第四章第四章 辨阳明病脉证并治辨阳明病脉证并治 第一节 阳明病概论 “阳明”的特点：1、阴阳角度：“两阳合明也”。2、经络角度：“阳明常多气多血”。3、脏腑角度：指胃和大肠，“以通为用”。阳明病外感病的热盛期，正盛邪盛，属于里实热证。病变重心在肠胃。 （“实则阳明，虚则太阴”）一、阳明病提纲 原文180、阳明之为病，胃家实是也。182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 186、伤寒三日，阳明脉大。 提要1：阳明病的病因病机(179,181)太阳阳明 太阳病误治，损伤津液脾约正阳阳明 典型阳明病，本经自病胃家实少阳阳明 少阳病误治，热盛伤津 胃中燥、烦、实，大便难提要2：阳明病提纲180、阳明之为病，胃家实是也。 胃家实胃肠实热病邪结聚 狭义：阳明腑实证 广义：包括阳明经证和阳明腑证提要3：阳明病外证身热，汗自出，不恶寒，反恶热 提要4：阳明病主脉 大脉 （脉象有力）提要5：正阳阳明初起，可能出现一过性的恶寒症。183条、184条提要6：转属阳明的见症：濈然汗出（汗出热不退）185条、188条提要7：太阴病转化为阳明病。见症：大便硬。 187条总结阳明病的主症：发热不恶寒，汗出热不退，大便难或大便硬，脉大。二、阳明病中风、中寒之辨 190、阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。提要：不典型的阳明病1、阳明中风偏实热能食2、阳明中寒偏虚寒不能食-禁下3、湿热郁表固瘕：脾胃虚寒的久泻，大便初硬后溏。注意点：攻下宜慎。1）表证未罢，阳明腑实未成，不宜攻下；2）大便先硬后溏，不可攻下。三、阳明病发黄及其他证候 提要：阳明发黄的见症：无汗或汗出不彻，小便不利，心中懊憹，身痒。 195、 196、 199、 200条阳明病，热在气分，亦可能出现盗汗。 201条阳明病，出现“但欲漱水，不欲咽”，瘀热互结，可能出现出血。 202条 第二节 阳明病不可攻下 203、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。204、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。205、阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。206、阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。 提要：阳明病不可用大承气汤峻下的证候：1、恢复期，发热已退，便秘 津液损伤，肠道干燥(津伤便秘)2、呕多 病位较高，病势向上3、心下硬满 病位较高，或为气虚气滞4、面合色赤 热盛于上，或热盛于经注意：阳明病不可攻下注意点：外感热病的不同阶段，大小便的关系。203、 当问其小便日几行，若小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。第三节 阳明病三承气汤用法比较 一、三承气汤证 大承气汤 小承气汤 调胃承气汤原文1：调胃承气汤证207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 提要：调胃承气汤证证治主症： 蒸蒸发热，心烦，甚则讝语，腹胀满。病机： 阳明里热亢盛，肠胃结聚较轻治法： 泻热通便提要：调胃承气汤证方药：调胃承气汤 大黄、芒硝、甘草煎法：先煮大黄、甘草，冲化芒硝服法：1）顿服泻热祛邪功效明显；2）少少温服泻下力较轻。原文2：大承气汤证 208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之； 209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。 提要：大承气汤证 主症：发热（潮热，以日晡潮热为典型），汗出较多（手足濈然汗出）；汗出热不退；大便秘结（大便硬，或燥屎），严重者热结旁流；腹胀满痛（持续不减，多为绕脐痛），严重者伴喘冒不得卧；脉实，亦可见脉弦、脉滑而数、脉迟等。提要：大承气汤证 病机：阳明里热亢盛，肠胃实邪结聚 （热、实、胀、闭均明显）治法：峻下实热 方药：大承气汤 大黄、芒硝泻下通便 厚朴、枳实攻积导滞煎法：大黄后下，冲化芒硝原文3：小承气汤证 208、若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法，与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。209、若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。提要：小承气汤证主症：发热，微烦，腹满，大便硬。 症类大承气汤而轻。病机：阳明里热较轻，肠胃结聚较轻治法：轻下实热方药：小承气汤 大黄、厚朴、枳实煎法：三味同煎二、大承气汤禁忌证(当含小承气汤)208、若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法，与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤。 209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必腹满不能食也。不转失气者，慎不可攻也。提要：大承气汤禁忌证与前文“阳明病不可攻下”互补。1、表证未解，潮热未见。2、服小承气汤后，不转矢气。原因： 1）气虚； 2）阴液不足； 3）燥屎未成，损伤脾胃，出现“初头硬，后必溏”； 4）极严重的结聚。三、小承气汤的具体用法 1、表证未解，但里证较急而重，见“腹大满不通”，用轻下法。2、验证燥屎是否已经形成，用试探法。3、攻下后，邪热复结，大便复硬，用轻下法。 （209、 “其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。” ）讝语辨证210、夫实则讝语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视讝语，喘满者死，下利者亦死。 1、辨讝语、郑声讝语（实）胡言乱语，声高气粗 阳明热盛，神明被扰外感病热盛期郑声（虚）语言重复，语音不清 阳衰阴竭，心神不宁外感病衰竭期2、阳明腑实重证： 212条，“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”。 脉弦，正气尚存，可治；脉涩，气阴两伤，不治。3、补充小承气汤的具体用法1）213条：阳明腑实轻证2）214条：阳明腑证，见脉滑而疾热结肠胃，兼有正虚治疗性诊断继之出现“脉微涩”者，不可攻。4、阳明病热入血室，可见讝语，下血，发热，头汗出等症。216条。白虎汤证 219、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，又作枯，一云向经。讝语遗尿。发汗则讝语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。 提要：白虎汤证主症：壮热、汗出、口渴、心烦、脉滑数。热 甚者可伴有讝语、口不仁、神昏、遗尿， 或腹满身重。重证亦可见手足厥冷。病机：无形邪热充斥阳明经，热壅气滞治法：大清气热方药：白虎汤忌用汗法和下法 发汗津伤热盛，“讝语” 攻下损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”