第四章各第四章各论11、表浅真菌病：、表浅真菌病：花斑花斑癣（汗斑）（汗斑），毛，毛结节病，掌黑病，掌黑癣2、皮肤、皮肤癣菌病：菌病：头癣，体、股体、股癣，手足，手足癣，甲，甲癣，癣菌疹菌疹3、皮下、皮下组织真菌病：真菌病：孢子子丝菌病，足菌菌病，足菌肿4、系、系统性真菌病：念珠菌病，性真菌病：念珠菌病，隐球菌病球菌病5、单核巨噬核巨噬细胞感染胞感染6、类似真菌微生物感染：放似真菌微生物感染：放线菌病菌病真菌性皮肤病真菌性皮肤病2癣癣(tinea)凡皮肤增厚，伴有鳞屑或渗液的皮肤病，统称凡皮肤增厚，伴有鳞屑或渗液的皮肤病，统称为癣。如手足癣、头癣。为癣。如手足癣、头癣。一345癣的诊断与鉴别诊断癣的诊断与鉴别诊断一、临床表现（不同部位有较大差异）一、临床表现（不同部位有较大差异）二、自觉症状（瘙痒）二、自觉症状（瘙痒）三、实验室检查三、实验室检查真菌直接镜检真菌直接镜检真菌培养真菌培养二6发病初期：瘙痒部位清晰，奇痒，有落屑、小疙瘩，病初期：瘙痒部位清晰，奇痒，有落屑、小疙瘩，红斑隆起、斑隆起、扩大，逐大，逐渐红斑斑转为褐色或肤色。褐色或肤色。发病中期：患部中心自病中期：患部中心自动愈合，而愈合，而扩展到周展到周围发病，病，红斑斑边缘有明有明显的炎症，出的炎症，出现皮疹、水疱、痂皮，皮疹、水疱、痂皮，严重者出重者出现糜糜烂现象。象。发病后期：自病后期：自动愈合部位愈合部位暂时沉着色素，瘙痒症状加沉着色素，瘙痒症状加重重临床表现临床表现7癣的治疗癣的治疗原则：杀菌止痒，治疗要彻底。以外治为主配合内治中西医结合三8外治头癣手足癣灰指甲体癣拔发疗法：拔发疗法：1.皮损皮损1cm以内的头发以内的头发剃光或剪平。剃光或剪平。2.用用10明矾水洗头，明矾水洗头，清洗干净鳞屑，厚涂硫软膏，清洗干净鳞屑，厚涂硫软膏，薄膜封包，每日一次。薄膜封包，每日一次。3.一周后拔光头发。一周后拔光头发。4.交替使用药膏药水，交替使用药膏药水，连续连续24w,直至痊愈。直至痊愈。9头癣手足癣灰指甲体癣1.水疱型水疱型:可用一号、二号癣药可用一号、二号癣药水，复方土槿皮酊外搽。二矾水，复方土槿皮酊外搽。二矾汤泡洗。汤泡洗。2.糜烂型糜烂型:半边莲或二矾汤煎汤半边莲或二矾汤煎汤外洗浸足，洗后干撒黄柏散。外洗浸足，洗后干撒黄柏散。3.鳞屑角化型鳞屑角化型:软膏软膏/中药浸泡中药浸泡+软软膏膏外治10头癣手足癣灰指甲体癣1、鹅掌风浸泡方泡甲2、小刀括甲，去除病甲3、癣药水和（或）癣药膏外治11头癣手足癣灰指甲体癣l. 土槿皮酊等各种癣药水，药膏均可应用。2.皮肤溃烂者不用酊剂，可用半边莲60g煎汤冷湿敷，然后搽青黛膏。外治12内治中医西医上部湿热中部下部消风散加减五神汤萆薢渗湿汤五神汤龙胆泻肝汤灰黄霉素伊曲康唑特比萘芬真菌13小结小结病原：真菌病位：皮肤、毛发、指（趾）甲病机：湿热为主、血虚风燥临床特征：瘙痒、传染性治疗：抗真菌治疗、杀虫止痒、清热利湿，治疗应彻底。14【主要成分】生蜂蜜、枯矾、益智仁等天然苗药。【性状规格】药水，10ml/瓶，瓶装。【用法用量】使用前先清洁患处，并轻摇药瓶，达到搅拌药液的效果。将药擦于患处，反复涂擦，并适当轻揉，每日23次，10天为一疗程。15四【注意事项】1.养成良好的卫生习惯，勤洗澡，勤换衣服。2.减少出汗，保持患处干燥。3.剪短手指甲，避免抓挠致破。4.患病期间，不与人共用洗浴用品，避免传染他人。5.不可用过热的水或碱性洗浴用品清洁，最好用弱酸性的产品。16五皮癣与牛皮癣不能混淆，牛皮癣其实并不是癣，所谓癣，医学上是指由于真菌感染引起的一些皮肤病，例如头癣、股癣、体癣、手足癣、指甲癣等。皮癣牛皮癣17花斑花斑癣：是由糠秕（：是由糠秕（kngb）孢子菌引起的一种皮子菌引起的一种皮肤浅表角肤浅表角质层慢性真菌病，皮慢性真菌病，皮损对位于汗腺丰富位于汗腺丰富处，故俗称汗斑。本病遍布世界各地，常故俗称汗斑。本病遍布世界各地，常见于相于相对湿度湿度较高的高的热带和温和温带地区。地区。病因及病因及发病机理病机理 圆形糠秕形糠秕孢子菌已被子菌已被证实为本病菌，此菌系条件致病本病菌，此菌系条件致病菌，菌，当皮肤多汗，当皮肤多汗，卫生条件差，生条件差，长期期应用皮用皮质类固醇固醇激素及罹患慢性消耗性疾病激素及罹患慢性消耗性疾病时，该菌可由腐生性酵母菌可由腐生性酵母型型转让化成致病性菌化成致病性菌丝型，引起皮肤型，引起皮肤发病。病。第一节表浅真菌病第一节表浅真菌病18淡褐色或棕黄色豌豆至蚕豆大小的斑片糠秕状鳞屑19临床表现临床表现本病一般无自本病一般无自觉症状，但当症状，但当劳动、日晒或多汗、日晒或多汗时可有可有瘙痒痒感。男性瘙痒痒感。男性较为多，男女之比多，男女之比为7.45：1。任何年。任何年龄均可均可发病，我国病，我国报道最小者道最小者1周周岁，最大，最大60岁。慢。慢性病程，常冬天减性病程，常冬天减轻，百般天加重。皮疹好，百般天加重。皮疹好发于有皮于有皮脂腺的部位，如躯干、脂腺的部位，如躯干、颈部、上臂、腹部及面部，亦部、上臂、腹部及面部，亦可累及臀部、腋可累及臀部、腋窝及腹股沟。皮及腹股沟。皮损为粟粒、黄豆及到粟粒、黄豆及到蚕豆大蚕豆大圆形或形或类圆形斑疹，反光性形斑疹，反光性强，表面覆以极薄，表面覆以极薄的糠秕的糠秕样鳞屑。多数患者的皮屑。多数患者的皮损弥漫、弥漫、对称，斑疹与称，斑疹与皮肤取平或起，境界清楚。皮肤取平或起，境界清楚。20根据皮疹形根据皮疹形态可分可分4型。型。 1.花斑型花斑型 初起呈淡褐色，表面初起呈淡褐色，表面发亮，以后出亮，以后出现色素减色素减退。由于新旧皮退。由于新旧皮损混在一起，而呈花斑状。混在一起，而呈花斑状。 2.毛囊型毛囊型 损害沿毛囊分面，似毛囊性丘疹或斑片，害沿毛囊分面，似毛囊性丘疹或斑片，鳞屑极薄。屑极薄。 3.白斑型白斑型 除去除去鳞屑或痊愈后，屑或痊愈后，遗留色素留色素暂时减退。此减退。此型型预示本病示本病处于于缓解解阶段。段。 4.斑片型斑片型 此型此型损害害较少，一片或数片，表面少，一片或数片，表面鳞屑屑较厚，厚，色色泽较深。深。 212223241.全身治全身治疗 病情病情严重且久治不愈者，可考重且久治不愈者，可考虑全身用全身用药，如，如酮康康唑200400mg/d，早，早饭后服，后服，26周。有作者周。有作者报告用告用酮康康唑治治疗223例，例，结果痊愈果痊愈206例（例（92.4）。）。 局部治局部治疗 1.1520冰醋酸溶液或冰醋酸溶液或36复方水复方水杨酸液，涂病酸液，涂病损处，1d1次，次，连续用用药710d，治愈后每隔，治愈后每隔12周再涂周再涂1次，以防复次，以防复发。 2.1益康益康唑霜，每日霜，每日2次，次，5d为1疗程。程。 3.50丙二醇溶液，外用，每天丙二醇溶液，外用，每天2次，次，连续治治疗2周。周。 4.40硫代硫酸硫代硫酸钠涂擦病涂擦病损处，12min后再涂后再涂4酸液，两者起化学酸液，两者起化学反反应，产生新生生新生态的硫，以达到的硫，以达到杀灭真菌的作用。真菌的作用。 5.一支黄花一支黄花500g加水加水2500ml，浓煎成煎成250ml，加入雄黄及硼砂各，加入雄黄及硼砂各9g，擦患擦患处。 6.复方复方酮康康唑霜外用。霜外用。 7.1Terbinafine霜外用，治愈率达霜外用，治愈率达70%80%.8.2.5%硫化硒洗硫化硒洗剂（商口名希（商口名希尔生）外用皮疹生）外用皮疹处。 治疗治疗25早期早期发现患者，早期治患者，早期治疗。因本病无自。因本病无自觉症状，不易症状，不易引起重引起重视，故要加，故要加强定宣定宣传教育。另外要增教育。另外要增强抵抗力，抵抗力，治治疗力求力求彻底，治愈后衣被要消毒底，治愈后衣被要消毒处理。理。预防预防26第二节第二节皮肤癣菌病皮肤癣菌病1、头癣2、体、体癣和股和股癣3、手、手癣、足、足癣4、甲、甲癣5、癣菌疹菌疹27一、头癣一、头癣多发于儿童，多发于儿童，男多于女。男多于女。圆形灰白色脱圆形灰白色脱屑斑，界清。屑斑，界清。断发、菌鞘、断发、菌鞘、瘙痒。发可再瘙痒。发可再生，不留疤痕。生，不留疤痕。1 1、白秃疮、白秃疮( (白癣白癣) )282、肥疮（黄癣）、肥疮（黄癣）好发于儿童好发于儿童黄癣痂，萎缩性疤痕、黄癣痂，萎缩性疤痕、秃发、鼠尿臭味，自秃发、鼠尿臭味，自觉瘙痒。觉瘙痒。病变四周约病变四周约1cm左右左右头皮不易受损。头皮不易受损。29体体癣：是除毛：是除毛发、掌跖、甲及腹股沟以外的躯干和四、掌跖、甲及腹股沟以外的躯干和四肢皮肤的皮肤肢皮肤的皮肤癣菌感染。在世界范菌感染。在世界范围内均有流行，最内均有流行，最常常见于于热带地区。可以在人与人、地区。可以在人与人、动物与人以及土壤物与人以及土壤与人之与人之间传播。播。炎症反炎症反应的的严重程度取决于致病菌和宿主的免疫重程度取决于致病菌和宿主的免疫应答，答，毛囊是感染的蓄毛囊是感染的蓄积所，因此，毛囊丰富的部位会表所，因此，毛囊丰富的部位会表现出更出更强烈的炎症反烈的炎症反应。潜伏期一般。潜伏期一般13周。感染从侵周。感染从侵入皮肤的部位离心性播散，中央消退，形成典型的大入皮肤的部位离心性播散，中央消退，形成典型的大小不等的小不等的环状状损害，也可害，也可为弓形、螺旋形等。皮弓形、螺旋形等。皮损大大多有多有鳞屑，若局部外用糖皮屑，若局部外用糖皮质激素制激素制剂，鳞屑会减少屑会减少或消失（或消失（难辨任辨任癣）。自）。自觉瘙痒和瘙痒和烧灼感。灼感。二、体癣和股癣二、体癣和股癣30原发性损害为原发性损害为丘疹或小水泡，丘疹或小水泡，逐渐向周围扩逐渐向周围扩展蔓延，中心展蔓延，中心炎症减轻伴脱炎症减轻伴脱屑或色素沉着，屑或色素沉着，边缘微高于皮边缘微高于皮肤，由丘疹或肤，由丘疹或水疱连接融合水疱连接融合在一起呈环状。在一起呈环状。3132股股癣是指股内是指股内侧、会阴、臀部感染真菌后引起的皮肤、会阴、臀部感染真菌后引起的皮肤病。股病。股癣的真菌可以通的真菌可以通过内衣、浴巾等内衣、浴巾等传播，也可通播，也可通过性生活性生活传播，故股播，故股癣也被列入性也被列入性传播性疾病之中。播性疾病之中。但我但我们千万不要以千万不要以为股股癣就一定是通就一定是通过性交性交传染的，染的，临床上床上80以上的股以上的股癣是通是通过非性交非性交传播的。播的。 在我在我国引起股国引起股癣的病原体主要是的病原体主要是毛毛癣菌属的菌属的红色毛色毛癣菌和菌和石膏石膏样毛毛癣菌菌，表皮，表皮癣菌属的絮状表皮菌属的絮状表皮癣菌以及少数菌以及少数白色念珠菌。白色念珠菌。33股股癣多多发生于外生殖器、腹股沟、会阴部和肛生于外生殖器、腹股沟、会阴部和肛门周周围。其其损害表害表现为首先在股内首先在股内侧上端与阴囊上端与阴囊对应部出部出现小丘疹或水疱，向周小丘疹或水疱，向周围发展，形成半展，形成半环形形损害。害。皮皮损边缘清楚、隆起。炎症减退后皮清楚、隆起。炎症减退后皮损呈呈红棕色，棕色，伴有伴有鳞屑。常屑。常为单侧，亦，亦见有双有双侧对称分布。由称分布。由于于该部位多汗、潮湿、易磨擦，故炎症反部位多汗、潮湿、易磨擦，故炎症反应一般一般比体比体癣重。男性股重。男性股癣左左侧较重，皮重，皮损面面积较大，大，常伴常伴剧烈瘙痒，有烈瘙痒，有时可波及到阴囊和阴茎，可波及到阴囊和阴茎，严重重时可向前后上方蔓延。女性股可向前后上方蔓延。女性股癣多累及臀部、耻多累及臀部、耻部，甚至部，甚至损害至下腹部和腰部，形成大片皮疹。害至下腹部和腰部，形成大片皮疹。34(1)股癣刚开始时，为边缘清晰、稍微隆起的红斑，渐渐扩大，股癣刚开始时，为边缘清晰、稍微隆起的红斑，渐渐扩大，上面有落屑，渐渐由红色转为褐色或肤色。上面有落屑，渐渐由红色转为褐色或肤色。(2)病损的中心渐渐自动愈合，向周围发展，红斑的边缘炎症比病损的中心渐渐自动愈合，向周围发展，红斑的边缘炎症比较明显，上面可有皮疹、水疱、痂皮，甚至糜烂，形成环形。较明显，上面可有皮疹、水疱、痂皮，甚至糜烂，形成环形。(3)愈后留下暂时性色素沉着，瘙痒症状严重愈后留下暂时性色素沉着，瘙痒症状严重。35治疗治疗以外用以外用药为主。洗主。洗净患部可搽复方苯甲酸患部可搽复方苯甲酸软膏、克霉膏、克霉唑霜、霜、2%咪康咪康唑霜或霜或1%益康益康唑霜，每日霜，每日2次，次，连用用24周。因腹部皮肤柔嫩，周。因腹部皮肤柔嫩，应避免外用有刺激性的避免外用有刺激性的癣药。对皮皮损广泛、炎症广泛、炎症严重、治重、治疗效果不良的效果不良的顽固病固病例，可考例，可考虑口服灰黄霉素片，每日口服灰黄霉素片，每日0.6克，克，连续24周，周，或或酮康康唑片，每日片，每日0.2克，克，连用用48周。周。中中药治治疗可外用可外用5%硫磺硫磺软膏，每日膏，每日2次次连续24周。周。36鉴别诊断鉴别诊断(1)脂溢性皮炎：有脂溢性皮炎：有时也可侵犯阴股部，皮疹也可侵犯阴股部，皮疹为淡淡红色色斑，有脱屑，有的呈斑，有脱屑，有的呈环状，状，边界清楚，但直接界清楚，但直接镜检真真菌菌为阴性。阴性。(2)红癣：由一种棒状杆菌引起的皮肤病，常：由一种棒状杆菌引起的皮肤病，常见于腋下、于腋下、股部等股部等处，病，病变部位皮肤部位皮肤为砖红色，色，边缘没有炎性没有炎性环，不痒，直接不痒，直接镜检真菌真菌为阴性。阴性。(3)银屑病：俗称牛皮屑病：俗称牛皮癣，可侵犯股部，表，可侵犯股部，表现为环状或状或斑斑块状状红斑，一般表面有斑，一般表面有较厚的厚的鳞屑，全身其他部位屑，全身其他部位也可有同也可有同样的皮疹。的皮疹。37注意注意股股癣是是较顽固的疾病，固的疾病，极容易复极容易复发，对很多很多药都敏感，都敏感，但治但治疗结束后一定束后一定时间内内仍可以复仍可以复发。一般以外治一般以外治为主，主，不需内治；不需内治；但但顽固者、固者、泛泛发者可以加用内治者可以加用内治疗法。法。38三、手足癣三、手足癣手手癣，中医称之，中医称之谓鹅掌掌风。足足癣，中医称，中医称为湿脚气。湿脚气。39手足手足癣是皮肤真菌感染手掌，足底及指趾是皮肤真菌感染手掌，足底及指趾间的皮肤的皮肤组织。分。分为水疱型，丘疹水疱型，丘疹鳞屑型、靡屑型、靡烂型、型、净化化过度型。度型。我国手足我国手足癣致病真菌主要是致病真菌主要是红色毛色毛癣真菌真菌(73.59%)，其次是絮状表皮其次是絮状表皮癣菌菌(13%)和石膏和石膏样毛毛癣菌菌(11.84%)，以及少数其它皮肤，以及少数其它皮肤癣菌。它菌。它们分泌角分泌角质溶溶鲜酶，侵，侵入皮肤后分入皮肤后分鲜角蛋白角蛋白组织而汲取而汲取营养。养。传播主要是通播主要是通过接触、使用接触、使用污染的洗浴用品或接触感染的洗浴用品或接触感染了真菌的染了真菌的动物。此外，手足多汗、气候潮湿或物。此外，手足多汗、气候潮湿或长期期穿不透气的鞋，也可引起穿不透气的鞋，也可引起发病。病。40症状症状患脚患脚癣者自者自觉刺痒刺痒难忍，部位主要是在第四趾和第五忍，部位主要是在第四趾和第五趾趾间，患部皮肤，患部皮肤红肿、脱皮、脱皮、发痒，并痒，并发出一种臭味。出一种臭味。手手癣多伴有多伴有剧痒，常引起指痒，常引起指间糜糜烂，尤其好，尤其好发第三、第三、四手指四手指间。41分型分型（1）分水疱性：多）分水疱性：多发生在夏季，症状是趾生在夏季，症状是趾间、足、足缘、足底出、足底出现米粒大小，深在性水疱，疏散或成群分布，庖壁米粒大小，深在性水疱，疏散或成群分布，庖壁较厚，内容清厚，内容清彻，不易破裂。数日后干燥脱屑，相互融合形成多房性水疱，不易破裂。数日后干燥脱屑，相互融合形成多房性水疱，撕去庖壁，可撕去庖壁，可见蜂蜂窝状基底及状基底及鲜红色糜色糜烂面，面，剧烈瘙痒。烈瘙痒。（2）糜）糜烂性：表性：表现为局部表皮角局部表皮角质层浸浸软发白。由于走白。由于走动时不不断摩擦表皮脱落，露出断摩擦表皮脱落，露出鲜红色糜色糜烂面；面；严重者趾重者趾缝间、趾腹与、趾腹与足底交界足底交界处皮肤均可累及，瘙痒皮肤均可累及，瘙痒剧烈，多烈，多发于于3.4.5趾趾缝间。常。常见于多于多汉者。者。（3）鳞屑角化型：症状是足底、足屑角化型：症状是足底、足缘、足跟部皮肤脚趾增厚、足跟部皮肤脚趾增厚、粗糙、脱屑，粗糙、脱屑，鳞屑成片状或小点状，反复脱落。冬季趾屑成片状或小点状，反复脱落。冬季趾缝间皮皮肤肤发生裂隙，夏季生裂隙，夏季产生水疱，有痛感。常因搔抓引起生水疱，有痛感。常因搔抓引起继发性感性感染，并染，并发脓包包疮、淋巴管炎、淋巴、淋巴管炎、淋巴结炎、蜂炎、蜂窝组织炎、丹毒、炎、丹毒、败血症等疾患。血症等疾患。42434445治疗治疗1.局部治局部治疗：为首首选，常用咪，常用咪唑类药物有物有1%联苯苯苄唑、2%咪咪康康唑、13%克霉克霉唑、2%酮康康唑、1%益康益康唑、2%舍他康舍他康唑等；等；丙丙烯胺胺类药物有物有1%萘替芬、替芬、1%特比特比萘芬或芬或1%布替布替萘芬制芬制剂；其他有其他有2.5%阿莫阿莫罗芬、芬、1%环吡吡酮胺、胺、2%利拉利拉萘酯等，根据不等，根据不用用临床床类型型选用不同用不同剂型，每日外用型，每日外用12次，次，疗程程为46周。周。对于角化型手足于角化型手足癣可加用角可加用角质剥脱剥脱剂，如尿素、水，如尿素、水杨酸或乳酸制酸或乳酸制剂。2.系系统治治疗：对于角化型手足于角化型手足癣或或严重趾重趾间型足型足癣者、外用者、外用药物依从性差者、患者要求口服物依从性差者、患者要求口服药物者，在无禁忌物者，在无禁忌证情况下，可情况下，可以口服抗真菌以口服抗真菌药物治物治疗。伊曲康。伊曲康唑200mg，每日，每日2次，次，疗程程1周；周；儿童儿童5mg/kg.d。特比。特比萘芬芬250mg/d，疗程程2周；儿童体重周；儿童体重40kg一日一日250mg。氟康。氟康唑150200mg/次，每周次，每周1次，次，连续46周；周；儿童儿童6mg/kg.w。3.联合治合治疗：为了提高了提高疗效，降低复效，降低复发率，不同种率，不同种类的抗真菌的抗真菌药物可物可联合合应用，局部和局部或局部和系用，局部和局部或局部和系统联合治合治疗。464.足足癣继发细菌感染：治菌感染：治疗原原则先抗先抗细菌治菌治疗，再抗，再抗真菌治真菌治疗。局部先外用。局部先外用1：2000小襞碱溶液或中小襞碱溶液或中药制制剂湿敷或洗泡，之后外用依沙湿敷或洗泡，之后外用依沙吖啶糊糊剂等。待等。待细菌感菌感染控制之后再外用抗真菌染控制之后再外用抗真菌药物。也可同物。也可同时口服抗菌口服抗菌药物或抗真菌物或抗真菌药物治物治疗。5.足足癣合并湿疹化：治合并湿疹化：治疗原原则抗抗过敏治敏治疗同同时积极治极治疗原原发真菌感染。可外用含抗真菌真菌感染。可外用含抗真菌药物的糖皮物的糖皮质激素激素类药物，如曲安奈德益康物，如曲安奈德益康唑乳膏等。也可以同乳膏等。也可以同时口服口服抗真菌抗真菌药物。物。47预防预防注意个人注意个人卫生，生，经常保持足部干燥。不共用毛巾、浴常保持足部干燥。不共用毛巾、浴巾、拖鞋等，洗脚盆、浴缸要巾、拖鞋等，洗脚盆、浴缸要经常消毒。袜子要勤更常消毒。袜子要勤更换，不与其他人的一起洗，不与其他人的一起洗涤以免交叉感染。家庭中其以免交叉感染。家庭中其他成他成员的足的足癣要同要同时治治疗。治。治疗足足癣同同时及之后可在及之后可在鞋子内使用抗真菌散鞋子内使用抗真菌散剂，部分，部分陈旧的鞋子在治旧的鞋子在治疗后可后可以弃之。以弃之。48