快速快速(kui s)心律失常的急诊处心律失常的急诊处理理 四川大学四川大学(s chun d xu)华西医华西医院院聂虎聂虎Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000第一页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理流行病学流行病学(li xn bn xu)n约约2%的急诊病人主诉有心动过速的急诊病人主诉有心动过速n其中窄其中窄QRS心动过速占心动过速占90%以上以上(yshng)（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）n宽宽QRS心动过速约占心动过速约占10%，其中超过半数以，其中超过半数以上为上为VT第二页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理一般一般(ybn)情况情况n大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察期观察(gunch)后出院。后出院。n因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。该发现潜在的危险情况。n尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人生处理的不是心律失常本身而是病人n心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速第三页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理目目 标标n建立建立快速快速诊断和处理的流程诊断和处理的流程(lichng)n达到稳定病人，尽快结束达到稳定病人，尽快结束“急诊时期急诊时期”n所有急诊所有急诊(jzhn)(jzhn)心律失常病人除非在非常危险情况心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成下，均应完成1212导联心电图和长条记录导联心电图和长条记录n建立静脉通道建立静脉通道n完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规血常规第四页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理心动过速的诊断处理心动过速的诊断处理(chl)流程流程n评估病情评估病情n稳定患者稳定患者(hunzh)的处理的处理n不稳定患者的处理不稳定患者的处理第五页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理病情病情(bngqng)(bngqng)的评估的评估n病人的状况是否稳定病人的状况是否稳定(wndng)？n有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？n症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？ 不稳定必须是与心动过速有关不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛症状和体征包括胸痛(xin tn)、气短、意识、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死竭和心肌梗死第六页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理第七页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理不稳定不稳定(wndng)的病人的病人 有严重的体征或症状有严重的体征或症状n确定快速确定快速(kui s)(kui s)心率为体征或症状的原心率为体征或症状的原因因n发生与心率相关的体征或症状时心率发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于很少低于150150bpmbpm 准备立即准备立即(lj)(lj)进行心脏复律进行心脏复律（详后）（详后）第八页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理稳定稳定(wndng)的患者的患者没有严重的体征或症状没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种首先确定心动过速属于下列哪一种：n房颤、房扑房颤、房扑n窄窄QRSQRS心动过速心动过速n稳定稳定(wndng)(wndng)的的QRSQRS心动过速，未知类型心动过速，未知类型n稳定的单形性稳定的单形性VTVT或多形性或多形性VTVT第九页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理1 1、房颤、房颤/ /房扑房扑第十页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理评估评估(pn )(pn )侧重点侧重点n病人的临床状况是否病人的临床状况是否稳定稳定(wndng)(wndng)？n心功能心功能是否受损？是否受损？n是否存在是否存在WPWWPW？n持续持续时间时间小于小于4848h h或大于或大于4848h h？第十一页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理治疗以临床评估为基础，侧重于治疗以临床评估为基础，侧重于4方面方面n紧急紧急治疗不稳定的病人治疗不稳定的病人n控制控制心率：用减慢心率：用减慢(jin mn)AVN传导速度的药物传导速度的药物n转复转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律物或电复律n如有必要进行如有必要进行抗凝抗凝治疗治疗房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十二页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理主要主要(zhyo)问题与考虑的因素问题与考虑的因素n病人的心脏情况如何？心脏功能正常病人的心脏情况如何？心脏功能正常oror受损？受损？n病人有无预激综合征？病人有无预激综合征？n房颤持续时间有多长？能否房颤持续时间有多长？能否(nn fu)(nn fu)准确推算发准确推算发病时间？持续时间病时间？持续时间oror48h48h？是否需要抗凝治是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？疗？是否需要电复律？n药物复律是否会增加发生栓塞的危险？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？n心率是否太快？心率是否太快？房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十三页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理控制控制(kngzh)心率心率1n正常心功能：钙通道阻滞剂（正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、类）、阻滞剂（阻滞剂（类）类）n心功能受损（射血分数心功能受损（射血分数(fnsh)(fnsh)40%40%或存在或存在充血性心衰）：地高辛（充血性心衰）：地高辛（b b）地尔硫地尔硫卓（卓（b b）胺碘酮（胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十四页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理控制控制(kngzh)心率心率2nWPWWPW：n正常心功能：正常心功能：直流电复律直流电复律或或首选首选下列之一种胺下列之一种胺碘酮（碘酮（b b）氟卡尼（氟卡尼（b b）普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（b b）普罗普罗(p lu)(p lu)帕酮（帕酮（b b）索他洛尔（索他洛尔（b b），），腺苷、腺苷、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（阻滞剂、地高辛（类）可能类）可能有害有害n心功能受损（心功能受损（EFEF40%40%或存在充血性心衰）：或存在充血性心衰）：直流直流电复律电复律或或胺碘酮胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十五页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理转复心律转复心律(xn l)1持续时间持续时间48hn正常心功能：直流电复律正常心功能：直流电复律or仅用下列仅用下列(xili)之一之一 胺碘酮（胺碘酮（a a）、）、IbutilideIbutilide、（a a）、）、氟卡尼氟卡尼（a a）、）、普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（a a）、）、普罗帕酮普罗帕酮（a a）n心功能受损：心功能受损：直流电复律直流电复律或或胺碘酮胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十六页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理转复心律转复心律(xn l)2 持续时间持续时间48h或不确定时间或不确定时间n正常心功能：不考虑直流电复律正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用注意：除非已经适当的抗凝，应用(yngyng)药物或电药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用转复可发生血栓栓塞，而且应用(yngyng)抗心律失抗心律失常药物需特别谨慎常药物需特别谨慎n可延迟转复：抗凝至适当程度可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗后转复，继之抗凝至少凝至少4wn早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后血栓后24h内转复，然后抗凝至少内转复，然后抗凝至少4w房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十七页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理转复心律转复心律(xn l)3持续时间持续时间48h或不确定时间或不确定时间(shjin)n心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复电转复房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十八页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理转复心律转复心律(xn l)4WPWWPW：n持续时间持续时间4848h h：直流电复律直流电复律或或首选首选下列之下列之一种胺碘酮（一种胺碘酮（b b）氟卡尼（氟卡尼（b b）普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)胺（胺（b b）普罗帕酮（普罗帕酮（b b）索他洛尔索他洛尔（b b），）， 腺苷、钙通道阻滞剂、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛阻滞剂、地高辛（类）可能有害类）可能有害n持续时间持续时间4848h h或不确定时间或不确定时间：如上进行抗：如上进行抗凝治疗后直流电转复凝治疗后直流电转复房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十九页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理2 2、窄、窄QRSQRS心动过速心动过速第二十页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理n通过下列方法试图确立诊断通过下列方法试图确立诊断：1212导导ECGECG、临床表现、刺激迷走神经手法临床表现、刺激迷走神经手法(shuf)(shuf)、腺、腺苷苷n通过上述方法获得以下诊断通过上述方法获得以下诊断n交界性心动过速交界性心动过速n异位或多源房性心动过速异位或多源房性心动过速n阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）第二十一页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理交界交界(jioji)(jioji)性心动过速性心动过速心功能代偿心功能代偿不用不用(byng)(byng)直流电复直流电复律律胺碘酮胺碘酮阻滞剂阻滞剂钙通道阻滞钙通道阻滞 窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗(zhlio)(zhlio)EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律胺碘酮胺碘酮 第二十二页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理异位异位(y wi)(y wi)或多源房性心动过速或多源房性心动过速心功能代偿心功能代偿不用不用(byng)(byng)直流电复直流电复律律钙通道阻滞钙通道阻滞阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗(zhlio)(zhlio)EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律胺碘酮胺碘酮 地尔硫卓地尔硫卓 第二十三页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心功能代偿心功能代偿钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛直流电复律直流电复律可可考考虑虑(kol)(kol)：普普鲁鲁卡卡因因胺胺、胺胺碘碘酮酮、索索他他洛洛尔尔 窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗(zhlio)(zhlio)EFEF 40%40%或或 存存 在在 充充 血血(chngxu)(chngxu)性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律地高辛地高辛胺碘酮胺碘酮地尔硫卓地尔硫卓 选择药物的先后顺序选择药物的先后顺序第二十四页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理3 3、稳定、稳定(wndng)(wndng)的宽的宽QRSQRS心动过速心动过速未知类型未知类型第二十五页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理n1212导导ECGECGn食管食管(shgun)(shgun)导导联联ECGECGn临床信息临床信息室上速室上速DC普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)胺胺胺碘酮胺碘酮稳定稳定(wndng)的室速的室速未知类型的宽未知类型的宽QRS心动过速心动过速DC胺碘酮胺碘酮EFEF40%40%或存在或存在充血性心衰充血性心衰心功能代偿心功能代偿第二十六页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理宽宽QRS诊断诊断(zhndun)方法方法宽宽QRS心动过速心动过速既往病史既往病史体格检查体格检查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB 已知预激已知预激药物使用药物使用第一心音第一心音颈静脉波颈静脉波融合或夺获波融合或夺获波房室分离房室分离胸前导联无胸前导联无RSQ峰峰S100msQRS形态学标准形态学标准第二十七页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理宽宽QRS心动过速心动过速约约5050的宽的宽QRSQRS心动过速为室上性起源伴异常的房心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：室传导，包括：预先存在的束支阻滞预先存在的束支阻滞预激预激抗心律失常药物引起的异常抗心律失常药物引起的异常宽宽QRSQRS心动过速若血流动力学不稳定心动过速若血流动力学不稳定(wndng)(wndng)则应立即则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定(wndng)(wndng)，则，则应先建立准确诊断以指导治疗应先建立准确诊断以指导治疗第二十八页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理宽宽QRS心动过速心动过速（WCT）主要主要(zhyo)原因原因SVT伴束支阻滞伴束支阻滞(z zh)1520%VT80%SVT经旁道前传经旁道前传15%第二十九页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理节律节律(jil)不齐的不齐的WQRSTn尖端扭转性室速易于识别尖端扭转性室速易于识别n除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能房颤或房扑，这两者都可能(knng)伴有束支阻滞或预伴有束支阻滞或预激综合症激综合症第三十页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理节律节律(jil)整齐的整齐的WQRSTn诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且(r qi)有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。受。n既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。n以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。断有用。n迷走刺激法也有一定帮助迷走刺激法也有一定帮助第三十一页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理节律整齐节律整齐(zhngq)WQRST心电图诊断心电图诊断nP P波：发现波：发现(fxin)(fxin)房室分离、心室融合波或心室夺房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断获有助于建立室速诊断n临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离致的颈静脉搏动提示房室分离n胸前导联胸前导联QRSQRS负向一致性、负向一致性、Q Q峰与峰与S S间期间期100100msms强强烈支持室速诊断烈支持室速诊断第三十二页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理ECGECG长条长条(chn tio)(chn tio)记录有助于发现记录有助于发现VAVA分分离离第三十三页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理VAVA呈呈2 2：1 1传导传导(chundo)(chundo)VTVT第三十四页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理第三十五页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理QRS形态学诊断形态学诊断(zhndun)V1V1V6V6起源起源PP+PP+RBBBRBBBQR or RS QR or RS V V0.950.95 QR or QS QR or QS V V1.001.00三相三相SV SV 0.900.90三相三相SVSV0.930.93LBBB LBBB R30 msR30 msV V0.960.96QR or QSQR or QSV V1.001.00第三十六页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理n1991年，比利时学者年，比利时学者Brugada根据根据WCT图图形特征提出形特征提出(t ch)分步式诊断标准分步式诊断标准n诊断敏感性诊断敏感性98.7%，特异性，特异性96.5%第三十七页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理所有所有(suyu)胸前导联上无胸前导联上无RS波形波形任一胸前导联上任一胸前导联上QRS波起始波起始(q sh)至至S波最低点是否波最低点是否100ms有无室房分离(fnl)（QRS波多于P波）V1和/或V6上有无符合VT的图形*SVT伴束支阻滞伴束支阻滞VT否否否否是是是是第三十八页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理VT与与SVT经旁道前传的鉴别经旁道前传的鉴别(jinbi)V4-V6有无(yu w)明显的负向QRS波V2-V6中至少有一个(y )或多个导联呈QR型有无房室分离SVT经旁道前传敏感性75%，特异性100%VT否否否是是是第三十九页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理BrugadaBrugada法则使用法则使用(shyng)(shyng)注意注意n不适用于室上速伴不适用于室上速伴IAIA、ICIC药物引起的异常心室传药物引起的异常心室传导，此类室上速（如房扑导，此类室上速（如房扑1 1：1 1传导）不易与室速传导）不易与室速区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。n切记：一旦诊断切记：一旦诊断(zhndun)(zhndun)存在困难，则应该按室速存在困难，则应该按室速处理。处理。n维拉帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减弱维拉帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减弱收缩降低血压，导致临床症状恶化。收缩降低血压，导致临床症状恶化。第四十页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理宽QRS心动过速的紧急(jnj)处理n血流动力学不稳定：立即直流电复律血流动力学不稳定：立即直流电复律n诊断明确诊断明确(mngqu)的的SVT按窄按窄QRS心动过速处理心动过速处理n血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）（尤其在左室功能不全、心衰）第四十一页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理ECG推荐推荐级别级别证据证据窄窄QRS心心动过速动过速（SVT）刺激迷走神经刺激迷走神经 B腺苷腺苷 A异搏定、地尔硫异搏定、地尔硫卓卓 A受阻滞剂受阻滞剂 bC胺碘酮胺碘酮 bC地高辛地高辛 bC第四十二页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理ECG推荐推荐级别级别证据证据宽宽QRS心动过速心动过速SVTSVT伴束支阻滞伴束支阻滞 同同SVTSVT 预激、预激、SVT/AF SVT/AF 氟卡尼氟卡尼B伊布利特伊布利特B普鲁卡因胺普鲁卡因胺B电复律电复律C第四十三页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理ECG推荐推荐级别级别证据证据未知起源的宽未知起源的宽QRS心动心动过速过速 普鲁卡因胺普鲁卡因胺B索他洛尔索他洛尔B胺碘酮胺碘酮B电复律电复律B利多卡因利多卡因bB腺苷腺苷bC受阻滞剂受阻滞剂C异搏定异搏定B未知起源的宽未知起源的宽QRS心动心动过速伴左室功能不全过速伴左室功能不全 胺碘酮胺碘酮B电复律电复律B第四十四页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理4、稳定性、稳定性VTn稳定稳定(wndng)的的VT（单形性或多形性）流程图单形性或多形性）流程图第四十五页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理5、室颤、室颤与无脉性与无脉性VTn室颤与无脉性室颤与无脉性VT处理处理(chl)流程图流程图第四十六页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理胺碘酮胺碘酮(Amiodarone) n治疗各种心律失常主流地位。治疗各种心律失常主流地位。n可作用于钠、钾和钙通道，阻滞可作用于钠、钾和钙通道，阻滞和和受体。对快速受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（无效时，使用胺碘酮控制心室率（b） 。n对心脏停搏，或持续性对心脏停搏，或持续性VT或或VF患者，在电除颤和患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（使用肾上腺素后，使用胺碘酮（b） 。n如患者有心功能不全、射血分数小于如患者有心功能不全、射血分数小于.40或有充或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。血性心衰征象时，首选胺碘酮。n可控制血流动力学稳定的可控制血流动力学稳定的VT、多形性多形性VT和不明和不明(b mn)起源的多种复杂心动过速（起源的多种复杂心动过速（b） 。 第四十七页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理给药方法给药方法(fngf)与不良反应与不良反应n通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常a，左室功能左室功能异常异常b ）n控制控制(kngzh)预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（b） 。 n为先静推负荷量为先静推负荷量150 mg /10 min （35mgkg） ，后按后按1 mg1.5mg /min持续静滴持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5 mg/min。n对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。n每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过2 g。n作用更强，致心律失常的可能性更小。作用更强，致心律失常的可能性更小。n不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。第四十八页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心律失常。可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心律失常。对对AF、房扑或频发房早患者房扑或频发房早患者(hunzh)，可控制心室率。，可控制心室率。n对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。n维拉帕米、异搏定（维拉帕米、异搏定（verapamil）：）：u有效终止窄有效终止窄QRS波形的波形的PSVT，控制房颤和房扑时心室率。初始控制房颤和房扑时心室率。初始剂量为剂量为 2.55.0 mg，2分钟内静脉给药完毕，最大剂量分钟内静脉给药完毕，最大剂量20 mg。 u不能用于左室功能受损或有心衰的患者。不能用于左室功能受损或有心衰的患者。n地尔硫卓、硫氮卓酮（地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：）：u终止窄终止窄QRS波形的波形的PSVT时，时，0.25 mg/kg，用于控制房颤和房用于控制房颤和房扑的心室率，扑的心室率，515 mg/h静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。第四十九页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理受体阻滞剂受体阻滞剂n用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛患者；患者；n降低降低(jingd)VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔萘洛尔5 mg，缓慢静注缓慢静注(5分钟以上分钟以上)，观察，观察10分钟，分钟，如患者能够耐受，可再给如患者能够耐受，可再给5 mg缓慢静注缓慢静注(5分钟以分钟以上上)，而后每，而后每12小时口服小时口服50 mg。n作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌缺血的复发；缺血的复发；n控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。前收缩，减少室速的复发。第五十页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理受体阻滞剂的不良反应受体阻滞剂的不良反应n心动过缓、房室传导延迟和低血压，心动过缓、房室传导延迟和低血压，n绝对禁忌证为：绝对禁忌证为：u、度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；u低血压；低血压；u严重充血性心衰严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性可出现心功能失代偿和心源性休克休克);u与支气管痉挛有关的肺部疾病；与支气管痉挛有关的肺部疾病；n慎用于：慎用于：u病态病态(bngti)窦房结综合征窦房结综合征(病窦病窦)的患者。的患者。第五十一页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理艾司洛尔艾司洛尔(Esomolol) n是一种静脉用的短效是一种静脉用的短效(半衰期半衰期29分钟分钟)受体阻受体阻滞剂，滞剂，n建议建议SVT紧急治疗应用紧急治疗应用(yngyng)，包括，包括PSVT；n在以下情况中用于控制心率：非预激在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、或房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭转性转性VT或心肌缺血。或心肌缺血。第五十二页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理n用法：用法：u静脉应先给予静脉应先给予(jy)(jy)负荷量负荷量0.5 0.5 mg/kgmg/kg，1 1分钟给完，而分钟给完，而后按后按50 50 g/kgming/kgmin维持维持4 4分钟，如药物作用不充分，分钟，如药物作用不充分，可再予冲击量可再予冲击量0.5 0.5 mg/kgmg/kg，1 1分钟内给完，并将维持分钟内给完，并将维持量增至量增至100 100 g/kgg/kg。u可每可每4 4分钟重复给予冲击量分钟重复给予冲击量0.5 0.5 mg/kgmg/kg和维持量和维持量( (按按50 50 g/kgming/kgmin递增递增) )，直至最大剂量，直至最大剂量300 300 g/kgming/kgmin，如必要持续如必要持续4848小时静滴。小时静滴。第五十三页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理洋地黄类洋地黄类n终止室上速或控制快速终止室上速或控制快速(kui s)房颤的心室率。房颤的心室率。n适用于心功能不全患者。适用于心功能不全患者。n不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。时的心室率控制不满意。n必要时与必要时与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同用，但受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同用，但要注意调整剂量，避免过量中毒。要注意调整剂量，避免过量中毒。第五十四页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理普罗普罗(p lu)帕酮（帕酮（Propafenone）n属属Ic类药物，可减慢传导，非选择性阻断类药物，可减慢传导，非选择性阻断受体。适用于室上性和受体。适用于室上性和室性心律失常的治疗。室性心律失常的治疗。n有效有效(yuxio)终止房扑和终止房扑和AF，以及异位房性心动过速、房室结折返以及异位房性心动过速、房室结折返性心动过速和与旁路有关性心动过速和与旁路有关SVT，包括预激性包括预激性AF。 n给药方法：给药方法：12 mg/kg体重，给药速度为体重，给药速度为10 mg/min。n不良反应：室内传导障碍加重，诱发或使原有心衰加重，造不良反应：室内传导障碍加重，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。成低心排血量状态，进而室速恶化。n疑有冠心病的患者、左室功能受损者禁用和室内传导障碍者相对禁忌疑有冠心病的患者、左室功能受损者禁用和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。或慎用。第五十五页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理第五十六页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理内容(nirng)总结快速心律失常的急诊处理。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人。心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起(ynq)，治疗的目标是疾病本身而非心动过速。发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm。稳定的单形性VT或多形性VT。持续时间小于48h或大于48h。可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w。P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断。谢谢第五十七页，共五十七页。快速心律失常的急诊处理