中心静脉导管相关性感染控制中心静脉导管相关性感染控制内容内容四、现状及危害四、现状及危害三、原因及危险因素三、原因及危险因素二、诊二、诊 断断一、背景及概念一、背景及概念五、预防与监测五、预防与监测 1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管中心静脉导管(central venous catheter ,CVCCVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）一、背景及概念一、背景及概念一、背景及概念一、背景及概念 导管相关血流感染导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSICRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关血行感染导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSICRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。二、诊二、诊断断1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 。 2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上三、原因及危险因素三、原因及危险因素危险因素：危险因素：3、其它与、其它与CRBSI相关的因素：相关的因素： 输液输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染消毒液污染 静脉营养液等药物因素静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。水平和持续的导管护理。三、原因及危险因素三、原因及危险因素四、现状及危害四、现状及危害四、现状及危害四、现状及危害四、现状及危害四、现状及危害美国美国CDC:CRBSI的预防指南的预防指南正确的手部消毒使用最大化的无菌屏障皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%2聚维酮碘插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉不需要定期更换中心静脉导管尽早拔除不必要的导管五、预防与监测五、预防与监测预防预防CVC引发的引发的CRBSI 1、建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范2、触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒3、插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术4、置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭五、预防与监测五、预防与监测预防预防CVC引发的引发的CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测5、一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点6、对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次7、如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换8、出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜预防预防CVC引发的引发的CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测9、增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管10、导管使用过程中，保持系统密闭11、CVC通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除12、一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管解读：为什么解读：为什么“无菌操作无菌操作”“手卫生手卫生”和和“无菌手套无菌手套”微生物引起导管感染的方式：微生物引起导管感染的方式：病人皮肤表面的细菌操作者的手导管污染一感染灶的微生物微生物污染导管接头和内腔液体污染五、预防与监测五、预防与监测ICU医务人员手上分离的微生物医务人员手上分离的微生物摘自重症医学杂志摘自重症医学杂志,2001;29:944解读：建立专业的静脉治疗小组解读：建立专业的静脉治疗小组导管感染的危险因素导管感染的危险因素：插管操作时间过长导管留置的时间长导管接头细菌定植过多导管护理不规范床护比不足五、预防与监测五、预防与监测常用消毒剂比较常用消毒剂比较消毒剂消毒剂优点优点缺点缺点酒精起效快抗菌谱广（G+，G-菌，真菌，病毒）较少的残留活性，引起皮肤干燥安多福抗菌谱广起效慢，长期接触对皮肤有刺激性洗必泰较好的残留活性，可持续6h以上相对抗菌谱窄G+菌有效， G-和真菌稍差，刺眼五、预防与监测五、预防与监测敷料的作用敷料的作用五、预防与监测五、预防与监测固定导管，防止移位阻隔水和细菌渗透防止导管外部的污染防止插管部位的细菌定植五、预防与监测五、预防与监测解读：敷料的选择解读：敷料的选择透明贴膜：透明贴膜： 固定好便于观察节省人力透气性差纱布：纱布：透气性好易松散更换频繁五、预防与监测五、预防与监测解读：为什么选解读：为什么选“单腔导管单腔导管”导管感染的危险性导管感染的危险性: 导管腔数（导管腔数（321）解读：为什么解读：为什么“不需常规更换不需常规更换”常规更换导管并不能减少感染常规更换导管并不能减少感染并发症并发症更换导管可引起机械并发症更换导管可引起机械并发症五、预防与监测五、预防与监测中心静脉导管更换的指征中心静脉导管更换的指征五、预防与监测五、预防与监测u当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更换的指征u当导管可疑为病人脓毒血症的来源u当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能安全地更换者u股静脉插管超过48小时能安全更换者 摘自美国的ICU教材第三版预防预防CRBSI的指引的指引置管时：置管时：（一）严格的手卫生措施（二）置管时无菌屏障最大化（三）碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干（四）选择插管部位（尽可能选锁骨下静脉，避免使用股静脉）（五）根据导管的用途选择适当的导管材料（如抗感染导管）五、预防与监测五、预防与监测 集束化管理集束化管理肥皂和水洗手含酒精的消毒液(ABHR)三前后：接触穿刺点前后置管、更换导管、接触前后维护导管-更换敷料前后在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。 五、预防与监测五、预防与监测（一）手卫生（一）手卫生酒精类手消毒液是卫生保健的标准酒精类手消毒液是卫生保健的标准五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测（一）手卫生（一）手卫生容易产生遗漏容易产生遗漏手掌手背五、预防与监测五、预防与监测（二）最大无菌屏障（二）最大无菌屏障 在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（三）皮肤消毒（三）皮肤消毒v皮肤消毒剂的选择l2%碘酒和75%酒精l擦干会影响消毒剂的效果v消毒范围：CVC20cm*20cmPICC10cm*15cm五、预防与监测五、预防与监测（四）穿刺点的选择（四）穿刺点的选择充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生安全性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症五、预防与监测五、预防与监测不同插管部位的比较不同插管部位的比较并发症并发症颈内静颈内静脉脉锁骨下锁骨下静脉静脉股静脉股静脉发生气胸的危险发生气胸的危险+-血栓形成血栓形成+感染感染+导管尖端位置错误导管尖端位置错误+-出血时血管可压迫性出血时血管可压迫性+复苏过程中插管可行性复苏过程中插管可行性+超声引导技术方便性超声引导技术方便性+患者舒适度及敷料持久性患者舒适度及敷料持久性+置管部位解剖图置管部位解剖图尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨下静脉（五）抗菌药（五）抗菌药/ /消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC五、预防与监测五、预防与监测洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素预防预防CRBSI的指引的指引导管维护时：导管维护时：1、每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管2、注射前彻底清洁和消毒导管注射端口3、保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，尽可能减少导管连接点五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测导管维护时：导管维护时：4、用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每1次/2天5、更换敷料时，使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积6、每班评估感染迹象或者危险因素7、进行CRBSI目标性监测。预防预防CRBSI的指引的指引导管的维护导管的维护n更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换n冲管：盐水冲管2-3次/天n连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染机会五、预防与监测五、预防与监测留置导管的必要性评估留置导管的必要性评估n外周静脉不能耐受的药物： TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH9或24小时后出现发热等感染表现，体温385；导管尖端和血液培养或成对血培养(即分别经CVC导管、对侧肢体外周静脉采血)均培养出同种细菌，并除外其他部位的感染，拔管后体温恢复。CRBSI监测流程监测流程五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测五、预防与监测CRBSI的判断方法的判断方法 根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法n保留导管：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份n拔除导管: 2个不同部位的外周静脉血和导管尖端5cm你认为对吗？你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：时间是： A.A.发热开始时发热开始时B.B.寒战开始时寒战开始时C.C.发热最高峰时发热最高峰时D.D.寒战结束时寒战结束时E.E.预计寒战发热前预计寒战发热前血培养标本的留取血培养标本的留取n在患者寒颤或发热时采血n手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手n血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 sn抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60sn采血量：每瓶10毫升五、预防与监测五、预防与监测n经导管抽取血液标本，需要对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会n导管血和外周血等量同时抽取，时间差5分钟n定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行n导管定量与半定量培养的区别保留导管者结果的判断保留导管者结果的判断 中心静脉中心静脉导管血导管血外周静外周静脉血脉血条件条件结果判断结果判断 细菌种属相同细菌种属相同 CRBSICRBSI 金黄色葡萄球菌或假丝酵母金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌菌 导管静脉血较外周静脉血报导管静脉血较外周静脉血报阳快阳快120120分钟分钟 提示为提示为CRBSI CRBSI 导管静脉血细菌浓度较外周导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高静脉血高5 5倍倍 不能确定不能确定 不是不是CRBSI CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测已拔除导管结果的判断已拔除导管结果的判断 导管尖端导管尖端或整根或整根外周静脉外周静脉血血1 1外周静脉外周静脉血血2 2结果判断结果判断 CRBSICRBSI 培养为金葡菌或假丝酵母菌培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据则提且缺乏其它感染的证据则提示可能为示可能为CRBSI CRBSI 导管定植菌导管定植菌 不是不是CRBSI CRBSI 五、预防与监测五、预防与监测感染监测日志感染监测日志病人导管使用日常记录_年年 _ 月月日期日期入院病人数入院病人数在院病人数在院病人数CVC带带管病人数管病人数备注：同一病人带有两个以上导管按备注：同一病人带有两个以上导管按1个导管日计算个导管日计算五、预防与监测五、预防与监测感染率和使用率的计算感染率和使用率的计算nCRBSI感染率CRBSI感染例数 /同期导管日数 1000n中心静脉导管使用率=导管留置日数/ 同期患者住院日 100%五、预防与监测五、预防与监测中心静脉导管插管检查表中心静脉导管插管检查表操作者： 日期和时间：操作前：1 手卫生2 插管部位的清洁和消毒3 最大的无菌屏障：帽子、口罩、无菌隔离衣、无菌手套、大的无菌铺巾操作期间：1操作者保持无菌区域无菌2协助者戴帽子和口罩，并适时戴无菌手套3无菌敷料的应用五、预防与监测五、预防与监测深静脉导管维护单的使用深静脉导管维护单的使用插管日期和部位穿刺点周围情况穿刺点情况导管外露长度是否发热是否血栓形成血培养结果并发症的处理五、预防与监测五、预防与监测感染过程监测表感染过程监测表病人病人姓名姓名住院住院号号住院住院日期日期导管导管置入置入部位部位导管导管材料材料导管导管置入置入日期日期拔管拔管日期日期是否是否感染感染病源病源学学五、预防与监测五、预防与监测数据的整理、分析及反馈数据的整理、分析及反馈n专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据n每3个月对监测指标进行小结，并及时反馈，提出整改意见n将本单位相关感染率与全国医院感染监控网资料或国际进行比较n从中心静脉置管部位构成、感染发病间隔时间等方面进行比较。五、预防与监测五、预防与监测提高依从性！提高依从性！ 提高从业人员的思想认识，执行规范操作的依从性，由于管理结构和感染控制理念的差异，感染控制措施不易落到实处，如一线人员手卫生依从性比较低，而手卫生已被很多研究证明是降低医院感染率的有效措施。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。