肺肺 癌癌1.流行病学流行病学epidemiology2.美国癌症死亡率美国癌症死亡率 (1992-1996)01020304050607080直肠癌直肠癌胰腺癌胰腺癌肺癌肺癌前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌卵巢癌卵巢癌男男女女死亡率死亡率 100,000 人人/每年每年Ries et al 19993.美国肺癌发病率和死亡率美国肺癌发病率和死亡率 (1973-1996)1050100Incidence - malesMortality - malesIncidence - femalesMortality - femalesRate per 100,000 people(log scale)1974 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96Year of diagnosis/deathRies et al 19994.肺癌发生率：病理类型、性别、种族肺癌发生率：病理类型、性别、种族 (1973-1996)6010194-685-71973-5男性黑人男性黑人男性白人男性白人女性黑人女性黑人女性白人女性白人Year of diagnosis鳞癌鳞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌94-685-773-5Rate per 100,000people (log scale)94-685-773-594-685-773-5Wingo et al 19995. 肺癌的流行病学特点90-92年肺癌占恶性肿瘤死因第1位的省市:u上上 海海: 43.53/10万万u天天 津津: 38.86u辽辽 宁宁: 32.07u黑龙江黑龙江: 29.06u吉吉 林林: 28.06u云云 南南: 23.07u北北 京京: 22.25u内蒙古内蒙古: 22.046. 肺癌的流行病学特点肺癌的流行病学特点7.解剖和病理解剖和病理Anatomy and Pathology8.肺癌的分类学肺癌的分类学l按部位分按部位分:中央型中央型周围型周围型l按生物学分按生物学分:小细胞肺癌小细胞肺癌: (15-20%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌: (80-85%)u鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 u 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它9.肺癌病理类型肺癌病理类型l鳞癌鳞癌 0.30-0.35l腺癌腺癌 0.35-0.40l大细胞癌大细胞癌 0.10l小细胞癌小细胞癌 0.20-0.2510.症状和诊断症状和诊断Symptoms and Diagnosis11.肺癌的症状学肺癌的症状学l发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水l非特异性症状: 食欲不振 体重下降 12. 肺癌的症状学肺癌的症状学l外侵和转移症状外侵和转移症状上腔静脉综合征上腔静脉综合征Horners SyndromePancoasts Syndromel肺癌伴随症状肺癌伴随症状:肺性骨关节病肺性骨关节病类癌综合征类癌综合征男性乳房发育男性乳房发育13.肺癌的主要症状和体征肺癌的主要症状和体征020406080100咯血咯血纳差纳差疼痛疼痛咳嗽咳嗽呼吸困难呼吸困难患者患者(%)Hollen et al 199914.15.Transthoracic needle aspiration (TTNA) of a non-small cell Pancoast tumor16.17.18.肺癌的诊断学肺癌的诊断学l几个需要遵循的原则几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断重视获取病理学诊断u细胞学细胞学,组织学组织学19.非小细胞肺癌的诊断非小细胞肺癌的诊断Physical examinationDetect signsVisualize and sample mediasturial lymph nodesDetect position, size, number of tumorsDetect chest wall invasion mediastinal lymphodenopathy distant metastasesLymph node stagingDetect changes in hormone production, and hematological manifestations of lung cancerPrecise location of tumor obtain biopsyChest X-rayCT scanPET scanLaboratory analysisBronchoscopyMediastinoscopyFNACytologyNCCN Guidelines 200020.诊断（诊断（Diagnosis） 1、CXR，CT， B 2、对肺周围型病变经皮肺穿刺是合适的，但非 强制性，特别是既往胸片检查无病变者。 B 3、CT提示纵隔淋巴结1 cm（短径）应行纵隔 镜检，前纵隔切开活检或穿刺。 B BTS Guidelines Thorax 2001,56 89-10821.非小细胞肺癌非小细胞肺癌 X线胸片线胸片22.非小细胞肺癌非小细胞肺癌 CT 扫描扫描23.24.纵隔镜检查纵隔镜检查25.分期和预后分期和预后staging and prognostication26.27.28.Mountain 1997非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期DiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTNMTIS N0 M0 (carcinoma in situ)T1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0T4, Any N, M0Any T, N3, M0Any T, Any N, M129.非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期Stage 0Stage IAStage IIBStage IIIBStage IVLymph nodesMain bronchusContralateral lymph nodeMetastasis to distant organsInvasion of chest wall30. 非小细胞肺癌：临床分期与预后非小细胞肺癌：临床分期与预后1 year3 years5 years0102030405060708090100IAIBIIAT2N1M0IVIIBIIIAIIIBClinical stage at presentationSurvival (%)Mountain 1997T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4N331.Probability of survival according to clinical stage32.非小细胞肺癌非小细胞肺癌: 其他影响预后因素其他影响预后因素可手术可手术 (0-IIIA期期)l肺部症状肺部症状l肿瘤的最大径肿瘤的最大径lerbB-2, p53过表达过表达l血管侵犯血管侵犯 l肿瘤血管形成肿瘤血管形成Harpole 199533.非小细胞肺癌非小细胞肺癌: 其他影响预后因素其他影响预后因素不可手术不可手术 ( IIIB-IV期期)lPS评分评分l年龄和性别年龄和性别l体重下降体重下降l转移灶转移灶lLDH, AKP（碱性磷酸酶）（碱性磷酸酶）,血钙，血红蛋白血钙，血红蛋白l含铂化疗方案含铂化疗方案Albain et al 199134.治疗治疗Treatment35.肺癌治疗思维决策肺癌治疗思维决策l先进行肺癌的生物学分类先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌l再根据资料作肺癌的分期再根据资料作肺癌的分期l决定肺癌的治疗方案决定肺癌的治疗方案l治疗结束安排随防计划治疗结束安排随防计划36.非小细胞肺癌：治疗概况非小细胞肺癌：治疗概况l肿瘤局限肿瘤局限手术l肿瘤范围较大肿瘤范围较大化疗,放疗 (手术)l晚期肿瘤晚期肿瘤化疗PDQ Guidelines37.非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗： 0期期l肺叶，肺段切除术，或楔形切除术肺叶，肺段切除术，或楔形切除术l根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l内镜下光动力学治疗内镜下光动力学治疗 (疗效待评估疗效待评估)PDQ Guidelines38.非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗： I期期 和和 II期期l肺叶切除术或肺切除术肺叶切除术或肺切除术l根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l辅助化疗辅助化疗l辅助放疗辅助放疗l新辅助化疗新辅助化疗PDQ Guidelines39.I期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌: 手术手术Locoregionalrecurrencerate(per person-year)Locoregionalrecurrencerate(% of patients)01020304050Segmen-tectomy(n=68)Lobectomy(n=105)00.00.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10Limitedresection (n=122)Lobectomy(n=125)p=0.008Warren and Faber 1994Ginsberg and Rubinstein1995p65 Gray60 GrayT1T2T3Radiation doseDisease-free survival (%)41.非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：III期期l单纯手术治疗单纯手术治疗 (部分部分 IIIA 期患者期患者)l术后放疗术后放疗l化疗化疗 + 放疗放疗l单纯放疗单纯放疗l单纯化疗单纯化疗 ( IIIB期伴恶性胸腔积液）期伴恶性胸腔积液）PDQ Guidelines42.III期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌: 手术联合其他治疗手术联合其他治疗StudyPass et al 1992Roth et al 1994Rosell et al 1994RegimensSurgery plus chemotherapy (n=13)Surgery plus radiotherapy (n=14)Surgery plus chemotherapy (n=28)Surgery alone (n=32)Surgery plus radiotherapy plus chemotherapy (n=30)Surgery plus radiotherapy (n=30)Median survival (months)28.715.66411268p value 0.0950.0080.00143.I-IIIB期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌: CHART 0102030405060701-year2-yearConventional radiotherapy (n=225)CHART (n=338)Survival(% patients)Saunders et al 1997p=0.00444.III期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:联合放、化疗联合放、化疗NSCLC Collaborative Group 19950.00.51.01.52.0Radiotherapy pluschemotherapy betterRadiotherapy (control) betterBuenos AiresBrusselsFLCSG 2EssenSLCSGCEBI 138WSLCRG/FIPerugiaCALGB 8433EORTC 08842SWOG 8300aSWOG 8300bSubtotalp=0.00545.IV期非小细胞肺癌的治疗期非小细胞肺癌的治疗l化疗（含铂方案）化疗（含铂方案）, 有生存获益有生存获益l新一代化疗药物新一代化疗药物l外放射治疗外放射治疗 (姑息治疗姑息治疗)l内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻塞）塞）PDQ Guidelines46.IV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:联合化疗联合化疗05101520253035PVpPVpmPVePVeMiFOMi/CAPResponserate (%)p0.001 across treatments012345678910PVpPVpmPVePVeMiFOMi/CAPMediansurvival(months)p=0.61 across treatmentsWeick et al 199147.IV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:新一代化疗药物新一代化疗药物lPaclitaxel, vinorelbine, docetaxel lGemcitabine, topotecan, irinotecanl单药疗效优于顺铂单药疗效优于顺铂l联合化疗：在研联合化疗：在研Jassem 199948.晚期非小细胞肺癌的联合化疗晚期非小细胞肺癌的联合化疗: 近年的随机试验近年的随机试验(1)StudyLe Chevalier et al 1994Bonomi et al 1996Crino et al 1998Belani et al 1998 Cardenal et al 1999RegimensVindesine/cisplatinVinorelbine/cisplatinEtoposide/cisplatinPaclitaxel (135)/cisplatinPaclitaxel (250)/cisplatin/G-CSFMitomycin/ifosfamide/cisplatinGemcitabine/cisplatinEtoposide/cisplatinPaclitaxel/cisplatinEtoposide/cisplatinGemcitabine/cisplatinMedian survival (months)7.69.5*7.69.5*9.9*9.68.68.27.77.28.71-year survival (%) 2837323739343337322632Tumor response (%)1930*12*27*32*2638*1423*21.940.6*p0.05Gandara et al 199949.晚期非小细胞肺癌的联合化疗晚期非小细胞肺癌的联合化疗: 近年的随机试验近年的随机试验(2)StudyKelly et al 1999Schiller et al 2000RegimensVinorelbine (25)/cisplatin (100)Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC6)Paclitaxel (135)/cisplatin (75)Gemcitabine (1000)/cisplatin (100)Docetaxel (75)/cisplatin (75)Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC6)Median survival (months)887.88.17.48.2Tumor response (%)272721.321.017.315.3Schiller et al 2000Kelly et al 199950.非小细胞肺癌化疗后复发非小细胞肺癌化疗后复发l手术手术 (部分伴局限脑转移灶部分伴局限脑转移灶)l姑息放疗姑息放疗l姑息化疗姑息化疗l内镜下激光治疗或组织内放疗内镜下激光治疗或组织内放疗PDQ Guidelines51.顺铂耐药顺铂耐药lSignificant problem in many solid tumors, including NSCLClMultifactorial:reduced transport into cellsdeactivation by intracellular thiolsincreased DNA repairincreased DNA damage tolerancePerez 199752.展望未来展望未来Future developments53.非小细胞肺癌非小细胞肺癌: 未来发展未来发展目前的治疗方案疗效欠佳目前的治疗方案疗效欠佳l 预防预防l 早期诊断早期诊断l 提高治疗疗效提高治疗疗效PDQ Guidelines54.预防预防l教育教育避免环境致癌物，如吸烟避免环境致癌物，如吸烟l化学预防化学预防?vitamin A异维甲酸异维甲酸55.早期诊断早期诊断l阻塞性肺部疾病阻塞性肺部疾病l遗传危险因素遗传危险因素 l痰脱落细胞学痰脱落细胞学l分子肿瘤标记物分子肿瘤标记物lCT扫描扫描lPETEdell 199756.治疗治疗NSCLCNovel biological targetsImmunology:- interleukins- interferons- vaccinesNewchemotherapydrugsGene therapy:- interleukins- K-ras57.新的化疗方法新的化疗方法l拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶抑制剂 l新的抗叶酸剂新的抗叶酸剂58.新的生物学治疗方法新的生物学治疗方法l表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂 (EGF-TKIs) l抗血管治疗抗血管治疗l金属蛋白酶抑制剂金属蛋白酶抑制剂59.克服顺铂耐药克服顺铂耐药lChemopotentiators l多聚铂酸盐类多聚铂酸盐类l不同的不同的 DNA 结合方式结合方式l克服巯基失活克服巯基失活60.免疫治疗和基因治疗免疫治疗和基因治疗l免疫调节剂免疫调节剂 干扰素干扰素, 白介素白介素l疫苗疫苗被动免疫被动免疫主动免疫主动免疫l基因治疗基因治疗?癌基因，如癌基因，如 K-ras免疫调节剂，如免疫调节剂，如 白介素白介素61.