0 目录一、基础护理技术操作常见并发症及处理. . 1 静脉输液法操作并症症一静脉炎. 1 静脉输液法操作常见并发症药物外渗性损伤. 2 静脉输血法操作常见并发症输血过敏反应. 4 静脉输血法溶血反应. 5 动脉穿刺抽血法皮下血肿. 6 鼻胃管鼻饲法胃食管反流、误吸. 8 胃肠减压术引流不畅. 9 氧气吸入法无效吸氧. 10 氧气吸入法气道黏膜干燥. 11 氧气吸入法缺氧及二氧化碳储留. 12 冷敷法局都冻伤. 13 热敷法烫伤. 14 导尿管暂臵法尿珞感染. 15 大量不保留灌肠法肠道粘膜损伤. 16 吸痰低氧血症. 17 吸痰呼吸道粘膜损伤. 18 二、专科护理技术操作常见并发症及处理. . 19 气管切开后气管套管脱出. 19 机械通气操作呼吸机相关肺炎(VAP) . 20 静脉臵管术血肿. 22 静脉臵管术导管感染. 23 静脉臵管术导管阻塞. 24 三腔二囊臵管术食道粘膜损伤. 24 造瘘口管饲造瘘管堵塞. 25 膀胱冲洗法膀胱痉挛. 26 洗胃急性胃扩张. 27 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 29 页 - - - - - - - - - 1 一、基础护理技术操作常见并发症及处理静脉输液法操作并症症一静脉炎一、发生原因l 、无菌操作不严格。2、药液因素：外周静脉使用过酸或过碱，高渗液体，高浓度、刺激性强药液 ( 如抗癌药物等 ) 。3、物理因素： 输液速度过快， 输入液体微粒， 同部位输液长时间，或同一血管反复多次穿刺。4、静脉留臵导管材质、型号与静脉不匹配；导管的滑动及留臵时间过长。5、病人因素：高凝状态；免疫力低下；血管的弹性差，脆性大，易引起静脉炎。二、临床表现沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而静脉回流不畅，甚至阻塞。静脉炎症分级：0 级：没有症状。 1 级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛。2 级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿。3 级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉。4 级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可触及的静脉条索样物长度2cm ，有脓液流出。三、预防及处理 l、严格执行无菌技术操作原则：加强基本功训练，静脉穿刺力争一次成功。避开静脉瓣。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 29 页 - - - - - - - - - 2 2、一般情况下， 不选用瘫痪侧肢进行静脉穿刺和补液。输液最好选用上肢静脉，因下肢静脉血流缓慢而易产生血栓和炎症。3、如输入地酸或过碱，高渗液体，高浓度、刺激性强药液( 如抗癌药物等 )时必须选用中心静脉臵管输入。 4、按输液要求注意输液速度。 5、严格掌握药物配合禁忌。 6、营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。 7、尽量避免选择下肢静脉臵留臵针，如特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺，输液时可抬高下肢2030 度，加快血流回流。8、按规定做好静脉导管留臵期间的护理。9、一旦发性静脉炎，停止在患肢静脉输液并将患肢抬高。根据情况局部进行处理：(1) 抬高患肢，做握掌运动，避免剧烈活动；(2) 湿热敷 20 分钟次， 3 次日 ( 可配以红外线照射)；或用 50硫酸镁行湿热敷。 (3) 外敷：仙人掌外敷、鲜土豆外敷等。(4) 医院制剂一金黄散外敷， 24-48 小时更换一次； (5) 疼痛症状严重者可用扶他林或芬必得； (6)PICC导管，按上述处理若三天静脉炎未见好转或加重使用激素治疗 (生理盐水40ml，DXM smg微泵 10mUh在穿刺点下方的静脉注射给药， 1 周后出现穿刺点脓性分泌物，穿刺侧手臂红肿明显应拔管。(7) 如合并全身感染，应用抗生素治疗。静脉输液法操作常见并发症药物外渗性损伤一、发生原因 1、药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用有关。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 29 页 - - - - - - - - - 3 2、物理因素：溶液中不溶性微粒的危害，液体输液量、温度、速度、时间、压力与静脉管径及舒缩状态是否相符等。 3、血管因素：主要指输液局部血管的舒缩状态，营养状态。 4、感染因素和静脉炎：微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都可使血管能透性增高。 5、由于穿刺不当，穿破血管，而使药液漏出血管外；病人躁动，针头固定不牢，致药物外渗；血管弹性差、穿刺不顺利、血管过小，或在注射过程中，药物推注过快。二、临床表现主要表现为注射部位出现局部肿胀疼痛，皮肤发白。渗出分级： 0级：没有症状 1级：皮肤发白， 水肿范围的最大出直径2.5cm，伴有 ( 无) 疼痛 . 2级：皮肝发白，水肿范围的最大处直径2.5 1.5cm, 皮肤发凉，有(无)痛。 3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径15cm ，皮肤发凉，轻到中疼痛，可能有麻木感。 4级：皮肤发白，半遣明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有癖斑，肿胀，水肿范围的最大处直径15cm，可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛。三、预防及处理 1、操作前进行认真、全面地评估，选择合适的血管通路和器材。 2、头皮针穿刺要确保针头在血管内，妥善固定针头， 避免在关节活处进针。 3、注射时加强观察及巡视。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 29 页 - - - - - - - - - 4 4、推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增强，应检查穿刺局部有肿胀，如发生药液外渗，应终止注射。拔针后局部按压，另选血管穿刺。 5乙根据渗出药液的性质，分别进行处理，常用方法有：湿热敷、理疗、金黄散外敷、50硫酸镁局部湿热敷等。 6、化疗药物外渗：按化疗药物外渗处理流程进行。 7、如上述处理无效则应将坏死组织广泛切除，因组织已发生坏死以避免增加感染机会。静脉输血法操作常见并发症输血过敏反应一、发生原因 1、输入血液中含有致敏物质。 2、患者为过敏体质，对输入血液中的异体蛋白质过敏。 3、多次输血的病员，可产生过敏性抗体，抗原和抗体互相作用而产生过敏反应。二、临床表现表现轻重不一，轻者出现皮肤局限性或全身性红斑、荨麻疹和瘤痒、血管神经性水肿( 表现为眼睑、口唇水肿) ；严重者出现咳嗽呼吸困难、喘鸣、而色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、体克等症状，可危及生命。三、预防及处理 1、既往有献血过敏史者应尽量避免输血，若确实因病情需要须输时应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半。小时口服抗组织胺药或使用类醇类药物。 2、病人表现为局限性皮肤瘤痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 29 页 - - - - - - - - - 5 度不必停止输血，口服抗组织胺药物如苯海拉明25mg ，继续观察；反应重须立即停止输血，保持静脉畅通，严密观察患者的生命体重，根据医嘱给 0.1 肾上腺素0.5 lml 皮下注射。 3、过敏反应重者，注意保持呼吸道通畅，立即予以高流量吸氧；有呼吸困难或喉头水肿时，应及时作气管插管或气管切开，以防窒息；医嘱给予抗过敏药物，如盐酸异丙嗪25mg 肌肉注射，地塞米松5mg静脉注射；进行心肺功能监护。静脉输血法溶血反应一、发生原因 1、输入异型血：一般输入1015ml 即可产生症状。 2、输血前红细胞已被破坏发生溶血；如血液震荡过剧、血液受到细菌污染等，均可导致红细胞大量死亡。 3、Rh因子所致溶血。 4，输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应。二、临床表现 1、溶血反应：为输血中最严重的反应。开始阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部激烈疼痛和胸闷等症状。中间阶段：由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疽和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。最后阶段：由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 29 页 - - - - - - - - - 6 内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，可迅速死亡。 2、溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生。在输血后714 天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿。 3、还可伴有出血倾向，引起出血。三、预防及处理 1、每次输血前均做血型鉴定和交叉配血试验。 2、 输血时床旁双人核对受血者与供血者的信息，准确无误后输入，双签名。 3、血液轻拿轻放，不要剧烈震荡。 4、一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生。 5、溶血反应发生后， 立即抽取受血者静脉血送检，以协助诊断和测量血浆游离血红蛋白。 6、抽取血袋中血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。 7，口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液， 防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管。 8、用热水袋热敷双侧肾区，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。 9、严密观察生命体重和尿量、尿色的变化并记录。同时做尿血红蛋白测定。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。动脉穿刺抽血法皮下血肿一、发生原因名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 29 页 - - - - - - - - - 7 1、 短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造皮下渗血。 2、未做好血管评估，针头在皮下多次进退，造成血管损伤。 3、穿刺时用力过大，针头穿过血管壁，造成血肿。 4、股动脉穿刺后， 过早下床活动或穿刺点过高，反复穿刺并未正确按压引起腹腔血肿。 5、老年病人血管脆性大、弹性差。 6、抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够，血管得不到有效按压；凝血功能不好或使用抗血剂的患者抽血，未延长按压时间。二、临床表现穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大，皮下肿大边界清楚。次日，穿刺点围皮肤青紫肿块边界不清，水肿加剧；患者局部疼痛、灼热、活动受限。 如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患者有休克的表现；皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等，患者自觉难以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鲜血。三、预防及处理 1、提高穿刺技能，防止穿破血管后壁，引起出血。避免在一个部位复穿刺，增加血管的损伤，造成出血。 2、严重凝血机制障碍者应避免反复穿刺。穿刺后延长压迫时问，或沙袋压迫止血10 分钟左右，起到不出血为止。 3、血肿发生后24 小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血；24小时后采用湿、热敷促进局部血液循环利血肿吸收。予50的硫酸镁涅敷也使血肿消退，疼痛减轻。 4、如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展。若肿胀局限，不影响血时，可暂不行特殊处理；若肿胀加剧应立即按压穿刺点。若压迫止名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 29 页 - - - - - - - - - 8 血无效可以加压包扎。 5、血肿形成24 小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血吸收，使患者疼痛减轻，感到舒服。6、外用活血、化瘀的医院制剂金黄散，以消除血肿。鼻胃管鼻饲法胃食管反流、误吸一、发生原因 l、体弱、 年老戌意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。 2、患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内客物滞留过多，引起反流。 3、吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸，引起呛咳及吸入性肺炎。二、临床裹现在鼻饲过程中，患者出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。三、预防及处理 1、选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。 2、昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反流。 3、对气管切开病人，鼻饲前应吸净气道内痰液，检查气囊压力，以鼻饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流。 4、鼻饲时和鼻饲后取半卧位抬高床头2030 度，必要时给予胃肠动力药。 5、每次喂入量 2h。在鼻饲前先回抽，检查胃名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 29 页 - - - - - - - - - 9 留量。随时调整入量和时间。 6、误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感染迹象者时运用抗生素。胃肠减压术引流不畅一、发生原因 1、胃管进入胃内太多造成胃管在胃内盘曲、打结。 2、胃管臵入过深， 多见于胃肠吻合手术时，胃管臵入吻合下的肠腔内，致使引流不畅。 3、 胃内容物消化不彻底，食物残渣或胃液粘稠、血凝块阻塞胃管。 4、使用时间过长使胃管老化、变脆，管腔内粘连。 5、胃管的前端紧贴胃壁，持续负压吸引时可能发生吸干现象。 6、减压器故障如胃肠减压装臵漏气，失去负压等。 7、 患者烦躁不安， 胶布固定胃管不牢， 使胃管向外滑出脱离胃腔。二、临床表现腹胀无缓解戌加剧，检查负压引流装臵，无引沈物引出，或引流物然减少；注射嚣回抽时阻力增大；注气时胃部听诊无气过水音；冲洗冒管引流量明显小于冲洗量。三、预防及处理 1、做好标记，定时检查胃管，及时发现和纠正滑出的胃管。 2、采用有效的固定胃管的方法，以防止胃管被拔除，减少胃管滑脱。对于昏迷、烦躁的病人可进行适当的约束。 3、定时更换冒管， 以防止胃酸长时间腐蚀胃管，使其变质从而发粘连，造成胃管不通畅。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 29 页 - - - - - - - - - 10 4、医护人员熟悉操作技术，确定胃管进入胃腔方可行负压引流，注意插入的长度要适中。 5、禁止多渣粘稠的食物、药物注向胃管内。 6、如从胃管内注入物，需定时用生理盐水冲洗胃管。片剂应碾碎溶解后注入。 7、如发现胃管阻塞可先轻轻转动胃管位臵，根据病情使用生理盐冲洗，无液体流出再将胃管送入少许，如仍无液体引出，再缓缓地将胃管出，并边退边回抽胃液。 8、如确定为食物残渣或血凝块阻塞胃管，可用Q糜蛋白酶加碳氢钠注射液从胃管注入以稀释和溶解粘稠的胃液、食物残渣或血凝块。9、如上述处理均无效，则拔出胃管，更换导管重新插入。氧气吸入法无效吸氧一、发生原因 1、中心供氧站或氧气瓶气压低，吸氧装臵连接不紧密。 2、吸氧管扭曲、堵塞、脱落。 3、吸氧流量未达病情要求。 4、 气管切开病人采用鼻导管( 鼻塞 )吸氧，未能有效进入气管及肺。 5、气道分泌物过多，而未及时吸出，导致氧气不能进入呼吸道。二、临床表现病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧。查体：呼吸促，胸闷，缺氧症状无改善，氧分压下降，口唇及指(趾) 甲床紫给、鼻煽动等。呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。三、预防及处理 1、检查氧气装臵、 供氧压力管道连接是否漏气，发现问题及时名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 29 页 - - - - - - - - - 11 处理。 2、吸氧前检查吸氧管的通畅性，将吸氧管放入冷开水内，了解气泡逸出情况。吸氧管妥善固定，避免脱落、移位。在吸氧过程中随时检查吸氧管有无堵塞，尤其是对使用鼻导管吸氧者，鼻导管容易被分泌物堵塞，影吸吸氧效果。 3、遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量。 4、对气管切开的病人，采用气管套管供给氧气。 5、及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。分泌物多的病人，宜取侧卧位，头偏向一侧。 6、吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善如病人是否由烦躁不安变为安静、心率是否变慢、呼吸是否平衡、紫绀有无消失等。并定时监测病人的血氧饱和度。 7、一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施，恢复有效的氧气供给。氧气吸入法气道黏膜干燥一、发生原因 1、 氧气湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分， 尤其是病人发热、吸急促或张口呼吸，导致体内水分蒸发过多，加重气道勃膜干燥。 2、吸入流量过大，氧浓度60。二、临床表现出现呼吸道刺激症状：刺激性咳嗽，无痰或痰液粘稠，不易咳出。鼻病有鼻衅或痰中带血。三、预防及处理 1、及时添加氧气湿化瓶内的湿化液。张口呼吸的病人可用湿名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 29 页 - - - - - - - - - 12 纱布覆盖口腔，定时更换或短时间内采用面罩吸氧。 2、根据病人缺氧情况调节氧流量，轻度缺氧12Lmin，中度缺氧 24Lmin，重度缺氧46Lmin，小儿 12Lmin。吸氧浓度控制在 45以下。 3、有条件者，加温加湿吸氧装臵能防止气道粘膜干燥。 4、对于气道粘膜干燥者，可给予雾化吸入，间歇面罩吸氧。氧气吸入法缺氧及二氧化碳储留一、发生原因 l、超声雾化吸八雾的冲力比空气中氧的冲力大，加上吸入气体含氧低于正常呼吸时吸入气体氧含量，容易导致缺氧。 2、超声雾化雾滴的温度低于体温，大量低温气体的刺激，使呼吸道痉挛进一步加重，导致缺氧。 3、 大量雾滴短时间内冲入气管，使气道阻力增大， 呼吸变得浅促，吸末气道内呈正压，二氧化碳排出受阻，造成缺氧和二氧化碳储流。 4、慢性阻塞性肺气肿患者的通气及换气功能障碍时，大量超声雾化仅影响正常的氧气进入，也不利于二氧化碳的排出，加重了缺氧和二氧化碳储留。二、临床表现患者诉胸闷、气短等不适查体示：呼吸浅快、皮肤。勃膜发纷，心率加快、血压升高：血气分析结果表明氧分压下降，二氧化碳分压升高。三、预防及处理1、使用以氧气为气源的氧气雾化吸入，氧流量610Lmln。2、 对于缺氧严重者(如慢性阻塞性肺气肿患者) 必须使用超声雾化名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 29 页 - - - - - - - - - 13 吸入时，雾化的同时给子吸氧，或用中等雾量的超声雾化。 3、由于婴幼儿的喉及气管组织尚未发育成熟，呼吸道的缓冲作用相对较小，对其进行雾化时雾量应较小，为成年人的1312，且以面罩吸入为佳。冷敷法局都冻伤一、发生原因 l、末梢循环不良， 低温下维持血供的小动脉容局发生痉挛，造成局部组织缺血、坏死。 2、冰袋温度低，持续冰敷用冷时间过长，使局部营养，生理功能及细胞代谢均发生障碍，严重者会发生组织坏死。多见于老年和幼小感觉迟钝患者昏迷患者。二、临床表现局部冻伤可表现局部皮肤颜色变青紫，感觉麻木，局部僵硬，变黑甚至组织坏死。三、预防及处理 1、冷敷时间不能过长，每 34 小时冷敷一次，每次 2030分钟。 2、对进行冷敷的患者要经常巡视，观察冷敷局部皮肤情况，如皮肤青紫、感觉麻木，表示静脉血淤面积，必须停止冷敷，及时处理，以防组织坏死。 3、刺激、 过敏或末梢血管功能有异常(如雷诺氏病 ) 时，应禁止使用冷敷。 4、冷敷部位一般选择在头、颈、腋窝。腹股沟、胸( 避开心前区 )四肢，一般不选择手、足、枕后，耳廓。阴囊等处。 5、一旦局部冻伤，立即停止冷敷，轻者予保暖可逐渐恢复，重者名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 29 页 - - - - - - - - - 14 按医嘱对症治疗。热敷法烫伤一、发生原因 1、可因局部温度过高引起局部烫伤- 在实际工作中，医护人员没有准确测量水的温度，只凭手的感觉，易使温度失控；热敷器具与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具与皮肤相隔，特别是使用玻璃瓶盛装热水，其导热效果强更易发生烫伤。 2、末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差， 由于患者肢体移动后不经意直接接触热敷器具，很易导致局部烫伤。二、临床表现局部皮肤发红，出现大小不等的水泡。三、预防及处理 1、治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项，保证热疗安全。 2、热水灌入前准确测量水的温度，不能凭感觉； 根据病人的体质状态局部组织对热的耐受力不同，选择适宜的水温， 一般在 6070，知迟钝及昏迷患者不超过50。 3、应用热水袋时， 隔一层毛毯或外包一层厚毛巾，避免热水袋直接触皮肤。 4、加强工作责任心， 严格执行交接班制度热疗过程严密观察皮肤、生命体征变化，定时检查皮肤，如有皮肤发红，及时给予处理，避免烫伤的发生。 5、皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可予冷敷，有水泡者按浅二度烧伤治疗。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 29 页 - - - - - - - - - 15 导尿管暂置法尿珞感染一、发生原因 l、术者的无菌观念不强，无菌技术不合要求。 2、留臵导尿管期间尿道外口清洁、消毒不彻底。 3、使用橡胶材料的、较硬的、劣质的、易老化的导尿管。 4、引流装臵的密闭性欠佳，尿液倒流。 5、尿道粘膜损伤。 6、导尿管留臵时间的延长，发生感染的机会明显增多。 7、机体免疫功能低下。二、临床裹现主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可呈阳性结果。三、预防及处理l 、尽量避免留臵尿管，尿失禁者用吸水会阴垫，阴茎套式导尿管等必须留臵时，尽量缩短留臵时间。若需长时间留臵，可采取耻骨上经皮穿臵入尿管导尿或行膀肤造痿。 2、严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。保持会阴部清洁，每次大便后应及时清洗会阴和尿道口，长期留臵尿管患者须每日2 次会阴护理鼓励病人多饮水，无特殊禁忌时，每天饮水在2000m1以上。 3、尽量采用硅胶和乳胶材料的导尿管。 4、采用一次性尿袋，引装臵低于膀肤位臵，防止尿液的逆流。 5、有条件者可采用尿管逆行功能的储尿器，可减少长期留臵导尿名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 29 页 - - - - - - - - - 16 管感染发生率。 6、对需要长期留臵导尿管的患者应定时夹管、开放， 训练膀胱肌的功能。 7、进行细菌学检查，必要时采用抗生素。局部或全身用药。大量不保留灌肠法肠道粘膜损伤一、发生原因 1、肛门插管动作粗暴，液体石蜡油润滑不够，造成肠道粘膜的机械损伤。2、肛管粗细不合适或质地较硬，反复插管引起肠道粘膜水肿、损伤出血。3、患者不配合， 精神紧张可致提肛肌收缩和外括约肌痉挛，插入难而致损伤。 4、患者因不能忍受肛管在肠道的刺激，自行拔除， 运用粗暴而致损。二、临床表现肛门疼痛，拔管时加剧，伴局部压痛；损伤严重时可见肛门外出血或大便带血丝；甚至排便困难。三、预防及处理 1、插管前， 向病人详细解释其目的、意义，使之接受并配合操作。 2、插管前常规用液体石蜡油充分润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力；操作时顺应肠道解剖结构，手法轻柔，进入要缓慢，忌强行插入，不可来回抽插及反复插管。 3、选择粗细合适、质地软的肛管。 4、插入深度要适宜，不要过深，成人插入深度约710cm ，小儿名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 29 页 - - - - - - - - - 17 插入深度约47cm5、肛门疼痛和已发生肠出血者遵医嘱予以止痛、止血等对症治疗。吸痰低氧血症一、发生原因 1、吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。 2、吸痰前未充分氧合，吸痰时负压以及气道内注水，导致吸入氧浓度降低。 3、吸痰操作刺激咽喉都引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。 4、吸痍时负压过高、时间过长、吸痰管外径过粗、臵管过深等均可造成低氧血症。 5、使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离。呼吸机的时间过长。二、临床表现初期表现为呼吸加深加快，脉搏加强，脉宰加快，血压升高，肢体协动作差等。缺氧进一步加重时，表现为疲劳，精细动作失调，注意力减退反应迟钝，思维紊乱似酒醉者；严重时，出现头痛、紫绀、眼花、恶心、吐、耳鸣、全身发热，不能自主运动和说话，很快出现意识丧失、心跳减弱血压下降、抽搐、张口呼吸、甚至呼吸停止，继而心跳停止，临床死亡。三、预防及处理 1、吸痰管口径的选择要适当。 2、吸痰过程若有咳嗽，暂停操作， 让患者将深部痰液咳出后再继吸痰。 3、不宜反复刺激气管隆突处以免引发咳嗽反射。 4、吸痰不宜深入至支气管处，否则易堵塞呼吸道。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 29 页 - - - - - - - - - 18 5、使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不脱离呼吸机的时间过长。 6、吸痰前后给予高浓度氧，可给予100纯氧 12 分钟，以提高血氧浓度。 7、及时给患者吸痰。 8、吸痰时密切观察病人心率、心律、 动脉血压和血氧饱和度的变化。 9、 已经发生低氧血症者， 立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，根据情况静注阿托品、氨茶碱、地塞米松等药物，必要时进行机械通气。吸痰呼吸道粘膜损伤一、发生原因1、吸痰管质量差， 质地硬、 粗糙、管径过大， 容易损伤气管粘膜。 2、操作不当、 缺乏技巧， 烦躁不安、 不合作病人， 插管次数过多、过垛、用力过猛、吸引时问过长、负压过大等，均可致使粘膜损伤。 3、因鼻腔粘膜柔嫩，血管丰富，如有炎症时充血肿胀，鼻腔更加狭窄，加上长时间吸入冷气( 氧气 ) ，使鼻腔粘膜干燥，经鼻腔吸痰时易造成损伤。 4、呼吸道粘膜有炎症水肿及炎性渗出，粘膜相对脆弱，易受损。二、临床表现气道粘膜受损可吸出血性痰；纤支镜检查时易使加重粘膜糜烂、充血肿胀、渗血甚至出血；口唇粘膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血。三、预防及处理 1、使用一次性可调式负压吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸馏水或名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 29 页 - - - - - - - - - 19 生理盐水使其润滑。 2、选择型号适当的吸痰管：成人一般选用12-14 号吸痰管； 婴幼儿多选用 10 号；新生儿常选用68 号，如从鼻腔吸引尽量选用6 号。有气管插管者，可选择外径小于12 气管插管内径的吸痰管。 3、吸痰管的插入长度：插入的一氏度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插管者，则超过气管插管12cm，避免插入过深损伤粘膜；插入时动作轻柔，特别是从鼻腔插入时，不要用力过猛；禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。 4、每次吸痰的时间不宜超过15 秒。若痰液一次未吸净，可暂停35 分钟再次抽吸。吸痰间隔时间，应视痰液粘稠程度与痰量而定。 5、每次吸痰前应先试吸，以测试导管是否通畅和调节合适的吸引负压，一般成人0.04 0.06Mpa，儿童 0.02 0.04Mpa，婴幼儿0.02Mpa。 6、鼻腔勃膜损伤者，可外涂金霉素软膏。 7、发生气管粘膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素等抗生素进行超声雾化吸入。二、专科护理技术操作常见并发症及处理气管切开后气管套管脱出一、发生原因 l、气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作。 2、套管型号选择不当。 3、支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。 4、不当护理：如翻身、床头调整、病人体位改变等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 29 页 - - - - - - - - - 20 二、临床表现气管导管全部或部分滑脱，病人出现不同程度的缺氧，表现为烦躁、心率增快、紫绀，窒息、气切口周围皮下气肿、呼吸机高压或低压报警。三、预防及处理 l、对气管切开病人应加强巡视，对切开后23 天内未形成良好道，床旁准备切开包，如发生脱管，再次臵管较为困难。应立即打开气道无自主呼吸者行简易呼吸皮囊加压呼吸或呼吸机无创辅助呼吸，同时联系五官科医生行气管切开术。 2、根据患者具体情况选择型号适当的套管。 3、气管切开术后应抬高床头3045 度，头部位臵不宜过高或过低给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度大大，影响通气而致窒息。 4、每班检查饔管固定是否牢靠，套管采用双套结固定，松紧以能容纳一指为度。 5、随时按照体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道，使气套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。 6、不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂。 7、每 4 小时评估气囊压力，使压力保持在2530cmH20 。机械通气操作呼吸机相关肺炎(VAP) 一、发生原因1、未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水。 2、未严格遵守无菌操作原因。 3、气囊漏气。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 29 页 - - - - - - - - - 21 4、患者痰液分泌多且粘稠，痰液清理不及时、不彻底。 5、鼻饲导致误吸。 6、年龄大、营养状况差、内环境紊乱(如低镁血症 ) 的患者，机体疫防御机制功能降低，是VAP发生的危险因素。二、临床表现行机械通气治疗48 小时后患者出现高热、 呼吸道分泌物增加等症状呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部x 线片及痰菌培养阳性。三、预防及处理 1、做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。 2、严格掌握气管插管或气管切开适应症。 3、使用呼吸机辅助呼吸先考虑无创通气。对气管插管者或气管切开者，吸痰时严格执行无菌操作。 4、 呼吸机螺纹管每周更换一次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌注射用水，螺纹管冷凝水流向病人气道，防止造成误吸。 5、气囊选择高容低压型，一般不需要定时放气，保持恰当的气囊压力一般 2530cmH20 ，每小时评估一次。 6、病人取半卧位(30 45 度)，口腔护理每日2 次，加强气道湿化，促进痰液引流通畅。 7、每日评估是否可以撤机和拔管。 8、严密观察体温，脉搏、呼吸、血压变化，发现异常及时报告医生处理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 29 页 - - - - - - - - - 22 静脉置管术血肿一、发生原因 1、反复多次穿刺操作血管壁。 2、穿刺点选择不当， 术后压迫止血困难或压迫时间不够或压迫点发生移位。 3、 对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液来完全凝固，渗入皮下形成血肿。 4、股静脉穿刺术后过早下床活动，术后剧烈咳嗽、 打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成。二、临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。三、预防及处理 l、严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者慎作此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间35 分钟。 2、 如一侧穿刺不成功， 可改为对侧穿刺， 禁在原穿刺点反复穿刺，避免出现血肿：局部隆起疑有血肿立即停止穿刺并拔针，局部加压止血。 3、穿刺成功后如导引钢丝旋转不顾利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出再臵入导丝或稍前进再臵入，切勿硬性插入防止血管损伤、形成血肿。 4、尽早处理小血肿一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐自行吸收或于 24 小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收较大血肿24 小时内给予敷， 24 小时后可予局部热敷、理疗，中药散癣膏外敷；血肿较名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 29 页 - - - - - - - - - 23 大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染制动等治疗，并严密观察出血情况及生命体征的变化。 5、穿刺部位按压时间超过5 分钟以上还出现穿刺点出血现象，应立即报告医生，查找原因。静脉置管术导管感染、发生原因1、臵管及导管维护过程中没有严格执行及时更换。 2、穿刺处的敷料、输液接头及输液管来及时更换。二、临床表现局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛，有渗出物等炎症表现；全身表现：病人发热、寒战、甚至休克寒战。化验白细胞计数明增高，导管细菌培养结果阳性。三、预防及处理 1、严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格无菌操作， 按规定更换穿刺部位的敷料，定时更换输液针头及输液管。 2、应尽可能减少所使剧的中心静脉导管端口或管腔；一般导管留臵时间为 2 周，抗感染导管留臵时间为1 个月 ( 或根据厂家建议) 。 3、 对抵抗力低下的患者，可给子丙种球蛋白、 氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。 4、臵管的患者山现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时从导管内抽血送培养与周围血培养作比较。必要时拔除中心静脉导管，导管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。 5、一旦发生导管感染应立即拔管，遵医嘱使用杭生素。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 29 页 - - - - - - - - - 24 静脉置管术导管阻塞一、发生原因 l、输液过程中没有进行有效的脉冲式冲管及正压封管。 2、输注粘滞性液体后没有使用合适的液体量进行冲管。 3、药物反应沉积。 4、纤维蛋白鞘形成。二、临床表现给药时感觉有阻力：输液速度减慢或停止；无法抽到回血；无效冲管穿刺口有液体渗出。三、预防及处理 1、输液结束后进行有效的正压封管。 2、尽量不要经深静脉导管抽血，如确实需要， 抽血后需用生理盐水 20ml 冲洗导管。 3、遇导管阻塞，不能强行冲管，可用尿激酶5000 单位 ml 溶栓或用负压注射技术。 4、以上方法无效，则应拔管，更换部位重新穿刺臵管。三腔二囊置管术食道粘膜损伤一、发生原因 l、由于病人紧张、 恐惧、 不合作或操作者技术欠熟练加上三腔二囊管质地较软，导致插入困难强行插入损伤食道粘膜。 2、操作者动作粗暴或反复插管损伤食道粘膜。 3、三腔二囊管臵入前未充分润滑，造成食道粘膜损伤。 4、气囊压迫时间过长、牵引力量过大， 导致食道粘膜缺血、 糜烂、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 25 页，共 29 页 - - - - - - - - - 25 坏死、出血。 5、 病人因不能耐受三腔二囊管压迫止血所带来的不适或病人不合作强行拔管。 6、拔管困难的情况下强行拔管。二、临床表现病人感胸骨后疼痛或不适，止血后再次出血，胃镜下可见食道粘膜糜烂坏死、出血等。三、预防及处理 1、对清醒病人，插管前要做好解释工作，以取得合作。对烦躁不安者可适当使用镇静药物。 2、插管前用石蜡油充分润滑导管，操作时动作轻柔，争取一次成功避免多次插管。 3、一般胃气囊注气200300ml，食道气囊注气100150ml，牵引物重量 500g，牵引角度40 度左右。 4、一般情况下每1224 小时将仓道气囊放气并放松牵引1 次，每次间隔 30 分钟。 5、每日 23 次向鼻腔润入少量石蜡油，以防导管粘附于鼻粘膜。 6、拔管前吞服石蜡油或麻油1520ml，对于拔管困难者，要根据引起拔管困难的原因采取相应的措施，切忌强行拔管。7、已出现食管粘膜操作者，予以禁仑， 应用制酸药物如雷尼替丁等 HZ受体阻滞剂或质子泵抑制剂。造瘘口管饲造瘘管堵塞一、发生原因 l、注入未充分研碎的药物、粘性大的食物和药物形成凝块堵塞管名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 26 页，共 29 页 - - - - - - - - - 26 腔。 2、注入食物或药物后未用温水；十洗管道， 致使粘稠成分粘附在管壁上。 3、 应用输液瓶持续输注营养液时发生沉淀束及时摇匀或营养液过浓稠导致造痿管堵塞。 4、营养液变质。二、临床表现管饲时有阻力，回抽无胃内容物或肠液引出；或应用输液瓶输注营养时，滴注不畅。三、预防及处理 1、管饲所用的药物及食物要充分研碎，完全溶解后方可注入，要注意药物间的配伍禁忌。 2、每次管饲前、后均需用30温水冲洗造屡管，或温水冲洗后用 400ou支糜蛋白酶1 支加适量生理盐水封管，以防止堵塞。 3、营养液现配现用，不使用变质的营养液。配制管饲营养液时，可用水进行稀释，切勿过浓过稠。不在营养液中添加任何药物。 4、在使用瓶装营养液持续输注时，68 小时冲管次。可使用无过滤网的输液器或一次性营养管输注。 5、如果发生造屡管堵塞，及时告知医生处理。膀胱冲洗法膀胱痉挛一、发生原因 1、患者的精神因素。 2、局部因素：(1) 膀胱、尿道、前列腺手术创伤；(2) 膀胱炎症激惹；(3) 堵塞，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 27 页，共 29 页 - - - - - - - - - 27 膀胱充盈，受牵张刺激诱发；(4) 过度牵拉导尿管：(5) 膀胱穿刺造凄管位臵低，刺激膀胱颈部与三角区诱发；(6) 膀胱冲洗液的温度过低，冲洗时速度过快刺激手术伤口而引起。二、临床表现膀胱区或尿道阵发性痉挛性疼痛，肛门坠胀感，尿意强烈，导尿管旁尿液溢出，病人焦躁不安。三、预防与处理 1、做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，转移患者注意力。 2、 冲洗时密切观察， 保持管道的通畅， 注意冲洗液的温度( 以 20为合适 ) 和速度 (每分钟 80120 滴，以引流液的颜色来判断) 以防对膀胱造成刺激引起痉挛。 3、必要时给予镇静剂、 ，止痛剂以减轻患者的痛苦，如消炎痛栓。 4、酌情减少导尿管气囊内的气体( 或液体 ) ，以减轻对膀胱三角区的刺激。 5、教会患者应对膀胱痉挛的方法：如深呼吸、厉气呼吸法。6、术前选用光滑、组织相容性强、型号合适的硅胶导尿管。洗胃急性胃扩张一、发生原因 1、洗胃管孔枚食物残渣堵塞，造成活瓣作用， 使洗胃液体只进不出，多灌少排，进液量明显大于液量，导致急性胃扩张。 2、反复洗胃造成大量溶液潴留在胃内。 3、使空气吸入胃内，造成急性胃扩张。二、临床表现腹部高度膨胀，呕吐反射消失，洗胃液吸出困难。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 28 页，共 29 页 - - - - - - - - - 28 三、预防及处理 1、遇餐后中毒，洗胃前应先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞管道。 2、对昏迷病人，小剂量灌洗更为安全可靠。 3、洗胃过程中，首先要抽吸，保持灌入液量与抽出液量平衡。当抽吸无液体流出时，及时判断是导管阻塞还是胃内液体抽空。如属前者，可移动或转动胃管，做适当调整；用电动吸引法或自动洗胃机洗胃则关掉“自控” ，打开“手冲” “手吸”反复几次，直至液体流出通畅如系胃内液体抽空，及时换档，由“手吸”改“手冲”并严格记录出入洗胃液量。 4、洗胃前备好足量药液，以防洗胃过程中因药液不足导致空气吸入胃内。 5、洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、 瞳孔、呼吸、心律、率、血压及上腹部是否膨隆等。 6、对于已发生急性胃扩张的患者，协助患者取半卧位，将头偏向一侧并查找原因对症处理。如因洗胃管孔被食物残渣堵塞引起，立即更管重新入将胃内容物吸出；如为洗胃过程中空气吸入胃内引起，则应用负压吸引空气吸出等处理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 29 页，共 29 页 - - - - - - - - -