立于阳春市妇幼保健院。2016年8月阳春市新生儿危重症抢救中心成立于阳春市妇幼保健院。23v培训班必要性及逼切性：目的：为了做好医务人员针对孕产妇及新生儿急救工作的安全落实，让医务人员熟悉掌握孕产妇及新生儿急救工作的规范化管理。v如何做？4问题v政策：孕产妇死亡率、婴儿死亡率不得超标v产科急重症的专业特殊性来势凶猛变化快涉及多学科多专业v时限v效率、效益5怎么办？我们的思考及行动v国内目前尚无统一模式v原则:有力组织快速反应v组织保障领导小组专家梯队建设产科、ICU为主体的多学科联动体系建设67多学科联动的快速反应体系完整的组织机构 组织结构与职责 v领导小组产、儿科急救应急办公室产、儿科急救应急小组医疗组、医疗物质组、后勤保障组8v全院宣贯产、新生儿儿科急救意义和重要性母婴生命-社会责任生命至上的思想、建立畅通无阻的绿色通道v制定产、儿科急救预案，制定配套文件重大医疗急救预案急诊危重患者快速救治机制极危重症患者抢救程序9产科急救应急领导小组职责v负责产科急救的领导和指挥v负责产科急救应急措施的重大决策10明确职责、全力以赴v产科急救应急办公室职责制定产科急救对策、措施及应急预案建立与完善产科急救原则与流程组织协调产科急救工作组织预案演练和负责产科急救体系日常管理负责将会诊及抢救的危重孕产妇情况及时上报11产科急救应急小组职责（医疗组）v负责本院和责任区内危重、疑难孕产妇的抢救工作，会诊中要严格执行有关法律法规和诊疗规范。v根据孕产妇死亡及急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实12产科急救应急小组设置（医疗组）v第一梯队（5人）妇产科二线医师麻醉科医师ICU医师护士v第二梯队（15-25人）业务院长、科主任及各专业组组长，负责为第一梯队提供技术支援，听从应急办调遣，24小时待命13v产科急救医疗小组职责（物资组）人员组成（5人）设备科长、药房主任负责提供产科急救应急药品、设备v医疗应急小组职责（后勤保障组）v人员构成（5人）后勤院长负责提供产科急救应急物资，负责急救车辆调配14v危重患者抢救制度（护理核心制度）v思想、思想、v组织、组织、v药品、药品、 v器械、器械、v技术技术v急诊抢救制度（医疗制度）v产儿科合作制度15v产科急救应急流程 16v首诊医师-积极处置，同时立即报告二线医师或科主任；启动第一梯队、必要时报告应急办启动第二梯队，第二梯队由应急办组织各专业协同制订治疗方案。v应急办到达后组织急救：多专科分工协调：妇产科负责产科情况；麻醉科负责术中患者安全；ICU负责器官功能维护及并发症处理；各专业科室协助ICU工作；医护配合分工：指定一名医师负责记录病情并随时与患者家属沟通；指定一名护士负责记录口头医嘱及计算出入量等，必要时指定其他护士负责液体通道通畅、医疗物资供应及执行医嘱等；应急办负责现场协调及内外联络。17v急诊科（7662120）接到院前产科急救电话、问清楚地址、科室、院前急救求助方联系电话、病情、血型等登记清楚，立即通知到产科住院总告知情况，由住院总评估需要参加院前急救的人员（急救第一梯队），急诊科接电话护士负责通知到位，并准备好院前产科急救箱（一次性耗材及产科常用急救药品），必要时备血。其他呼吸机设备类由麻醉科负责准备到位。18v急救第一梯队到达现场后，冷静、准确评估病情，分工合作，果断采取有效急救措施：产科医师负责产科情况，麻醉医师负责术中患者安全，ICU医师负责患者重要脏器功能维护及内环境稳定。急救工作完成后，患者病情稳定，则与呼救医院治疗组讨论病情并制订下一步治疗方案后离院。如需多专科协同治疗，报告应急办，由应急办组织急救第二梯队出诊（物资设备准备）。v急救第二梯队到达现场后，组织多专科进行病情讨论，患者病情允许转院可转我院治疗；病情不允许转院则与呼救医院治疗组制订详细治疗方案，每日与呼救医院治疗组联系，了解病情状况，必要时再次出诊。19v急救第一梯队到达现场后，冷静、准确评估病情，分工合作，果断采取有效急救措施：产科医师负责产科情况，麻醉医师负责术中患者安全，ICU医师负责患者重要脏器功能维护及内环境稳定。急救工作完成后，患者病情稳定，则与呼救医院治疗组讨论病情并制订下一步治疗方案后离院。如需多专科协同治疗，报告应急办，由应急办组织急救第二梯队出诊。v急救第二梯队到达现场后，组织多专科进行病情讨论，患者病情允许转院可转我院或上级医院治疗；病情不允许转院则与呼救医院治疗组制订详细治疗方案，每日与呼救医院治疗组联系，了解病情状况，必要时再次出诊。20附件1：产科急救应急处置流程图院内危重患者院内危重患者妇产科急救妇产科急救报告报告应急办应急办市急救办公室市急救办公室妇产科妇产科/ /急诊科：急救电话急诊科：急救电话地点、发病时间、初步诊断、病情、需求、联系电话地点、发病时间、初步诊断、病情、需求、联系电话急诊科急诊科出诊出诊第一梯队第一梯队出诊出诊危重危重实施抢救、评估病情实施抢救、评估病情报告应急办报告应急办第二梯队第二梯队出诊急救出诊急救病情允许病情允许转运病人转运病人院内抢救院内抢救应急领导小组应急领导小组医疗、后勤、医疗物资组医疗、后勤、医疗物资组物资保障物资保障21吸吸 痰痰记录评估呼救呼救监护吸吸 氧氧开气道开气道呼吸呼吸囊囊除颤输液输液七步洗手CPRCPR22产科急救保障措施v医疗保障（思想、组织、技术）v通讯与交通保障v物质保障（药品、耗材、设备）v制度保障23通讯与交通保障v1、产科住院总电话及值班表v2、司机电话及值班表v3、急救第一梯队电话及值班表v4、急救第二梯队电话及值班表v5、产科、ICU、麻醉科、内科、应急办等联系电话保持电话畅通、通知及时、及时到位（15分钟内-第一梯队最好在医院总值或在医院附近居住。）24附件产科急救应急箱（第一梯队） 腰穿包1个静脉切开包1个深静脉穿刺包1个口咽通气管（大、中、小）各1根鼻导管1根心电电极6个注射器3个砂轮1个多普勒胎心听筒1个一次性手套一次性口帽可吸收线米索前列醇10片催产素10支地塞米松5支多巴胺5支间羟胺5支贺斯1瓶欣母沛2支（临时备）存放地点：保管人：电话：25产科急救麻醉应急箱（第一梯队） 喉镜、气管插管、管芯、吸痰管、牙垫、简易呼吸囊、面罩、静脉穿刺导管、静脉穿刺包、空针、肾上腺素、阿托品、麻黄素、力月西、氯氨酮、芬太尼、中心静脉套件存放地点：保管人：电话：26急救中重点关注的问题关口前移、快速反应v及时筛查高危孕产妇v危重和潜在风险产妇报告、干预v院外求救快速反应，及时报告v早发现、早干预、早治疗27举例：院前产科急救快速处置v妇产科/急诊科/总值班接报：详细询问v报告应急办，第一梯队（产科、ICU、麻醉）出诊，保持联系v第二梯队（多学科）出诊v院内人员、物资，床位、设备调配v专家组建立，手术麻醉准备28急救中重点关注的问题-资源配置和储备v人员产科急救班、多梯队急救小组、多学科抢救团队v设备麻醉、产科急救包、器官衰竭支持设备v物资药品、血制品v后勤保障、车辆、通讯29急救中重点关注的问题-细化流程v呼救处置询问并记录：地点、发病时间、初步诊断、目前病情、需求、联系电话等报告应急办通知第一梯队（产科、ICU、麻醉）出诊，与呼救医院和院内保持联系 30急救中重点关注的问题-细化流程v现场处置评估病情，采取措施，分工合作病情稳定，制订下一步治疗方案后撤离需要支援时报告应急办第二梯队（多学科）出诊，评估、处置需要转院的报告应急办，院内人员、物资，床位、设备调配、手术麻醉准备31急救中重点关注的问题-多学科联动v各施其职、协调配合组建抢救团队：ICU医师主导，负责评价、维护器官功能、综合处理、相关专科医师协同产科医师：手术情况麻醉医师：麻醉安全指定医师：抢救记录、医患沟通指定护士（至少3名）：口头医嘱、监测指标、医嘱执行、物资供应医务科：血源组织、资源调配、统筹协调32急救中重点关注的问题-多学科联动v初次急救后管理ICU为管理主体指定产科医师留守，监测产科情况专科会诊专家组查房33举例：产科急救v以ICU为抢救中心，成立专家团队v联动产科及多学科v提供连续血液净化、呼吸机辅助呼吸等支持v术中、术后危重产妇管理34急救中重点关注的问题-多学科联动v充分发挥上级医院专家、教授的作用充分发挥上级医院专家、教授的作用35急救中重点关注的问题-医疗纠纷控制v医务科及时介入v强调医患沟通v保留证据36救治时常见护理问题v静脉通道的建立v保持呼吸道通畅v生命“八征”的观察v标本的留置及送至v进出量观察的准确性v监护仪的使用及调试v药品的使用与熟练，输血的及时性v护理记录客观，医护一致性v输液管理问题37v1、产科急危重症的快速识别要点：八大征v2、产后出血的测量方法v3、失血性休克早期识别及液体管理v4、休克病人的血标本采集v5、护理团队急救配合381、产科急危重症的快速识别要点v生命“八征”T，P，R，BP，（血氧饱和度）神志皮肤黏膜尿量392、产后出血的测量方法v称重法：分娩后湿敷料重-分娩前湿敷料重=失血量（血液比重1.05G=1ML）v容积法：用产后专用血液测量器v面积法：血湿面积按10CM*10CM=10ML，即1CM平方为1ML失血量40根据失血性休克程度估计失血量v根据失血性休克程度估计失血量v休克指数=脉率/收缩压v指数=0.5,血容量正常v指数=1，失血量10-30%（500-1500ML）v指数=1.5，失血量30-50%（1500-2500ML）v指数=2，失血量50-70%（2500-3500ML）血色素：下降1G失血量400ML红细胞：下降100万，血色素下降3G，失血量1500ML413、失血性休克分类及液体管理v(一)失血性休克I级判断指标v(二)失血性休克II级判断指标v（三）失血性休克III级判断指标v（四）失血性休克IV级判断指标及复苏42失血性休克早期识别和液体复苏v(一)失血性休克I级判断指标v失血量500-700ml，失血量血容量的20%vHR30mlh，轻度焦虑v气道呼吸循环：v平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供，吸氧，迅速开放多条静脉通道，补充血容量，输入晶体液如浮酸盐林格氏液及生理盐水1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定。一般情况好，无需其他治疗，注意保暖。43失血性休克早期识别和液体复苏v评估:血压及脉搏每10分钟评估一次，体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测血、尿常规及凝血功能v止血:针对出血原因，积极行止血治疗。v人员组织:各级值班医生包括1-3线均要到位v治疗并发症:预防性抗生素，增加营养，纠正贫血。44(二)失血性休克II级判断指标v失血量1000-1500ml，失血量为血容量的20-30%vHR100次分，血压下降。v呼吸20-30每分一次，尿量20-30mlh，中度焦虑复苏v气道呼吸循环v取平卧位、下肢略抬高、利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供。v吸氧，迅速开放多条静脉通道，先输入晶体液如乳酸盐林格氏液1000ml，20分钟内输入，1小时内输入2000ml,然后根据血常规情况酌情成份输血及胶体液，注意保暖45v评估:血压、脉率、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测，监测，血及尿常规、电解质、血型、凝血功能动脉血气分析，留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。v止血:止血是关建，针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔纱条填等方法、以减少出血，防止休克继续加重v人员组织:启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到场v治疗并发症:抗生素应用，纠正贫血增加营养46（三）失血性休克III级判断指标v失血量1500-2000ml，失血量血容量的30-50%vHR120次/分，血压下降v呼吸30-40次/分，尿量5-20mlh，精神萎靡。47（四）失血性休克IV级判断指标及复苏v失血量2500-3500ml失血量血容量50-70%vHR140次/分，血压下降v呼吸40次/分，尿量无,昏睡。v复苏：气道呼吸循环(ABC)1、取平卧位、下肢略抬高、利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供。2、吸氧3、迅速开放2-3条静脉通道，出血量2000ml，输血量需要1400ml，如果出血量3000ml。输血量需要2400ml，并根据血色素情况调整输血量，另加其他液体2000-4000ml，根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等4注意保暖。48v评估，评估项目:血压、脉率、体温、脉压差、出血量、尿量、中心静脉压。v监测：血常规、尿常规、电解质、血型、凝血功能、动脉血气分析、埃及血浮酸、血浮酸清除率、DIC筛查实验、抗凝血酶III、活性纤维蛋白溶解实验。49v止血:止血是关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔沙条填塞等方法减少出血，防止休克继续加重，必要时子宫切除。v人员组织:启动医院重症抢救小组，产科主任及院领导到场;v人员准备抢救包括输液，观察和监测实验室取或送样本和血制品的医辅人员，有经验的妇产科医师，麻醉师，助产士，决策者和血库的配合。v抢救过程要记录在危重护理单上，并由专人负责记录抢救过程包括用药、处理、化验结果回报、治疗方案的更改等，以便能够对病人的病情变化很容易作出评估。v治疗并发症50治疗并发症（执行急救医嘱）1.升压药物的应用2.防止感染，应用有效的抗生素3.注意纠正贫血、感染、肾功能不全、垂体功能减退4.抢救同时，要给患者心理安慰5大量输血，呼吸困难，持续少尿，或血液持续高凝状态，应转入重症监护病房(ICU)。51治疗并发症的注意要点v血管活性药物的应用，在失血性休克早期，原则上禁用血管收缩药物;v如患者血液下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素1530mg，是收缩压升至80mmHg，然后加快扩容以缓解休克;v如足量或超量补液后血压仍不恢复，可用多巴2040mg加糖静脉滴注;v如出现心衰征象或心率达120次/分以上，可给予毛花甙丙0.4mg加25%葡萄糖液20ml缓慢注射;v如血容量基本纠正，尿量仍少于17ml/h，可给速尿40mg，静脉滴注，预防肾功能衰竭;v失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失血，是产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染。执行急救医嘱执行急救医嘱52失血性休克早期识别失血性休克早期识别评估与监测评估与监测 心率心率心率心率尿尿尿尿 量量量量神志神志毛细血管充盈状态毛细血管充盈状态毛细血管充盈状态毛细血管充盈状态皮肤灌注皮肤灌注 一般监测血血 压压53早期识别早期识别 特殊监测特殊监测 休休 克克特特 殊殊 监监 测测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 中心静脉压中心静脉压（5-10cmH2O）54早期识别组织灌注监测55早期识别组织灌注监测5657治疗：早期复苏v气道管理v液体复苏：品种、剂量、速度v维持灌注压、氧输送：血管活性药物581 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-30有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）595 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）60补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC低血容量性休克补充血容量先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整611 1休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖2 2补液量不足补液量不足:5-10min输液输液200ml后血压不变后血压不变3 3心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低4 4交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价低血容量休克补液评价62 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 红细胞比容等红细胞比容等 有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好灌注良好指标指标 尿量尿量0.5ml/h/kg 平均动脉平均动脉压压65mmHg CVP:8-12cmH2Ocv270%低血容量休克低血容量休克634、休克病人的血标本采集v产科急救-产科手术v血标本采集难度高v初期：全套桡动脉置管并留置深静脉64护理团队急救配合 三人急救预案：甲特护记录；乙维护静脉通路，负责循环系统；丙负责呼吸循环系统，协助检查，对外联络四人急救预案；甲特护记录-病情管理（八大征观察）及记录。乙液体管理-维护静脉通路；丙协助检查，执行医嘱（抽血化验、血液、药品准备）丁协助丙完成医嘱的执行，对外联络，取血取药-物资准备及机动。65v针对产科常见危重症抢救现场进行模拟演练66v典型病例v李，女，42岁，产后40分钟出血3500ml，生命体征不稳定，向我院7662120呼救。v评价：失血性休克、内环境紊乱、凝血功能异常、多脏器功能损害67处置v1、急诊接到电话：询问并记录v2、报告产科住院总v3、住院总评估并作出及时反应v4、按住院总指示、执行通知（院前急救梯队人员、司机）、备物（耗材、药品等）、麻醉科或ICU科按要求被呼吸机或麻醉复苏机-以最快的速度出诊（医疗、通讯交通、物资、完善的组织制度）68v现场处置（以院前呼救医院沟通进行）呼吸机辅助呼吸（麻醉科医生）中心静脉置管监测CVP，补充血容量（ICU医生）纠正凝血功能异常（ICU医生）多脏器功能损害（ICU医生）产科情况（产科医生评估处置是否切除子宫）术中安全（麻醉科医生）医生：病情记录及病情沟通、医嘱记录、出入量记录护士：甲特护记录-病情管理（八大征观察）及记录。乙液体管理-维护静脉通路；丙协助检查，执行医嘱（抽血化验、血液、药品准备）丁协助丙完成医嘱的执行，对外联络，取血取药-物资准备及机动。v转诊或后续病情稳定后撤离患者病情允许转院可转我院或上级医院治疗；病情不允许转院则与呼救医院治疗组制订详细治疗方案，每日与呼救医院治疗组联系，了解病情状况，必要时再次出诊。69v病情加重：呼吸困难、烦躁不安、氧饱和度下降、意识模糊v再次出诊评价：失血性休克致多脏器功能衰竭，继发ARDS、DIC可能v急转我院ICU：呼吸机辅助呼吸、连续血液净化、颈内静脉置管高营养、内环境稳定。多学科专家组每日查房，调整治疗方案v治疗2周康复出院70小结1、急救绿色通道意识：孕产妇救治工作是社会责任！（思想）2、产科急救保障措施（组织）医疗保障、通讯与交通保障、物质保障（药品、器械、耗材）制度保障多学科多专科联动反应（职责、分工、合作）。3、救治能力（技术）急救制度、院（内、前、现场）产科急救流程多学科多专科急救合作技能、急救中关注的问题、救治时常见护理问题解决、对急救场景的模拟演练7172v谢谢交流谢谢交流73