连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰讲课提纲讲课提纲n nCRRT概述；概述；n nCRRT技术；技术；n nCRRT优势；优势；n nCRRT新技术；新技术；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Shorter blood lines with no gadgets were required to reduce resistanceShorter blood lines with no gadgets were required to reduce resistance连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CRRT的定义的定义n nCRRT是指以连续是指以连续24小时或更长的治疗方式，小时或更长的治疗方式，通过弥散、对流或吸附等溶质清除原理进通过弥散、对流或吸附等溶质清除原理进行治疗的一种血液净化方式。行治疗的一种血液净化方式。 n n核心：核心：n n连续；连续；n n缓慢；缓慢；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰常用的连续性肾脏替代治疗方式常用的连续性肾脏替代治疗方式 中文中文中文中文英文英文英文英文缩写缩写缩写缩写连续性动脉静脉血液滤过连续性动脉静脉血液滤过连续性动脉静脉血液滤过连续性动脉静脉血液滤过continuous arterio-venous hemofiltrationcontinuous arterio-venous hemofiltrationCAVHCAVH连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过continuous veno-venous hemofiltrationcontinuous veno-venous hemofiltrationCVVHCVVH连续性缓慢超滤连续性缓慢超滤连续性缓慢超滤连续性缓慢超滤slow continuous ultrafiltrationslow continuous ultrafiltrationSCUFSCUF连续性动脉静脉血液透析连续性动脉静脉血液透析连续性动脉静脉血液透析连续性动脉静脉血液透析continuous arterio-venous hemodialysiscontinuous arterio-venous hemodialysisCAVHDCAVHD连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析continuous veno-venous hemodialysiscontinuous veno-venous hemodialysisCVVHDCVVHD连续性动脉静脉血液透析滤过连续性动脉静脉血液透析滤过连续性动脉静脉血液透析滤过连续性动脉静脉血液透析滤过continuous arterio-venous hemodiafiltrationcontinuous arterio-venous hemodiafiltrationCAVHDFCAVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过continuous veno-venous hemodiafiltrationcontinuous veno-venous hemodiafiltrationCVVHDFCVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析连续性高通量透析连续性高通量透析continuous high-flux dialysiscontinuous high-flux dialysisCHFDCHFD高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemofiltrationhigh volume hemofiltrationHVHFHVHF连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptioncontinuous plasmafiltration adsorptionCPFACPFA连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰SCUFQb = 50 - 100Qb = 50 - 100Qf = 2-5 ml/minQf = 2-5 ml/minA AV VHigh Perm.High Perm.Qb = 50 - 200Qb = 50 - 200Qf = 2-10 ml/minQf = 2-10 ml/minV VV VHigh Perm.High Perm.A - V SCUFA - V SCUFV - V SCUFV - V SCUF连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Qb = 50 - 100Qb = 50 - 100Qf = 10-20 ml/minQf = 10-20 ml/minA AV VHigh Perm.High Perm.Qb = 50 - 250Qb = 50 - 250Qf = 20-45 ml/minQf = 20-45 ml/minV VV VHigh Perm.High Perm.C A V HC A V HC V V HC V V HR RR RCAVH - CVVH连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Qb = 50 - 100Qb = 50 - 100Qd = 8-15 ml/minQd = 8-15 ml/minQf = 2 - 5 ml/minQf = 2 - 5 ml/minA AV VQb = 50 - 200Qb = 50 - 200Qd = 10-25 ml/minQd = 10-25 ml/minQf = 2 - 5 ml/minQf = 2 - 5 ml/minV VV VC A V HDC A V HDC V V HDC V V HDDiDiCAVHD - CVVHDDoDoDiDiDoDoLow Low Perm.Perm.Low Perm.Low Perm.连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰 CVVHDFQb = 50 - 200Qb = 50 - 200Qd = 10-25 ml/minQd = 10-25 ml/minQf = 10-25 ml/minQf = 10-25 ml/minV VV VC V V HDFC V V HDFDiDiDoDoHigh Perm.High Perm.R R连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Qb = 50 - 200Qb = 50 - 200Qd = 20 - 250 ml/minQd = 20 - 250 ml/minQf = 2 - 8 ml/minQf = 2 - 8 ml/minV VV VC H F DC H F DDiDiDoDoHigh High Perm.Perm.TMP = 20 mmHg0Qf = 2 - 8 ml/min Filtr = 40 ml/minBackf. = 30 ml/minFiltration - BackfiltrationFiltration - BackfiltrationC H F D连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰讲课提纲讲课提纲n nCRRT概述；概述；n nCRRT技术；技术；n nCRRT优势；优势；n nCRRT新技术；新技术；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CRRT设备设备n n早期基于动静脉压力差的早期基于动静脉压力差的早期基于动静脉压力差的早期基于动静脉压力差的CRRTCRRT技术不需要特殊技术不需要特殊技术不需要特殊技术不需要特殊设备；设备；设备；设备；n n现代现代现代现代CRRTCRRT技术采用血泵辅助的静脉技术采用血泵辅助的静脉技术采用血泵辅助的静脉技术采用血泵辅助的静脉- -静脉模式，静脉模式，静脉模式，静脉模式，需要相应的需要相应的需要相应的需要相应的CRRTCRRT设备，其组成包括：血泵、容设备，其组成包括：血泵、容设备，其组成包括：血泵、容设备，其组成包括：血泵、容量控制系统、监控系统、抗凝装置、空气捕获器量控制系统、监控系统、抗凝装置、空气捕获器量控制系统、监控系统、抗凝装置、空气捕获器量控制系统、监控系统、抗凝装置、空气捕获器等。等。等。等。n n监控装置的完善大大减少医护人员的工作负担，监控装置的完善大大减少医护人员的工作负担，监控装置的完善大大减少医护人员的工作负担，监控装置的完善大大减少医护人员的工作负担，但由于机器对治疗条件过分敏感，妨碍了医护人但由于机器对治疗条件过分敏感，妨碍了医护人但由于机器对治疗条件过分敏感，妨碍了医护人但由于机器对治疗条件过分敏感，妨碍了医护人员根据患者病情而灵活调节治疗参数。员根据患者病情而灵活调节治疗参数。员根据患者病情而灵活调节治疗参数。员根据患者病情而灵活调节治疗参数。 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Hygeia plusHygeia plusAcquariusAcquarius Prisma Prisma LindaLindaDiapact CRRTDiapact CRRTHF 400HF 400BM 25BM 25MultifiltrateMultifiltrateEqua - SmartEqua - SmartPerformer LRTPerformer LRT连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰滤器滤器n n早期动静脉压力差作为驱动力的早期动静脉压力差作为驱动力的CRRT技术技术希望滤器为一个低阻组分；希望滤器为一个低阻组分；n n合成膜生物相容性佳、对凝血系统激活程合成膜生物相容性佳、对凝血系统激活程度低等优点；度低等优点；n n部分合成膜具有较强的吸附作用，可以降部分合成膜具有较强的吸附作用，可以降低炎症介质的水平；低炎症介质的水平；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰血管通路血管通路n n早期的早期的CRRT技术采用动静脉分别置管，血技术采用动静脉分别置管，血流量不稳定，尤其是系统血压较低时；流量不稳定，尤其是系统血压较低时；n n动脉血管通路血肿、感染、血栓形成的并动脉血管通路血肿、感染、血栓形成的并发症较高，限制了临床应用；发症较高，限制了临床应用；n n现代现代CRRT技术主要是采用中心静脉双腔导技术主要是采用中心静脉双腔导管技术，具有血流量大而稳定，适应证广，管技术，具有血流量大而稳定，适应证广，并发症少等优点；并发症少等优点； 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰DOUBLE LUMEN VENOUS CATHETERS连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰抗凝技术抗凝技术n n普通肝素抗凝：普通肝素抗凝：普通肝素抗凝：普通肝素抗凝：n n小剂量肝素抗凝：小剂量肝素抗凝：小剂量肝素抗凝：小剂量肝素抗凝：n n低分子量肝素抗凝：低分子量肝素抗凝：低分子量肝素抗凝：低分子量肝素抗凝：n n局部枸橼酸抗凝；局部枸橼酸抗凝；局部枸橼酸抗凝；局部枸橼酸抗凝；n n无肝素抗凝；无肝素抗凝；无肝素抗凝；无肝素抗凝；n n新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐(Nafamostate Mesylate, NM)(Nafamostate Mesylate, NM)；n n局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃；想或不良反应较多而渐遭摒弃；想或不良反应较多而渐遭摒弃；想或不良反应较多而渐遭摒弃； 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝n n古老的药物，用于血液制品的抗凝；古老的药物，用于血液制品的抗凝；古老的药物，用于血液制品的抗凝；古老的药物，用于血液制品的抗凝；n n用于常规血液透析抗凝始于上世纪用于常规血液透析抗凝始于上世纪用于常规血液透析抗凝始于上世纪用于常规血液透析抗凝始于上世纪6060年代：年代：年代：年代：n nIHD: Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate.IHD: Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate. Am J Med Sci. 1961, 242:32-43Am J Med Sci. 1961, 242:32-43n n 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝CAVHCAVH始于上世纪始于上世纪始于上世纪始于上世纪9090年代：年代：年代：年代：n nCVVHD: Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in CVVHD: Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients.critically ill patients. Kidney Int. 1990, 38(5):976-81Kidney Int. 1990, 38(5):976-81n n其他其他其他其他CRRTCRRT技术采用技术采用技术采用技术采用RCARCA的成功报道：的成功报道：的成功报道：的成功报道：n nCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration with citrate anticoagulation in the CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration with citrate anticoagulation in the treatment of a patient with acute renal failure, hypercalcemia, and thrombocytopenia.treatment of a patient with acute renal failure, hypercalcemia, and thrombocytopenia.Intensive Care Med. 1998, 24(3):262-4.Intensive Care Med. 1998, 24(3):262-4. n nCVVH: Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically CVVH: Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding.ill patients with a high risk of bleeding.Kidney Int. 1999, 55(5):1991-7.Kidney Int. 1999, 55(5):1991-7. n nSLED: Safety of regional citrate anticoagulation for continuous sustained low efficiency SLED: Safety of regional citrate anticoagulation for continuous sustained low efficiency dialysis in critically ill patients.dialysis in critically ill patients.Ren Fail. 2005;27(5):541-5.Ren Fail. 2005;27(5):541-5.连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰钙在凝血中的作用钙在凝血中的作用连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰RCA与粒细胞脱颗粒JASN 1996, 7:234-240JASN 1996, 7:234-240 PMMAPMMA膜，比较肝素与膜，比较肝素与RCARCA；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰RCA与粒细胞激活与粒细胞激活-炎症和氧化应激炎症和氧化应激n n随机交叉研究，比较枸橼随机交叉研究，比较枸橼随机交叉研究，比较枸橼随机交叉研究，比较枸橼酸、肝素和酸、肝素和酸、肝素和酸、肝素和LMWHLMWH对炎症对炎症对炎症对炎症和氧化应激指标的影响。和氧化应激指标的影响。和氧化应激指标的影响。和氧化应激指标的影响。n n每一种方案治疗三次每一种方案治疗三次每一种方案治疗三次每一种方案治疗三次(1(1周周周周) )；Nephrol Dial Transplant 2006, 21: 153159连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰RCA与粒细胞激活与粒细胞激活-炎症和氧化应激炎症和氧化应激Nephrol Dial Transplant 2006, 21: 153159连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰枸橼酸抗凝与危重病存活率枸橼酸抗凝与危重病存活率n n研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCARCA和肝素抗凝的安全性和效果。和肝素抗凝的安全性和效果。和肝素抗凝的安全性和效果。和肝素抗凝的安全性和效果。n n研究人群：需要接受研究人群：需要接受研究人群：需要接受研究人群：需要接受CVVHCVVH治疗的急性肾衰患者，无出血治疗的急性肾衰患者，无出血治疗的急性肾衰患者，无出血治疗的急性肾衰患者，无出血风险；分别接受风险；分别接受风险；分别接受风险；分别接受RCARCA或或或或LMWHLMWH。n n研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床结果；体外循环寿命；结果；体外循环寿命；结果；体外循环寿命；结果；体外循环寿命；n n共有共有共有共有200200例患者入选并接受例患者入选并接受例患者入选并接受例患者入选并接受CVVHCVVH，其中，其中，其中，其中RCA 97RCA 97例，例，例，例，103103例接受例接受例接受例接受LMWHLMWH。Crit Care Med 2009; 37:545552连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰结论：结论：结论：结论：RCARCA可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分解释上述差异。解释上述差异。解释上述差异。解释上述差异。RCARCA尤其对外科手术后、脓毒血症、重症尤其对外科手术后、脓毒血症、重症尤其对外科手术后、脓毒血症、重症尤其对外科手术后、脓毒血症、重症MODsMODs有效，提示可能通过干预炎症起作用。有效，提示可能通过干预炎症起作用。有效，提示可能通过干预炎症起作用。有效，提示可能通过干预炎症起作用。连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CRRT时枸橼酸抗凝的技术要点时枸橼酸抗凝的技术要点n n枸橼酸输注速度：枸橼酸输注速度：枸橼酸输注速度：枸橼酸输注速度：2.55 mM/L2.55 mM/L血流量；血流量；血流量；血流量；n n目标：体外循环中游离钙浓度目标：体外循环中游离钙浓度目标：体外循环中游离钙浓度目标：体外循环中游离钙浓度0.20.4 meq/L0.20.4 meq/L；n n钙输注速度：钙输注速度：钙输注速度：钙输注速度：CRRTCRRT钙清除率钙清除率钙清除率钙清除率+ +体内蓄积速度；体内蓄积速度；体内蓄积速度；体内蓄积速度；n n目标：体内游离钙浓度目标：体内游离钙浓度目标：体内游离钙浓度目标：体内游离钙浓度1.11.3 meq/L1.11.3 meq/L；n n枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中；枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中；枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中；枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中；n n如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液/ /置换液置换液置换液置换液的碱基和钠水平必须降低；的碱基和钠水平必须降低；的碱基和钠水平必须降低；的碱基和钠水平必须降低；n n但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰华山医院华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案n n血流量：血流量：血流量：血流量：150180 ml/min150180 ml/minn n置换液输注方式：前稀释置换液输注方式：前稀释置换液输注方式：前稀释置换液输注方式：前稀释n n置换液配方：置换液配方：置换液配方：置换液配方：n n生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水3000 ml +3000 ml +灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水500 ml+5% NaHCO500 ml+5% NaHCO3 3125 ml 125 ml n n灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水 500 ml + 500 ml + 10% 10% 氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾 10 ml + 25% MgSO4 3.2 ml +50% 10 ml + 25% MgSO4 3.2 ml +50% 葡葡葡葡萄糖萄糖萄糖萄糖 20 ml (20 ml (病房护士配病房护士配病房护士配病房护士配) )n n最终混合置换液电解质浓度最终混合置换液电解质浓度最终混合置换液电解质浓度最终混合置换液电解质浓度(mEq/L)(mEq/L)：n nNa: 145Na: 145；K: 3.2K: 3.2；Ca: 0Ca: 0；Mg: 1.5Mg: 1.5；Cl: 109Cl: 109；HCO3-: 18HCO3-: 18；Citrate: 22Citrate: 22；葡；葡；葡；葡萄糖萄糖萄糖萄糖: 250 mg/dl: 250 mg/dl；n n置换液输注速度：置换液输注速度：置换液输注速度：置换液输注速度：4L/4L/小时小时小时小时n n4%4%枸橼酸钠输注速度：枸橼酸钠输注速度：枸橼酸钠输注速度：枸橼酸钠输注速度：250 ml/hr250 ml/hrn n5%5%氯化钙输注速度：氯化钙输注速度：氯化钙输注速度：氯化钙输注速度：n n前三小时：前三小时：前三小时：前三小时： 23 ml/hr 23 ml/hrn n以后：以后：以后：以后： 18 ml/hr 18 ml/hr连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰ADQI I Workgroup 7Fluid composition and management Physiological concentrations of electrolytes except for those Physiological concentrations of electrolytes except for those protein-bound and glucose (grade E)protein-bound and glucose (grade E)； In extreme imbalances, custom-made solutions may be In extreme imbalances, custom-made solutions may be required (cost)required (cost)； Electrolytes should be monitored closelyElectrolytes should be monitored closely； No data on high sodium concentration in CRRT fluids(may No data on high sodium concentration in CRRT fluids(may improve hemodynamics, desirable in head injury or brain improve hemodynamics, desirable in head injury or brain edema?)edema?)； Supraphysiologic glucose concentration should be avoidedSupraphysiologic glucose concentration should be avoided； If using glucose-free solutions, losses should be taken into If using glucose-free solutions, losses should be taken into account in nutrition regimenaccount in nutrition regimen； Schetzetal.AdvRenReplTher2002;9:282-9Schetzetal.AdvRenReplTher2002;9:282-9连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰 Contain either bicarbonate or lactate as an anion. Contain either bicarbonate or lactate as an anion. Bicarbonate is preferred in patients with lactic acidosis Bicarbonate is preferred in patients with lactic acidosis (Grade C) or in high-volume CRRT (Grade E)(Grade C) or in high-volume CRRT (Grade E)； Be sterile, dialysate may be only “ultra-pure” except Be sterile, dialysate may be only “ultra-pure” except when back-filtration is expectedwhen back-filtration is expected； Phosphate supplementation is neededPhosphate supplementation is needed； Decrease of body temperature: not clear clinical impactDecrease of body temperature: not clear clinical impact Volume overload is associated with adverse outcome, Volume overload is associated with adverse outcome, there is no evidence that fluid removal improves there is no evidence that fluid removal improves survivalsurvival；ADQI I Workgroup 7Fluid composition and management连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰国内常用置换液配方国内常用置换液配方 Port 长征 GambroII On-lineNa 143 135 135 135K 4.0 2.0 2.0 2.0Cl 116 109 109 109Ca 2.07 1.9 1.9 1.5Mg 1.56 0.75 0.75 0.75碱 碳34.9 乳33.8 乳33.8 碳34 GLUGLU 1.2% 1.5% 1.5% 0连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰部分商品化部分商品化CRRT置换液置换液BIIntensive32BIIntensive32 CB30HemosolLODCB30HemosolLODAccusolAccusol MultibicMultibicHospalBraunHospalBraun HospalHospalBaxterBaxter FreseniusFreseniusmEq/lmEq/lmEq/lmEq/lmEq/lmEq/lmEq/lmEq/lmEq/lmEq/lNaNa+ +142142140140140140140140140140K K+ +2 2220 00 0-2-4-2-40 0-2-2ClCl- -113.5113.5112.5112.5100100109-113109-113 109-111109-111CaCa+1.751.753.53.51.751.751.751.51.751.5MgMg+0.50.51.01.00.750.750.50.50.50.5PhosphatePhosphate 0 000000000 HCOHCO3 3- -323230300035353535LactateLactate- -0 00045450000Glucose(gr/l)Glucose(gr/l)0 011000101AcetatoAcetato3 33 3000000连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰乳酸碱基乳酸碱基优点优点n n较碳酸稳定；较碳酸稳定；较碳酸稳定；较碳酸稳定；n n1:11:1代谢成碳酸；代谢成碳酸；代谢成碳酸；代谢成碳酸；n n容易商业化生产；容易商业化生产；容易商业化生产；容易商业化生产； n nADQIADQI推荐；推荐；推荐；推荐；缺点缺点缺点缺点n n血清乳酸水平改变；血清乳酸水平改变；血清乳酸水平改变；血清乳酸水平改变；n n增加机体分解代谢；增加机体分解代谢；增加机体分解代谢；增加机体分解代谢；n n不适合于肝衰和乳酸酸中不适合于肝衰和乳酸酸中不适合于肝衰和乳酸酸中不适合于肝衰和乳酸酸中毒；毒；毒；毒；n n可能对血流动力学有不利可能对血流动力学有不利可能对血流动力学有不利可能对血流动力学有不利影响；影响；影响；影响；Endogenouslactatemetabolism=2000mmol/dieinhealtysubjectsHepaticmetabolism100mmol/hinARF=0.6mmol/kg/h(42mmol/h)DuringHighvolumeCRRTlactateadministrationexceedeshepaticmetabolism,ResultingHYPERLACTATEMIA连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰碳酸碱基碳酸碱基优点优点优点优点n n适用于乳酸酸中毒和肝适用于乳酸酸中毒和肝适用于乳酸酸中毒和肝适用于乳酸酸中毒和肝衰；衰；衰；衰；n nMODSMODS病人耐受性佳；病人耐受性佳；病人耐受性佳；病人耐受性佳；n n尿毒症症状控制佳；尿毒症症状控制佳；尿毒症症状控制佳；尿毒症症状控制佳；n nHVHFHVHF优先用；优先用；优先用；优先用；n n对血流动力学无影响；对血流动力学无影响；对血流动力学无影响；对血流动力学无影响；n nADQIADQI推荐；推荐；推荐；推荐；缺点缺点n n形成钙和镁结晶，混合后形成钙和镁结晶，混合后形成钙和镁结晶，混合后形成钙和镁结晶，混合后应即刻使用；应即刻使用；应即刻使用；应即刻使用；n n长期储存后浓度下降；长期储存后浓度下降；长期储存后浓度下降；长期储存后浓度下降；n n严重乳酸酸中毒不利严重乳酸酸中毒不利严重乳酸酸中毒不利严重乳酸酸中毒不利( (细细细细胞内胞内胞内胞内COCO2 2负荷增加负荷增加负荷增加负荷增加) )；n n细菌污染；细菌污染；细菌污染；细菌污染；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰其他碱基其他碱基枸橼酸枸橼酸枸橼酸枸橼酸n n一分子枸橼酸代谢成一分子枸橼酸代谢成一分子枸橼酸代谢成一分子枸橼酸代谢成3 3分子分子分子分子碳酸；碳酸；碳酸；碳酸；n n和枸橼酸抗凝二位一体；和枸橼酸抗凝二位一体；和枸橼酸抗凝二位一体；和枸橼酸抗凝二位一体；n n不良反应：代谢性碱中毒；不良反应：代谢性碱中毒；不良反应：代谢性碱中毒；不良反应：代谢性碱中毒；高钠血症；代谢性酸中毒；高钠血症；代谢性酸中毒；高钠血症；代谢性酸中毒；高钠血症；代谢性酸中毒；醋酸醋酸醋酸醋酸n n高醋酸血症，导致血管扩高醋酸血症，导致血管扩高醋酸血症，导致血管扩高醋酸血症，导致血管扩张和心血管抑制，肺通气张和心血管抑制，肺通气张和心血管抑制，肺通气张和心血管抑制，肺通气异常；异常；异常；异常；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰华山医院置换液配方华山医院置换液配方n n配方配方配方配方1 (1 (常规配方常规配方常规配方常规配方) )n n生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 3000 ml3000 mln n5% NaHCO5% NaHCO3 3 250 ml 250 mln n灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水 500 ml 500 ml n n5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500 ml500 ml10%10%氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾10 ml + 25%MgSO10 ml + 25%MgSO4 4 3.2 ml + 5% 3.2 ml + 5%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙20ml(20ml(病房护病房护病房护病房护士配士配士配士配) )置换液电解质浓度：置换液电解质浓度：置换液电解质浓度：置换液电解质浓度：(meq/L)(meq/L)葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：29.529.5；NaNa+ +：142.6142.6；KK+ +：3.13.1；CaCa2+2+：3.13.1；MgMg2+2+：1.51.5； HCO HCO3 3- -：34.734.7n n配方配方配方配方2 (2 (低糖配方，适用于糖尿病患者低糖配方，适用于糖尿病患者低糖配方，适用于糖尿病患者低糖配方，适用于糖尿病患者) )n n生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水3000 ml3000 mln n5% NaHCO5% NaHCO3 3 250 ml 250 mln n灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水 500 ml 500 mln n灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水500 ml + 50%500 ml + 50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖20 ml20 ml10%10%氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾10 ml + 25%MgSO10 ml + 25%MgSO4 4 3.2 ml + 3.2 ml + 5%5%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙20ml(20ml(病房护士配病房护士配病房护士配病房护士配) )置换液电解质浓度：置换液电解质浓度：置换液电解质浓度：置换液电解质浓度：(meq/L)(meq/L)葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：11.711.7；NaNa+ +：142142；KK+ +：3.13.1；CaCa2+2+：3.13.1；MgMg2+2+：1.51.5； HCO HCO3 3- -：34.534.5连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰讲课提纲讲课提纲n nCRRT概述；概述；n nCRRT技术；技术；n nCRRT优势；优势；n nCRRT新技术；新技术；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CRRT与与IHD的比较的比较 CRRT IHD 物质清除物质清除 缓慢、连续、随时缓慢、连续、随时 间断、高效间断、高效 血容量血容量 变化小变化小 变化大变化大 酸碱平衡酸碱平衡 缓慢纠正缓慢纠正 快速纠正快速纠正 代谢控制代谢控制 良好良好 间断性间断性 内环境内环境 影响小影响小 影响大影响大 营养支持营养支持 可行可行 不可行不可行连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CRRT与与IHD的比较的比较 CRRT IHD血管通路血管通路 A-V、V-V 同同CRRT血流量血流量 低低 高高滤器滤器 粗、短粗、短 长、大长、大透析液透析液 低流量低流量 高流量高流量置换液置换液 低流量低流量 高流量高流量时间时间 长长 短短液体平衡液体平衡 精度高精度高 精度低精度低 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰体液平衡：以体液平衡：以70 Kg病人为例病人为例Blood - plasma infusionsBlood - plasma infusionsDrugs and MedicationsDrugs and MedicationsParenteral NutritionParenteral NutritionVolume administration Volume administration Urine output Urine output Intestinal fluid lossesIntestinal fluid lossesPerspiratio insensibilisPerspiratio insensibilisOther fluid losses Other fluid losses 2424小时摄入小时摄入2424小时排出小时排出Ultrafiltration required = 4000 mlShort Daily HDShort Daily HD3 hours3 hoursCVVHCVVH24 hours24 hours23 ml/min23 ml/min0.4 ml/min/Kg0.4 ml/min/Kg2.5 ml/min2.5 ml/min0.03 ml/min/Kg0.03 ml/min/KgExt.Daily HDExt.Daily HD8 hours8 hours8.3 ml/min8.3 ml/min0.1 ml/min/Kg0.1 ml/min/Kg连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰血容量血容量=超滤超滤 再充盈再充盈Blood VolumeExtracorporeal UfExtracorporeal UfVascular SpaceInterstitiumInterstitiumIntravascular RefillingIntravascular RefillingTranscellular water fluxTranscellular water fluxOsmolalityOsmolalityStarling ForcesStarling ForcesCardiovascular ConditionsCardiovascular Conditions连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰+3+3+2+2+1+10 0-1-1-2-2Hours of observationHours of observation6 61212181824246 6121218182424-3-3-4-4+20+20+10+100 0-10-10-20-20-30-301101101001009090808070706060Mean Mean 50504040dHDdHDCVVHCVVHArt. Press.Art. Press.(mmHg)(mmHg)Blood VolumeBlood VolumeVariationVariation(%)(%)Body WeightBody WeightVariationVariation(Kg)(Kg)dExtHDdExtHD连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰12012010010080806060404020200 0BUN (mg/dl)BUN (mg/dl)Minutes of treatmentMinutes of treatment血透后尿素反弹血透后尿素反弹0 06060120120180180240240300300360360420420480480540540Kt/V = 1.34Kt/V = 1.34Rebound = 22 %Rebound = 22 %Corr. Kt/V = 1.12Corr. Kt/V = 1.12Kt/V = 1.32Kt/V = 1.32Rebound = 6 %Rebound = 6 %Corr. Kt/V = 1.24Corr. Kt/V = 1.24Kt/V = 0.8Kt/V = 0.8No ReboundNo ReboundCorr. Kt/V = Corr. Kt/V = 1.21.2D short HD CVVHD Ext. HD 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰各种血液净化技术的定量分析各种血液净化技术的定量分析ExampleD short HD K = 2K = 220 ml/min20 ml/minTx time = Tx time = 200 mins200 minsKt/V = 1.Kt/V = 1.2424Tot. Clear. = Tot. Clear. = 43 L43 LUrea removed = Urea removed = 22 g22 gUrea Co = 110 mg/dlUrea Co = 110 mg/dlUrea Ct = 30 mg/dlUrea Ct = 30 mg/dlCVVHK = K = 30 ml/min30 ml/minTx time = 1440 minsTx time = 1440 minsKt/V = Kt/V = 1.241.24Tot. Clear. = Tot. Clear. = 43.2 L43.2 LUrea removed = 3Urea removed = 36 g6 gUrea Co = 70 mg/dlUrea Co = 70 mg/dlUrea Ct = 65 mg/dlUrea Ct = 65 mg/dlRebound = 22 %Rebound = 22 %No ReboundNo ReboundD Ext. HD K = K = 90 ml/min90 ml/minTx time = 480 minsTx time = 480 minsKt/V = 1.24Kt/V = 1.24Tot. Clear. = Tot. Clear. = 43.2 L43.2 LUrea removed = 2Urea removed = 28 g8 gUrea Co = 110 mg/dlUrea Co = 110 mg/dlUrea Ct = 30 mg/dlUrea Ct = 30 mg/dlRebound = 6 %Rebound = 6 %连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰0 032323030282826262424222220201818Hours of observationHours of observationHCO3 (mEq/l)HCO3 (mEq/l)CVVH和每日血透时的碳酸氢盐水平和每日血透时的碳酸氢盐水平6 6121218182424303036364242484816161414D Short HDD Short HDCVVHCVVHD Ext.HDD Ext.HD连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰0 0707060605050404030302020Hours of observationHours of observationHounsfield Units (Hu)Hounsfield Units (Hu)各种透析技术对脑密度的影响各种透析技术对脑密度的影响(CT扫描扫描)6 6121218182424303036364242484810100 0HDHDSessionSessionHDHDSessionSessionGrey matterGrey matterWhite MatterWhite MatterHD (n=6)HD (n=6)CVVH (n=6)CVVH (n=6)N.V.N.V.N.V.N.V.连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰n n单中心、前瞻性研究，共入选单中心、前瞻性研究，共入选单中心、前瞻性研究，共入选单中心、前瞻性研究，共入选160160例例例例ARFARF患者，分别接受患者，分别接受患者，分别接受患者，分别接受每日透析或常规透析；每日透析或常规透析；每日透析或常规透析；每日透析或常规透析；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰1001009090808070706060505040403030202010100 0Group 1(n=146)Group 1(n=146)( (Uf Uf = 20 ml/h/Kg)= 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)Group 2 (n=139)( (Uf Uf = 35 ml/h/Kg)= 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)Group 3 (n=140)( (Uf Uf = 45 ml/h/Kg)= 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p 0.001p n.s.p n.s.p 0.001p 0.001死亡率和治疗剂量死亡率和治疗剂量连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰 入选人群：危重急性肾损伤患者，至少合并一个非肾入选人群：危重急性肾损伤患者，至少合并一个非肾脏脏器功能衰竭或脓毒血症；脏脏器功能衰竭或脓毒血症； 研究方法：分别接受强化或非强化透析，其中血流动研究方法：分别接受强化或非强化透析，其中血流动力学稳定患者接受力学稳定患者接受IHD，不稳定患者接受，不稳定患者接受CVVH或或SLED；强化组：每周；强化组：每周6次次IHD、SLED，或，或35 ml/kg/hr CVVH；非强化组：每周；非强化组：每周3次次IHD、SLED，或，或20 ml/kg/hr CVVH；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰结论：结论：对合并对合并AKI的危重病的危重病患者，强化透患者，强化透析析不能不能降低死降低死亡率，亡率，不能不能改改善肾功能恢复，善肾功能恢复，不能不能降低非肾降低非肾脏其他脏器衰脏其他脏器衰竭机率。竭机率。连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰多中心、随机研究，多中心、随机研究，比较两种治疗剂量比较两种治疗剂量对合并对合并AKI的危重的危重患者患者90天死亡率的天死亡率的影响；影响；采用后稀释采用后稀释CVVH，剂量为，剂量为40和和25 ml/kg/h；共入选共入选1508例患者；例患者；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰危重病透析水桶效应模拟图危重病透析水桶效应模拟图溶溶质质清清除除率率容容量量氧氧化化应应激激电电解解质质紊紊乱乱营营养养不不良良电电解解质质紊紊乱乱氧氧化化应应激激溶溶质质清清除除率率？容容量量营营养养不不良良低剂量透析低剂量透析标准剂量透析标准剂量透析连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰前瞻性、对照、双中心研究，共入选前瞻性、对照、双中心研究，共入选106例危重患者；例危重患者；分别接受早期分别接受早期HVHF (7296 L/24hrs)、早期、早期LVHF (2436 L/24 hrs)、晚期、晚期LVHF；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰n n药物动物研究：给与致病菌同时或提前进行药物干预；药物动物研究：给与致病菌同时或提前进行药物干预；药物动物研究：给与致病菌同时或提前进行药物干预；药物动物研究：给与致病菌同时或提前进行药物干预；n n血液净化动物研究：给与致病菌或内毒素同时进行血液净血液净化动物研究：给与致病菌或内毒素同时进行血液净血液净化动物研究：给与致病菌或内毒素同时进行血液净血液净化动物研究：给与致病菌或内毒素同时进行血液净化干预；化干预；化干预；化干预；n n临床试验：临床试验：临床试验：临床试验：n n发生发生发生发生SIRSSIRS后数小时、数天干预；后数小时、数天干预；后数小时、数天干预；后数小时、数天干预；n n早期血液净化干预：早期血液净化干预：早期血液净化干预：早期血液净化干预：n n发生脏器损伤后干预（即使所谓早期预防血液净化）；发生脏器损伤后干预（即使所谓早期预防血液净化）；发生脏器损伤后干预（即使所谓早期预防血液净化）；发生脏器损伤后干预（即使所谓早期预防血液净化）；危重病的早期干预危重病的早期干预连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰连续性治疗和间隙性治疗的荟萃分析连续性治疗和间隙性治疗的荟萃分析Tonelli M, et al: Am J Kidney Dis 2002; 40:875-885连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CRRT对预后的影响对预后的影响Severity of DiseaseSeverity of DiseaseSurvival %Survival %High Dose (CRRT)High Dose (CRRT)Low DoseLow Dose(IHD)(IHD)The Cleveland Clinic ObservationThe Cleveland Clinic Observation1001009090808070706060505040403030202010100 0连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰讲课提纲讲课提纲n nCRRT概述；概述；n nCRRT技术；技术；n nCRRT优势；优势；n nCRRT新技术；新技术；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰促炎性和抗炎性细胞因子分子大小促炎性和抗炎性细胞因子分子大小高通量透析器的截留点高通量透析器的截留点(Cut Off Point)：50KD左右左右连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CVVH对血浆炎症介质水平的影响对血浆炎症介质水平的影响n n单中心、随机、对照临床研究；单中心、随机、对照临床研究；单中心、随机、对照临床研究；单中心、随机、对照临床研究；n n共包含共包含共包含共包含2424名败血症患者；名败血症患者；名败血症患者；名败血症患者；n n采用等容采用等容采用等容采用等容CVVHCVVH，置换液输注速度为，置换液输注速度为，置换液输注速度为，置换液输注速度为2 L/hr2 L/hr，持续，持续，持续，持续4848小时；小时；小时；小时；n n监测血浆监测血浆监测血浆监测血浆C3a, C5a, Il-6, IL-8, IL-10, TNF-C3a, C5a, Il-6, IL-8, IL-10, TNF- 等炎症等炎症等炎症等炎症介质水平；介质水平；介质水平；介质水平；Cole L, et al. Crit Care Med, 2002, 30(1):100-105连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CVVH对血浆炎症介质水平的影响对血浆炎症介质水平的影响结果结果n n除个别时间点外，除个别时间点外，除个别时间点外，除个别时间点外，CVVHCVVH组血浆细胞因子水平无组血浆细胞因子水平无组血浆细胞因子水平无组血浆细胞因子水平无明显变化；明显变化；明显变化；明显变化；n n上述细胞因子水平变化也见于对照组，且两组之上述细胞因子水平变化也见于对照组，且两组之上述细胞因子水平变化也见于对照组，且两组之上述细胞因子水平变化也见于对照组，且两组之间无显著性差异；间无显著性差异；间无显著性差异；间无显著性差异；n nCVVHCVVH组细胞因子组细胞因子组细胞因子组细胞因子AUCAUC值未见明显下降，且和对值未见明显下降，且和对值未见明显下降，且和对值未见明显下降，且和对照组也无明显差异；照组也无明显差异；照组也无明显差异；照组也无明显差异；Cole L, et al. Crit Care Med, 2002, 30(1):100-105连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰SIRSSIRSHigh Dose High Dose SteroidsSteroidsSIRS / CARSCARSCARSSIRSSIRSCARSCARSAntimicrobiaAntimicrobial Agentsl AgentsAnti Infl. Anti Infl. DrugsDrugsAntibiotics Antibiotics GCSFGCSF?TimeTimeTimeTime脓毒血症和脓毒血症和脓毒血症和脓毒血症和CRRTCRRT：峰值浓度学说：峰值浓度学说：峰值浓度学说：峰值浓度学说连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰SIRSSIRS / CARSCARSSIRSCARST i m eT i m eT i m eT i m eC R R TC R R TC R R TC R R TPro-inflammatoryPro-inflammatoryMediatorsMediatorsAnti-inflammatoryAnti-inflammatoryMediators (inhibitors)Mediators (inhibitors)Pro/ Anti - inflammatoryPro/ Anti - inflammatoryMediatorsMediators脓毒血症和脓毒血症和CRRT：峰值浓度学说：峰值浓度学说TNFTNFIl-1Il-1PAFPAFIl-10Il-10ImmunohomeostasisImmunohomeostasisImmunohomeostasisImmunohomeostasis连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Threshold Immunomodulation Hypothesis(阈值免疫调节学说阈值免疫调节学说) n n更关注组织局部的炎症介质水平；更关注组织局部的炎症介质水平；更关注组织局部的炎症介质水平；更关注组织局部的炎症介质水平；n n循环清除和组织向循环转移是一个动态过程，直循环清除和组织向循环转移是一个动态过程，直循环清除和组织向循环转移是一个动态过程，直循环清除和组织向循环转移是一个动态过程，直至达到某个阈值；至达到某个阈值；至达到某个阈值；至达到某个阈值；n n在该阈值时组织的损伤可以显著减轻；在该阈值时组织的损伤可以显著减轻；在该阈值时组织的损伤可以显著减轻；在该阈值时组织的损伤可以显著减轻；n n循环的炎症介质水平可以无显著变化；循环的炎症介质水平可以无显著变化；循环的炎症介质水平可以无显著变化；循环的炎症介质水平可以无显著变化；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Mediator Delivery Hypothesis(介质传递学说介质传递学说)n n与与与与“ “阈值免疫调节学说阈值免疫调节学说阈值免疫调节学说阈值免疫调节学说” ”有类似性；有类似性；有类似性；有类似性；n n高清除率可以显著增加淋巴回流高清除率可以显著增加淋巴回流高清除率可以显著增加淋巴回流高清除率可以显著增加淋巴回流(2040(2040倍倍倍倍) )，使组，使组，使组，使组织局部的炎症介质到达血循环而被清除；织局部的炎症介质到达血循环而被清除；织局部的炎症介质到达血循环而被清除；织局部的炎症介质到达血循环而被清除；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Higher Uf volumesHigher Uf volumes Higher membrane Higher membrane cut-off cut-offPermeabilityConvectionGrootendorst AF et al , 1992Grootendorst AF et al , 1992Bellomo R et al, 1998Bellomo R et al, 1998Leese T et al. 1987Leese T et al. 1987Berlot G et al. 1997Berlot G et al. 1997增加炎症介质清除率的可能方法增加炎症介质清除率的可能方法1 12 2 Use of sorbents inUse of sorbents in combination therapies combination therapiesAdsorptionRonco C et al. 1999Ronco C et al. 1999Tetta C et al. 2001Tetta C et al. 20013 3连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰高容量高容量CVVHn n置换液量至少应达到置换液量至少应达到置换液量至少应达到置换液量至少应达到5070 ml/kg/h5070 ml/kg/h，持续，持续，持续，持续2424小时；小时；小时；小时；n n脉冲式脉冲式脉冲式脉冲式HVHFHVHF：短时间内：短时间内：短时间内：短时间内(4-8(4-8小时小时小时小时) )达到达到达到达到100-120 ml/kg/h100-120 ml/kg/h； 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰HVHF对死亡率的影响对死亡率的影响Oudemans-van Straaten Hm et al, Intens Care Med 1999;25:814-821. Mortality*=Madrid ARF score(%)连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Grootendorst et al 1992: Grootendorst et al 1992: group 1=endotoxingroup 1=endotoxingroup 2=endotoxin + HVHF 6L/group 2=endotoxin + HVHF 6L/h hgroup 3=endotoxin + sham circuitgroup 3=endotoxin + sham circuit连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰高容量血液滤过治疗脓毒血症休克高容量血液滤过治疗脓毒血症休克高容量血液滤过治疗脓毒血症休克高容量血液滤过治疗脓毒血症休克404035 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 0 5 10 15 20 25 300 5 10 15 20 25 30hourshours10 10 5 5 0 0 -5 -5 -10 -10 -15 -15 -20 -20 -25 -25 -30 -30 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 patientspatientsLVHFMVHFHVHFMVHFmcg/min of Norepinephrinemcg/min of Norepinephrine2 l/h (LVHF)6 l/h (HVHF)mcg/min of Norepinephrinemcg/min of NorepinephrineBellomo and Ronco, Kidney International, 1998Bellomo and Ronco, Kidney International, 1998连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Cole et al 2001n n随机、交叉研究，比较随机、交叉研究，比较随机、交叉研究，比较随机、交叉研究，比较HVHFHVHF和和和和CVVHCVVH治疗治疗治疗治疗1111例脓例脓例脓例脓毒血症休克合并肾衰患者；毒血症休克合并肾衰患者；毒血症休克合并肾衰患者；毒血症休克合并肾衰患者；n n8 8小时无超滤小时无超滤小时无超滤小时无超滤HVHF(6 L/hr)HVHF(6 L/hr)和无超滤和无超滤和无超滤和无超滤CVVH(1 L/hr)CVVH(1 L/hr)；Mean Norepinephrine DoseMean C3a concentrationMean C5a concentration连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰脉冲式高容量血液滤过的概念脉冲式高容量血液滤过的概念维持维持24小时连续性极高容量小时连续性极高容量CVVH有难度；有难度；溶质动力学分析显示，数小时后高容量溶质动力学分析显示，数小时后高容量CVVH效果不佳；效果不佳；脉冲式脉冲式HVHF可避免反弹；可避免反弹；6420PulseL/h连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰P-HVHF: 血流动力学作用血流动力学作用连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Efficacy of membrane pore size on morbidity and mortality in Efficacy of membrane pore size on morbidity and mortality in an immature swine model of an immature swine model of Staph. AureusStaph. Aureus induced sepsis induced sepsisJames R. Matson, Crit Care Med, 26: 730-737, 1998James R. Matson, Crit Care Med, 26: 730-737, 1998 Cut-offCut-off100 KD100 KD连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰滤器孔径与细胞因子清除滤器孔径与细胞因子清除n n体外全血实验体外全血实验体外全血实验体外全血实验, , 采用大径采用大径采用大径采用大径PAPA膜膜膜膜super high fluxsuper high flux滤器滤器滤器滤器( (截留点截留点截留点截留点100kDa)100kDa)；筛系数筛系数清除率清除率(UFR=6L/hr)Uchino S, et al. Intensive Care Med, 2002, 28:651-655连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰前瞻性、随机临床前瞻性、随机临床研究，入选病例为研究，入选病例为脓毒血症导致的脓毒血症导致的ARF；分别接受高截留点分别接受高截留点滤器和常规滤器治滤器和常规滤器治疗；疗；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰滤器对细胞因子的吸附作用滤器对细胞因子的吸附作用-12小时更换滤器小时更换滤器(JASN, 10:846, 1999)JASN, 10:846, 1999)连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰SorbenSorbent t配对血浆滤过吸附配对血浆滤过吸附HemodiafilterHemodiafilterPlasmafilterPlasmafilter DialysateDialysate30 ml/min30 ml/minPlasmafilterPlasmafilter20 ml/min20 ml/min100-200 ml/min100-200 ml/min 属血浆吸附技术，避免了血细胞与吸附剂的直接接触，属血浆吸附技术，避免了血细胞与吸附剂的直接接触，属血浆吸附技术，避免了血细胞与吸附剂的直接接触，属血浆吸附技术，避免了血细胞与吸附剂的直接接触，改善了生物相容性；改善了生物相容性；改善了生物相容性；改善了生物相容性；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰0 0 1 1 2 2 3 3 4 45 56 67 70 0 300 300 600 600 900 900 1200 120015001500P 0.05P 0.05P = n.s.P = n.s.Dynes Dynes x x sec sec x x cm cm-5-5 x x m m-2-2Systemic Vascular ResistanceSystemic Vascular ResistanceCPFACPFACVVHCVVHLiters Liters x x min min-1-1 x x 1.73 m 1.73 m-2-2 Cardiac IndexCardiac IndexP = n.s.P = n.s.P = n.s.P = n.s.CPFACPFACVVHCVVHCPFA的血流动力学效应的血流动力学效应Baseline values and values after 10 hours of treatmentBaseline values and values after 10 hours of treatment连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CPFAP 0.05P 0.05at 10 hours of treatment versus baselineat 10 hours of treatment versus baselineD D Mean Arterial pressure Mean Arterial pressure CPFACPFACVVHCVVHP 0.01P 0.01CPFACPFACVVHCVVHat 10 hours of treatment versus baselineat 10 hours of treatment versus baselineD D Norepinephrine Dose Norepinephrine Dose 0 0 20 20 40 40 60 60 80 801001000 0 20 20 40 40 60 60 80 80100100%连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CPFAIn vitro production of TNF: cell responsivenessIn vitro production of TNF: cell responsiveness 0 05 510101,0001,0000 00 01001001,5001,500500500WBC + WBC + RPMI + RPMI + LPSLPSPlasma TNF levelsPlasma TNF levelsIn vitro production of TNF In vitro production of TNF WBC + WBC + RPMI RPMI TNF (pg/ml)TNF (pg/ml) TNF (pg/ml)TNF (pg/ml) 5050Removal Removal rates: 96-rates: 96-100%100%HoursHours连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰CPFA 0 05 510100 00 0100100500500250250Plasma + Plasma + Normal Normal WBC WBC Pre-cartridge plasma Pre-cartridge plasma In vitro production of TNF: effect of plasmaIn vitro production of TNF: effect of plasma TNF (pg/ml)TNF (pg/ml) TNF (pg/ml)TNF (pg/ml) 5050HoursHoursPost-cartridge plasma Post-cartridge plasma Plasma + Plasma + Normal Normal WBC + WBC + LPSLPS连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰延长每日透析延长每日透析n n该技术保留了该技术保留了该技术保留了该技术保留了CRRTCRRT血流动力学稳定和溶质清除血流动力学稳定和溶质清除血流动力学稳定和溶质清除血流动力学稳定和溶质清除率高的优点，又避免了率高的优点，又避免了率高的优点，又避免了率高的优点，又避免了CRRTCRRT需要持续抗凝、劳需要持续抗凝、劳需要持续抗凝、劳需要持续抗凝、劳动力负荷大的缺点；动力负荷大的缺点；动力负荷大的缺点；动力负荷大的缺点；n n可以使用改装的普通透析机，大大降低了治疗成可以使用改装的普通透析机，大大降低了治疗成可以使用改装的普通透析机，大大降低了治疗成可以使用改装的普通透析机，大大降低了治疗成本；本；本；本；n n常用治疗参数为：血流量常用治疗参数为：血流量常用治疗参数为：血流量常用治疗参数为：血流量150200 ml/min150200 ml/min；透析；透析；透析；透析液流量液流量液流量液流量100300 ml/min100300 ml/min；治疗；治疗；治疗；治疗612612小时小时小时小时/ /天；天；天；天；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰3939例例例例ARFARF患者随机接受患者随机接受患者随机接受患者随机接受CVVHCVVH或或或或EDDEDD治疗；治疗；治疗；治疗； EDDEDD治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间1212小时小时小时小时/ /天，采用天，采用天，采用天，采用GeniusGenius系统；系统；系统；系统；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰基于细胞疗法的血液净化技术基于细胞疗法的血液净化技术n n细胞疗法：用针对性的活细胞替代生物体内受损的脏器功细胞疗法：用针对性的活细胞替代生物体内受损的脏器功细胞疗法：用针对性的活细胞替代生物体内受损的脏器功细胞疗法：用针对性的活细胞替代生物体内受损的脏器功能。能。能。能。n n每一种细胞是上亿年进化的结果，目前无法研制出一种药每一种细胞是上亿年进化的结果，目前无法研制出一种药每一种细胞是上亿年进化的结果，目前无法研制出一种药每一种细胞是上亿年进化的结果，目前无法研制出一种药物或人工脏器能完全替代。物或人工脏器能完全替代。物或人工脏器能完全替代。物或人工脏器能完全替代。n n细胞疗法的核心是替代疾病时关键受损细胞的功能。细胞疗法的核心是替代疾病时关键受损细胞的功能。细胞疗法的核心是替代疾病时关键受损细胞的功能。细胞疗法的核心是替代疾病时关键受损细胞的功能。 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰AKI合并免疫失调的细胞疗法合并免疫失调的细胞疗法n n细胞疗法：用针对性的活细胞替代生物体内受损的脏器功细胞疗法：用针对性的活细胞替代生物体内受损的脏器功细胞疗法：用针对性的活细胞替代生物体内受损的脏器功细胞疗法：用针对性的活细胞替代生物体内受损的脏器功能。能。能。能。n n每一种细胞是上亿年进化的结果，目前无法研制出一种药每一种细胞是上亿年进化的结果，目前无法研制出一种药每一种细胞是上亿年进化的结果，目前无法研制出一种药每一种细胞是上亿年进化的结果，目前无法研制出一种药物或人工脏器能完全替代。物或人工脏器能完全替代。物或人工脏器能完全替代。物或人工脏器能完全替代。n n正常肾脏，特别是肾小管完整功能，在机体免疫调节中起正常肾脏，特别是肾小管完整功能，在机体免疫调节中起正常肾脏，特别是肾小管完整功能，在机体免疫调节中起正常肾脏，特别是肾小管完整功能，在机体免疫调节中起重要作用。重要作用。重要作用。重要作用。n n胚胎发生学上，肾脏来源于背中胚层，该部位也是骨髓组织的发胚胎发生学上，肾脏来源于背中胚层，该部位也是骨髓组织的发胚胎发生学上，肾脏来源于背中胚层，该部位也是骨髓组织的发胚胎发生学上，肾脏来源于背中胚层，该部位也是骨髓组织的发生部位；生部位；生部位；生部位；n n不具备淋巴组织的低级动物不具备淋巴组织的低级动物不具备淋巴组织的低级动物不具备淋巴组织的低级动物( (如两栖类如两栖类如两栖类如两栖类) )，肾脏是主要的抗体产生，肾脏是主要的抗体产生，肾脏是主要的抗体产生，肾脏是主要的抗体产生器官；器官；器官；器官；n n在哺乳动物肾脏，特别是肾小管上皮细胞为具有重要免疫活性的在哺乳动物肾脏，特别是肾小管上皮细胞为具有重要免疫活性的在哺乳动物肾脏，特别是肾小管上皮细胞为具有重要免疫活性的在哺乳动物肾脏，特别是肾小管上皮细胞为具有重要免疫活性的细胞，也是抗原提呈细胞之一，也能合成和处理多种细胞因子。细胞，也是抗原提呈细胞之一，也能合成和处理多种细胞因子。细胞，也是抗原提呈细胞之一，也能合成和处理多种细胞因子。细胞，也是抗原提呈细胞之一，也能合成和处理多种细胞因子。n n肾脏功能发生急性或慢性衰竭，机体即呈现免疫失调状态，从而肾脏功能发生急性或慢性衰竭，机体即呈现免疫失调状态，从而肾脏功能发生急性或慢性衰竭，机体即呈现免疫失调状态，从而肾脏功能发生急性或慢性衰竭，机体即呈现免疫失调状态，从而出现炎症状态；出现炎症状态；出现炎症状态；出现炎症状态；n n成功的肾移植可扭转炎症状态。成功的肾移植可扭转炎症状态。成功的肾移植可扭转炎症状态。成功的肾移植可扭转炎症状态。 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰生物人工肾小管生物人工肾小管连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Crit Care Med 2003; 31:24212428连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰Crit Care Med 2003; 31:24212428连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰生物人工肾小管生物人工肾小管Phase II研究设计研究设计n n发生发生发生发生ARFARF或或或或MOFMOF的的的的ICUICU危重病危重病危重病危重病患者；患者；患者；患者；n n 2:1 2:1随机入组，开放；随机入组，开放；随机入组，开放；随机入组，开放；n nCVVH + RAD vs. CVVH + RAD vs. 单用单用单用单用CVVH;CVVH;n nRADRAD治疗最长达治疗最长达治疗最长达治疗最长达7272小时小时小时小时; ;连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰未来危重症血液净化的趋势未来危重症血液净化的趋势INTERMITTENT and CONTINUOUS RRT the answer: the answer:Renal insufficiencySeverity of illnessNon oliguric ARFARF MOFARF MOF - SepsisARF anuriaConservative measuresDaily HDCRRTHD - APDDaily ext.HD连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰A APACHEPACHE-SOFA-SOFAMOST ScoreMOST ScoreRRTRRT1 12 23 34 45 5RRTRRTSCUFSCUFRRTRRTSCUFSCUFECLSECLSRRTRRTSCUFSCUFECLSECLSLiverSLiverSRRTRRTSCUFSCUFECLSECLSLiverSLiverSHVHF-CPFAHVHF-CPFA% Mortality Mortality10010080806060404020200 0KidneyKidneyK + 1K + 1K + 2K + 2K + 3K + 3K + 3 K + 3 + + SepsisSepsis 连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰未来未来CRRT的发展趋势的发展趋势n n更方便易行，不追求最长时间，而是根据患者情更方便易行，不追求最长时间，而是根据患者情更方便易行，不追求最长时间，而是根据患者情更方便易行，不追求最长时间，而是根据患者情况灵活决定治疗时间；况灵活决定治疗时间；况灵活决定治疗时间；况灵活决定治疗时间；n n免疫调节是危重病治疗的核心，更推崇具有免疫免疫调节是危重病治疗的核心，更推崇具有免疫免疫调节是危重病治疗的核心，更推崇具有免疫免疫调节是危重病治疗的核心，更推崇具有免疫调节作用的调节作用的调节作用的调节作用的CRRTCRRT治疗模式；治疗模式；治疗模式；治疗模式；n n具有菜单式的治疗模式，吸附模式具有菜单式的治疗模式，吸附模式具有菜单式的治疗模式，吸附模式具有菜单式的治疗模式，吸附模式( (尤其是选择性尤其是选择性尤其是选择性尤其是选择性吸附吸附吸附吸附) )将越来越引起关注；将越来越引起关注；将越来越引起关注；将越来越引起关注；n n细胞治疗具有广阔的前景；细胞治疗具有广阔的前景；细胞治疗具有广阔的前景；细胞治疗具有广阔的前景；连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰连续性肾脏替代治疗的临床应用及进展丁峰