第八节第八节 尿液有形成尿液有形成(xngchng)分检查分检查第一页，共九十一页。学习学习(xux)内容内容1.掌握尿液沉渣检查的各种方法(fngf) 。2.掌握尿液中各种细胞和管型形态及其临床意义 。3.掌握尿液沉渣中各种结晶的形态。第二页，共九十一页。一一. .检查检查(jinch)(jinch)方法方法 尿沉渣是尿有形成分经离心沉淀、在显微镜下见到的尿有形成分。这些成分可来自肾脏或尿道脱落(tulu)的细胞、形成的管型、结晶和感染的微生物、寄生虫等。第三页，共九十一页。直接混匀新鲜尿1滴涂片检查(jinch)。管型：低倍镜至少观察20个视野求出每视野管型的平均值细胞：高倍镜至少观察10个视野得出各种细胞最低到最高值结晶：以每高倍视野1+4+的半定量方式报告。方法学评价：方法学评价：简便易行，成本低廉，但阳性率低，重复性差,易漏诊。直接(zhji)涂片法第四页，共九十一页。标准定量(dngling)计数板法新鲜尿液混匀后直接充入定量计数板内，观察计数一定范围内细胞、管型的数量，换算成1l尿液中的量。方法学评价：方法学评价：能达到规范化、标准化的要求，且尿标本不离心能最大限度保持各类有形成(xngchng)分的原始状态，但耗时、阳性率低，易漏诊。第五页，共九十一页。每块计数板分为10个彼此(bc)独立封闭的计数室，可供检测10个样本。每个计数室一侧有一个竖条长方形计数区，内刻有十个中方格，每个中方格底面积为1mm2，深度为0.1mm，容积为0.1l ，因此每个计数区的固有容积为1.0l 。为便于观察和计数，内又细分为9个小方格。第六页，共九十一页。离心(lxn)镜检法定量的尿液经特定离心力离心，有形成(xngchng)分浓缩，涂片或者用定量计数板检查，也称尿沉渣检查。方法学评价：敏感阳性率高，但操作较繁琐费时，国内外对临床尿沉渣检查方法已制定了标准化操作程序。第七页，共九十一页。尿沉渣检验(jinyn)的操作步骤 取尿10ml离心(lxn)，采用水平式离心(lxn)机，相对离心(lxn)力400g，离心(lxn)5min，手持离心(lxn)管4590 弃除上层尿，保留0.2ml尿沉渣，轻轻摇匀后，取1滴至载玻片上，用18mm 18mm或22mm 22mm的盖玻片覆盖后镜检。 首先低倍视野下观察尿沉渣分布的情况，再转高倍镜视野仔细观察细胞；检查细胞，应观察10个高倍视野；检查管型，应观察20个高倍视野，分别记录每个视野的细胞和管型数，计算平均值出报告；如数量过多可报告有形成分所占视野的面积情况，如1/3视野、1/2视野、满视野等。 报告形式为：细胞：XX/HPF；管型：XX/LPF。第八页，共九十一页。染色法镜检1.Sternheimer-Malbin染色法主要染料有结晶紫和沙黄，能辨别管型及各种形态红细胞、上皮细胞，存活及死亡中性粒细胞。2. Sternheimer染色法主要染料是阿里新蓝和派若宁B，能弥补S-M染色(rns)法染料容易沉淀而多出现染色(rns)偏深的缺陷，该法优于S-M染色(rns)法。 第九页，共九十一页。未染色未染色(rns)标本标本SM染色染色(rns)标标本本第十页，共九十一页。尿液有形成(xngchng)分检查方法学比较第十一页，共九十一页。其他(qt)检测方法v12小时尿沉渣计数（艾迪氏计数）v准确测量12h尿量，充分混合。取混匀尿液10ml，置刻度离心管中，1500r/min离心5min，用吸管吸弃上层尿液9ml，留下1ml，充分混匀。吸取混匀尿液1滴，注于血细胞(xbo)计数板内。细胞(xbo)计数10个大方格，管型计数20个大方格。计算：12h细胞数=10个大格细胞总数1000/10 12h尿量 12h管型数=20个大格管型总数/2 1000/10 12h尿量v1小时尿沉渣计数v3h尿量，计算时再3。第十二页，共九十一页。二、尿液细胞二、尿液细胞(xbo)检查检查红细胞白细胞吞噬细胞上皮细胞第十三页，共九十一页。未染色的正常红细胞为双凹圆盘状，淡黄色，直径(zhjng)大约78m渗透压对红细胞的影响：渗透压对红细胞的影响：低渗透压低渗透压尿中红细胞胀大，使血红蛋白溢出，仅留下细胞膜，成为大小不等的空环形或面包圈样，称为影红细胞。高渗透压高渗透压尿中红细胞皱缩，体积变小，似锯齿形、棘形或桑葚状。PH对红细胞的影响：对红细胞的影响：酸性酸性尿中，红细胞膜脂质内层面积增加，体积变小。碱性碱性尿中，红细胞膜脂质外层面积增加，细胞肿胀容易溶解破裂，边缘不规则。1.红细胞第十四页，共九十一页。异常(ychng)红细胞v大红细胞：直径10mv小红细胞：直径6m，且常大小不等。v棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出，胞膜突起，如生芽样。v锯齿形红细胞：表面(biomin)突起数量多、排列整齐、高低大小相似。v面包形红细胞（环形红细胞）：形似面包形的空心环。v半月形红细胞：其形状如半月形。v颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的沉积，血红蛋白丢失。第十五页，共九十一页。血尿(xu nio)健康(jinkng)成人24小时尿中红细胞不超过100万个，随机一次尿如果不离心浓缩，显微镜下难以观察到，离心浓缩后高倍镜视野下偶见。尿液离心沉淀后每个高倍镜视野可见12个红细胞，即为红细胞增多。尿液中镜下红细胞3/HPF，且肉眼不能看到尿液显血色，称为镜下血尿镜下血尿。1L尿液中含血量在1ml以上，肉眼能观察到尿呈红色，称为肉眼血尿肉眼血尿。第十六页，共九十一页。均一性红细胞血尿(xu nio)多为非肾小球性血尿非肾小球性血尿，主要见于肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂(pli)的出血，红细胞未受肾小球基底膜挤压，因而其形态正常。来自肾小管的红细胞虽可受PH及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。第十七页，共九十一页。非均一性红细胞血尿(xu nio)多为肾小球性血尿肾小球性血尿，即变形红细胞性血尿，其中的红细胞形态变化与肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤(snshng)，各段肾小管内不断变化的ph、渗透压、介质张力、代谢产物对红细胞作用有关。第十八页，共九十一页。临床意义均一性红细胞血尿：见于暂时性血尿、泌尿系统自身疾病、生殖系统疾病等，尿液蛋白质一般不增多。非均一性红细胞血尿：见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病(shn bn)综合征等，常伴有尿蛋白增多及管型出现。第十九页，共九十一页。2.白细胞尿中性粒细胞呈圆球形，直径1014m，较红细胞大，不染色时的细胞核较模糊，胞质内颗粒清晰可见，无明显蜕变(tubin)，常分散存在，外形完整。第二十页，共九十一页。在正常尿中可偶然见到12个白细胞/HPF，如果高倍视野见到5个白细胞或每小时尿白细胞4000个，称为镜下脓尿镜下脓尿。如尿液含大量白细胞，成乳白色，含甚至出现凝块，称为肉眼脓尿肉眼脓尿。闪光细胞（glitter cell）：在低渗条件下有时可见到中性粒细胞胞质内颗粒(kl)呈布朗分子运动。由于光折射在油镜下可见灰蓝色发光现象，因其运动似星状闪光，故称为闪光细胞。白细胞检查(jinch)第二十一页，共九十一页。脓细胞：是由炎症过程中被破坏、变性(binxng)或坏死的中性粒细胞形成，其外形多变，细胞质内充满颗粒，细胞核模糊不清，常聚集成团，边界不清。第二十二页，共九十一页。临床意义中性粒细胞增多：主要见于泌尿系统炎症急性期，如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等；也见于女性生殖系统炎症分泌物污染尿液。淋巴、单核细胞增多：见于肾移植术后、慢性炎症、新月形肾小球肾炎，应用抗生素、抗癌药物引起的间质性肾炎。急性肾小管坏死(hui s)时单核细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞增多：过敏性、变态反应性疾病可见。第二十三页，共九十一页。3.吞噬细胞(tn sh x bo)吞噬细胞约为白细胞的23倍，可分为小吞噬细胞和大吞噬细胞。小吞噬细胞来自中性粒细胞，多吞噬细菌等微小物体；大吞噬细胞来自单核细胞称为巨噬细胞，边缘(binyun)不整齐，胞核呈肾性或类圆形，胞质丰富，胞质内含有大量被吞噬的物体，有时胞质能见到空泡及伸出的阿米巴样伪足。第二十四页，共九十一页。临床意义尿中吞噬细胞可见(kjin)于泌尿系统急性炎症，如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。尿吞噬细胞的多少常与炎症程度有密切关系。第二十五页，共九十一页。4.上皮细胞尿中上皮细胞来源于肾小管、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道等。可按组织学和形态学进行分类，对泌尿系统病变的定位诊断(zhndun)有重要意义。肾小管上皮细胞移行上皮细胞 表层移行上皮细胞（大圆上皮细胞） 中层移行上皮细胞（尾行上皮细胞） 底层移行上皮细胞（小圆上皮细胞）鳞状上皮细胞第二十六页，共九十一页。肾小管上皮细胞来自肾小管立方上皮。肾小管上皮细胞形态(xngti)不一，多为圆形或多边形，又称多边细胞，略大于中性粒细胞（约为1.5倍)；胞核圆形，核膜厚，核突出易见；胞质中可有小空泡，分布不规则，有时件数量不等的含铁血黄素颗粒或脂肪小粒，此时称复粒细胞复粒细胞。第二十七页，共九十一页。临床意义尿液中一旦增多，即提示肾小管病变。见于：急性肾小管肾炎、肾病综合征、肾小管间质性肾炎症，如肾小管上皮细胞成堆出现提示肾小管有坏死性病变；慢性肾小球肾炎（可见复粒细胞）；肾移植术后1周，尿内可出现较多的肾小管上皮细胞，随后逐渐减少至恢复正常，但如放生排斥(pich)反映，则尿中可再度大量出现肾小管上皮细胞；如肾小管上皮细胞中见含铁血黄素，则提示有慢性心力衰竭、肾梗死、血管内溶血等。第二十八页，共九十一页。移行(y xn)上皮细胞表层移行(y xn)上皮：因胞体较大又称大圆上皮细胞，其体积可随器官胀缩状态而变化较大。器官充盈时，脱落细胞体积约为白细胞45倍，多呈不规则圆形，核较小，常居中；器官收缩时，则细胞体较小，约为白细胞的2 3倍，形态较圆。第二十九页，共九十一页。中层(zhngcng)移行上皮细胞：又称尾形上皮细胞或纺锤状上皮细胞，体积大小不一，常呈梨形、纺锤形或带尾形，核较大，呈圆形或椭圆形。第三十页，共九十一页。底层移行上皮细胞：形态较圆，与肾小管上皮细胞统称为校园(xioyun)上皮细胞，但两者有差别，底层移行上皮细胞体积较大，而核较小。肾小管上皮细胞则反之。第三十一页，共九十一页。临床意义移行上皮细胞增多提示(tsh)相应部位的病变，如膀胱炎时可见大量大圆上皮细胞；肾盂肾炎时可见大量尾行上皮细胞。第三十二页，共九十一页。鳞状上皮细胞来自输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的表层。是尿液中最大的上皮细胞，形状不规则，多边多角，边缘常卷曲，胞核很小，呈圆形或卵圆形，有时可有2个以上小核，全角化者核更小，甚至不见(bjin)。这种细胞形体扁平而薄，又称扁平上皮细胞扁平上皮细胞。第三十三页，共九十一页。临床意义正常尿中可见少量鳞状上皮细胞，如大量增多并伴有白细胞增多，则提示有炎症。女性患者则应排除(pich)阴道分泌物混入的位于阴道表层的扁平上皮细胞。第三十四页，共九十一页。三三. .尿液管型检查尿液管型检查(jinch)(jinch)管型是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内(un ni)凝固而成的圆柱形蛋白凝集体，是尿沉渣中最有诊断价值的成分第三十五页，共九十一页。形成(xngchng)管型的四个条件原尿中有清蛋白、T-H蛋白肾小管有浓缩和酸化尿液的能力尿流缓慢，有局部性尿液淤积具有可供交替(jiot)使用的肾单位第三十六页，共九十一页。 蛋白质（白蛋白+T-H蛋白(dnbi)）浓缩(nn su)、酸化、盐析、凝胶化 透明(tumng)管型红细胞 白细胞 上皮细胞白蛋白+T-H蛋白白细胞管型粗颗粒管型细颗粒管型 蜡样管型红细胞管型血红蛋白管型上皮细胞管型脂肪性变的上皮细胞+蛋白质上皮细胞脂肪管型脂肪管型第三十七页，共九十一页。透明(tumng)管型呈规则的圆柱体，但大小、长短很不一致，通常两边平行，两端(lin dun)钝圆（一端可稍尖细成尾形），平直或略弯曲，甚至扭曲，质地菲薄。第三十八页，共九十一页。红细胞管型管型基质中嵌入红细胞且多在10个以上，其中红细胞常互相粘连而无明显的细胞界限(jixin)，有时红细胞形态完整，有时因溶血仅见红细胞残影。第三十九页，共九十一页。白细胞管型管型中充满白细胞（或脓细胞）且多退化变性或坏死，一般为中性(zhngxng)粒细胞，细胞呈球形，有时呈团性重合。第四十页，共九十一页。肾小管上皮管型管型内含肾小管上皮细胞，管型中的细胞呈瓦片状排列，可充满(chngmn)管型，细胞大小不等，胞核模糊。第四十一页，共九十一页。颗粒(kl)管型管型基质内含大小不等的颗粒(kl)物，外形常较透明管型短而宽大，颗粒(kl)轮廓清晰，容易折裂，可有不规则的断端，呈无色、淡黄褐色或棕黑色。按颗粒(kl)的粗细可分为粗颗粒(kl)管型和细颗粒(kl)管型2种。 粗颗粒细胞粗颗粒细胞 细颗粒细胞细颗粒细胞第四十二页，共九十一页。蜡样管型其外形似透明管型，为蜡烛样浅灰色(hus)或淡黄色，折光性强、质地厚、易折断、有切迹或泡沫状，较短而粗，一般略有弯曲，末端常不整齐。第四十三页，共九十一页。脂肪(zhfng)管型管型内可见大小不等的折光(zhgung)性很强的脂肪滴。第四十四页，共九十一页。临床意义透明管型 健康人偶见，肾实质性病变时增多红细胞管型 急性肾小球病变，肾小球出血白细胞管型 肾脏感染性病变或免疫性反应(fnyng)上皮细胞管型 肾小管坏死颗粒管型 肾实质性病变伴有肾单位淤滞蜡样管型 肾单位长期阻塞，肾小管有严重病变，预 后差脂肪管型 肾小管损伤，肾小管上皮细胞脂肪变性第四十五页，共九十一页。Q：尿液中出现何种管型，多提示存在(cnzi)早期肾小球病变？A：红细胞管型。Q：尿液中出现何种管型，多提示存在慢性肾炎或急性(jxng)肾小球肾炎后期？A：细颗粒(kl)管型。第四十六页，共九十一页。简述(jin sh)镜检出现管型的临床意义？透明管型：见于剧烈运动、发热、麻醉(mzu)、心功能不全。红细胞管型：提示肾单位内有出血。 白细胞管型：提示肾实质有细菌感染性病变。 肾小管上皮细胞管型：常见于肾小管病变。颗粒管型：见于肾实质性病变。肾功能不全管型：见于慢性肾小球肾炎晚期尿毒症时，常表示预后不良。脂肪管型：见于慢性肾小球肾炎，尤多见于肾病综合症。 蜡样管型：提示肾小管有严重病变，预后差。可见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时。第四十七页，共九十一页。尿管型基质中含有(hn yu)的主要成分是：T-H糖蛋白尿管型形成的三个必要条件是：尿中存在蛋白质、肾小管有使尿液酸化的能力、 有可供交替使用的肾单位尿沉渣可见的细胞有：红细胞、白细胞、吞噬细胞、上皮细胞第四十八页，共九十一页。关于尿颗粒管型，下列(xili)错误的是A 来自变性的细胞分解B 来自血浆蛋白，聚集于基质管型C 粗颗粒管型可变为细颗粒管型D 细颗粒管型主要见于(jiny)急性肾小球肾炎早期E 粗颗粒管型可见于慢性肾小球肾炎答案(d n)：D第四十九页，共九十一页。四四. .尿液结晶尿液结晶(jijng)(jijng)检查检查v生理性结晶：多来自食物及机体盐类正常代谢产生的各种酸性产物，与钙、镁、铵等离子结合成各种无机盐及有机盐，又称代谢性盐结晶，一般无临床意义。v病理性结晶：是由于各种疾病因素，在尿中出现的或者(huzh)由于某种药物在体内代谢异常而出现的结晶。第五十页，共九十一页。 生理性结晶(jijng)草酸钙结晶：为无色方形闪烁(shn shu)发光的八面体或信封样。第五十一页，共九十一页。尿酸结晶：呈黄色、暗棕色，其形状(xngzhun)为三棱形、哑铃形、蝴蝶形或不规则形。第五十二页，共九十一页。磷酸钙：有非结晶(jijng)、粒状形、三棱形，排列成星状或束状。第五十三页，共九十一页。非结晶性尿酸盐：黄色(hungs)非晶形颗粒状沉淀物。第五十四页，共九十一页。三联磷酸盐结晶三联磷酸盐结晶(jijng)第五十五页，共九十一页。病理性结晶(jijng)胆红素结晶(jijng)：成束的针状或小块状、橘红色结晶。第五十六页，共九十一页。胱氨酸结晶：无色、六边形，边缘清晰、折光(zhgung)性强的薄片状结晶。第五十七页，共九十一页。亮氨酸结晶(jijng)：呈淡黄色或褐色小球形或油滴状，并有密集辐射状条纹，折光性强。第五十八页，共九十一页。酪氨酸结晶(jijng)：略带黑色的针状结晶。第五十九页，共九十一页。胆固醇结晶：外形为缺角的长方形或方形，无色(w s)透明，呈薄片状。第六十页，共九十一页。临床意义胆红素结晶：梗阻性黄疸、急性肝坏死、肝硬化、肝癌、急性磷中毒亮氨酸结晶：急性肝坏死、急性磷中毒、氯仿(l fn)中毒、肝硬化酪氨酸结晶：急性肝坏死、急性磷中毒、氯仿中毒、肝硬化胱氨酸结晶：肾结石、膀胱结石胆固醇结晶：肾淀粉样变、脂肪变性、偶见膀胱炎、肾盂肾炎第六十一页，共九十一页。五五. .其他其他(qt)(qt)有形成分检查有形成分检查 细菌v真菌v寄生虫v精子 纤维状物(zhun w) 其他第六十二页，共九十一页。真菌(zhnjn)第六十三页，共九十一页。滴虫(d chn)第六十四页，共九十一页。精子(jngz)第六十五页，共九十一页。六六. .尿液分析仪的使用尿液分析仪的使用(shyng)(shyng)尿干化学分析仪检查(jinch) URIT500B尿有形成分分析仪检查 SYSMEX UF1000i第六十六页，共九十一页。URIT 500B第六十七页，共九十一页。操作方法第六十八页，共九十一页。第六十九页，共九十一页。第七十页，共九十一页。第七十一页，共九十一页。第七十二页，共九十一页。第七十三页，共九十一页。第七十四页，共九十一页。第七十五页，共九十一页。pH 酸碱指示剂法比重 多聚电解质离子解离法蛋白质 pH指示剂蛋白质误差法葡萄糖 葡萄糖过氧化酶-过氧化物酶法胆红素 偶氮反应法尿胆原 醛反映、重氮反应法酮体 亚硝基铁氰化钠法亚硝酸盐 亚硝酸盐还原法隐血(ynxu) 血红蛋白亚铁血红素类过氧化物酶法白细胞 酯酶法维生素C 吲哚酚法检测(jin c)项目第七十六页，共九十一页。第七十七页，共九十一页。常见(chn jin)的几个问题白细胞：干化学（+）镜检（-）：可能为尿液在膀胱贮存时间过长或其他(qt)原因致使白细胞破坏。干化学（-）镜检（+）：多发生在尿液中以淋巴细胞或单核细胞为主时。第七十八页，共九十一页。常见(chn jin)的几个问题红细胞：干化学（+）镜检（-）：可能由于尿液红细胞被破坏释放出血红蛋白，或某些(mu xi)患者尿液中有对热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿。干化学（-）镜检（+）：可发生在尿中含大量维生素C或试带失效时。第七十九页，共九十一页。SYSMEX UF-500i第八十页，共九十一页。原理(yunl)应用流式细胞术和电阻抗分析的原理：将尿液中有形成分经荧光色素染料染色(rns)后，在鞘流液的作用下，形成单列、快速通过氩激光检测区，仪器检测荧光、散射光和电阻抗的变化；当仪器捕获了荧光强度、前向荧光脉冲宽度、前向散射光强度、前向散射光脉冲宽度、电阻抗信号后，综合识别和计算得到了相应细胞的大小、长度、体积和染色(rns)质长度等资料，并作出红细胞、白细胞、细菌、管型等的散点图及定量报告。第八十一页，共九十一页。操作(cozu)第八十二页，共九十一页。第八十三页，共九十一页。第八十四页，共九十一页。第八十五页，共九十一页。第八十六页，共九十一页。第八十七页，共九十一页。第八十八页，共九十一页。第八十九页，共九十一页。第九十页，共九十一页。内容(nirng)总结第八节 尿液有形成(xngchng)分检查。能达到规范化、标准化的要求，且尿标本不离心能最大限度保。表层移行上皮：因胞体较大又称大圆上皮细胞，其体积可随器官胀缩状态而变化较大。这种细胞形体扁平而薄，又称扁平上皮细胞。原尿中有清蛋白、T-H蛋白。非结晶性尿酸盐：黄色非晶形颗粒状沉淀物。URIT500B。SYSMEX UF1000i。操作第九十一页，共九十一页。