脑卒中后癫痫脑卒中后癫痫* * 20201414年年6 6月于杭州月于杭州 概述概述自自1864年年Jackson首首次次报报道道脑脑血血管管疾疾病病与与癫癫痫痫的的关关系系以以来来,人人类类已已认认识识到到脑脑血血管管疾疾病病,特特别别是是脑脑卒卒中中是是癫癫痫痫最最为为常常见见的的病病因因之之一一。脑脑卒卒中中病病程程中中的的各各种种类类型型癫癫痫痫发发作作特特别别是是强强直直-阵阵挛挛发发作作持持续续状状态态对对患患者者的的病病程程进进展展和和预预后后存存在在不不良良影影响响。因此因此,在临床工作中脑卒中与癫痫在临床工作中脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重视。应给予足够的关注和重视。概述概述最最近近的的研研究究表表明明，与与对对照照组组相相比比，60岁岁之之后后首首次次出出现现癫癫痫痫发发作作且且既既往往无无卒卒中中病病史史的的患患者者随随后后发发生生卒卒中中的的相相对对危危险险比比为为2.89（95%CI：2.453.41；P0.0001）。这这个个结结果果支支持持了了老老年年人人中中的的癫癫痫痫发发作作可可能能是是其其他他潜潜在在脑脑血血管管疾疾病病的的早早期期表表现现的的假假说说。卒卒中中后后癫癫痫痫发发作作是是否否增增加加脑脑梗梗死死再再发发的的风风险仍然是一个有待解决的问题。险仍然是一个有待解决的问题。定义定义脑脑卒卒中中后后癫癫痫痫又又称称卒卒中中后后癫癫痫痫(post-strokeepilepsy)，是是指指脑脑卒卒中中前前无无癫癫痫痫病病史史,在在脑脑卒卒中中后后一一定定时时间间内内出出现现的的癫癫痫痫发发作作并并排排除除脑脑部部和和其其它它代代谢谢性性病病变变,一一般般脑脑电电监监测测到到的的痫痫性性放电与脑卒中部位具有一致性。放电与脑卒中部位具有一致性。post-strokeseizurestroke-relatedseizureMyint PK, et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgradmed J, 2006, 82: 568-572分类分类ILAE1981:Seizuresinthefirstweekofstroke:“earlyseizure”Afterthefirstweek:“lateseizure”国内认为以国内认为以2周为界限：周为界限：2周：卒中后早期癫痫发作周：卒中后早期癫痫发作2周：卒中后迟发性癫痫发作周：卒中后迟发性癫痫发作分类分类将将脑脑卒卒中中后后癫癫痫痫进进行行早早发发性性和和迟迟发发性性分分类类,因因其其根根本本的的原原因因是是两两者者的的预预后后不不同同。绝绝大大部部分分早早发发性性痫痫性性发发作作随随着着原原发发病病的的缓缓解解和和病病程程的的进进展展会会自自动动缓缓解解,而而迟迟发发性性则则绝绝大大多多数数会会反反复发作复发作,且需要抗癫痫药物且需要抗癫痫药物(AEDs)的长期干预。的长期干预。一一项项2021例例的的随随访访观观察察,有有9%在在卒卒中中后后4周周内内出出现现痫痫性性发发作作,进行为期进行为期2年的随访年的随访,只有只有3%的患者最终反复发作成为癫痫。的患者最终反复发作成为癫痫。因因此此,早早发发性性癫癫痫痫准准确确的的表表述述应应以以脑脑卒卒中中后后早早发发性性痫痫性性发发作作更更为为恰恰当当。4周周后后出出现现的的癫癫痫痫发发作作,绝绝大大部部分分会会反反复复发发作作,所所以以,对卒中后迟发性癫痫定义的争议不多。对卒中后迟发性癫痫定义的争议不多。Bladin CF, et alSeizures after Stroke: a prospective multicenter studyArchneurol, 2000, 57: 1617-22Hesdorffer DC, et al. Is a first acute symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for recurrent seizure. Epilepsia, 2009;50(5):1102-8.发生率发生率卒中后癫痫占所有癫痫患者的卒中后癫痫占所有癫痫患者的11%，癫痫持续状态患者的癫痫持续状态患者的22%，老年新诊断癫痫患者的老年新诊断癫痫患者的55%（Camilo2004;Delorenzo1996;Herman2002）2010中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊治指南早发性早发性2%-33%晚发性晚发性3%-67%不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同So EL, Annegers JF, Hauser WA, OBrien PC, Whishnant JP. Population- based study of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology 1996;46:350355.发生率不同的原因发生率不同的原因观察病例中卒中类型所占的比例不同。观察病例中卒中类型所占的比例不同。病人因意识及言语障碍，致使某些类型的癫痫可能被漏诊，病人因意识及言语障碍，致使某些类型的癫痫可能被漏诊，卒中后癫痫的实际发生率可能要比所报道的高。卒中后癫痫的实际发生率可能要比所报道的高。随访中无法排除其它因素所致的癫痫发作。随访中无法排除其它因素所致的癫痫发作。国内外研究卒中后癫痫的方法不同，国外偏重于研究卒中后国内外研究卒中后癫痫的方法不同，国外偏重于研究卒中后痫性发作和癫痫，并将二者分为两个问题来探讨，国内偏重痫性发作和癫痫，并将二者分为两个问题来探讨，国内偏重于探讨卒中后癫痫的发病率。于探讨卒中后癫痫的发病率。国外研究以前瞻性研究为主，范围以街区或城市的前瞻性研国外研究以前瞻性研究为主，范围以街区或城市的前瞻性研究，而国内研究则主要以院内资料的回顾性研究，主要是以究，而国内研究则主要以院内资料的回顾性研究，主要是以医院为核心的层级单位的回顾。医院为核心的层级单位的回顾。危险因素危险因素So等进行了社区对照研究，对等进行了社区对照研究，对1897例急性卒中患者随访例急性卒中患者随访9个月，回归分析发现，出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中个月，回归分析发现，出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中的的2倍。倍。Kammersgaard&Olsen对对1197例连续住院的卒中患者进例连续住院的卒中患者进行了行了7年的随访，发现出血性卒中易于并发癫痫年的随访，发现出血性卒中易于并发癫痫(OR3.3;95%CI1.3-8.6)，有早期癫痫发作者，迟发性癫痫发作的发，有早期癫痫发作者，迟发性癫痫发作的发生率明显提高（生率明显提高（OR4.5;95%CI1.3-16.0）。）。So EL, Annegers JF, Hauser WA, OBrien PC, Whishnant JP. Population- based study of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology 1996;46:350355.Kammersgaard LP, Olsen TS. Poststroke epilepsy in the Copenhagen stroke study: incidence and predictors. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005;14(5):210-4.危险因素危险因素第一次迟发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为第一次迟发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为54-54-66%66%，这一数字在第一次早发性癫痫发作后约为，这一数字在第一次早发性癫痫发作后约为43%43%。高危因素高危因素脑内出血脑内出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血皮层受累（出现转换）皮层受累（出现转换）大范围神经元损伤（多脑叶受累）大范围神经元损伤（多脑叶受累）年龄：年龄：35%(aged3564years)vs67%(olderthan65years)男性？男性？-2：1心血管栓子脱落所致脑梗心血管栓子脱落所致脑梗伴有残疾的卒中患者伴有残疾的卒中患者Alberti A, et al. Early seizures in patients with acute stroke: frequency, predictive factors, and effect on outcome. Vasc Health Ris Manag, 2008, 4(3):715-20Leone MA, et al. Risk factors for a first epileptic seizure after stroke: a case control study. J Neurol Sci, 2009;277(1-2):138-42.Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 19351984. Epilepsia 1993;34:453468.高危因素高危因素1710patientsweretreatedwithacutestroke94patientswithpost-strokeseizure(5.5%)MCA：80%PCA：15%ACA：5%早早发性性癫痫：8.5%(in15days)晚晚发性性癫痫：91.5%(over15days)Borcsik Lszl, Diszeghy Pter. Epileptic seizures after stroke. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2006;59(56):201215.高危因素高危因素静脉梗塞静脉梗塞引起的癫痫发作较动脉梗塞要少得多引起的癫痫发作较动脉梗塞要少得多,但常在妇女但常在妇女妊娠和产褥期引起各种类型的妊娠和产褥期引起各种类型的顽固性顽固性癫痫发作癫痫发作妊娠尤其是产后妇女妊娠尤其是产后妇女2周内出现部分性发作和继发全面性发周内出现部分性发作和继发全面性发作作,伴昏睡或嗜睡者伴昏睡或嗜睡者,要考虑皮层静脉血栓形成的可能要考虑皮层静脉血栓形成的可能血管畸形血管畸形CAACADASILFerro JM,et al. Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis: risk factors and role of antiepileptics. Stroke, 2008, 39(4): 1152-8.高危因素高危因素卒中前病史卒中前病史卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风险显著增高。险显著增高。发生机制发生机制缺血缺氧缺血缺氧 钠泵衰竭钠泵衰竭 钠离子大量内流钠离子大量内流 细胞膜稳定性破坏细胞膜稳定性破坏过渡去极化过渡去极化 痫性放电痫性放电脑梗塞脑梗塞出血后脑血管痉挛出血后脑血管痉挛畸形血管盗血畸形血管盗血脑水肿脑水肿应激致激素应激致激素水平变化水平变化水电解质、酸水电解质、酸碱平衡破坏碱平衡破坏谷氨酸释放谷氨酸释放BBB损伤损伤含铁血黄素含铁血黄素发生机制发生机制病灶周围神经元变性导致膜电位的改变和去极化病灶周围神经元变性导致膜电位的改变和去极化卒中后囊腔的机械牵拉刺激卒中后囊腔的机械牵拉刺激胶质细胞增生胶质细胞增生高血糖高血糖痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型的关系Journal of Clinical Elect roneurophysiology (China) , September 2005 ,Vol . 14 , No. 3Hamer HM. Seizures and epilepsies after stroke. Nervenarzt, 2009, 80(4):405-14. 痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型及时间的关系痫性发作与卒中类型及时间的关系Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A,et al.Seizures after stroke:a prospective multicenter study.Arch Neurol. 2000;57:1617-1622Kaplan-Meier生存曲线生存曲线痫性发作与卒中部位的关系痫性发作与卒中部位的关系Faught研究：研究：壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作，脑叶出血常并发癫痫：壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作，脑叶出血常并发癫痫：颞叶颞叶41%，顶叶，顶叶41%，枕叶，枕叶22%，额叶，额叶12%，岛叶，岛叶10%小脑及脑干出血极少继发癫痫小脑及脑干出血极少继发癫痫AVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫Berger研究：研究：排排除除中中风风类类型型的的影影响响，病病灶灶大大者者并并发发癫癫痫痫的的比比例例明明显显高高于于病病灶小者灶小者Faught E, et al. Neurology, 1989, 39:1089 Berger AR, et al. Neurology, 1988, 38:1363BasilarArteryOcclusionPresentingasaTonic-ClonicSeizureAvi Gadoth MD and Hen Hallevi. lIMAJ 2011, 13: 314IsraeConvulsiveMovementsinBilateralParamedianThalamicandMidbrainInfarctionNeurol 2011;3:289293Japan痫性发作与卒中时间的关系痫性发作与卒中时间的关系许许多多研研究究对对痫痫性性发发作作“早早期期”和和“晚晚期期”进进行行了了区区分分，早早期期痫痫性性发发作作为为卒卒中中后后1周周至至1个个月月不不等等，大大多多数数研研究究采采用用2周周。一一般般认认为为，早早期期痫痫性性发发作作高高峰峰在在卒卒中中后后最最初初24h内内。Sung和和Chu的的研研究究认认为为血血栓栓性性卒卒中中后后痫痫性性发发作作的的时时间间分分布布呈呈双双峰峰，第第1峰峰在在2周周内内，第第2峰峰在在6个个月月至至12个个月月。出出血血性性卒卒中中相相关关性性痫痫性性发发作作高高峰峰在在卒卒中中后后1个个月月。早早期期痫痫性性发发作作发发生生率率占占全全部部卒卒中中后后痫痫性性发发作作的的13%-60%。总总的的来来说说，73%发发生生在第在第1年内，只有年内，只有2%发生在梗死发生在梗死2年后。年后。痫性发作与卒中时间的关系痫性发作与卒中时间的关系Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A,et al.Seizures after stroke:a prospective multicenter study.Arch Neurol. 2000;57:1617-16221897 patients available for analysis. During the study, seizures occurred in 168 patients (8.9%), including 140 (8.6%) of 1632 with ischemic stroke and 28 (10.6%) of 265 with hemorrhagic stroke. Seizuresin24hours发作类型发作类型国内数据：国内数据：单纯部分性发作：单纯部分性发作：61%部分继发全面性发作：部分继发全面性发作：28%癫痫持续状态：癫痫持续状态：9%国际研究：国际研究：部分性发作占部分性发作占42%-89%复杂部分性发作占复杂部分性发作占3%-14.3%癫痫状态占癫痫状态占4%-10%迟发性癫痫中则以全身强直迟发性癫痫中则以全身强直-阵挛性发作多见阵挛性发作多见发作类型发作类型癫痫持续状态癫痫持续状态卒中人群的卒中人群的1%1%卒中后癫痫的卒中后癫痫的10%10%De Reuck J, Van Maele G . Status epilepticus in stroke patients. Eur Neurol, 2009; 62(3):171-5. 临床表现临床表现癫痫，失神及精神运动性发作极少见癫痫，失神及精神运动性发作极少见早发性癫痫发作形式单一，晚发性复杂早发性癫痫发作形式单一，晚发性复杂不同程度的肢体活动障碍不同程度的肢体活动障碍不全或完全性运动性失语不全或完全性运动性失语偏身或单肢感觉减退偏身或单肢感觉减退Berges S, Moulin T, Berger E,et al. Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. Eur Neurol. 2000;43(1):3-8.临床表现临床表现加拿大多中心加拿大多中心logistic回归研究回归研究2003-2005年年5022例例:缺血性卒中缺血性卒中4083例例(81.2%)，出血性卒中，出血性卒中939例例(18.7%)死亡率：死亡率：30天天36.2%vs16.8%P0.00011年后年后48.6%vs27.7%P0.001神经功能损害严重神经功能损害严重CNS5.20.3vs7.50.05P0.0001住院时间延长住院时间延长22.62.6vs16.30.3P0.0001残疾残疾(出院出院Rankin评分评分)4.41vs3.15P =0.0001医疗资源消耗严重医疗资源消耗严重Burneo JG, et al. Impact of seizures on morbidity and mortality after stroke: a Canadian multi-centre cohort study. European Journal of Neurology, 2010, 17: 528诊断诊断临床表现临床表现脑电图：脑电图：78%呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散性慢波和性慢波和EEG正常的患者癫痫发作的风险分别为正常的患者癫痫发作的风险分别为20%、10%和和5%神经影像学：神经影像学：皮层受累是癫痫发生的高危因素皮层受累是癫痫发生的高危因素排除其它可能导致癫痫发作的因素：排除其它可能导致癫痫发作的因素：基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常）乱（如血糖异常）脑电图脑电图Generalizedslowwaves:39.0%Focalslowing:19.5%Focalsharpandslowwaves:9.8%Focalspikes&slowwaves:4.9%Focalsharpwaves:4.9%Focalspikewaves:2.4%PLEDS:2.4%NormalEEG17.1%Maimoona Siddiqui, Urooj Yaqoob, Asia Bano, et al. EEG findings in post stroke seizures: an observational study. Pak J Med Sci, 2008 . 24(3): 386-389.23.4%10%20%100%5%78%EEG-PLEDSilverman IE，Restrepo L,. Mathews G.Poststroke Seizures.Arch Neurol. 2002;59:195-202SubacuteSeizureIncidenceinThrombolysis-treatedIschemicStrokePatientsCanadaOf400eligiblepatients,4%developedpost-strokeseizures:62.5%withinoneweek(early)and37.5%after1weekbutwithinthehospitalstay(late).Atrialfibrillationwasmorecommoninthosewith(56.3%)thanwithout(36.1%)seizures(P=0.04).Deathduringadmissionwasmorelikelyinthosewhosustainedseizures(37.5%)comparedtothosewithoutseizures(17.6%)(P=0.03).CouillardP,etal.NeurocritCare.2011Dec13.EpubaheadofprintAntidepressantuseandriskofadverseoutcomesinolderpeople:populationbasedcohortstudyUK54,038(89.0%)patientsreceivedatleastoneprescriptionforanantidepressantduringfollow-up.epilepsy/seizures(2.24,1.60to3.15)TrazodoneMirtazapineVenlafaxineCouplandC,etal.BMJ,2011,2:343神经外科神经外科颈动脉内膜切除术痫性发作是颈动脉内膜切除术围手术期颈动脉内膜切除术痫性发作是颈动脉内膜切除术围手术期并发症，发生率为并发症，发生率为0.4%-1%0.4%-1%，显著低于卒中后的发生率。，显著低于卒中后的发生率。病理生理机制：病理生理机制：手术部位的栓子引起皮质缺血性梗死；手术部位的栓子引起皮质缺血性梗死；内膜切除导致慢性脑血管自动调节障碍，突然变化的结内膜切除导致慢性脑血管自动调节障碍，突然变化的结果引起局部的高灌注，局部痫性发作阈值可能减低。果引起局部的高灌注，局部痫性发作阈值可能减低。再灌注损伤诱发癫痫持续状态再灌注损伤诱发癫痫持续状态Silverman IE，Restrepo L,. Mathews G.Poststroke Seizures.Arch Neurol. 2002;59:195-202Carotidarterystenting:Seizuresarerelatedpredominantlytohypoperfusionandalsooccurin1%ofcases.Higherincidenceofin-hospitalcomplicationsinpatientswithclippedversuscoiledrupturedintracranialaneurysms.Ofthe931patients,548(59%)wereclippedand383(41%)coiled.Compared with patients with coiled aneurysms,patients with clipped aneurysms had a higherincidenceofin-hospitalcomplications(37.2%versus24.5%ofpatients;P0.0001).Higher incidences were observed for seizure(P=0.01).VergouwenMD,etal.Stroke,2011;42(11):3093-8.治疗治疗中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南卒中需紧急处理的情况：卒中需紧急处理的情况：严重高颅压严重高颅压消化道出血消化道出血癫痫癫痫血糖异常血糖异常发热发热治疗治疗治疗时机治疗时机 是否应在首次卒中后癫痫发作开始是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDsAEDs治疗治疗? ? 药物选择药物选择 哪种哪种AEDsAEDs最适合卒中患者最适合卒中患者? ?何时停药何时停药 2 2年？年？治疗治疗到目前为止，尚没有针对卒中后癫痫发作和癫痫症患者抗到目前为止，尚没有针对卒中后癫痫发作和癫痫症患者抗癫痫治疗的最佳时机和类型进行的专门评述。首次或第二癫痫治疗的最佳时机和类型进行的专门评述。首次或第二次卒中后癫痫发作后开始抗癫痫药物（次卒中后癫痫发作后开始抗癫痫药物（AEDsAEDs）治疗的决定）治疗的决定应个体化，主要取决于首次癫痫发作对功能的影响以及患应个体化，主要取决于首次癫痫发作对功能的影响以及患者的优先选择。者的优先选择。卒中后癫痫的发作频率以及预测因素（卒中部位、亚型和卒中后癫痫的发作频率以及预测因素（卒中部位、亚型和严重性）对于决定一名卒中患者何时接受抗癫痫治疗是很严重性）对于决定一名卒中患者何时接受抗癫痫治疗是很重要的。重要的。Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N. Neurlology 2006;67(S4):S3S92008ESO卒中并发症的处理卒中并发症的处理预防性的抗惊厥治疗并无效果。预防性的抗惊厥治疗并无效果。卒中发生时有痫性发作的患者，如果神经功能缺损与急卒中发生时有痫性发作的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血有关，可以静脉使用性脑缺血有关，可以静脉使用rtPA (IVrtPA (IV类证据，优良临类证据，优良临床实践床实践) )。20092009年未更新年未更新2009AHA/ASA动脉瘤性动脉瘤性SAH的治疗指南的治疗指南20%以上的以上的SAH患者伴有癫痫患者伴有癫痫,通常发生在出血后通常发生在出血后24h内。内。可在可在SAH后的超急性期后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药对患者预防性应用抗惊厥药(b类，类，B级证据级证据)。不推荐对患者长期使用抗惊厥药不推荐对患者长期使用抗惊厥药(类，类，B级证据级证据)。但若患者有以下危险因素但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药(b类，类，B级证据级证据)。2011AHA/ASA脑静脉血栓形成指南脑静脉血栓形成指南对于有幕上脑实质损伤且出现痫性发作一次的对于有幕上脑实质损伤且出现痫性发作一次的CVT患者，患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，以预防癫痫进推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，以预防癫痫进一步发展（一步发展（，B）。）。对于无幕上脑实质损伤，有痫性发作过一次的对于无幕上脑实质损伤，有痫性发作过一次的CVT患者，患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫进一步发展（进一步发展（a，C）。）。对于无癫痫的对于无癫痫的CVT患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（，C）。）。2011AHA/ASA脑出血指南脑出血指南有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；(Revisedfromthepreviousguideline)精神状态的改变伴精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；(Newrecommendation)卒中后卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗行长期药物治疗(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。药物一级与二级预防药物一级与二级预防2010年系统综述评价年系统综述评价AEDs预防卒中后癫痫的疗效预防卒中后癫痫的疗效检索并分析检索并分析19502009年年随机对照研究的数据随机对照研究的数据评价药物对卒中后癫痫的预评价药物对卒中后癫痫的预防作用防作用Kwan J, Wood E. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2010, (1):CD005398.药物一级与二级预防药物一级与二级预防没没有有随随机机对对照照研研究究评评价价AEDs与与安安慰慰剂剂比比较较对对预预防防卒卒中中后后癫痫的疗效癫痫的疗效有有三三项项RCT评评价价不不同同药药物物之之间间对对卒卒中中后后癫癫痫痫的的二二级级预预防防的疗效：的疗效：一一项项在在老老年年患患者者（mean age 72）中中的的研研究究评评价价CBZ，LTG(lamotrigine)，GPB(gabapentin)的疗效的疗效SANAD研究研究一项卒中后癫痫的一项卒中后癫痫的LTG与与CBZ的随机对照研究的随机对照研究三项三项RCT评价评价目目前前仍仍没没有有充充分分的的证证据据支支持持常常规规应应用用AEDs用用于于一级及二级预防卒中后癫痫。一级及二级预防卒中后癫痫。2011 2011 荷兰荷兰 随机对照安慰剂试验随机对照安慰剂试验卒中卒中7天内口服左乙拉西坦天内口服左乙拉西坦1500mg/d，3个月个月结论：预防卒中后癫痫不可行结论：预防卒中后癫痫不可行入组率低：入组率低：Only16patientswereincludedinthistrial.癫痫发作的评估、合并用药、出院后治疗、药物不良反应癫痫发作的评估、合并用药、出院后治疗、药物不良反应van Tuijl JH,et al. Early treatment after stroke for the prevention of late epileptic seizures: a report on the problems performing a randomised placebo-controlled double-blind trial aimed at anti-epileptogenesis.Seizure, 2011,20(4):285-91.预防预防积极对脑血管疾病进行一级、二级预防以降低脑卒中发病率积极对脑血管疾病进行一级、二级预防以降低脑卒中发病率是预防脑卒中后癫痫最有效的措施（是预防脑卒中后癫痫最有效的措施（20102010中国急性缺血性卒中国急性缺血性卒中诊治指南）中诊治指南）GiladGilad等进行回顾性分析，发现缺血性卒中早期癫痫发作接等进行回顾性分析，发现缺血性卒中早期癫痫发作接受受2 2年治疗的患者癫痫再发的风险下降，但停止治疗后癫痫年治疗的患者癫痫再发的风险下降，但停止治疗后癫痫风险与未接受治疗的患者比较无显著差异。风险与未接受治疗的患者比较无显著差异。Gilad R, Lampl Y, Eschel Y, Sadeh M. Antiepileptic treatment in patients with early postischemic stroke seizures: a retrospective study. Cerebrovasc Dis 2001;12:3943.Effectsofepilepsyandselectedantiepilepticdrugsonriskofmyocardialinfarction,stroke,anddeathinpatientswithorwithoutpreviousstroke:anationwidecohortstudyDenmarkComparedwithCarbamazepinemonotherapy：Valproatewithadecreasedriskofstroke(HR,0.86;95%CI,0.76-0.96)Oxcarbazepinewithincreasedriskofstroke(HR,1.21;95%CI,1.10-1.34)Phenobarbitalwithincreasedriskofcardiovasculardeath(HR,1.08;95%CI,1.00-1.17).OlesenJB,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf,2011,20(9):964-71.AEDs选择的影响因素选择的影响因素几项研究结果共同表明，大部分第一代几项研究结果共同表明，大部分第一代AEDs（尤其（尤其是苯妥英）并不是卒中患者最适合的治疗选择，因是苯妥英）并不是卒中患者最适合的治疗选择，因为它们可能对功能恢复和骨骼健康带来有害影响，为它们可能对功能恢复和骨骼健康带来有害影响，药代动力学特点不理想，与抗凝药或水杨酸盐类药药代动力学特点不理想，与抗凝药或水杨酸盐类药物存在相互作用，耐受性欠佳，并且缺少针对老年物存在相互作用，耐受性欠佳，并且缺少针对老年患者的患者的A级证据级证据。AEDs药物影响卒中后恢复的可能性：苯妥英和苯二氮卓类药物可能药物影响卒中后恢复的可能性：苯妥英和苯二氮卓类药物可能影响脑梗死后的功能预后。影响脑梗死后的功能预后。AEDs与抗凝药和抗血小板药物之间的相互作用：第一代与抗凝药和抗血小板药物之间的相互作用：第一代AEDs与缺与缺血性卒中二级预防药物之间存在药物间相互作用。苯巴比妥、苯妥英血性卒中二级预防药物之间存在药物间相互作用。苯巴比妥、苯妥英和卡马西平均是肝酶诱导剂，而苯妥英、苯二氮卓类药物和丙戊酸与和卡马西平均是肝酶诱导剂，而苯妥英、苯二氮卓类药物和丙戊酸与血浆蛋白高度结合，从而导致下列现象的发生：苯妥英和华法林的血血浆蛋白高度结合，从而导致下列现象的发生：苯妥英和华法林的血浆浓度相互影响，从而使两种药物均很难维持在稳定的治疗范围。浆浓度相互影响，从而使两种药物均很难维持在稳定的治疗范围。相比之下，新型相比之下，新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴贲丁、奥卡西平、托吡（包括拉莫三嗪、加巴贲丁、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）与抗凝药或抗血小板药物之间无显著的相互作用。酯和左乙拉西坦）与抗凝药或抗血小板药物之间无显著的相互作用。AEDs选择的影响因素选择的影响因素根据目前有限的临床数据，我们似乎更应该关注传根据目前有限的临床数据，我们似乎更应该关注传统统AEDs对卒中恢复潜在的损害，而不是寄望于新型对卒中恢复潜在的损害，而不是寄望于新型AEDs神经保护作用的假说。神经保护作用的假说。7Principlesoftherapyintheepilepsies.173Principlesofmanagementintheelderlywithepilepticseizures.219Difficultiesindiagnosingepilepticseizuresintheelderly.219Frequencyofseizuresandtheirseverityintheelderly.220EEGandotherinvestigativeproceduresintheelderly.220PhysiologicalandotherchangesintheelderlythatmayaffectAEDs.221PrinciplesofAEDtreatmentintheelderly.221PrinciplesofAEDtreatmentintheelderlyA Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Revised Second Edition.Revised Second Edition. Based on the ILAE Based on the ILAE classifications and practice parameter guidelines. classifications and practice parameter guidelines. Springer Healthcare Ltd 2010Springer Healthcare Ltd 2010PrinciplesofAEDtreatmentintheelderlyA Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Revised Second Edition.Revised Second Edition. Based on the ILAE Based on the ILAE classifications and practice parameter guidelines. classifications and practice parameter guidelines. Springer Healthcare Ltd 2010Springer Healthcare Ltd 2010AClinicalGuidetoEpilepticSyndromesandtheirTreatment.RevisedSecondEdition.BasedontheILAEclassificationsandpracticeparameterguidelines.SpringerHealthcareLtd2010中国指南中国指南20102010目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据不推荐预防性应用抗癫痫药物（不推荐预防性应用抗癫痫药物（推荐，推荐，D D级证据）级证据）孤立发作一次或急性期的痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物孤立发作一次或急性期的痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（推荐，推荐，D D级证据）级证据）脑卒中脑卒中2 23 3个月后再发的癫痫，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治个月后再发的癫痫，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗（疗（推荐，推荐，D D级证据）级证据）卒中后癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处理（卒中后癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处理（推荐，推荐，D D级证据）级证据）脑血管畸形手术切除的适应证脑血管畸形手术切除的适应证 药物不能控制的癫痫频繁发作药物不能控制的癫痫频繁发作