Y Y围术期肺动脉导管临床围术期肺动脉导管临床应用指南刘爱英应用指南刘爱英v20142014版版 围手术期肺动脉导管临床应用指南围手术期肺动脉导管临床应用指南v 于布为于布为 王天龙（共同执笔人王天龙（共同执笔人/ /负责人）李立环负责人）李立环 吴新民（共同执笔人）岳云吴新民（共同执笔人）岳云 姜桢（共同执笔人）姜桢（共同执笔人） 卿恩明卿恩明 熊利泽熊利泽 薛玉良薛玉良 薛张纲薛张纲Company LogoContents临床应用指征和禁忌症临床应用指征和禁忌症1PAC放置的基本设备和操作放置的基本设备和操作2PAC参数的正常值及其解释参数的正常值及其解释3PAC并发症并发症4基于基于SvO2的临床诊断与治疗图解的临床诊断与治疗图解5Company Logo 肺动脉导管概念肺动脉导管概念 肺动脉导管（肺动脉导管（PACPAC）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过PACPAC可测可测定心脏各部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是定心脏各部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形；还可连续监测肺动脉的压力（否存在分流和畸形；还可连续监测肺动脉的压力（PAPPAP）和心排出量）和心排出量（COCO）、右心室射血分数（）、右心室射血分数（RVEFRVEF）、右心室舒张末期容积（）、右心室舒张末期容积（RVEDVRVEDV）和混合静脉血氧饱和度（和混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2），测定中心静脉压），测定中心静脉压 （CVPCVP）和肺动脉）和肺动脉楔压（楔压（PAWPPAWP）等指标，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管）等指标，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管 阻力、氧转运量和氧消耗量等，来评价心、肺功能和病变的严重程度。阻力、氧转运量和氧消耗量等，来评价心、肺功能和病变的严重程度。应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。因此，脉及肺动脉给药等。因此，PACPAC是对心脏病和休克患者进行诊断和治是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评价疗效的较为准确的方法之一。疗、观察病情和评价疗效的较为准确的方法之一。Company Logo PACPAC导管（导管（ Swan-GanzSwan-Ganz导管）的历史导管）的历史v 1929 1929年，德国医生年，德国医生ForssmannForssmann在同事的协助下将在同事的协助下将1 1根导尿管经左肘前静脉送入根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。也因此受到谴责并被医院解雇。 v 1953 1953年年SeldingerSeldinger创立了经皮血管穿刺技术。创立了经皮血管穿刺技术。v 1956 1956年，年，Werner ForssmannWerner Forssmann（德国）因在心导管检查方面的卓越成就和（德国）因在心导管检查方面的卓越成就和 CournandCournand、RichardsRichards（美国）获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。（美国）获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。v 1970 1970年，年，Swan H.J.C.Swan H.J.C.和和Ganz W.Ganz W.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的漂浮进入右心和肺动脉的 Swan-GanzSwan-Ganz导管。导管。Company LogoPACPAC导管结构导管结构目前临床常用的目前临床常用的PACPAC导管有六种，分别为二腔（测定导管有六种，分别为二腔（测定PAPPAP和和PAWPPAWP）、三腔（在二腔基础上增加中心静脉压）、三腔（在二腔基础上增加中心静脉压-CVP-CVP监测）、四腔（增监测）、四腔（增加心排出量加心排出量COCO监测）、五腔（增加监测）、五腔（增加SvO2SvO2监测）和六腔（两种类型，其监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心排出量中一种增加连续心排出量-CCO-CCO的监测功能；另一种的监测功能；另一种CCOCCO监测功能外，监测功能外，还增加了右心室射血分数还增加了右心室射血分数-RVEF-RVEF和右心室舒张未期容积指标和右心室舒张未期容积指标-RVEDV-RVEDV的的监测功能）。监测功能）。 最常用四腔和五腔。最常用四腔和五腔。 我院：六腔。我院：六腔。Company LogoCompany Logo PACPAC导管全长导管全长110cm110cm，每，每 10cm10cm有一刻度。有一刻度。 标准四腔结构：标准四腔结构： 黄色黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。 红色红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm1cm，气体（空气或二氧化，气体（空气或二氧化 碳）容量为碳）容量为0.51.5ml0.51.5ml，充胀后的气囊直径约，充胀后的气囊直径约 13mm13mm，导管尾部，导管尾部 经一开关连接一经一开关连接一l.5mll.5ml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。的注射器，用以充胀或放瘪气囊。 蓝色蓝色腔的开口位于距导管尖端腔的开口位于距导管尖端30cm30cm处，用于右房压力监测和热稀释处，用于右房压力监测和热稀释 法测量心输出量时推注冰盐水。法测量心输出量时推注冰盐水。 圆形接头圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm4cm处的电热阻丝感知的处的电热阻丝感知的 温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。 五腔：五腔：SvOSvO2 2监测监测Company Logo一、临床应用指征和禁忌症一、临床应用指征和禁忌症（一）临床应用指征（一）临床应用指征临床使用PAC需根据：患者是否存在心肺等严重疾病；手术是否属于高风险或复杂手术；术者是否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力这三方面来加以考虑。Company Logo1、患者因素低危：ASAIII级，血流动力学改变轻微，器官功能正常；中危：ASAIII级，血流动力学较明显改变，且影响一定的器官功能；高危：ASAIVV级，血流动力学明显改变，严重影响器官功能状态，甚至死亡。2、外科手术风险低风险：失血量少和血流动力学变化小，围手术期并发症和死亡率极低；中风险：失血量中等和血流动力学变化较大或存在感染，可导致围手术期并发症，但死亡率并不高；高风险：失血量大和显著血流动力学改变，围手术期易出现高并发症和较高死亡率。Company Logo3、操作者的熟练程度熟悉：具有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备及具备处理 并发症的能力；较熟悉：进行过PAC操作、护理技术一般和设备支持较少；不熟悉：极少进行过PAC操作、缺乏护理经验和设备支持，不能及 时判断和处理并发症。鉴于肺动脉导管价格较昂贵、属有创操作 ，综合以上三方面因素， 对PAC的适应症可归纳为：强烈推荐、推荐和不推荐（表1）。Company LogoCompany Logo肺肺动动脉脉压压（PAP）和和混混合合静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度（SvO2）监监测测为为PAC所所特特有有的的监监测测功功能能；PAC在在连连续续监监测测心心排排出出量量（CO）、体体、肺肺血血管管阻阻力力等等血血液液动动力力学学指指标标，指指导导输输液液输输血血以以及及血血管管活活性性药药物物的的使使用用，优优化化全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用。全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用。高高危危患患者者、高高风风险险手手术术以以及及具具备备符符合合条条件件人人员员的的情情况况下下，推推荐荐使使用用PAC，通通过过确确保保心心室室满满意意的的液液体体负负荷荷、指指导导血血管管活活性性药药和和正正性性肌肌力力药药的的使使用用，可可降降低低并并发发症症和和死死亡亡率率、缩缩短短ICU的的住住院院时时间间、缩缩短短住住院院天天数，并可以降低器官衰竭的发生率，改善患者的转归。数，并可以降低器官衰竭的发生率，改善患者的转归。Company Logo（二）禁忌症（二）禁忌症PAC无无绝绝对对禁禁忌忌症症，对对于于三三尖尖瓣瓣或或肺肺动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、右右心心房房或或右右心心室室内内肿肿瘤瘤、法法乐乐氏氏四四联联症症等等病病例例一一般般不不宜宜使使用用。严严重重心心律律失失常常、凝凝血血功功能能障障碍碍、近近期期放放置置起起搏搏导导管管者者常常作作为为相相对对禁禁忌忌症症，可可根根据据病病情情需需要要及及操操作作者熟练程度，权衡利弊决定取舍。者熟练程度，权衡利弊决定取舍。Company Logo二、二、PACPAC放置的基本设备和操作放置的基本设备和操作（一）基本设备（一）基本设备1 1、PACPAC和相关物品和相关物品穿穿刺刺针针、导导引引钢钢丝丝、带带静静脉脉扩扩张张器器和和旁旁路路输输液液管管的的导导管管鞘鞘、导导管管、导导管保护套、压力测量装置等。管保护套、压力测量装置等。2 2、PACPAC种类种类目目前前临临床床常常用用的的PACPAC导导管管有有六六种种，分分别别为为二二腔腔（测测定定PAPPAP和和PAWPPAWP）、三三腔腔（在在二二腔腔基基础础上上增增加加中中心心静静脉脉压压-CVP-CVP监监测测）、四四腔腔（增增加加心心排排出出量量COCO监监测测）、五五腔腔（增增加加SvO2SvO2监监测测）和和六六腔腔（两两种种类类型型，其其中中一一种种增增加加连连续续心心排排出出量量-CCO-CCO的的监监测测功功能能；另另一一种种CCOCCO监监测测功功能能外外，还还增增加加了了右右心心室室射射血血分分数数- -RVEFRVEF和和右右心心室室舒舒张张未未期期容容积积指指标标-RVEDV-RVEDV的的监监测测功功能能）；应应根根据据临临床床需需求求选选择择不不同同类类型型的的PACPAC导导管管。使使用用不不同同厂厂家家生生产产的的PACPAC导导管管测测定定心心排排出出量量时时，应应注意采用各自的校正因子。注意采用各自的校正因子。Company Logo()（二（二）操作）操作1、PAC置置入入途途径径常常用用经经皮皮颈颈内内静静脉脉和和股股静静脉脉穿穿刺刺，也也可可经经锁锁骨骨下下静静脉脉穿穿刺刺置置入入PAC，依据方便程度选择置入路径。，依据方便程度选择置入路径。2、操操作作技技术术经经颈颈内内静静脉脉途途径径进进入入的的导导管管，在在置置入入20cm左左右右时时，管管端端即即可可达达右右心心房房，可可记记录录到到低低平平的的右右房房压压波波形形；给给予予气气囊囊充充气气，PAC顺顺血血流流通通过过三三尖尖瓣瓣进进入入右右心心室室，导导管管尖尖端端达达右右心心室室时时，压压力力突突然然升升高高，下下降降支支迅迅速速回回落落接接近近零零点点，出出现现典典型型的的右右心心室室（RVP）波波形形。当当转转入入35cm(40)左左右右后后，导导管管进进入入肺肺动动脉脉（PAP），此此时时收收缩缩压压改改变变不不大大，而而舒舒张张压压显显著著升升高高，大大于于右右心心室室舒舒张张压压，呈呈现现肺肺动动脉脉压压力力波波形形。将将导导管管继继续续推推进进，即即可可嵌嵌入入肺肺小小动动脉脉分分支支，并并出出现现PAWP波波形形；气气囊囊放放气气后后可可再再现现肺肺动动脉脉波波形形。上上图图为为心心电电图图，下下图图为为置置入入肺肺动动脉脉导导管管过过程程中中记记录录到到的的连连续续压压力力变变化化曲线。曲线。影影响响测测定定结结果果准准确确性性的的因因素素包包括括：（1）测测压压传传感感器器零零点点的的位位置置；（2）PAC尖尖端气囊所处的肺区带位置；（端气囊所处的肺区带位置；（3）其它因素。）其它因素。Company LogoCompany LogoCompany Logo三、三、PAC PAC 参数的正常值及其解释参数的正常值及其解释（一）前负荷相关参数（一）前负荷相关参数1、中心静脉压（、中心静脉压（CVP）2、肺动脉楔入压（、肺动脉楔入压（PAWP）3、右心室舒张末期容积、右心室舒张末期容积（RVEDV）（二）后负荷相关参数（二）后负荷相关参数1、体循环阻力（、体循环阻力（SVR）2、肺循环阻力、肺循环阻力(PVR)（三）心脏收缩功能相关参数（三）心脏收缩功能相关参数1、每搏量（、每搏量（SV）和每搏量指数（）和每搏量指数（SVI）2、右心室射血分数（、右心室射血分数（RVEF）3、心排出量（、心排出量（CO）和心脏指数（）和心脏指数（CI）（四）压力相关参数（四）压力相关参数1、肺动脉压（、肺动脉压（PAP）2、CVP/RAP3、PAWP/LAP（五）全身氧供需平衡参数（五）全身氧供需平衡参数1、混合静脉血氧饱和度（、混合静脉血氧饱和度（SvO2）2、氧供（、氧供（DO2）（需动脉血气结果）（需动脉血气结果）3、氧耗量（、氧耗量（VO2）（）（需血气结果）需血气结果）4、氧摄取率（、氧摄取率（ERO2）Company Logo（一）前负荷相关参数（一）前负荷相关参数 1 1、中中心心静静脉脉压压（CVPCVP）PACPAC的的一一个个通通道道位位于于上上腔腔静静脉脉或或右右心心房房时时，可以直接测定可以直接测定 CVPCVP和右房压（和右房压（RAPRAP），正常值范围），正常值范围6 610mmHg10mmHg。 CVP CVP可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物治疗的效果。可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物治疗的效果。 小小于于4mmHg4mmHg表表示示心心腔腔充充盈盈欠欠佳佳或或血血容容量量不不足足，高高于于12mmHg12mmHg通通常常表表示示右心功能不全或输液超负荷。右心功能不全或输液超负荷。 测定测定CVPCVP时应注意，不应仅以时应注意，不应仅以CVPCVP的单次测定值来决定体内的的单次测定值来决定体内的 容量状容量状态，应动态连续观察态，应动态连续观察CVPCVP变化，特别是液体负荷试验，变化，特别是液体负荷试验， 来判断循环血容来判断循环血容量和心血管功能间的关系量和心血管功能间的关系 。Company LogoCVP会受到以下一项或多项因素的影响：会受到以下一项或多项因素的影响：（1）循环血容量；）循环血容量；（2）静脉张力；）静脉张力；（3）心肌收缩力；）心肌收缩力；（4）胸腔内压力；）胸腔内压力；（5）肺循环阻力；）肺循环阻力；（6）心脏周围压力（如心包疾病等）；）心脏周围压力（如心包疾病等）；（7）其他因素（如导管堵塞等）。）其他因素（如导管堵塞等）。Company Logo2、肺动脉楔压（、肺动脉楔压（PAWP）由由于于左左心心房房和和肺肺静静脉脉之之间间不不存存在在瓣瓣膜膜，左左心心房房压压可可逆逆向向经经肺肺静静脉脉传传至至肺肺毛毛细细血血管管，如如无无肺肺血血管管病病变变，PAWP可可反反映映左左房房压压。如如无无二二尖尖瓣瓣病病变变，PAWP可可间间接接反反映映左左心心室室舒舒张张末末期期压压力力（LVEDP），可可帮帮助助判判定定左左心心室室的的前前负负荷荷。其其正正常常值值范范围围612mmHg。PAWP可可以以估估计计肺肺循循环环状状态态和和左左心心室室功功能能，鉴鉴别别心心源源性性或或肺肺源源性性肺肺水水肿肿，判判定定血血管管活活性性药药物物的的治治疗疗效效果果，诊诊断断低低血血容容量量以以及及判判断断输输血血、输输液液效效果果等等。如如果果SVI降降低低，PAWP小小于于6mmHg提提示示可可能能存存在在低低血血容容量量；如如果果SVI低低，PAWP大大于于18mmHg则则通通常常反反映映左左心心功功能能衰衰竭竭，PAWP大大于于25mmHg可可能能存存在在急急性性肺肺水水肿肿。同同样样，PAWP在在反反映映LVEDP时时，如如存存在在主主动动脉脉返返流流、肺肺切切除除或或肺肺栓栓塞塞时时分分支支血血管管血血流流明明显显减减少少，左左室室顺顺应应性性降降低低时时，PAWP低低于于LVEDP；相相反反如如存存在在气气道道压压增增加加、肺肺静静脉脉异异常常、心心率率过过速速、二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄等等病病变变时，时，PAWP高于高于LVEDP。Company LogoTEXTTEXTTEXT3、右心室舒张末期容积、右心室舒张末期容积（RVEDV）容容量量型型PAC具具有有直直接接测测定定右右心心室室射射血血分分数数（LVEF%）的的功功能能，其其正正常常值值范范围围为为4060%；通通过过SV/EF%（SV=CO/HR）计计算算可可以以获获得得RVEDV，其其正正常常值值范范围围为为100160ml（右右心心室室舒舒张张末末期期容容积积指指数数，RVEDVI：60100ml/m2），并并通通过过 RVEDV -SV计计算算获获得得右右心心室室收收缩缩末末期期容容积积（RVESV）指指标标，其其正正常常值值范范围围：50100ml（右右心心室室收收缩缩末末期期容容积积指指数数，RVESVI：3060ml/m2）。RVEDV不不会会受受到到胸胸内内压压和和腹腹内内压压力力升升高高的的影影响响，并并且且不不论论静静态态或或动动态态情情况况下下，与与SVI均均具具有有很很好好的的相相关关性性。在在分分析析RVEDV指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室前负荷的影响。指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室前负荷的影响。Company Logo（二）后负荷相关参数（二）后负荷相关参数1、体循环阻力（、体循环阻力（SVR）为为了了维维持持全全身身组组织织器器官官的的血血液液灌灌注注，必必须须维维持持一一定定的的组组织织灌灌注注压压，血血管管内内容容量量、心心肌肌收收缩缩力力和和外外周周血血管管阻阻力力是是决决定定灌灌注注压压的的主主要要因因素素。SVR的的正正常常值值为为8001200dyns.sec/cm-5，1200dyns.sec/cm-5提提示示全全身身血血管管阻力高，可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌流。阻力高，可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌流。2、肺循环阻力、肺循环阻力(PVR)PVR正正常常值值为为：120240dyns.sec/cm-5，250dyns.sec/cm-5提提示示肺肺血血管管阻阻力力增增高高，如如原原发发性性或或继继发发性性肺肺动动脉脉高高压压（慢慢性性肺肺疾疾病病、肺肺水水肿肿、左左心心衰竭、衰竭、ARDS）。）。Company Logo（三）心脏收缩功能相关参数（三）心脏收缩功能相关参数1、每搏量（、每搏量（SV）和每搏量指数（）和每搏量指数（SVI）SV是是指指心心脏脏每每次次收收缩缩的的射射血血量量；正正常常值值范范围围：6090ml（SVI：2545ml/m2），主主要要反反映映心心脏脏的的泵泵功功能能，即即心心脏脏排排血血的的能能力力，它它取取决决于于心心肌肌收收缩缩力力和和心心室室后后负负荷荷，是是关关键键的的血血流流动动力力学学参参数数。在在低低血血容容量量和和心心脏脏衰衰竭竭时时，SV/SVI是是首首先先改改变变的的变变量量之之一一，对对于于临临床床诊诊断断具具有有重重要要意意义义。每每搏搏量量的的下下降降可可以以通通过过心心率率增增加加来来代代偿偿，以以维维持持CO的的正正常常。因因此此，CO并并不不是是心心脏脏射射血血功功能能的的可可靠靠反反映映。SVI20mmHg20mmHg的的重重度度右右室室功功能能不不全全患患者者，更更易易发发生生，可可出出现现房房性性早早搏搏、室室性性早早搏搏、室室上上速速、室室速速甚甚至至室室颤颤。如如若若仅仅出出现现短短暂暂的的室室上上速速和和房房性性早早搏搏，只只要要把把导导管管往往后后退退出出，心心律律失失常常便便会会转转为为正正常常，以以后后再再改改变变方方向向和和角角度度进进入入肺肺动动脉脉。对对于于持持续续性性的的快快速速性性室室性性心心律律失失常常，甚甚至至发发生生室室颤颤时时应应及及时时电电复复律律并并按按复复苏苏处处理。理。 3 3、留留置置导导管管时时可可能能会会造造成成肺肺动动脉脉破破裂裂(0.03%1.5%)(0.03%1.5%) 、血血栓栓性性静静脉脉炎炎（6.5%6.5%）、附附壁壁血血栓栓（28%61%28%61%）、静静脉脉血血栓栓（0.5%66.7%0.5%66.7%）、 、肺肺梗梗死死（0.1%5.6%0.1%5.6%） 、瓣瓣膜膜/ /心心内内膜膜炎炎（2.2%100%2.2%100%）和和导导管管尖尖端端细细菌菌培培养养阳阳性性(1.4%34.8%)(1.4%34.8%) ，发发生生与与导导管管相相关关的的脓脓毒毒血血症症(0.7%11.4%)(0.7%11.4%) ，甚甚至至导导致致因因PACPAC相关的死亡相关的死亡(0.02%1.5%)(0.02%1.5%) 。Company Logo