肝癌患者的护理肝癌患者的护理 12肝脏解剖结构n肝大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，左外叶横过腹中线达左季肋部，肝上界相当于右锁骨中线第56肋间，下界与右肋缘平行。3肝脏解剖结构4n25%30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉。肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝脏的血供5肝脏的功能n代谢作用(葡萄糖、蛋白质、脂肪维生素、胆红素）n分泌作用（胆汁）n解毒作用n灭活作用（雌激素，血管升压素）n免疫作用（免疫球蛋白，补体）n储备和再生6肝癌分类：肝肿瘤分良性和恶性两种，良性肿瘤少见。恶性肿瘤分为原发性肝癌和继发性肝癌。定义：原发性肝癌：是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40-50岁年龄段，男女比例约为2:1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。继发性肝癌：其它部位恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤病因：1.病毒性肝炎2.黄曲霉素污染3.饮水污染7原发性肝癌的病理n大体类型：结节型、巨块型、弥漫型。n组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。n转移途径：血运转移、淋巴转移、种植转移、直接蔓延。8原发性肝癌的辅助检查n定性诊断pAFPp血清酶学n定位诊断pB超p放射性核素扫描pX线pCT和MRI检查p选择性腹腔动脉或肝动脉造影p肝穿刺活组织检查p腹腔镜检查9临床表现1症状：(1)肝区疼痛：呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。(2)消化道和全身症状：常表现食欲减退，腹胀，恶心，呕吐等，持续性低热或不规则热2体征：肝呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显结节或肿块3其它有癌旁综合征的表现，低血糖、红细胞增多、高胆固醇血症及高钙血清血症。如发生肺、骨、脑等肝外转移，即可出现相应部位的临床表现。10处理方法手术治疗1早期手术切除2手术探查不能切除肝癌的手术3根治性手术后复发肝癌的手术4肝移植非手术治疗1局部治疗2肝动脉栓塞化疗（TACE)3放射治疗4免疫治疗11辅助检查1实验室检查（1）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。（2）血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。常用的有：血清碱性磷酸酶（ALK），g谷氨酰转酞酶（g-GT），5-核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT），各种酶的联合检测可提高诊断价值。（3）肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。122影像学检查（1）B型超声检查：能发现直径为2-3cm或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。（2）X线检查：腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。如肝右叶顶部癌肿，可见右侧横膈抬高。（3）CT和MRI检查：能显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。（4）放射性核素扫描：应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113锢等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率为85%90%。（5）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：属侵袭性检查手段。适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。 辅助检查133肝穿刺活组织检查：多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。4腹腔镜探查：经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。 辅助检查14护理诊断n焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关n预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关限有关n营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与低蛋白与低蛋白血症和高分解代谢有关血症和高分解代谢有关术前术前15术后术后n疼痛：与手疼痛：与手术切口有关切口有关n体温体温过高：与高：与术后吸收后吸收热或感染有关或感染有关n清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关咳嗽无力有关n潜在并潜在并发症：出血，感染，肝性症：出血，感染，肝性脑病，病，n营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与与术后禁食后禁食时间长及及摄入量不足有关入量不足有关n便秘：与手便秘：与手术和活和活动量减少有关。量减少有关。n睡眠形睡眠形态的紊乱：与的紊乱：与环境，情境，情绪，引流管放置有关，引流管放置有关n舒适改舒适改变：与放置多根引流管和：与放置多根引流管和胃胃肠减减压有关有关16护理措施 （术前）前）P1 焦焦虑和恐惧：与病人和恐惧：与病人对疾病的恐惧疾病的恐惧担心治担心治疗效果及效果及预后有关后有关nI1 入院入院时热情接待病人，情接待病人，给予予环境介境介绍建立良建立良好好护患关系。患关系。nI2 关心体关心体贴病人，病人，倾听病人主听病人主诉nI3 要求家属要求家属给予鼓励和支持。予鼓励和支持。nI4 介介绍病房同病种患者的手病房同病种患者的手术情况及情况及术后恢复后恢复情况。情况。nO 患者患者积极配合极配合术前治前治疗及手及手术准准备17护理措施 P2 营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与低蛋白与低蛋白血症和高分解代血症和高分解代谢有关有关nI1 鼓励患者鼓励患者进食高食高热量高量高维生素高蛋白生素高蛋白如：如：鱼，鸡蛋，水果等蛋，水果等nI2 遵医嘱遵医嘱给予静脉予静脉营养液治养液治疗nO 病人体重无明病人体重无明显减少减少18护理措施n（术后）后）P3疼痛：与手疼痛：与手术切口有关切口有关nI1遵医嘱静脉注入止疼遵医嘱静脉注入止疼药以减以减轻病人疼痛病人疼痛 耐耐nI2 保保证镇痛痛泵的有效使用的有效使用,并注意并注意评估病人疼痛程估病人疼痛程度度nI3 血血压平平稳后指后指导半卧位，减半卧位，减轻疼痛。疼痛。nI4 耐心向病人解耐心向病人解释疼痛的原因及持疼痛的原因及持续的的时间,加加强心理心理护理理nI5向病人提供相向病人提供相对安静的休息安静的休息环境境,治治疗护理工理工 作作尽量集中尽量集中进行行,以减少刺激以减少刺激n O 病人主病人主诉疼痛有所疼痛有所缓解解19护理措施n（术后）后）P4 体温体温过高：与高：与术后吸收后吸收热或感染或感染有关有关nI1 根据医嘱适当的物理降温，根据医嘱适当的物理降温，给予温水擦浴予温水擦浴nI2 密切密切观察患者病情，如生命体征，察患者病情，如生命体征，观察察发热原因原因nI3 根据病情适当根据病情适当饮水，水，给予合理予合理饮食，食，补充充营养养nI4 加加强生活生活护理，开窗通理，开窗通风，给予口腔予口腔护理，理，床上擦浴，及床上擦浴，及时更更换衣物并保持床衣物并保持床单位整位整洁nI5 倾听患者主听患者主诉，给予患者心理安慰予患者心理安慰 nO: 患者体温正常患者体温正常20护理措施nP5清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛切口疼痛、咳嗽无力有关咳嗽无力有关nI1 术后指后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸于呼吸nI2 予以予以雾化吸入，化吸入，2次次/日，指日，指导深呼吸。深呼吸。nI3 指指导患者翻身拍背等有效排痰方法。患者翻身拍背等有效排痰方法。nI4 遵医嘱使用化痰遵医嘱使用化痰药物。物。nO 患者能自行有效咳痰患者能自行有效咳痰21护理措施nP6 潜在并潜在并发症：出血症：出血nI1 嘱患者活嘱患者活动时，动作作轻柔，避免柔，避免牵拉引流拉引流管管nI2 嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压nI3 遵医嘱遵医嘱给予静脉止血予静脉止血药nI4 嘱患者半卧位，减嘱患者半卧位，减轻切口切口张力力nI5 静脉穿刺拔静脉穿刺拔针时延延长按按压时间nI6 及及时观察引流液的察引流液的颜色，性色，性质，量，量nO 患者无出血患者无出血现象象22护理措施nP7 潜在并潜在并发症：感染症：感染nI1 执行各行各项操作操作时，严格无菌操作格无菌操作nI2 保持切口敷料干燥，及保持切口敷料干燥，及时更更换nI3 遵医嘱遵医嘱积极极给予抗炎予抗炎药nI4 定定时监测体温和血常体温和血常规的的变化化nI5 嘱患者增加嘱患者增加营养的养的摄入，增加机体抵抗力入，增加机体抵抗力nI6 给予腹腔冲洗等措施予腹腔冲洗等措施nO 患者生命体征平患者生命体征平稳,未出未出现感染感染现象象23护理措施nP8 营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与与术后禁食后禁食时间长及及摄入量不足有关入量不足有关nI1 遵医嘱遵医嘱给予静脉予静脉营养液治养液治疗nI2 定期定期检测肝肝肾功能，血常功能，血常规nO 化化验结果果总蛋白蛋白60.4g/L24护理措施nP9 舒适改舒适改变：与放置多根引流管（有：与放置多根引流管（有T T管、引流管、管、引流管、胃管、尿管），胃管、尿管），胃胃肠减减压有关有关nI1 妥善固定引流管避免滑脱，妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解向患者及家属解释放放置引流管的重要性置引流管的重要性nI2 保持引流通保持引流通畅,防止受防止受压.扭曲扭曲.折叠折叠nI3 注意引流液的色注意引流液的色.性状性状.量量,并做好并做好记录nI4 注意保注意保护引流管周引流管周围的皮肤。的皮肤。nI5 每日口腔每日口腔护理并保持口腔清理并保持口腔清洁。nI6 遵医嘱遵医嘱给予予补充充电解解质、营养液。养液。nI7 给予心理予心理护理。理。nI8 指指导床上翻身、活床上翻身、活动, ,nO 病人自病人自诉较舒适，引流管在位，舒适，引流管在位，颜 色性状正常色性状正常25健康宣教n n（1）坚持后续治疗，树立战胜疾病的信心，按医嘱坚持行化疗或其它治疗。n n（2）做好饮食宣教注意防止肝炎，不吃霉变食物，确保营养充足。n n（3）保持良好的心理状态。n n（4）注意休息，保持大便通）注意休息，保持大便通畅，防止便，防止便秘。可适用秘。可适用缓泻泻剂，预防血氨升高。防血氨升高。26健康宣教n n（5 5）自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意）自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意）自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意）自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，必要时及时就诊，定期随访。必要时及时就诊，定期随访。必要时及时就诊，定期随访。必要时及时就诊，定期随访。n n（6 6）给予病人精神上支持，鼓励病人和家属共）给予病人精神上支持，鼓励病人和家属共）给予病人精神上支持，鼓励病人和家属共）给予病人精神上支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。同面对疾病。同面对疾病。同面对疾病。27继发性肝癌n n继发性肝癌系人体其他部位的恶性肿瘤转继发性肝癌系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤，称转移性肝癌。许移至肝而发生的肿瘤，称转移性肝癌。许多器官的癌肿都可转移到肝，尤其多见于多器官的癌肿都可转移到肝，尤其多见于腹腔内器官的癌肿，如胃癌、结肠癌、胰腹腔内器官的癌肿，如胃癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌、卵巢癌、子宫癌等，其次腺癌、胆囊癌、卵巢癌、子宫癌等，其次为乳腺、肺、肾、鼻咽部等部位的癌肿。为乳腺、肺、肾、鼻咽部等部位的癌肿。28临床表现n n大多数病人有肝外癌病史。大多数病人有肝外癌病史。大多数病人有肝外癌病史。大多数病人有肝外癌病史。常以原发癌所引起的常以原发癌所引起的常以原发癌所引起的常以原发癌所引起的症状和体征为主要表现，并有肝区痛的临床表现。症状和体征为主要表现，并有肝区痛的临床表现。症状和体征为主要表现，并有肝区痛的临床表现。症状和体征为主要表现，并有肝区痛的临床表现。往往在体检或剖腹探查时发现癌肿已转移至肝。往往在体检或剖腹探查时发现癌肿已转移至肝。往往在体检或剖腹探查时发现癌肿已转移至肝。往往在体检或剖腹探查时发现癌肿已转移至肝。若原发癌切除后出现肝区间歇性不适或疼痛，应若原发癌切除后出现肝区间歇性不适或疼痛，应若原发癌切除后出现肝区间歇性不适或疼痛，应若原发癌切除后出现肝区间歇性不适或疼痛，应考虑有肝转移。随病情发展，病人可有乏力、纳考虑有肝转移。随病情发展，病人可有乏力、纳考虑有肝转移。随病情发展，病人可有乏力、纳考虑有肝转移。随病情发展，病人可有乏力、纳差、体重减轻。部分病人表现有肝肿大以及质地差、体重减轻。部分病人表现有肝肿大以及质地差、体重减轻。部分病人表现有肝肿大以及质地差、体重减轻。部分病人表现有肝肿大以及质地坚硬有触痛的癌结节；晚期病人可出现黄疸和腹坚硬有触痛的癌结节；晚期病人可出现黄疸和腹坚硬有触痛的癌结节；晚期病人可出现黄疸和腹坚硬有触痛的癌结节；晚期病人可出现黄疸和腹水等。水等。水等。水等。29辅助检查n nAFP检检测测常常为为阴阴性性，肝肝功功能能检检查查多多属属正正常常。晚晚期期病病人人ALP、 -GT、血血清清胆胆红红素素可可升升高高。B型型超超声声、CT、放放射射性性核核素素、肝肝动动脉脉造造影影、磁磁共共振振等等对对判判断断病变部位、数目、大小有重要价值。病变部位、数目、大小有重要价值。30处理原则n n处理原发病灶的同时处理肝转移癌灶。处理原发病灶的同时处理肝转移癌灶。1. 肝叶切除术肝叶切除术 继发性肝癌通常呈多发或弥漫继发性肝癌通常呈多发或弥漫性并累及全肝，能接受手术切除者比例不高性并累及全肝，能接受手术切除者比例不高（20%30%）。）。2. 化学治疗化学治疗 全身或局部化疗可以控制肿瘤生全身或局部化疗可以控制肿瘤生长，缓解病人的症状，如疼痛、黄疸和发热长，缓解病人的症状，如疼痛、黄疸和发热等。应根据原发癌细胞的生物学特性以及对等。应根据原发癌细胞的生物学特性以及对化疗药物的敏感性选用相应的药物治疗。化疗药物的敏感性选用相应的药物治疗。31处理原则n n3. 间歇性放射治疗间歇性放射治疗 放射治疗很少用于继发放射治疗很少用于继发性肝癌，因放射治疗的有效治疗量需达性肝癌，因放射治疗的有效治疗量需达3000 rad以上，常可造成肝组织的损害以上，常可造成肝组织的损害（包括肝坏死、胆管纤维化）。最近文献（包括肝坏死、胆管纤维化）。最近文献报道：在超声引导下采用间歇性放疗的方报道：在超声引导下采用间歇性放疗的方法在肿瘤部位行大剂量的放射治疗而对周法在肿瘤部位行大剂量的放射治疗而对周围正常肝组织无损害。围正常肝组织无损害。32【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】和和【护理措护理措施施】参阅原发性肝癌病人的护理。参阅原发性肝癌病人的护理。3334