PICU监护技术与床边护理 vPICU对患儿的监测手段可分为临床医护人员的观察和现代化医疗仪器的介入。医护人员对患儿的观察具有决定性意义。现代化医疗介入，特别是连续动态介入，扩展了临床观察的领域，具有科学依据性，PICU的人员必须掌握仪器的使用和各参数的临床意义，给患儿严密的床边监护。一、呼吸监护v1、呼吸频率、节律，观察呼吸的快、慢、吸、呼比例，呼吸与脉搏的比例。可使用传感器和心电监护仪，荧光屏可连续显示呼吸频率和呼吸波。当呼吸监测器发出警报时，护士应首先观察患儿情况，后查看仪器（导线、电极板、参数的预定值）。 v2、常见的异常呼吸:v深大呼吸；深长而规律的叹息样呼吸，病人自己不觉呼吸困难，频率正常。多见于各种疾病引起的酸中毒.v潮氏呼吸：是一种由浅慢而深快，然后再由深快到浅慢的呼吸后，经过一段时间的呼吸暂停，再开始如上的周期性呼吸。其周期长约30s至20min，伴有约5s-30s的呼吸暂停，所以要较长时间仔细观察才能发现. v呼吸间停：表现为有规律呼吸几次后突然停止呼吸，间隔一短暂时间后，又开始呼吸，周而复始的间断呼吸，部分有深浅及节律的不规则改变。间隔一短暂时间后，又开始呼吸，周而复始的间断呼吸，部分有深浅及节律的不规则改变。常见于严重的呼吸衰竭，多在呼吸完全停止前出现；v其它：呼吸快慢不均、叹息样呼吸、双吸气呼吸、抽泣样呼吸。 v3、呼吸运动。儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的运动比较明显，形成腹式呼吸。呼吸运动监测：通过呼吸监测器对呼吸频率或呼吸暂停超过预定值（15秒或20秒）的信号感应并发出警报。常见呼吸运动异常：v吸气性呼吸困难：吸气时间延长，常见于气管异物梗阻；v呼气性呼吸困难：呼气时间延长，呼气用力，多见于阻塞性肺气肿及支气管哮喘；v胸腹矛盾呼吸：当小儿腹肌麻痹时，胸部呼吸和腹式呼吸出现对抗，多见于格林-巴氏综合征。 v4、脉搏、血氧饱和度的监测（SaO2）及呼出气CO2监测，血气分析监测是呼吸机治疗效果的重要指标之一，都能连续动态反映患儿气体交换情况。5、床边护理：v保持合适的体位：平卧或半卧位注意颈肩部垫高使气道伸直，臀部垫以支撑物，以防身体下滑；v保持呼吸道通畅：定时翻身拍背、雾化吸入、及时吸净口鼻腔分泌物； v有效给氧：根据病情给予鼻导管、头罩、简易CPAP、复苏囊、呼吸机给氧，注意给氧流量、浓度、每分通气量、导管的固定与通畅；v保持患儿安静，酌情给予镇静以减少氧气消耗；v遵医嘱给予血管活性药物以减少呼吸肌作功；v必要时鼻饲以防呛咳、窒息与呼吸费力。二、循环监护v心电监护仪是ICU必备的基础设施，其种类很多。一般含有心电示波屏，记录、心率报警和心律紊乱报警等几个部分，可持续监测心率、心律及血压的变化。记录部分可由监护人员控制。1、心率、脉搏监护v心肺复苏过程中心电监护：有助于分析心脏骤停的原因及指导治疗与抢救；v监测体表心电图可及时发现心律紊乱。复苏成功后应严密监测心率、心律变化，直至稳定为止。v心律紊乱及高危患儿，许多疾病在发展过程中可突发致命性心律紊乱，包括早产儿和新生儿窒息、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、严重感染、预激综合征和心脏手术后等； v对使用某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物治疗的患儿，亦应进行心电监护v其他：各种危重症伴缺氧、电解质及酸碱平衡失调（尤其是钾、钠、钙、镁等）、多系统脏器衰竭及接受某些诊断、治疗操作时（如气管插管、导管检查），均可发生心律紊乱，导致猝死，必须进行心电监护。2、血压监护v血压是反映循环的重要指标，其中平均动脉压标志着组织灌注，常用于计算脑灌注压与血液动力学和各项参数。现多采用无创伤性血压监测。血压改变取决于有效循环血量、周围血管阻力、心肌收缩力等因素，注意四定原则：定体位、定部位、定袖带、定时间，否则会影响测血压效果。 v3、尿量监测。尿量最能反映肾脏功能及循环血量，可用秤尿片法，大患儿可用假性导尿，一般不主主张用导尿法记录量，以避免增加院内感染。4、护理v快速建立两条静脉通道，以备快速补液和用药；v正确选择输液工具：微量注射泵适用于正性肌力药物的应用，如洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺。输液泵可很好的控制输液速度，使液体均匀输入； v液体渗出时的处理：立即给予0.5%的普鲁卡因或生理盐水10ml加酚妥拉明5mg局部浸润封闭后50%硫酸镁湿热敷并抬高肿胀部位，以利渗出液迅速吸收；v准确记录尿量或24小时出入水量，6小时无尿且膀胱充盈者应挤压膀胱排尿； v选择合适的袖带：新生儿2cm、婴儿2.5cm、4岁以下5cm、4-8岁8cm、8-14岁10cm、成人12cm或根据袖带的宽度为上臂长度的1/2-2/3选择大小。同时注意四定原则：定体位、定部位、定袖带、定时间，否则会影响测血压效果。三、神经系统监护v1、严密监测患儿的意识、惊厥、血压、心率、呼吸、囟门、瞳孔对光反射、肌力、肌张力的变化，及时记录。v2、中枢神经系统衰竭多继发于呼吸及循环衰竭，常表现大脑缺氧或脑水肿症状，因此应及时早给氧，提供最大氧合。v3、脑水肿严重时，头部制动，各种治疗护理操作搬动患儿时应平缓，防用力过度时发生脑疝。 v4、降颅内压，减轻脑水肿，准确及时应用脱水性利尿药，抽血监测电解质，同时注意口服或经鼻饲管补充电解质，准确记录尿量。v5、头部物理降温，以降低耗氧量及基础代谢。v6、安全护理：拉好床护栏，四周保护好，约束四肢，抽搐时防舌咬伤或舌后坠，可使用牙垫或通气道。v7、脑室引流者，无菌装置应24小时更换一次。四、胃肠功能监护v1、临床表现 应激性溃疡出血，腹胀、中毒性肠麻痹。v2、及时控制原发病、积极采取综合治疗措施。v3、清洁肠道疗法，口服（鼻饲）甲硝唑、新霉素、及使用保护消化道膜保护剂如思密达或中药制剂（大黄）。 v4、留置胃管，定时抽取胃内容物或每次鼻饲前抽取，发现有咖啡色液体或鲜红色胃液抽出提示有胃出血，应报告医生，立即应用1.4%苏打水或生理盐水50-100ml洗胃，洗净后胃内注入甲氰咪呱等降低胃酸浓度的药物并暂停喂奶一次，减少或防止应激性溃疡出血的发生。 v5、留取胃液测PH值及观察胃肠活动情况，注意有无腹胀。v6、胃肠外营养对预防应激性溃疡出血起重要作用。五、体温监测v多由水银体温计或多功能监护仪完成。v临界温度：人体能保持正常体温的环境温度。v中性温度：人体内耗氧量量小的温度。正常肛趾温度一般小于2，3-6时提示周围血管高度收缩，大于7则提示血液集中化。六、凝血功能监护v1、密切观察凝血功能的变化，在穿刺和抽血时发现穿刺点久压出血不止，或抽血时极易发生血液凝固或有瘀斑、淤点形成，提示凝血功能障碍，及时报告医师处理。v2、积极治疗原发病，去除病因，防治诱因（积极抗休克、纠酸、改善缺氧状态等护理措施）。v3、改善微循环、防止微血栓形成，早期应用超小剂量肝素lu/kg，皮下注射Q6H。v4、出现高凝及纤溶亢进时，应用肝素或EACA、PAMBA。 谢谢