PICCPICC使用中的问题使用中的问题及处理及处理1 1PICCPICC使用中的问题使用中的问题q机械性静脉炎机械性静脉炎q渗血与血肿渗血与血肿q感染感染q皮肤过敏样反应皮肤过敏样反应q拔管困难拔管困难q导管断裂导管断裂q导管堵塞导管堵塞q静脉血栓静脉血栓q纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成q导管异位导管脱出导管异位导管脱出2 2一一. . 机械性静脉炎机械性静脉炎 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发, ,通常在导管置入后通常在导管置入后48-7248-72小时出现小时出现 发生率发生率 2.6%-9.7%2.6%-9.7% 15.15% 15.15%3 3一一. .机械性静脉炎机械性静脉炎INS INS 静脉炎分级标准静脉炎分级标准0 0 0 0 无临床表现无临床表现无临床表现无临床表现1 1 1 1 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, , , ,也可能也可能也可能也可能没有没有没有没有 肿胀肿胀肿胀肿胀，没有没有没有没有“ “红线红线红线红线” ”样改变样改变样改变样改变，触之没有条索触之没有条索触之没有条索触之没有条索状改变状改变状改变状改变2 2 2 2 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, , , ,也可能也可能也可能也可能没有肿胀没有肿胀没有肿胀没有肿胀，“ “红线红线红线红线” ”样改变，触之没有条索状改变样改变，触之没有条索状改变样改变，触之没有条索状改变样改变，触之没有条索状改变 3 3 3 3 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, , , ,也可能也可能也可能也可能没有肿胀没有肿胀没有肿胀没有肿胀，“ “红线红线红线红线” ”样改变，触之有条索状改变样改变，触之有条索状改变样改变，触之有条索状改变样改变，触之有条索状改变 4 4 4 4 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/ / / /或水肿，条索样物形成，可触到或水肿，条索样物形成，可触到或水肿，条索样物形成，可触到或水肿，条索样物形成，可触到条索状的静脉条索状的静脉条索状的静脉条索状的静脉1 1 1 1英寸，有浓液渗出英寸，有浓液渗出英寸，有浓液渗出英寸，有浓液渗出 5 5一一. .机械性静脉炎机械性静脉炎 预防预防n n穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度好心理护理，降低应激反应的强烈程度好心理护理，降低应激反应的强烈程度好心理护理，降低应激反应的强烈程度n n选择合适的静脉，贵要静脉为首选选择合适的静脉，贵要静脉为首选选择合适的静脉，贵要静脉为首选选择合适的静脉，贵要静脉为首选n n 良好的静脉穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀良好的静脉穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀良好的静脉穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀良好的静脉穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀速送管速送管速送管速送管n n选择粗细适当的导管，接触导管前冲洗干净附于选择粗细适当的导管，接触导管前冲洗干净附于选择粗细适当的导管，接触导管前冲洗干净附于选择粗细适当的导管，接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉手套上的滑石粉手套上的滑石粉手套上的滑石粉n n及早采取预防措施，如采用热敷等及早采取预防措施，如采用热敷等及早采取预防措施，如采用热敷等及早采取预防措施，如采用热敷等6 6重要的血管重要的血管长度长度管径管径-上腔静脉上腔静脉7 7cmcm20mm20mm无名静脉无名静脉 2.5cm2.5cm19mm19mm锁骨下静脉锁骨下静脉6cm6cm19mm19mm腋静脉腋静脉13cm13cm16mm16mm 贵要静脉贵要静脉 24cm24cm8mm8mm 头静脉头静脉38cm38cm6mm6mm肘正中静脉肘正中静脉6cm6cm6mm6mm7 7PICC穿刺血管的选择穿刺血管的选择贵要静脉贵要静脉：是：是PICCPICC穿刺点的穿刺点的首选首选，大约，大约90%90%左右的穿刺可以通过该血管进入上腔左右的穿刺可以通过该血管进入上腔静脉。静脉。n n贵要静脉走行直且粗大，静脉瓣较少贵要静脉走行直且粗大，静脉瓣较少n n当手臂与躯体垂直时可以以最直和直接的当手臂与躯体垂直时可以以最直和直接的途径到达上腔静脉。途径到达上腔静脉。8 8PICC穿刺血管的选择穿刺血管的选择肘正中静脉肘正中静脉：为穿刺点的为穿刺点的次选次选。n n血管较粗大，但相对较短，个体差异大，血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位避静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣。开穿刺点前方的静脉瓣。n n理想情况下该静脉直接加入贵要静脉，理想情况下该静脉直接加入贵要静脉，形成最直接的途径。形成最直接的途径。9 9PICCPICC穿刺血管的选择穿刺血管的选择头静脉头静脉：为前臂穿刺的为前臂穿刺的第三选择第三选择。n n该血管呈前粗后细。该血管呈前粗后细。n n进入腋静脉处有较大的角度，可能会引进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难，使病人手臂与躯干垂起推进导管困难，使病人手臂与躯干垂直有助于操作。直有助于操作。n n该静脉行走于肌间沟，可能会因为病人该静脉行走于肌间沟，可能会因为病人上肢体位变化引起输液速度的改变。上肢体位变化引起输液速度的改变。1010 处理处理n n在肿胀的部位给以湿热敷（使用暖水袋），每天在肿胀的部位给以湿热敷（使用暖水袋），每天在肿胀的部位给以湿热敷（使用暖水袋），每天在肿胀的部位给以湿热敷（使用暖水袋），每天4 4次，次，次，次，每次每次每次每次20-3020-30分钟，至症状消失分钟，至症状消失分钟，至症状消失分钟，至症状消失n n抬高患肢，促进静脉血液回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉血液回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉血液回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉血液回流，缓解症状n n抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥，静脉炎软膏等喜疗妥，静脉炎软膏等喜疗妥，静脉炎软膏等喜疗妥，静脉炎软膏等n n其它其它其它其它: :溃疡贴、理疗溃疡贴、理疗溃疡贴、理疗溃疡贴、理疗n n一般不拔管一般不拔管一般不拔管一般不拔管, ,如材质过敏要拔除导管如材质过敏要拔除导管如材质过敏要拔除导管如材质过敏要拔除导管一一. .机械性静脉炎机械性静脉炎1111二二. .导管相关性感染导管相关性感染何谓导管相关性感染何谓导管相关性感染 导管出口部位导管出口部位2 2厘米内的红斑、硬结和厘米内的红斑、硬结和/ /或或压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位流脓，可有如发热或出口部位流脓，可有/ /或无伴发的或无伴发的血流感染。血流感染。诊断标准诊断标准p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原学诊断1212临床诊断临床诊断 符合下述之一即可诊断符合下述之一即可诊断符合下述之一即可诊断符合下述之一即可诊断p静脉穿刺部位有脓液排出或有弥漫性红斑（蜂静脉穿刺部位有脓液排出或有弥漫性红斑（蜂窝组织炎的表现）窝组织炎的表现）p沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥漫性红斑，沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥漫性红斑，理化因素所致除外理化因素所致除外p经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热T38,T38,无其他原因无其他原因可以解释可以解释二二.导管相关性感染导管相关性感染1313病原学诊断病原学诊断 导管尖端培养和导管尖端培养和/ /或血液培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。分离出有意义的病原微生物。 p导管尖端培养其接种方法应取导管尖端在平导管尖端培养其接种方法应取导管尖端在平板表面往返滚动一次，细菌菌数板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/15cfu/平板平板即为阳性即为阳性p 从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的培养的4-104-10倍倍二二.导管相关性感染导管相关性感染1414二二. .导管相关性感染导管相关性感染n n感染发生率计算公式感染发生率计算公式 病人感染的次数病人感染的次数病人感染的次数病人感染的次数 感染发生率感染发生率感染发生率感染发生率= = = = *1000*1000*1000*1000 病人留置导管的总天数病人留置导管的总天数病人留置导管的总天数病人留置导管的总天数 每每10001000个导管留置日中导管相关性感染发生率个导管留置日中导管相关性感染发生率1515二二. .导管相关性感染导管相关性感染原因原因n n穿刺点污染穿刺点污染穿刺点污染穿刺点污染n n导管接头污染导管接头污染导管接头污染导管接头污染n n静脉滴注的药物被污染静脉滴注的药物被污染静脉滴注的药物被污染静脉滴注的药物被污染n n血行种植血行种植血行种植血行种植n n导管的纤维蛋白鞘，或形成的血栓是导管的纤维蛋白鞘，或形成的血栓是导管的纤维蛋白鞘，或形成的血栓是导管的纤维蛋白鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基良好的细菌生长的培养基良好的细菌生长的培养基良好的细菌生长的培养基n n没有使用无菌技术没有使用无菌技术没有使用无菌技术没有使用无菌技术n n免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷1616p提示导管相关性感染的特点提示导管相关性感染的特点n n没有其它明确的感染灶没有其它明确的感染灶没有其它明确的感染灶没有其它明确的感染灶n n正在使用血管内留置器材正在使用血管内留置器材正在使用血管内留置器材正在使用血管内留置器材n n穿刺点局部炎性表现甚至化脓穿刺点局部炎性表现甚至化脓穿刺点局部炎性表现甚至化脓穿刺点局部炎性表现甚至化脓n n冲洗导管后立即发生发热或寒战冲洗导管后立即发生发热或寒战冲洗导管后立即发生发热或寒战冲洗导管后立即发生发热或寒战n n细菌培养阳性细菌培养阳性细菌培养阳性细菌培养阳性n n一旦拔除导管，症状显著改善一旦拔除导管，症状显著改善一旦拔除导管，症状显著改善一旦拔除导管，症状显著改善二二. .导管相关性感染导管相关性感染1717二二.导管相关性感染导管相关性感染预防预防n n加强手部卫生加强手部卫生n n最佳的无菌屏障（敷料大小，更换时间）最佳的无菌屏障（敷料大小，更换时间）n n最佳部位的置入（最佳部位的置入（n n皮肤的消毒（药液皮肤的消毒（药液 范围范围 消毒方法）消毒方法）n n输液接头的维护输液接头的维护n n导管部位的护理（固定导管部位的护理（固定 不影响监测不影响监测 选非缝选非缝合）合）n n教育和培训教育和培训1818三三.接触性皮炎接触性皮炎(皮肤过敏样反皮肤过敏样反应应)q寻找原因寻找原因q对症处理对症处理q必要时请皮肤科会诊必要时请皮肤科会诊q用纱布固定时需每用纱布固定时需每48H更换敷料更换敷料,妥善固定导妥善固定导管管q一般不需要拔管一般不需要拔管1919四四.导管拔除困难导管拔除困难原因原因n n血管痉挛或血管收缩血管痉挛或血管收缩n n静脉炎静脉炎n n血栓形成血栓形成n n感染感染n n导管异位导管异位, ,打结打结 2020四四.导管拔除困难导管拔除困难 处理处理pp感觉有阻力时应停止撤管感觉有阻力时应停止撤管pp热敷热敷pp保持平静保持平静pp避免沿血管走行加压避免沿血管走行加压pp持续性的拔除阻力应考虑行放射检查持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除除外血栓或导管打结外血栓或导管打结pp手术取出（罕见）手术取出（罕见）2121导管断裂的紧急处理导管断裂的紧急处理n n在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带n n止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜不影响动脉血供为宜不影响动脉血供为宜不影响动脉血供为宜n n随时检查挠动脉脉搏随时检查挠动脉脉搏随时检查挠动脉脉搏随时检查挠动脉脉搏n n同时通知医生同时通知医生同时通知医生同时通知医生n n限制病人活动限制病人活动限制病人活动限制病人活动n n摄摄摄摄X X X X光片确认导管断端的位置光片确认导管断端的位置光片确认导管断端的位置光片确认导管断端的位置2222五五.导管堵塞导管堵塞（非血凝堵塞）qq原因原因 维护不当维护不当 药物沉淀药物沉淀 脂类堵塞脂类堵塞 导管异位导管异位q预防预防选择适宜的器材，适宜的管腔数量选择适宜的器材，适宜的管腔数量给以充分、及时、正确的导管冲洗给以充分、及时、正确的导管冲洗重力静脉滴注不能代替冲管重力静脉滴注不能代替冲管置入后行胸片检查，确认导管有无置入后行胸片检查，确认导管有无 打折、盘绕或其他受损迹象打折、盘绕或其他受损迹象2323五五.导管堵塞导管堵塞（血凝堵塞）原因原因n n导管末端位置不对导管末端位置不对n n导管维护不当导管维护不当n n高凝状态高凝状态n n胸腔内压力增加胸腔内压力增加2424五五.导管堵塞导管堵塞（血凝堵塞）n n预防预防 导管末端位置应保持正确导管末端位置应保持正确导管末端位置应保持正确导管末端位置应保持正确 脉冲式冲管，正压封管脉冲式冲管，正压封管脉冲式冲管，正压封管脉冲式冲管，正压封管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定管频率的规定管频率的规定管频率的规定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物预防性应用抗凝药物或溶栓药物预防性应用抗凝药物或溶栓药物预防性应用抗凝药物或溶栓药物2525处理处理n n尿激酶：尿激酶：5000 u/ml 1ml 5000 u/ml 1ml 保留保留1515分钟分钟n n负压技术负压技术血凝性堵塞的处理血凝性堵塞的处理2626堵塞导管的再通堵塞导管的再通去除肝素帽去除肝素帽去除肝素帽去除肝素帽 接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和10ml10ml空注射器）空注射器）空注射器）空注射器） 回抽空注射器（负压）回抽空注射器（负压）回抽空注射器（负压）回抽空注射器（负压） 打开连接尿激酶侧通打开连接尿激酶侧通打开连接尿激酶侧通打开连接尿激酶侧通 通过负压使尿激酶进入导管通过负压使尿激酶进入导管通过负压使尿激酶进入导管通过负压使尿激酶进入导管 20ml20ml生理盐水脉冲式生理盐水脉冲式生理盐水脉冲式生理盐水脉冲式冲管冲管冲管冲管2727六六.静脉血栓静脉血栓原因原因 多种因素，比较复杂多种因素，比较复杂多种因素，比较复杂多种因素，比较复杂 可能与下列因素有关可能与下列因素有关可能与下列因素有关可能与下列因素有关: :导管固定不良导管固定不良导管固定不良导管固定不良导管易位导管易位导管易位导管易位导管末端位置不理想导管末端位置不理想导管末端位置不理想导管末端位置不理想病理学家病理学家病理学家病理学家VirchowVirchow的血栓形成的三个病理的血栓形成的三个病理的血栓形成的三个病理的血栓形成的三个病理因素因素因素因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态2828六六.静脉血栓静脉血栓n n较难诊断，因为大多数是没有临床表现的较难诊断，因为大多数是没有临床表现的较难诊断，因为大多数是没有临床表现的较难诊断，因为大多数是没有临床表现的n n导管相关性的血栓形成的发生率从导管相关性的血栓形成的发生率从导管相关性的血栓形成的发生率从导管相关性的血栓形成的发生率从 3% 3% 3% 3% 到到到到 70%70%70%70%n n通过造影检查证明通过造影检查证明通过造影检查证明通过造影检查证明28%-54%28%-54%28%-54%28%-54%的病人有部分或的病人有部分或的病人有部分或的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达完全的中心静脉内血栓形成，其中高达完全的中心静脉内血栓形成，其中高达完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70% 70% 70% 70% 的病人伴有导管易位的病人伴有导管易位的病人伴有导管易位的病人伴有导管易位n n血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命有影响到甚至威胁病人生命有影响到甚至威胁病人生命有影响到甚至威胁病人生命2929六六.静脉血栓静脉血栓qq临床表现临床表现 大多数没有临床症状大多数没有临床症状大多数没有临床症状大多数没有临床症状疼痛疼痛肿胀肿胀静脉扩张静脉扩张麻痹或刺麻感麻痹或刺麻感皮肤颜色改变皮肤颜色改变皮肤温度改变皮肤温度改变液体自穿刺点处回漏液体自穿刺点处回漏 3030六六.静脉血栓静脉血栓n n治疗治疗 拔除导管拔除导管拔除导管拔除导管( ( ( (慎重）慎重）慎重）慎重） 抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 介入取栓介入取栓介入取栓介入取栓3131六六.静脉血栓静脉血栓n n预防预防 根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管规格的导管规格的导管规格的导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗凝剂和溶栓治疗凝剂和溶栓治疗凝剂和溶栓治疗 保持导管末端在适当位置保持导管末端在适当位置保持导管末端在适当位置保持导管末端在适当位置3232七七.纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘n n置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象白质紧紧贴附于导管表面的现象n n漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难难n n纤维蛋白鞘可完全包住导管而致所输注液体回纤维蛋白鞘可完全包住导管而致所输注液体回流液体沿导管漏出或输液时疼痛流液体沿导管漏出或输液时疼痛n n纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染染3333七七.纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘 处理处理n n溶栓溶栓n n使用捕获导管使用捕获导管n n更换导管更换导管34343535