第六章第六章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病Infections Diseases of Lung温州医科大学附属二院呼吸内科温州医科大学附属二院呼吸内科 戴元荣戴元荣 daiyr126.com1目的与要求目的与要求掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌 重症肺炎诊断标准及治疗原则重症肺炎诊断标准及治疗原则 肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现线表现熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义 肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序 肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点 常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。 2第一节第一节 肺炎概述肺炎概述3Definition 指终末气道、肺泡和肺间质指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。的炎症。可由病原微生物、理化因素、可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。免疫损伤、过敏及药物所致。4一、一、Epidemiology世世界范围内：界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题是严重的医疗问题 肺炎的发病率和死亡率高肺炎的发病率和死亡率高5(卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报.2002.4.20) 城城市市农农村村顺位顺位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位顺位1恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10万万1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万2脑血管病脑血管病111.01/10万万2脑血管病脑血管病112.60/10万万3心脏病心脏病95.77/10万万3恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万万4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万4心脏病心脏病77.72/10万万5 损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万万5损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万万2001年我国居民死亡原因顺位年我国居民死亡原因顺位6肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因老龄化，基础疾病，吸烟，免疫功能低下老龄化，基础疾病，吸烟，免疫功能低下病原体变迁病原体变迁 院内感染增加院内感染增加 病原学诊断困难病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧7二二 、病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理8正常的呼吸道防御机制正常的呼吸道防御机制包括：包括： 支气管内纤毛运载系统支气管内纤毛运载系统 肺泡内的吞噬细胞肺泡内的吞噬细胞 使气管隆凸以下的呼吸道无菌使气管隆凸以下的呼吸道无菌 许多因素许多因素 损伤这些防御功能和人体免疫力，损伤这些防御功能和人体免疫力， 致使病原菌到达下呼吸道致使病原菌到达下呼吸道 发病发病9病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力毒力强强免疫防御系统损害免疫防御系统损害Etiology肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素：10感染途径感染途径空气吸入空气吸入血流播散血流播散临近部位感染临近部位感染上呼吸道定植菌误吸上呼吸道定植菌误吸胃肠道定植菌误吸胃肠道定植菌误吸经经人工气道吸入人工气道吸入社社区区获获得得性性肺肺炎炎院院内内获获得得性性肺肺炎炎肺泡毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润肺泡毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润11三、分类三、分类 解剖分类解剖分类 病因分类病因分类 患病环境分类患病环境分类12大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎（一）解剖分类（一）解剖分类13大叶性肺炎大叶性肺炎14小叶性肺炎小叶性肺炎15小叶性肺炎小叶性肺炎16间质性肺炎间质性肺炎171.细菌性肺炎细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2.非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体等非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体等 3.病毒性肺炎病毒性肺炎（viral pneumonia） 4.真菌性肺炎真菌性肺炎 ( ( fungal pneumonia） 5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等（二）病因分类（二）病因分类非感染性：理化因素等所致非感染性：理化因素等所致的肺炎的肺炎 感染性：感染性：18（三）患病环境分类（三）患病环境分类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（ CAP) (Community Acquired Pneumonia） 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 （HAP) (Hospital Acquired Pneumonia） 19定定 义义以以G G+ +球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50%40-50%1.社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。发病的肺炎。常见细菌常见细菌: 肺链、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒肺链、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒20以上以上1-41-4项任何一项加项任何一项加第第5 5项项并除外肺部其它疾病并除外肺部其它疾病 CAP 诊断依据诊断依据1)1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛 2)2)发热发热 3)3)肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 4)WBC4)WBC101010109 9/L/L或或4104109 9/ /L,L,伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。 5)5)胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液性改变，伴或不伴有胸腔积液 21以以G -G -杆菌为主杆菌为主 定定 义义2. 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小小时后在医院内（包括老年护理院、康复院）发生的肺炎。时后在医院内（包括老年护理院、康复院）发生的肺炎。常见细菌：常见细菌：无感染高危因素者无感染高危因素者：肺炎链球菌、肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。有感染高危因素者有感染高危因素者：铜绿假单胞菌、肠杆：铜绿假单胞菌、肠杆 菌属、肺炎克雷伯杆菌等，菌属、肺炎克雷伯杆菌等， 金葡菌上升金葡菌上升22定定 义义2. 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (HAP)HAP还包括还包括VAP HCAPVAP：是指气管插管是指气管插管48-7248-72h h后发生的肺炎后发生的肺炎23HCAPHCAPHCAPHCAP：healthcarehealthcare-associated pneumoniaassociated pneumonia 卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎 90天内因感染在天内因感染在急性护理医院住过急性护理医院住过 2 2 d d 居居住于疗养院或一些长期护理机构住于疗养院或一些长期护理机构 近期接受过静脉抗生素治疗、化疗近期接受过静脉抗生素治疗、化疗 或因创伤新发感染而在过去或因创伤新发感染而在过去30天接受治疗天接受治疗 在医院接受血液透析治疗的病人在医院接受血液透析治疗的病人以往归属有争议以往归属有争议,现明确归入现明确归入HAP 且多数情况为且多数情况为MDR危险因素危险因素24HAP诊断依据诊断依据1) 1) X线检查出现新的或进展的肺部浸润影线检查出现新的或进展的肺部浸润影2) 2) 发热超过发热超过3838 血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物脓性气道分泌物第第1 1项加第项加第2 2项三个临床症候群中的两个或以上并项三个临床症候群中的两个或以上并除外肺部其它疾病（肺不张、心衰、肺栓塞等）除外肺部其它疾病（肺不张、心衰、肺栓塞等） 25CAP与HAP的比较 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 健康状况健康状况 健康人，免疫正常健康人，免疫正常 有基础疾病，免疫受损有基础疾病，免疫受损 发病发病 急急 较缓慢较缓慢 症状症状 较典型较典型 不典型不典型病变病变 较局限较局限 多为两下肺多为两下肺病原体病原体 多为致病菌多为致病菌 多为条件致病菌多为条件致病菌抗生素抗生素 敏感敏感 多耐药多耐药病程病程 短短 迁延迁延预后预后 较好较好 不佳，死亡率较高不佳，死亡率较高 26四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现症状症状: 咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难 体征：呼吸频率增加、发绀、肺实变体征、体征：呼吸频率增加、发绀、肺实变体征、 湿罗音、胸腔积液体征湿罗音、胸腔积液体征27 确定肺炎诊断确定肺炎诊断 评估严重程度评估严重程度 确定病原体确定病原体诊断程序：诊断程序：五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断28（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 4 4、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断29确定肺炎诊断及鉴别诊断确定肺炎诊断及鉴别诊断n肺结核肺结核 :毒血症状、毒血症状、X线、痰检、抗菌无效线、痰检、抗菌无效n肺癌肺癌 ：痰血、肺不张、阻塞性肺炎、吸烟史：痰血、肺不张、阻塞性肺炎、吸烟史 CT、支气管镜、痰找脱落细胞、支气管镜、痰找脱落细胞n肺血栓栓塞症：危险因素、咯血、呼吸困难肺血栓栓塞症：危险因素、咯血、呼吸困难 X线、血气分析、线、血气分析、D-二聚体、二聚体、CTPAn非感染性肺部浸润：非感染性肺部浸润： 肺水肿、间质性肺炎、肺不张、肺血管炎肺水肿、间质性肺炎、肺不张、肺血管炎30（二）评估严重程度（二）评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治疗评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治和给与何种治疗至关重要！疗至关重要！31肺炎严重程度取决于局部炎症程度，肺部炎症的肺炎严重程度取决于局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。播散和全身炎症反应程度。如果肺炎患者需要通气支持、循环支持和如果肺炎患者需要通气支持、循环支持和监护治疗，可认定为重症肺炎监护治疗，可认定为重症肺炎（二）评估严重程度（二）评估严重程度 32 我国我国重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 1. 意识障碍意识障碍 2. 呼吸频率呼吸频率30次次/分分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气需行机械通气 4. 血压血压90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50% 6. 少尿：尿量少尿：尿量20ml/h或或80ml/4h，或急性肾衰需透析或急性肾衰需透析 2006年我国年我国CAP诊断和治疗指南的重症肺炎的诊断标准则诊断和治疗指南的重症肺炎的诊断标准则为为1、2、3、5、6点和动脉收缩压点和动脉收缩压90mmHg 、并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。（出现一项或以上者）（出现一项或以上者）332007 ATS 重症重症CAP诊断标准诊断标准 次要标准：次要标准：3条条呼吸呼吸30次次/分分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍 尿毒症尿毒症UN20mg/dL血血WBC 4000 /mm3血小板血小板100,000 /mm3体温（深部）体温（深部）36C低血容量性休克需要大量静低血容量性休克需要大量静脉补液脉补液主要标准：主要标准：1条条感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气机械通气 IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次项次要标准以上者可诊断为重要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收住症肺炎，考虑收住ICU.34病原体的确定对治疗有重要的指导作用！病原体的确定对治疗有重要的指导作用！（三）确定病原体（三）确定病原体1.痰：标本采集方便，最常用痰：标本采集方便，最常用 2.纤支镜或人工气道吸引纤支镜或人工气道吸引 3.防污染样本毛刷防污染样本毛刷 4.支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BAL） 5.经皮细针抽吸经皮细针抽吸 6.血及胸腔积液培养血及胸腔积液培养7.尿抗原试验尿抗原试验标本采集最好标本采集最好在使用抗生素在使用抗生素前，以提高培前，以提高培养的阳性率。养的阳性率。35什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？标本必须新鲜：室温下采集，标本必须新鲜：室温下采集，2h内立即送检内立即送检标本应该来源于下呼吸道标本应该来源于下呼吸道 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 10个个/低倍视野低倍视野多核白细胞多核白细胞 25个个/低倍视野低倍视野或二者比例或二者比例 1：2.536可判断为致病菌：可判断为致病菌：如何判断细菌培养结果如何判断细菌培养结果痰培养：细菌浓度痰培养：细菌浓度107cfu/ml；或连续分离到相同或连续分离到相同的细菌，浓度的细菌，浓度105106 cfu/ml ，两次以上两次以上经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml BAL：细菌浓度细菌浓度104cfu/ml。防污染样本毛刷和防污染防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度的标本：细菌浓度103cfu/ml37常见肺炎的症状，体征，常见肺炎的症状，体征，x x线征象线征象病原体病原体病史、症状，体征病史、症状，体征X X线征象线征象肺炎链球菌肺炎链球菌急起病，寒战，高热，铁锈痰急起病，寒战，高热，铁锈痰肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌急起病，寒战，高热，脓血痰，毒血症状、急起病，寒战，高热，脓血痰，毒血症状、休克休克肺叶或小叶蜻侵润，多边，早期空洞脓胸，液气囊腔肺叶或小叶蜻侵润，多边，早期空洞脓胸，液气囊腔肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌急起病，寒战，高热，全身衰弱，砖块色急起病，寒战，高热，全身衰弱，砖块色胶冻状痰胶冻状痰肺小叶变实，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠肺小叶变实，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌毒血征明显，脓痰，可呈蓝绿色毒血征明显，脓痰，可呈蓝绿色弥漫性支气管炎，早期肺脓肿弥漫性支气管炎，早期肺脓肿支原体支原体缓起病，可小流行，乏力，肌痛头痛缓起病，可小流行，乏力，肌痛头痛下叶间质性支气管肺炎，下叶间质性支气管肺炎，34周自行消退周自行消退念珠菌念珠菌慢性病史，畏寒、高热、粘痰慢性病史，畏寒、高热、粘痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞曲霉菌曲霉菌免疫力严重低下，发热、干咳或棕黄色痰、免疫力严重低下，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息胸痛、咯血、喘息两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影随体位移动；胸膜两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影随体位移动；胸膜为基底的楔形影，内有空洞；晕轮征和新月体征为基底的楔形影，内有空洞；晕轮征和新月体征38六、六、Therapy抗感染治疗：最重要抗感染治疗：最重要 对症支持治疗对症支持治疗 并发症的处理并发症的处理39抗感染治疗抗感染治疗经验性治疗：经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病 学资料，选择可能覆盖病原体的抗生素。学资料，选择可能覆盖病原体的抗生素。 抗病原体治疗：抗病原体治疗：根据病原学培养结果或肺组织标本的培根据病原学培养结果或肺组织标本的培 养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。选择抗生素其它其它考虑因素：选择抗生素其它其它考虑因素： 年龄、基础病、误吸、普通病房还是年龄、基础病、误吸、普通病房还是ICU、 住院时间、肺炎严重程度住院时间、肺炎严重程度 40青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的CAPCAP： 经验性治疗经验性治疗青霉素类青霉素类 第一代头孢类第一代头孢类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类41老年人、有基础疾病或需住院的老年人、有基础疾病或需住院的CAP：经验性治疗经验性治疗氟喹诺酮类氟喹诺酮类第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素 内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 厄他培南厄他培南可联合大环内酯类可联合大环内酯类42HAP：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 不动杆菌属不动杆菌属 葡萄球菌葡萄球菌经验性治疗经验性治疗第二、三代头孢类第二、三代头孢类 内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类43重症肺炎：广谱、强效、足量、联合重症肺炎：广谱、强效、足量、联合重锤猛击重锤猛击经验性治疗经验性治疗 44重症肺炎重症肺炎在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。持和营养支持。45治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价治疗后初评价治疗后初评价有效有效:体温下降、呼吸道症状改善、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复恢复, 而而X 线病灶线病灶吸收一般出现较迟吸收一般出现较迟 维持原治疗方案。维持原治疗方案。 无效无效:症状无改善或加重症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。或一度改善复又恶化。仔细分析原因仔细分析原因, 做必要检查做必要检查, 调整治疗方案。调整治疗方案。（药物无效或细菌耐药、特殊病原体感染、（药物无效或细菌耐药、特殊病原体感染、并发症或免疫抑制、非感染性疾病、药物热）并发症或免疫抑制、非感染性疾病、药物热）46治治 疗疗抗感染治疗是最主要的环节抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48487272小时后应对病情进行评价小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素并根据培养结果选择针对性抗生素47第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎48Pneumococcal pneumonia一、肺炎链球菌肺炎一、肺炎链球菌肺炎第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎49目的与要求目的与要求掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌 重症肺炎诊断标准及治疗原则重症肺炎诊断标准及治疗原则 肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现线表现熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义 肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序 肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点 常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。 50Definition n由肺炎球菌由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺炎或称肺炎链球菌）引起的肺炎n临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特 征，起病急骤征，起病急骤社区获得性肺炎社区获得性肺炎 40%医院获得性肺炎医院获得性肺炎 30%season：冬季、初春冬季、初春age： 青壮年青壮年 ，老年，婴幼儿，老年，婴幼儿gender：male female51肺炎链球菌肺炎链球菌（一）（一） Etiology肺炎球菌肺炎球菌52Pneumonococcus 其主要致病力是细菌的荚膜其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是成人致病菌主要是1-9、12型，型，3型毒力最强型毒力最强 儿童致病菌以儿童致病菌以6、14、19和和23型多见型多见 干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感53肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBC、WBC和和纤维素渗出纤维素渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气（二）（二） Pathogenesis54充血期充血期红肝变期红肝变期灰肝变期灰肝变期消散期消散期特点特点 一般不一般不引起组引起组织结构织结构破坏破坏（三）（三）Pathology在使用抗在使用抗生素的情生素的情况下，典况下，典型的病理型的病理分期已不分期已不多见多见55正常肺泡组织正常肺泡组织肝变期的肺泡组织肝变期的肺泡组织56 健康的青壮年、老年、婴幼儿是主要易感人群健康的青壮年、老年、婴幼儿是主要易感人群1.诱因诱因 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 2.先驱症状先驱症状 上呼吸道感染上呼吸道感染3.典型症状典型症状4.体征体征5.病程与预后病程与预后（四）（四）Clinic Manifestation573. 典型症状典型症状 1）骤起寒战高热：可呈稽留热）骤起寒战高热：可呈稽留热 2）胸痛：炎症刺激胸膜，）胸痛：炎症刺激胸膜， 咳嗽或深呼吸时加剧咳嗽或深呼吸时加剧 放射痛放射痛： 肩部（膈神经）、腹部（膈胸膜）肩部（膈神经）、腹部（膈胸膜） 3）咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈）咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色（铁锈色（rusty sputum） 4）呼吸困难：通气血流减低，出现低氧血症）呼吸困难：通气血流减低，出现低氧血症 5）其他）其他 ： 消化道症状消化道症状 全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛 神经症状：烦躁、嗜睡、昏迷神经症状：烦躁、嗜睡、昏迷Typical Symptom584 . 体征体征1）全身：）全身： 呈急病容，面颊绯红，皮肤干燥呈急病容，面颊绯红，皮肤干燥 口角鼻周单纯疱疹口角鼻周单纯疱疹 上腹部压痛：可能由于炎症累及膈胸膜外周上腹部压痛：可能由于炎症累及膈胸膜外周 严重感染可伴发休克、严重感染可伴发休克、DIC、ARDS2）肺部体征：）肺部体征： 早期：呼吸音减低和胸膜摩擦音早期：呼吸音减低和胸膜摩擦音 实变：典型的体征实变：典型的体征 消散期：湿啰音消散期：湿啰音595.病程病程 与预后与预后 n自然病程自然病程1-2周周 发病第发病第510天时，发热自行骤降或渐退天时，发热自行骤降或渐退n有效的抗菌药使体温在有效的抗菌药使体温在13天内恢复正常天内恢复正常n极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全 甚至有成纤维细胞形成，形成甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎机化性肺炎n若未及时使用抗生系，可以出现并发症若未及时使用抗生系，可以出现并发症60（五）并发症（五）并发症Complication 感染性休克感染性休克 ：血压下降、四肢厥冷、血压下降、四肢厥冷、 多汗、发绀、心动过速、心律失常等多汗、发绀、心动过速、心律失常等胸膜炎胸膜炎、脓胸、脓胸 心包炎、心内膜炎心包炎、心内膜炎脑膜炎脑膜炎关节炎关节炎中耳炎中耳炎61（六）（六） Laboratory Examinationn血常规：血常规：WBC或中性粒细胞比例或中性粒细胞比例n痰涂片：革兰氏染色痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌带荚膜的双球菌 或链球菌或链球菌 nPCR及荧光标记抗体检测及荧光标记抗体检测n痰、血、胸水培养痰、血、胸水培养62 Imageology早期（充血期）：肺纹理增多早期（充血期）：肺纹理增多 或受累肺段、肺叶稍模糊或受累肺段、肺叶稍模糊肝变期：大片密度均匀、致密阴影肝变期：大片密度均匀、致密阴影 呈肺叶或肺段分布呈肺叶或肺段分布 有支气管充气征，可有胸腔积液有支气管充气征，可有胸腔积液消散期：密度轻淡，消散期：密度轻淡， 呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影 有有“假空洞假空洞”征征多数在发病多数在发病3-43-4周后才完全消散周后才完全消散老年患者可能吸收不完全致机化性肺炎老年患者可能吸收不完全致机化性肺炎63典型典型x线表现线表现- 大叶性肺炎大叶性肺炎64 病史：男病史：男 51岁岁 咳嗽咳嗽, 发热五天发热五天诊断：典型大叶性肺炎诊断：典型大叶性肺炎(右上肺右上肺)65CT Air-bronchogram支气管充气征支气管充气征66 男性男性 31岁岁 咳嗽、咳痰、发热伴右侧胸部疼痛咳嗽、咳痰、发热伴右侧胸部疼痛5天。天。 PE：右下肺呼吸音减弱右下肺呼吸音减弱诊断：诊断： 右大叶性肺炎右大叶性肺炎 Lobar pneumonia67（七）诊断和鉴别诊断（七）诊断和鉴别诊断68 症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等 体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等典型肺部典型肺部X X线片线片金标准金标准 病原学诊断病原学诊断Diagnosis 69（九）（九）Therapy n抗生素治疗抗生素治疗 n支持治疗支持治疗 n并发症的处理并发症的处理701.抗生素治疗抗生素治疗首选青霉素首选青霉素 G（建议大剂量）（建议大剂量）青霉素过敏或耐青霉素肺炎链球菌肺炎选用三代头青霉素过敏或耐青霉素肺炎链球菌肺炎选用三代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮类孢菌素、呼吸氟喹诺酮类 等等；多重耐药菌株者可选用万古霉素、替考拉宁、利奈多重耐药菌株者可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。唑胺。71PRSPPRSP （Penicillin resistant streptococcus pneumoniae 耐青霉素肺炎链球菌）耐青霉素肺炎链球菌）722. 2. 支持治疗支持治疗n卧床休息卧床休息 n营养支持：补充蛋白、能量、维生素营养支持：补充蛋白、能量、维生素。 n对症处理：退热、镇痛、补液，镇静（禁用抑对症处理：退热、镇痛、补液，镇静（禁用抑 制呼吸的镇静药）等制呼吸的镇静药）等 n呼吸衰竭者予吸氧，严重者考虑气管插管、气呼吸衰竭者予吸氧，严重者考虑气管插管、气 管切开及机械通气管切开及机械通气733.并发症处理并发症处理l胸腔积液或胸腔积液或脓胸、心包炎脓胸、心包炎等可穿刺抽液或引流等可穿刺抽液或引流l感染性休克：抗感染、扩容、血管活性药、激感染性休克：抗感染、扩容、血管活性药、激素素l体温降而复升或体温降而复升或3天后不降应考虑肺外感染天后不降应考虑肺外感染 如脓胸、心包炎、关节炎等；如脓胸、心包炎、关节炎等；l持续发热的其他原因：持续发热的其他原因： 细菌耐药、混合感染、细菌耐药、混合感染、 药物热、并存其他疾病药物热、并存其他疾病 或存在阻塞因素或存在阻塞因素74二、葡萄球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎Staphylococcus pneumonia75二、葡萄球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎u常发生于免疫功能已受损病人常发生于免疫功能已受损病人 ：DMDM、AIDS AIDS 流感流感u葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶u吸入吸入大叶或支气管肺炎大叶或支气管肺炎 血流感染血流感染血流感染血流感染单个或多发性肺脓肿单个或多发性肺脓肿单个或多发性肺脓肿单个或多发性肺脓肿u临床表现：临床表现：病情急（起病）、重（病变）、危（死亡率高）病情急（起病）、重（病变）、危（死亡率高）u血细胞计数增高（可高达血细胞计数增高（可高达505010109 9L L）uX X线：片状阴影伴有空洞、液气囊腔、易变性线：片状阴影伴有空洞、液气囊腔、易变性76肺段或肺叶实变肺段或肺叶实变可形成空洞可形成空洞呈小叶状浸润，其中有呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔单个或多发的液气囊腔X线的易变性线的易变性【X线检查线检查】7778肺肺脓脓肿肿脓脓胸胸79二、葡萄球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎u确诊有赖于细菌培养：痰、胸水、血液、肺穿刺物确诊有赖于细菌培养：痰、胸水、血液、肺穿刺物u治疗：耐酶的半合成青霉素或头孢菌素：联合氨基甙类治疗：耐酶的半合成青霉素或头孢菌素：联合氨基甙类u耐甲氧西林金葡萄（耐甲氧西林金葡萄（MRSA）可用）可用 万古霉素万古霉素 替卡拉宁替卡拉宁 恶唑烷酮类抗菌药恶唑烷酮类抗菌药 利奈唑胺利奈唑胺80一、肺炎支原体肺炎一、肺炎支原体肺炎Mycoplasmal Pneumonia第三节第三节 其他病原体所致肺部感染其他病原体所致肺部感染81概述概述 大量流行病学资料显示：非典型病原体大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一主要病原体之一 ，常和细菌混合感染，常和细菌混合感染 。 肺炎支原体肺炎约占非细菌性肺炎的三分肺炎支原体肺炎约占非细菌性肺炎的三分之一以上。之一以上。821.Etiology- mycoplasma pneumoniael 肺炎支原体介于细菌和病毒之间肺炎支原体介于细菌和病毒之间l 无细胞壁，故呈多形性无细胞壁，故呈多形性 l 主要通过呼吸道传播主要通过呼吸道传播 l 一般不侵入肺实质，一般不侵入肺实质， 吸附于呼吸道上皮细胞吸附于呼吸道上皮细胞 表面，损伤气道上皮及纤毛活动表面，损伤气道上皮及纤毛活动l 致病性可能与过敏反应有关致病性可能与过敏反应有关83mycoplasma pneumoniae菌落培养呈油煎荷包蛋样菌落培养呈油煎荷包蛋样842.临床特点临床特点潜伏期潜伏期2-3周，周，起病较缓，起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状 刺激性咳嗽为刺激性咳嗽为本病突出症状本病突出症状 肺部体征不明显肺部体征不明显 肺外表现常见，如皮炎等肺外表现常见，如皮炎等853周后周后3.X线特点线特点肺部多种形态的浸润影，肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布呈节段性分布 ，以肺下野多见以肺下野多见 3-4周病灶可自行消散周病灶可自行消散864.Diagnosis 症状、体征和症状、体征和X X线表现缺乏特异性线表现缺乏特异性 刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病 血清学检查是本病的血清学检查是本病的主要诊断手段主要诊断手段 冷凝集试验阳性，滴度大于冷凝集试验阳性，滴度大于1 1：3232（ 2 2周后）周后）支原体支原体IgMIgM抗体检测抗体检测 特异性好特异性好支原体抗原检测支原体抗原检测 早期诊断早期诊断单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交及单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交及PCRPCR技术技术有重要价值有重要价值875.Therapy 首选红霉素为代表的大环内酯类药物首选红霉素为代表的大环内酯类药物其他：如喹诺酮类、四环素类其他：如喹诺酮类、四环素类 青霉素类、头孢类无效青霉素类、头孢类无效支原体无细胞壁支原体无细胞壁 适当镇咳适当镇咳 有自限性，可自愈。有自限性，可自愈。疗程一般疗程一般2-3周周88目的与要求目的与要求掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌 重症肺炎诊断标准及治疗原则重症肺炎诊断标准及治疗原则 肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现线表现熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义 肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序 肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点 常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。 89二、病毒性肺炎二、病毒性肺炎 viral pneumonia 1.1.病毒：腺病毒、流感病毒，副流感病毒、病毒：腺病毒、流感病毒，副流感病毒、 呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。 新爆发流行：新爆发流行：SARSSARS、H5N1H5N1、H1N1H1N1 2.2.免疫抑制者易感染疱疹病毒和麻疹病毒。免疫抑制者易感染疱疹病毒和麻疹病毒。 移植受者易感染疱疹病毒和巨细胞病毒。移植受者易感染疱疹病毒和巨细胞病毒。 3.3.临床特点：临床特点：流行季节流行季节 全身炎症反应、呼吸道症状全身炎症反应、呼吸道症状 小儿、老年易发生重症肺炎，可以发生休克、心衰、呼衰或小儿、老年易发生重症肺炎，可以发生休克、心衰、呼衰或 ARDSARDS 4.WBC4.WBC：正常或下降、正常或下降、ESR CRP ESR CRP 大多正常。大多正常。 5. X5. X线：多样，大片实变和胸腔积液少见线：多样，大片实变和胸腔积液少见 6.6.诊断：病原学诊断：病原学病毒分离、血清学、病毒抗原。病毒分离、血清学、病毒抗原。 7.7.治疗：治疗：病毒唑、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦、 阿糖腺苷、金刚烷胺。阿糖腺苷、金刚烷胺。90传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎广州广州非典型肺炎非典型肺炎1938年年, Reimann报告了七名罹患肺炎病人报告了七名罹患肺炎病人60年代中期，命名为年代中期，命名为肺炎支原体肺炎支原体现在非典型病原体：现在非典型病原体： 肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌 但欠规范，应强调具体病原学诊断但欠规范，应强调具体病原学诊断91由由SARS冠状病毒冠状病毒引起的一种具有明显传染性、引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎。可累及多个器官系统的特殊肺炎。2002年首次爆发流行。年首次爆发流行。WHO命名为严重急性呼吸综合征（命名为严重急性呼吸综合征（SARS） .传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎92SARS肺部影像学肺部影像学93 高致病性禽流感病毒肺高致病性禽流感病毒肺炎炎病原体：病原体：高致病性禽流感病毒（高致病性禽流感病毒（H5N1）临床表现：潜伏期临床表现：潜伏期1-7天。发热，流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，天。发热，流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌肉酸痛，全身不适。可有腹泻等消化道症状。重症者出现急性肌肉酸痛，全身不适。可有腹泻等消化道症状。重症者出现急性肺损伤、肺损伤、ARDS、MODS、休克等。可继发细菌感染。、休克等。可继发细菌感染。94三、肺部真菌感染三、肺部真菌感染95诊断诊断宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学96三、肺部真菌感染三、肺部真菌感染（一）肺念珠菌病（一）肺念珠菌病 支气管炎型、肺炎型支气管炎型、肺炎型 1.诊断：诊断： 合格的痰或支气管分泌物合格的痰或支气管分泌物标本本2次次显微微镜检酵母假菌酵母假菌丝或菌或菌丝阳性以及真阳性以及真菌培养有念珠菌生菌培养有念珠菌生长且且2次培养次培养为同一菌种（血播者除外）同一菌种（血播者除外）, 血清血清G试验连续2次阳性次阳性 确诊：组织病理学。确诊：组织病理学。 2.治疗：治疗： 轻症轻症-停止诱发本病原因停止诱发本病原因 重症重症-氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊 沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、 两性霉素两性霉素B （毒性大）；两性霉素（毒性大）；两性霉素B脂质体复合物脂质体复合物97（二）肺曲菌病（二）肺曲菌病 pulmonary aspergillosis 1. 类型类型 侵袭性肺曲菌病（侵袭性肺曲菌病（IPA） 气管支气管曲霉病气管支气管曲霉病(需经支气管镜确诊需经支气管镜确诊) 慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病,又称半侵袭性肺曲霉病又称半侵袭性肺曲霉病 曲菌球曲菌球 变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病 （ABPA） 2. 确诊有赖于培养和组织学检查确诊有赖于培养和组织学检查 3.治疗：治疗： 侵袭性肺曲菌病、气管支气管曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病：侵袭性肺曲菌病、气管支气管曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病： 首选伏立康唑。其他如两性霉素首选伏立康唑。其他如两性霉素B及其脂质体；卡泊芬净、米卡芬净。及其脂质体；卡泊芬净、米卡芬净。 ABPA -糖皮质激素、解痉剂糖皮质激素、解痉剂 ；抗曲霉治疗。；抗曲霉治疗。 曲霉肿曲霉肿-手术切除。支气管栓塞治疗大咯血。抗真菌药可能有效。手术切除。支气管栓塞治疗大咯血。抗真菌药可能有效。98图图1 1d0d0图图3 3d10d10图图 2 2d3d3侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病CTCT表现的演变表现的演变99肺部囊性空洞并曲霉菌球：肺部囊性空洞并曲霉菌球：仰卧和俯卧位病变有变化仰卧和俯卧位病变有变化100（三）肺（三）肺隐球菌病隐球菌病吸入新生隐球菌所致。多发于免疫抑制者，部分正常者。吸入新生隐球菌所致。多发于免疫抑制者，部分正常者。病理：肉芽肿结节或肿块，病理：肉芽肿结节或肿块，多数在胸膜下多数在胸膜下。临床症状：轻重不一。可无症状；发热、干咳，咯血；气急、低氧临床症状：轻重不一。可无症状；发热、干咳，咯血；气急、低氧血症。血症。影像学：胸膜下结节或团块，单发或多发，边缘光滑，常有空洞。影像学：胸膜下结节或团块，单发或多发，边缘光滑，常有空洞。或肺炎样阴影。或肺炎样阴影。诊断：组织学和微生物学（经皮肺活检）。脑膜炎可脑脊液墨汁染诊断：组织学和微生物学（经皮肺活检）。脑膜炎可脑脊液墨汁染色找隐球菌。隐球菌抗原。色找隐球菌。隐球菌抗原。治疗：氟康唑（无症状治疗：氟康唑（无症状3-6月，有症状月，有症状6-12月）月） 脑膜炎：两性霉素脑膜炎：两性霉素B联合联合5-氟胞嘧啶。氟胞嘧啶。101102 （四）（四）（四）（四）肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎 （pneumocystispneumocystis cariniicarinii pneumonia PCP pneumonia PCP） 1 1、见于免疫缺陷者、见于免疫缺陷者、见于免疫缺陷者、见于免疫缺陷者 2 2、症状重，没体征（症状与体征分离）、症状重，没体征（症状与体征分离）、症状重，没体征（症状与体征分离）、症状重，没体征（症状与体征分离） 3 3、淋巴细胞减少淋巴细胞减少，嗜酸性细胞增加嗜酸性细胞增加嗜酸性细胞增加嗜酸性细胞增加 4 4、影像学特点：两肺弥漫性改变、影像学特点：两肺弥漫性改变、影像学特点：两肺弥漫性改变、影像学特点：两肺弥漫性改变 5 5、确诊需要病原学依据、确诊需要病原学依据、确诊需要病原学依据、确诊需要病原学依据 6 6、治疗、治疗、治疗、治疗: : SMZcoSMZco 卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净 氨苯砜氨苯砜氨苯砜氨苯砜 戊烷脒戊烷脒戊烷脒戊烷脒 三甲曲沙三甲曲沙三甲曲沙三甲曲沙103目的与要求目的与要求掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌 重症肺炎诊断标准及治疗原则重症肺炎诊断标准及治疗原则 肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现线表现熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义 肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序 肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点 常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。 104思考题思考题1.肺炎诊断的程序肺炎诊断的程序2.肺炎的环境分类及定义，诊断标准肺炎的环境分类及定义，诊断标准 3. 重症肺炎的诊断标准及处理原则重症肺炎的诊断标准及处理原则 105106