垂 体 瘤 PITUITARY TUMORS 12下丘脑与垂体关系 下丘脑位于垂体上方，有垂体柄将下丘脑正中隆起与垂体相连，下丘脑前方为视交叉，后方为乳头体，下底部为灰结节。3 下丘脑可分泌多种释放激素和抑制激素，影响垂体的功能，在垂体瘤发生上起辅助作用，促进瘤细胞增殖和分化；但垂体瘤主要是单克隆生长。4 病理 腺垂体的每一种分泌细胞与其推定的原始干细胞均可发生肿瘤性病变。从增生、腺瘤到腺癌，可以是一种细胞演变而成，亦可以是几种细胞演变而来，一种细胞分泌一种激素或几种激素，或几种细胞产生几种激素。5 分类激素分泌细胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH、Gn/亚单位；肿瘤大小，为微腺瘤（直径10mm）；有无侵袭周围组织；6 免疫组化和电镜特征。发生率依次为PRL瘤、无功能瘤、GH瘤、GH-PRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺瘤、TSH瘤、绝大多数为微腺瘤。GH分泌瘤所致肢端肥大症为大腺瘤。7 临床表现 严重头痛、视力减退、视野缺损。影响下丘脑而有尿崩症、睡眠异常、食欲亢进或减退、性早熟、性腺功能减退。眼外肌麻痹。垂体瘤内出血，称为垂体卒中。 8垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现 肿瘤名称分泌激素临床表现GH分泌细胞瘤 GH和PRL 肢端肥大症、巨人症PRL分泌细胞瘤 PRL 女：闭经-溢乳综合 征,不育 男：性腺功能减退症, 阳痿POMC分泌细 ACTH 库欣病 胞瘤 MSH(黑素细 Nelson综合征 胞刺激素)Gn分泌细胞瘤 FSH/LH、 性腺功能减退症 亚单位9 诊断 详细病史询问和仔细的体格检查，神经系统、眼底、视力、视野检查。 垂体瘤的诊断主要采用影像技术如CT、MRI。 各种垂体激素（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH）测定及动态功能试验，病理检查。10Essentials of DiagnosisPituitary mass (by MRI, CT)Over production of deficiency of pituitary hormonesAutonomous hormone secretion (hyperfunction), or multiple deficiencies of pituitary hormones (hypofunction)11 治疗 治疗目标： 减轻或消除肿瘤占位病变的影响； 纠正肿瘤分泌过多激素； 尽可能保留垂体功能； 防止肿瘤对邻近结构的损毁； 激素的替代治疗。12 手术治疗 大腺瘤，开颅经额途径切除肿瘤。鞍内肿瘤一般均采取经蝶显微外科手术切除微腺瘤。13 放射治疗 药物治疗 催乳素瘤，溴隐亭（bromocriptine），生长激素分泌瘤可应用奥曲肽。库欣病药物治疗可采用酮康唑、美替拉酮（甲吡酮）、双氯苯二氯乙烷（米托坦）抑制皮质类固醇的合成。赛庚啶、丙戊酸钠。14催乳素瘤prolactinoma 尸检中垂体微腺瘤的发生率为6%24%，而其中40%应用免疫细胞染色法证明为催乳素，30%75%闭经-溢乳妇女有催乳素瘤。15 催泌素（PRL）分泌细胞占腺垂体细胞总数的15%20%，妊娠期雌激素可使催乳素细胞增加到70%。PRL分泌抑制因子为多巴胺，而多巴胺是由弓状核和脑室旁核所分泌，多巴胺对PRL细胞起着张力性抑制作用。吮吸、应激、睡眠可增加PRL分泌。16 临床表现 催乳素瘤为最常见的垂体肿瘤，PRL瘤多见于女性且多为微腺瘤。高催乳素血症可以抑制排卵或缩短黄体期，引起不育，妊娠可促使催乳素瘤生长，故部分催乳素瘤患者在产后才能诊断。17高催乳素血症可抑制下丘脑及垂体促性腺激素的周期性分泌，并阻断促性腺激素作用于性腺，可有雌激素减少和骨量减少。在男性高催乳素血症可在周围抑制睾酮转化为二氢睾酮，使阴茎不能勃起。大腺瘤可以压迫邻近组织而有视力减退、视野缺损、眼外肌麻痹等。18 诊断 血清PRL一般200g/L，若300g/L则可肯定，但10mm，大约三分之一肿瘤已伸向鞍外，约三分之一肿瘤具有侵袭性，如影响骨和硬脑膜，肿瘤还可同时分泌其它激素如PRL、TSH、ACTH等。26 临床表现 巨人症 生长较同龄儿童高大，持续长高直到性腺发育完全，骨骺闭合。若缺乏促性腺激素，性腺不发育，骨骺不闭合，生长激素可持续加速长高，软组织可表现为面部粗糙、手脚增厚增大，心肺、内脏增大。27 肢端肥大症 多见于3150岁。起病一般缓慢，临床表现决定于垂体瘤本身大小、发展速度、生长激素分泌情况以及对正常垂体组织压迫的影响。28 头痛、视野缺损、眼外肌麻痹。生长激素分泌过多而引起骨、软骨、关节和软组织生长过度，如皮肤粗厚。皮脂腺分泌过亢（油质感），汗腺分泌亢进而有多汗。头面部表现唇肥厚，额部皮肤皱褶肥厚，鼻增宽，舌大。头围增大，下颌增大前突，眉弓和颧骨过长。鼻窦增大，声带变粗厚，发音低沉。手脚粗大、肥厚、手指变粗，所备鞋帽手套嫌小，成年后仍需增大尺码。脊柱后突并有桶状胸。29 内脏亦可增大，尤其心脏、肾脏增大明显，甲状腺也可增大。 生长激素分泌过多而表现胰岛素抵抗，糖耐量减低乃至糖尿病，脂蛋白酯酶和甘油三酯酶活性降低。肺功能异常，肺活量降低，总肺量增加，可有上呼吸道和小气道狭窄，从而增加呼吸道感染、喘鸣和呼吸困难。30 心肌肥大，间质纤维化，心脏扩大，左室功能减退，心力衰竭。高血压与钠潴留、细胞外容量增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低、交感神经系统兴奋性增加。31 1,25(OH)2D3水平增高，肠钙吸收增加和高尿钙、尿结合增加。高磷血症与肾小管磷再吸收增加有关。骨转换增加，有助于骨质疏松的发生。32 诊断 典型面貌、肢端肥大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常。血浆GH升高，24小时GH水平总值较正常人高1015倍，GH分泌脉冲数增加23倍，基础GH水平增加达1620倍。33 IGF-1升高可反映24小时GH分泌总体水平，可作为筛选和疾病活动性指标。GHRH、生长抑素不能改变GH水平。葡萄糖负荷(100g)后GH不能降低到正常值(05g/L)，可反而升高。下丘脑垂体区CT、MRI对诊断有较大帮助。34Essentials of DiagnosisExcessive growth of hands (increased glove and ring size), feet (increased shoe width),jaw (protrusion of lower jaw).35 And internal organs; or gigantism before closure of epiphyses.lCoarsening facial features; deeper voice36Amenorrhea, headaches, visual field loss, sweating, weaknessSoft, doughy, sweaty handshakeSerum GH not suppressed following oral glucose37Elevated insulin-like growth factor I (IGF-I)Imaging: Terminal phalangeal “tufting”on radiographs. CT or MRI demonstration of pituitary tumor in 90%38 治疗 手术治疗 首选。经蝶途径、在显微外科操作下，可直接看到肿瘤组织，可避开视交叉和视神经，将肿瘤完全切除；蝶鞍内微腺瘤（10mm）最适宜手术切除。39 放射疗法 作为术后仍有残余肿瘤的辅助治疗，放疗包括常规高压照射，总量4550Gy。粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy。质子束放疗可提供120Gy。伽玛刀适用于垂体小病变，可防止视交叉、视神经和海绵窦结构的损伤。40 药物治疗 溴隐亭可降低血GH、PRL，改善临床症状，剂量一般偏大，2040mg/d，分3次口服，在术后、放疗尚未达效前应用以缓解临床症状。奥曲肽为长效生长抑素同类物，半衰期约90分钟，可抑制生长激素脉冲式分泌，可降低血浆GH5g/L和IGF-1水平。奥曲肽100g，一日3次，长期奥曲肽治疗可缩小腺瘤，以便经蝶鞍手术，有较好的效果。41