腰椎间盘突出的影像诊断腰椎间盘突出的影像诊断试讲者：吴道清试讲者：吴道清 福建省中医药大学附属第二人民医院影像科福建省中医药大学附属第二人民医院影像科1概述概述n腰椎间盘突出主要表现为腰腿痛，大部分为坐骨神经痛。是最常见有慢性腰痛相关疾病，占我院就诊人群较大比例，中医及中西医结合治疗有亮点，但是诊断与鉴别诊断仍是十分重要（影像）n腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征，多发生在青壮年，男性多见。23一、检查技术一、检查技术二、正常影像表现二、正常影像表现三、腰椎间盘突出的影像诊断三、腰椎间盘突出的影像诊断临床与病理临床与病理X线、线、CT及及MR表现表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4一、检查技术一、检查技术不能直接观不能直接观察，仅靠椎察，仅靠椎间隙和椎体间隙和椎体骨质改变等骨质改变等间接征象推间接征象推测病变的存测病变的存在，受限制在，受限制X线平片线平片 脊髓造影脊髓造影 CT MRI有创性检有创性检查，现已查，现已被被CT和和MR取代取代可可显示骨质显示骨质细微结构，细微结构，较好显示较好显示腰腰椎间盘突出椎间盘突出组织分辨率组织分辨率高，可清晰高，可清晰显示椎间盘显示椎间盘变性、突出，变性、突出，脊髓神经根脊髓神经根受压情况，受压情况，疾病鉴别疾病鉴别如何选择上述检查方法，有什么检查价如何选择上述检查方法，有什么检查价值？值？5二、正常影像表现二、正常影像表现n正常正常X线线表现：表现：椎体顺列，无侧弯及移位改变，生理曲度正常，椎间隙未见变窄，椎体骨质完整，附件及小关节结构正常。6n正常正常CT表现：表现：椎体形态正常，未见骨质增生及破坏，纤维环完整，未见后膨。椎管内未见异常密度影。7正常正常MR表现表现8黄韧带蛛网膜下腔棘突腰大肌神经根9三、椎间盘突出的影像诊断三、椎间盘突出的影像诊断10 【病因与病理病因与病理病因与病理病因与病理】n n构成：构成：由纤维环、髓核与软骨板三部分构成由纤维环、髓核与软骨板三部分构成。n n病因：病因：随着年龄的增长，髓核出现脱水、变性弹随着年龄的增长，髓核出现脱水、变性弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带出现松弛等性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带出现松弛等退行性改变，退行性改变，构成构成椎间盘突出的内因。急性或慢椎间盘突出的内因。急性或慢性损伤造性损伤造成成椎间盘内压增加，为纤维环断裂及髓椎间盘内压增加，为纤维环断裂及髓核突出的外因。核突出的外因。（一）临床与病理（一）临床与病理11n n椎间盘前方与侧方的纤维环最厚且最坚韧，和坚椎间盘前方与侧方的纤维环最厚且最坚韧，和坚强的前纵韧带紧密附着。后方的纤维环最薄，与强的前纵韧带紧密附着。后方的纤维环最薄，与后纵韧带疏松相连。所以后纵韧带疏松相连。所以大多数病变均为后纤维大多数病变均为后纤维环破裂，髓核向后突出压迫周围组织和神经根，环破裂，髓核向后突出压迫周围组织和神经根，引发临床症状。引发临床症状。n n椎管后纵韧带在椎管后纵韧带在L3L3以下相对薄弱，同时棘上韧带以下相对薄弱，同时棘上韧带大部分在大部分在L3L3以下缺失。加上人体站立位，躯干的以下缺失。加上人体站立位，躯干的负荷。所以腰负荷。所以腰L3-S1L3-S1椎间盘突出十分常见。椎间盘突出十分常见。1213【分型分型】n膨隆：纤维环部分破裂、隆起，但表层完整。n突出：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄层纤维环膜覆盖。n脱出：破裂突出的椎间盘游离于椎管内。nSchmorl结节：髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体松质骨内。14 椎间盘突出依其部位不同，可分为：后正中型、 后外侧型、 外侧型15 【临床表现临床表现临床表现临床表现】n腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。n坐骨神经痛：放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。间歇性跛行。n马尾神经受压时表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。 n压痛，强迫体位，皮肤感觉及腱反射变化，直腿抬高试验及加强试验阳性。n是不是椎间盘突出都是坐骨神经痛呢？（请问）16感觉感觉肌力肌力腱反射腱反射L3-4 小腿内侧膝反射L4-5 小腿前外侧足背内侧第1趾L5-S1 小腿外后侧足背外侧第3、4、5趾跟腱反射17n n1. 1. X X线平片线平片椎间隙狭窄，特别是椎间隙狭窄，特别是后宽前窄后宽前窄后宽前窄后宽前窄。椎体边缘骨赘。椎体边缘骨赘。脊椎排列变直或有侧弯现象。脊椎排列变直或有侧弯现象。SchmorlSchmorl结节。结节。（二）（二）影像表现影像表现18 腰椎椎间盘突出 A：腰椎侧位平片，B：轴位CT平扫腰椎侧位平片显示腰4/5椎间隙变窄且前窄后宽；CT平扫显示椎管内右外侧舌状软组织影，硬膜囊受压移位，右侧神经根被“淹没”1920n n2. 2. CT CT n nCTCT上椎间盘的密度低于椎体但高于脊膜囊。分为上椎间盘的密度低于椎体但高于脊膜囊。分为椎间盘膨出、椎间盘突出。椎间盘膨出、椎间盘突出。n n椎间盘膨出表现为椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎间盘膨出表现为椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体边缘，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受椎体边缘，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压压或轻度受压或轻度受压。21n n椎间盘突出椎间盘突出n n直接征象直接征象：椎间盘后缘椎间盘后缘局限局限局限局限向椎管内突起；向椎管内突起；椎管内可见游离髓核碎片影。椎管内可见游离髓核碎片影。n n间接征象间接征象：硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失；硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压移位移位。222324n n2. 2. MRI MRI n直接征象：髓核突出，呈等T1长T2，椎间盘变性短T2；髓核游离；Schmorl结节。n间接征象：硬膜囊、脊髓或神经根受压；脊髓受压髓内出现信号异常；相邻骨结构及信号异常。252627髓核脱出髓核脱出28 MRM及3D-STIR MIP VR SSD 29（三）（三）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n根据典型临床表现，CT或MR见到椎间盘局限后突，硬膜囊、神经根受压移位，诊断多能成立。n鉴别：n腰椎后关节紊乱上下关节突可因滑膜嵌顿产生疼痛易相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损体征，CT或MR无椎间盘后突表现。30n腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，可见相邻椎体破坏，椎间隙变窄，椎前或后方冷脓肿形成。n椎体转移瘤疼痛剧烈，夜间加重，原发病史。可见溶骨性或呈骨性骨破坏。n脊膜瘤及马尾神经瘤常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高。CT或MR显示椎管内肿物，增强明显强化。 31一、检查技术一、检查技术二、正常影像表现二、正常影像表现三、腰椎间盘突出的影像诊断三、腰椎间盘突出的影像诊断临床与病理临床与病理X线、线、CT及及MR表现表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断32问答题： 腰椎间盘突出的CT表现有哪些？ 腰椎间盘突出的MR表现有哪些？33谢 谢！34