危重病人病情观察及护理要点危重病人病情观察及护理要点 长沙东协盛医院长沙东协盛医院急诊科急诊科 毛兰毛兰1谷风书苑一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义二、观察与护理对护士的要求二、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容四、病情观察的内容五、危重病人护理要点五、危重病人护理要点 学习内容学习内容2谷风书苑一、 病情观察3谷风书苑病情观察：病情观察： 即护理人员在工作中积极启动视、听、即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等嗅、触等感觉器官感觉器官及及辅助工具辅助工具来来获得获得有关病人有关病人及其情境的及其情境的信息信息过程。过程。要要 求求：整体性、连续性：整体性、连续性4谷风书苑l 及时发现病情变化及时发现病情变化l 预见病情变化预见病情变化l 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据l 为抢救赢得时间为抢救赢得时间病情观察的意义病情观察的意义5谷风书苑二、观察与护理对护士的要求观察与护理对护士的要求1.1.广博的医学知识；广博的医学知识；2. 2. 严谨的工作作风；严谨的工作作风；3. 3. 高度的责任心；高度的责任心；4. 4. 训练有素、敏锐的观察能力；训练有素、敏锐的观察能力；5. 5. 五勤：五勤：勤巡视、勤观察、勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录勤询问、勤思考、勤记录v 6谷风书苑l 利用感觉器官观察病人的方法。利用感觉器官观察病人的方法。包括包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 、询、询问。问。 （一）直接观察法（一）直接观察法三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法7谷风书苑浅部触诊法深部触诊法8谷风书苑间接叩诊法直接叩诊法9谷风书苑（二）间接观察法v通过与医生、家属的通过与医生、家属的交流交流及及相相关书面资料关书面资料获得病情信息；获得病情信息；v借助仪器借助仪器获得疾病信息。获得疾病信息。10谷风书苑辅助工具辅助工具11谷风书苑四、病情观察的内容v1. 一般情况的观察；一般情况的观察；v2. 特殊系统的观察；特殊系统的观察；v3.心理状态的观察；心理状态的观察；v4.特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。12谷风书苑(1)(1)发育与体型发育与体型（2 2）饮食与营养）饮食与营养（3 3）面容与表情）面容与表情（4 4）体位）体位（5 5）姿势与步态）姿势与步态（6 6）睡眠）睡眠 （一）、一般情况的观察（一）、一般情况的观察13谷风书苑（一）、一般情况的观察v（7）皮肤与粘膜）皮肤与粘膜v（8）呕吐物）呕吐物v（9）分泌物、排泄物）分泌物、排泄物14谷风书苑（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察15谷风书苑1、神经系统的观察1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。16谷风书苑意意识识障障碍碍 嗜嗜 睡睡 意意识识模模糊糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷17谷风书苑嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；l 病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤醒；l 醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题，但反应迟钝；，但反应迟钝；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。18谷风书苑l 较嗜睡深的一种意识障碍；较嗜睡深的一种意识障碍；l 思维和语言思维和语言不连贯不连贯； l 患者的患者的时间、地点、人物时间、地点、人物定向力发生障碍；定向力发生障碍；l 可有可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。错乱。意识模糊意识模糊19谷风书苑昏昏 睡睡l 病人处于熟睡状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒不易唤醒；l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；l 醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问；答非所问；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。20谷风书苑浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失；意识大部分丧失；l 无自主运动；无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；运动可存在；l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。无明显改变，可有大小便异常。21谷风书苑深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失；丧失；l 对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。22谷风书苑 睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 语言反应语言反应 对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音能发出无法理解的声音 2 无语言能力无语言能力 1 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS(Glasgow Coma Scale,GCS) ) 项目项目 状状 态态 分分 数数23谷风书苑2）、瞳孔的观察）、瞳孔的观察l 瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应24谷风书苑瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；，两侧等大等圆；l 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；l 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；l 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；25谷风书苑瞳孔的形状瞳孔的形状l 正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈椭圆形：青光眼l 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔呈不规则形：虹膜粘连26谷风书苑瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应l 正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。l 对光反应消失：病情危重或深昏迷对光反应消失：病情危重或深昏迷27谷风书苑2、循环系统的观察v1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。28谷风书苑2、循环系统的观察v2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 心电图表现如下：29谷风书苑正常心电图30谷风书苑心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房颤颤Atrial Fibrillation31谷风书苑异常心电图异常心电图房性早搏，房性早搏，P P波提前发生，其后的波提前发生，其后的QRSQRS波群形态正常，波群形态正常，PRPR间期间期0.120.12秒。秒。32谷风书苑提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。33谷风书苑室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律34谷风书苑2、循环系统的观察3）脉搏：A 节律异常v间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。v脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。35谷风书苑2、循环系统的观察v脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。v若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。36谷风书苑2、循环系统的观察3）脉搏：B 强弱异常v洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。v细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全v交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。v奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。37谷风书苑2、循环系统的观察4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 38谷风书苑2、循环系统的观察 5)中心静脉压/CVP ：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 39谷风书苑CVP 意义正常值及临床意义：vCVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 40谷风书苑CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，血容心收缩力良好，血容量不足量不足适当补液，注意改善适当补液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠正酸中毒、扩张血管扩张血管高高正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液试验补液试验41谷风书苑中心静脉插管的护理v预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处, 最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。v保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管；每日常规用肝素液冲管一次,防止血栓形成。v加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。注意标识醒目注意标识醒目。 你要掌握的42谷风书苑、呼吸系统的观察1）深度异常v深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。v浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。43谷风书苑、呼吸系统的观察2）声音异常v蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。v鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。44谷风书苑、呼吸系统的观察3）呼吸困难v吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。v呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。45谷风书苑、呼吸系统的观察4)呼吸音异常v干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。46谷风书苑5）呼吸系统最重要的:v及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！47谷风书苑、呼吸系统的观察正确判断痰色异常：（1）少量痰或灰白色粘痰-可见正常人（2）黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管管炎(3)铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）(4)红色血痰-肺结核、支气管扩张、肺癌（5）红色泡沫样痰-急性左心衰竭（6）灰黑色痰-烟尘吸入(7)棕褐色痰-阿米巴肺脓肿48谷风书苑、呼吸系统的观察v咳嗽与咳痰 咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等； 咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等； 夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰； 当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；49谷风书苑、呼吸系统的观察v咳嗽与咳痰 手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。 50谷风书苑、呼吸系统的观察6)动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 40mmHg为重度缺氧51谷风书苑、呼吸系统的观察7)血氧饱和度 是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。 当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。经验提示经验提示52谷风书苑4、体温的观察1）体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。2）体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。53谷风书苑5、泌尿系统的观察1）常见的尿量异常v多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足; 监测血钾防止低钾。v少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。v无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。54谷风书苑5、泌尿系统的观察2）常见的尿色异常v血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。v血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。v胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。v乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。55谷风书苑5、泌尿系统的观察3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。56谷风书苑5、泌尿系统的观察6）常见的排尿异常v尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。v尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。57谷风书苑6、血液系统的观察v观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。v观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。v观察皮肤有无出血点、瘀斑。v血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检查。58谷风书苑7、水、电解质、酸碱平衡观察 准确记录出入量至关重要!59谷风书苑8、消化系统的观察v有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。v观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。v观察肝脾有无肿大、腹水。v胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。60谷风书苑8、消化系统的观察v大便颜色观察： 柏油样便-提示上消化道出血， 陶土色-提示胆道梗阻 暗红色血便-提示下消化道出血果酱样便-肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。61谷风书苑l 认知能力的观察认知能力的观察l 情绪状态的观察情绪状态的观察l 压力及应对的观察压力及应对的观察l 社会状况的观察社会状况的观察（三）、心理状态的观察（三）、心理状态的观察62谷风书苑l 特殊检查后的观察：特殊检查后的观察： 防止防止并发症并发症的发生；的发生；l 一些治疗时对病人的观察：一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否观察治疗是否 有效有效、有无、有无并发症并发症；l 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果效果 及及毒副反应毒副反应。（四）、特殊检查或药物治疗的观察（四）、特殊检查或药物治疗的观察63谷风书苑五、危重患者的护理要点v及时准确的神志判断及病情观察v加强临床基础护理v适时吸痰，保持呼吸道通畅v及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡v正确心理干预，让疾病朝好的方向发展64谷风书苑 （一）保持呼吸道通畅（一）保持呼吸道通畅- -重点重点v 清醒患者清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。出。v 昏迷患者昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。泌物，保持呼吸道通畅。v 呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等淤积、坠积性肺炎及肺不张等65谷风书苑 （二）加强临床基础护理（二）加强临床基础护理 -保持患者良好的个人卫生保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理皮肤护理 ：防止褥疮发生：防止褥疮发生 -维持排泄功能维持排泄功能 -保持肢体功能保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全注意患者安全 -保持导管通畅保持导管通畅66谷风书苑（三）补充营养和水分v危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持67谷风书苑（四）排便异常的护理v尿潴留时，必要时刻留置尿管v便秘时，用灌肠等方法帮助排便68谷风书苑（五）注意安全v使用床栏、约束带等，防止坠床或自行拔管v对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤69谷风书苑（六）保持引流管通畅v危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅70谷风书苑（七）监测生命体征v若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压71谷风书苑 ( (八）心理护理八）心理护理v 在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。v 患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一理是护理人员的重要职责之一。 72谷风书苑心理护理v稳定情绪v创造良好的环境v加强沟通与交流，了解患者的心理反应v给予理解和支持v帮助患者适应各种变化最重要的73谷风书苑护士应做到护士应做到v 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。 v 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 。v 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意 义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。v 保证与患者的有效沟通。保证与患者的有效沟通。v 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 。v 尽可能多的采取尽可能多的采取“治疗性触摸治疗性触摸” 。v 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递 爱、关心与支持。爱、关心与支持。 v减少环境因素刺激：减少环境因素刺激：“四轻四轻” 。74谷风书苑 谢 谢！75谷风书苑