骨盆骨折的分型和治疗骨盆骨折的分型和治疗1 1. .损伤机制n n低能量损伤：通常引起骨盆边缘骨折或单处骨折，骨盆稳定性一般不受影响骑跨伤：多见于老年患者撕脱性骨折：青少年及年幼患者多见2 2. .损伤机制n n高能量损伤通常导致骨盆环的破裂车祸、高处坠落、挤压伤受力方向有前后挤压（AP forceAP force）、侧方 挤压（ lateral impactslateral impacts ）、垂直剪切（ vertical vertical shearshear ）贯通伤：通常引起盆腔脏器及神经血管 损伤3 3. .4 4. .HOW TO DO?5 5. .骨盆的相关解剖学特性n n与骨盆环稳定性相关的结构：髂腰韧带骶髂背侧韧带骶结节韧带骶髂腹侧韧带骶棘韧带骨盆后韧带6 6. .骨盆的相关解剖学特性骨盆环的后方稳定结构7 7. .骨盆的相关解剖学特性TileTile将骨盆后韧带与骨盆骨性结构的关系比喻为一座吊桥，其骶骨将骨盆后韧带与骨盆骨性结构的关系比喻为一座吊桥，其骶骨悬吊与两侧髂骨之间。垂直方向上为骶髂骨间韧带，是人体最强韧悬吊与两侧髂骨之间。垂直方向上为骶髂骨间韧带，是人体最强韧带，横向部分连接在髂嵴和髂后上棘到骶骨起悬吊作用。带，横向部分连接在髂嵴和髂后上棘到骶骨起悬吊作用。骶髂后韧带如同吊桥的绳索稳定骶骨骶髂后韧带如同吊桥的绳索稳定骶骨8 8. .骨盆的相关解剖学特性9 9. .骨盆的相关解剖学特性1010. .影像学评估vv正确的X线摄影 前后位前后位 出口与入口位出口与入口位拖拉位片拖拉位片骶髂位骶髂位侧位片侧位片vv动脉造影vvCTvv三维CT重建1111. .影像学评估（前后位）n n可以较好的显示:髂骨髂骨骶骨骶骨耻骨耻骨坐骨坐骨股骨头和股骨颈以及大转子和小转子股骨头和股骨颈以及大转子和小转子1212. .影像学评估（入口位）n nX线束向尾部投射，能很好的显示骨盆环的形状，易判断骨盆是否加宽或变窄n n可以很好的显示骶髂关节、坐骨棘、耻骨支、耻骨联合等骨性结构n n主要用于检测：骶骨的细微损伤、后环的前后移位、骨盆旋转性脱位的方向和度数、耻骨联合的分离情况1313. .n n骨盆入口位X线的拍摄方法: X X线束与骶骨面平行线束与骶骨面平行 患者取前后位患者取前后位X X线片的姿势，线片的姿势，X X线束向尾部倾斜线束向尾部倾斜2525 或者将或者将X X线束与中骨盆成线束与中骨盆成6060 夹角是显示后部移位的夹角是显示后部移位的最佳位置最佳位置1414. .1515. .影像学评估（出口位n nX X线束向头端投射，又切线位线束向头端投射，又切线位n n能够很好显示能够很好显示闭孔、骶孔、腰闭孔、骶孔、腰5 5横突以及横突以及后环的重后环的重叠叠等等n n主要用于检测主要用于检测：半侧骨盆的头端或垂直移位、骨半侧骨盆的头端或垂直移位、骨盆环损伤的细微征象盆环损伤的细微征象1616. .骨盆出口位X线的拍摄方法:X线与骶骨面垂直病人取前后位X线片的姿势，但X线束向头端投射35351717. .出口位图像1818. .骨盆的CT影像1919. .骨盆的CT影像vvCTCT扫描是评价任何骨盆创伤的必要检测手段，尤扫描是评价任何骨盆创伤的必要检测手段，尤其是当普通检测仪器难以确诊后环损伤时其是当普通检测仪器难以确诊后环损伤时vv在在CTCT的广泛应用前，许多骨盆骨折被认为仅有前的广泛应用前，许多骨盆骨折被认为仅有前环骨折，虽然单独的前环损伤的发病率是很低的环骨折，虽然单独的前环损伤的发病率是很低的vvCTCT同样能够显示进入髋臼的微小移位的骨折片，同样能够显示进入髋臼的微小移位的骨折片，而这些骨折片常常影响手术方式的选择而这些骨折片常常影响手术方式的选择vv当普通当普通X X线怀疑骨盆潜在失稳可能，但临床体征却线怀疑骨盆潜在失稳可能，但临床体征却表现为稳定时，表现为稳定时，CTCT扫描往往能起到确诊的作用扫描往往能起到确诊的作用2020. .骨盆骨折的分型n nTile分型法n nYoung-Burgess分类法2121. .Tile分型n nType A :Type A :稳定型稳定型, ,骨折轻度移位骨折轻度移位 A1 :A1 :骨盆边缘骨折骨盆边缘骨折, ,不累及骨盆环不累及骨盆环 A2 :A2 :骨盆环有骨折或有轻度移位骨盆环有骨折或有轻度移位, ,但不影响骨盆环的稳定性但不影响骨盆环的稳定性 A3 :A3 :骶骨和尾骨的横断骨折、不波及骨盆环骶骨和尾骨的横断骨折、不波及骨盆环n nType B :Type B :旋转不稳定但垂直稳定旋转不稳定但垂直稳定 B1 :B1 :骨盆翻书样损伤骨盆翻书样损伤, ,外旋损伤外旋损伤 B2 :B2 :骨盆侧方挤压损伤或髋骨旋损伤骨盆侧方挤压损伤或髋骨旋损伤 B3 :B3 :双侧双侧B B 型损伤型损伤n nType C :Type C :不稳定性骨折不稳定性骨折, ,骨盆在旋转和垂直方向均不稳定骨盆在旋转和垂直方向均不稳定 C1 :C1 :单侧不稳单侧不稳 C2 :C2 :双侧损伤，一侧双侧损伤，一侧B B型，一侧型，一侧C C型型 C3 : C3 : 双侧双侧C C型型2222. .Young System分型法分型法LC侧方挤压伤l lI:I:前方横形骨折（耻骨支）受压侧骶骨压缩前方横形骨折（耻骨支）受压侧骶骨压缩l lII:II:前方横形骨折（耻骨支）新月形骨折（髂骨）前方横形骨折（耻骨支）新月形骨折（髂骨）l lIII:III:前方横形骨折（耻骨支）对侧翻书样（前方横形骨折（耻骨支）对侧翻书样（APCAPC）损伤）损伤2323. .Young System分型法分型法n n前后挤压伤APC I耻骨联合分离2424. .Young System分型法分型法n nAPC II耻骨联合分离或前部垂直骨折2525. .Young System分型法分型法n nAPC III耻骨联合分离或前部垂直骨折2626. .Young System分型法分型法n nVS垂直剪切伤伴移位2727. .Young System分型法分型法n nCMC型复合损伤2828. .骨盆骨折的治疗2929. .骨盆骨折早期处理n n骨盆骨折的治疗分为复苏期的治疗和重建期的治疗骨盆骨折的治疗分为复苏期的治疗和重建期的治疗n n如果确定存大因骨盆不稳定所致的血流动力学不稳定，应如果确定存大因骨盆不稳定所致的血流动力学不稳定，应尽快实施紧急固定尽快实施紧急固定n n收缩压（收缩压（SBPSBP）小于小于90mmhg90mmhg的患者，其死记率较之的患者，其死记率较之SBPSBP正常的患者高出正常的患者高出1010倍倍n n确定是否合并有颅脑及胸腹腔脏器损伤确定是否合并有颅脑及胸腹腔脏器损伤n n据统计，约据统计，约65%65%的死亡与失血有关的死亡与失血有关n n髂内动脉及其分支以及其骶髂关节前方的髂内动脉的伴随髂内动脉及其分支以及其骶髂关节前方的髂内动脉的伴随静脉的损伤是骨盆骨折血管损伤的和血流动力学不稳定的静脉的损伤是骨盆骨折血管损伤的和血流动力学不稳定的主要因素主要因素3030. .骨盆骨折和相关损伤n n骨盆环本身并不具有稳定性，其稳定性主要依骨盆环本身并不具有稳定性，其稳定性主要依赖于其支持韧带赖于其支持韧带n n骨折和韧带的损伤是骨盆创伤的主要形式骨折和韧带的损伤是骨盆创伤的主要形式n n骨盆创伤主要见于行人、机动车驾驶员、摩托骨盆创伤主要见于行人、机动车驾驶员、摩托车驾驶员车驾驶员n n骨盆骨折通常常合并有腹膜内和腹膜后的内脏骨盆骨折通常常合并有腹膜内和腹膜后的内脏和血管损伤。和血管损伤。3131. .骨盆骨折和相关损伤n n骨盆骨折可能导致旋转不稳定或垂直不稳定骨盆骨折可能导致旋转不稳定或垂直不稳定n n骨盆骨折的大部份出血来自静脉丛和骨折断端的骨盆骨折的大部份出血来自静脉丛和骨折断端的出血出血n n与此相关的血夺过低可能来自骨盆骨折本身，但与此相关的血夺过低可能来自骨盆骨折本身，但也可能与骨盆骨折无关也可能与骨盆骨折无关n n应该积极探寻骨折本身及其相关的损伤应该积极探寻骨折本身及其相关的损伤3232. .骨盆骨折早期急救处理n n早期使用抗休克裤（早期使用抗休克裤（MASTMAST）和抗休克衣和抗休克衣（PSAGPSAG）n n对于合并血流动力学不稳的不稳定性骨盆骨折患对于合并血流动力学不稳的不稳定性骨盆骨折患者伤后早期在不影响后继治疗的前提下使用骨盆者伤后早期在不影响后继治疗的前提下使用骨盆外固定器或骨盆钳进行临时固定已得到公认外固定器或骨盆钳进行临时固定已得到公认n n若骨盆外固定后仍不能控制出血，则应行血管造若骨盆外固定后仍不能控制出血，则应行血管造影及栓塞治疗影及栓塞治疗n nPohlemannPohlemann则建议对骨盆外固定后仍有出血的病则建议对骨盆外固定后仍有出血的病人行腹膜后探查并压迫止血人行腹膜后探查并压迫止血3333. .血管造影术n n血管造影术即可用于稳定性骨盆骨折又可用于不血管造影术即可用于稳定性骨盆骨折又可用于不稳定性骨盆骨折稳定性骨盆骨折n nAPC-IIAPC-II、IIIIII，LC- IILC- II、III III 和和VC VC 患者存在血流患者存在血流动力学不稳定动力学不稳定n n血容量持续减少，且排除其它可能引起出血的损血容量持续减少，且排除其它可能引起出血的损伤伤n n早期早期2424小时输血小时输血6u6u，18%18%要求行动脉造影血要求行动脉造影血管栓塞管栓塞3434. .切开复位内固定或经皮固定n n切开复位内固定（切开复位内固定（ORIFORIF）：）：n n对于稳固的固定骨盆环是有用的，但急性期应慎对于稳固的固定骨盆环是有用的，但急性期应慎用，因为其可能进入腹膜外腔破坏了腹膜外腔的用，因为其可能进入腹膜外腔破坏了腹膜外腔的空间，使内腹膜外血肿压力减小而引起难以止住空间，使内腹膜外血肿压力减小而引起难以止住的大出血的大出血n n闭事复位和经皮固定：闭事复位和经皮固定：n n主要用于后环（如骶髂关节）损伤，且经常联合主要用于后环（如骶髂关节）损伤，且经常联合前环固定，不足之处是其需要特殊的器具前环固定，不足之处是其需要特殊的器具3535. .确定性治疗3636. .Tile提出内固定的指征l l垂直不稳定性骨折为绝对的手术适应证l l合并髋臼骨折l l外固定后残存移位l l韧带损伤导致骨盆不稳定,如单纯骶髂后韧 带损伤l l闭合复位失败l l无会阴污染的开放性后部损伤3737. .Matta认为：骨盆后环结构损伤移位超过1cm 者或耻骨移位并骨盆后侧失稳，患肢短缩1. 5cm 以上者可采取手术。Olson还认为：在翻书样骨折 和侧方挤压所致同侧骨盆骨折的患者，如果出现：(1) (1) 患侧下肢短缩患侧下肢短缩1. 5cm1. 5cm(2) (2) 下肢内旋畸形导致外旋障碍下肢内旋畸形导致外旋障碍3030(3) (3) 下肢外旋畸形造成内旋障碍者下肢外旋畸形造成内旋障碍者, ,均应行复均应行复位和手术内固定位和手术内固定3838. .确定性治疗qq耻骨支骨折很少进行固定qq除非在进行后环的内固定后，仍发现骨折处仍存在明显的间隙。3939. .确定性治疗n n切开复位内固定术（切开复位内固定术（ORIF）主要用于后环损伤的急性复位但是其创伤并发症高于闭式复位技术4040. .闭合复位经皮固定qq经皮螺钉固定：风险高qq主要用于后环破裂，且软组织损伤较重的患者4141. .髂骨翼骨折n n移位较小的稳定性骨折无需手术n n切开复位内固定术：髂骨骨折伴明显移位时侧方腹股沟入路4242. .骶髂关节错位n n骶髂关节错位是闭合复位的最佳适应征，要求尽早进行qq对于TileB骨折：适用于：前环和适用于：前环和SISI关节前方的明显移位，但骶关节前方的明显移位，但骶髂关节后方保持稳定；旋转不稳定髂关节后方保持稳定；旋转不稳定一般同时伴有耻骨联合切开复位内因定一般同时伴有耻骨联合切开复位内因定4343. .骶髂关节错位n n对于对于TileCTileC型骨折：型骨折：n n多选择前路钢板螺钉内固定，其不足之处是不多选择前路钢板螺钉内固定，其不足之处是不能处理骶骨翼骨折；能处理骶骨翼骨折；n n后路途径：骶髂拉力螺钉或经骶骨棒或钢板内固后路途径：骶髂拉力螺钉或经骶骨棒或钢板内固定定n n如果同时合并前环分离，应选择前路固定如果同时合并前环分离，应选择前路固定4444. .骶髂关节错位n n目前常用的固定骶髂关节的方法有：骶髂拉力螺钉骶骨后方钢板固定骶骨棒固定4545. .骶髂关节错位n n骶骨后方钢板固定4646. .骶髂关节错位n n骶髂拉力螺钉骶髂拉力螺钉n n骶髂拉力螺钉至骶髂关节神经孔的平均距离是骶髂拉力螺钉至骶髂关节神经孔的平均距离是3mm3mmn n最佳螺钉放置位置：最佳螺钉放置位置：最佳螺钉放置位置：最佳螺钉放置位置：n n从出口位的前方和入口位的后方尽可能的靠近骶骨从出口位的前方和入口位的后方尽可能的靠近骶骨狭窄疗份的中心狭窄疗份的中心4747. .结果及预后qq骨盆骨折的预后更多的依赖于其伴随损伤而不是骨盆骨折的预后更多的依赖于其伴随损伤而不是其骨折本身其骨折本身qq预后结果与最初损伤情况相关性更大，最初损伤预后结果与最初损伤情况相关性更大，最初损伤越大，其预后越差越大，其预后越差qq相关的神经、泌尿系统的、和下肢损伤是术后畸相关的神经、泌尿系统的、和下肢损伤是术后畸形、疼痛和功能丧失的最常见原因。形、疼痛和功能丧失的最常见原因。4848. .结果及预后vvL5L5神经根是最有可能恢复正常功能的神经根是最有可能恢复正常功能的vv40%40%的不稳定性骨盆骨折会导致性功能的变化：的不稳定性骨盆骨折会导致性功能的变化：大约大约11%11%的男性骨盆骨折患者会有不同程度的性的男性骨盆骨折患者会有不同程度的性功能障碍功能障碍vv而在尿道撕裂的患者，而在尿道撕裂的患者，60%60%会出现尿道的缩窄，会出现尿道的缩窄，36%36%的患者会出现性功能障碍的患者会出现性功能障碍vv而合并下肢骨折的病人会出现相应部位的功能障而合并下肢骨折的病人会出现相应部位的功能障碍碍vv骨盆骨折，尤其是不稳定性骨盆骨折，其术后后骨盆骨折，尤其是不稳定性骨盆骨折，其术后后遗症的发生率往往较高。遗症的发生率往往较高。4949. .骨盆骨折术后常见并发症vv术后感染vv血栓栓塞vv畸形愈合vv骨不连5050. .