ICU常见心律失常常见心律失常.什么是心律失常？什么是心律失常？由于心由于心脏冲冲动的的频率率、节律律、起搏部位起搏部位、传导速度速度与与激激动次序次序的异常而的异常而使心使心脏活活动的的规律律发生紊乱，生紊乱，称心律失常。称心律失常。.心律失常的分类心律失常的分类（按快慢快慢分类）快速心律失常快速心律失常 期前收期前收缩（早搏）（早搏） 心心动过速速 扑扑动、颤动缓慢心律失常慢心律失常 窦性心性心动过缓 传导阻滞阻滞.心律失常的分类心律失常的分类（按部位部位分类）窦性性 窦速、速、窦缓、窦停、停、窦房阻滞房阻滞房性房性 房早、房速、房扑、房房早、房速、房扑、房颤交界性交界性 交界区早搏、心交界区早搏、心动过速、房室速、房室传导阻滞阻滞室性室性 室早、室速、室扑、室室早、室速、室扑、室颤.心律失常的分类心律失常的分类（按发病机制发病机制分类）冲冲动形成异常形成异常冲冲动传导异常异常.心律失常的发病机制心律失常的发病机制冲冲动形成异常形成异常自律性异常自律性异常.心律失常的发病机制心律失常的发病机制冲动传导异常冲动传导异常传导阻滞传导阻滞折返现象：如房室结折返现象：如房室结性心动过速性心动过速传导紊乱：如预激综传导紊乱：如预激综合征合征.心律失常对血液动力学的影响心律失常对血液动力学的影响取决于心律失常的性取决于心律失常的性质、持、持续时间和心和心脏的的基基础功能状功能状态心率快慢的影响心率快慢的影响CO（心排量）（心排量）=HR（心率）（心率） SV（每搏量）（每搏量）心心动周期不周期不齐的影响的影响心房与心室运心房与心室运动不不协调的影响的影响两两侧心室收心室收缩不不协调的影响的影响.常见心律失常类型常见心律失常类型.正常窦性心律正常窦性心律窦性性P波的特点：波的特点：P波在波在II，avF导联直立，直立，在在avR导联倒置倒置IIavFavR心房除极的方向心房除极的方向II.窦性心律失常窦性心律失常由于由于窦房房结冲冲动形成和形成和传导障碍而障碍而产生的生的心律失常。心律失常。窦性心性心动过速速窦性心性心动过缓窦性心律不性心律不齐窦性停搏性停搏窦房房传导阻滞阻滞.窦性心动过速窦性心动过速.窦性心动过缓窦性心动过缓.窦性心律不齐窦性心律不齐.窦性停搏窦性停搏.窦房传导阻滞窦房传导阻滞二度二度I型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞二度二度II型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞.治疗原则治疗原则窦性心性心动过速速 病因治病因治疗 必要必要时可用可用镇静静剂或或 -阻滞阻滞剂窦性心性心动过缓(窦性停搏、性停搏、窦房房传导阻滞）阻滞） 病因病因处理理 药物（阿托品、异丙物（阿托品、异丙肾上腺素）上腺素） 心心脏起搏治起搏治疗.逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律房室交界性逸搏和房室交界性逸搏和逸搏心律逸搏心律房性逸搏和逸搏心房性逸搏和逸搏心律律室性逸搏和逸搏心室性逸搏和逸搏心律律.P波波规律出律出现，但在，但在II、avF导联倒置，倒置，P-R间期期0.12S，频率率为50-60次次/分分房性房性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律.房室交界性房室交界性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律P P波在波在、avFavF导联常倒置，可以埋常倒置，可以埋藏于藏于QRSQRS波中，也可波中，也可QRSQRS波之后，波之后，QRSQRS波与波与窦性心律性心律时相似。相似。结性逸性逸搏心律搏心律频率率40-60bpm40-60bpm，快于此范，快于此范围称交界性心称交界性心动过速。速。.室性室性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律宽大畸形的大畸形的QRS波波(0.12s),频频率率20-40次次/分，心房激动与心分，心房激动与心室无关室无关.治疗原则治疗原则房性和房室交界性逸搏和逸搏心律房性和房室交界性逸搏和逸搏心律 一般无需治一般无需治疗 异丙异丙肾上腺素上腺素 心心脏起搏治起搏治疗室性逸搏心律室性逸搏心律 病因治病因治疗 异丙异丙肾上腺素上腺素 心心脏起搏治起搏治疗.期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）房性期前收房性期前收缩房室交界性期房室交界性期前收前收缩室性期前收室性期前收缩.房性房性期前收缩期前收缩提前提前发生的生的P波，形波，形态与与窦性性P波稍波稍有差有差别提前提前发生的生的P波的波的P-R间期期0.12S不完全性代不完全性代偿间期期.房室交界性房室交界性期前收缩期前收缩提前出提前出现的的QRS-T波群波群前后可前后可见逆型逆型P波，或看不波，或看不见P波波多有完全性代多有完全性代偿间歇歇.室性室性期前收缩期前收缩宽大畸形的大畸形的QRS波波（ 0.12S）提前出）提前出现，完全性代，完全性代偿间歇歇.治疗原则治疗原则房性和房室交界性期前收房性和房室交界性期前收缩 一般无需特殊一般无需特殊处理，病因治理，病因治疗 药物（物（镇静静剂、阻滞阻滞剂、钙阻滞阻滞剂）室性期前收室性期前收缩 病因治病因治疗 心心脏结构和功能正常，一般无需构和功能正常，一般无需处理理 心心脏结构和功能不正常，构和功能不正常，频发、多源、症状明、多源、症状明显 用用药：静脉：利多卡因，胺碘：静脉：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺碘口服：心律平、慢心律、胺碘酮等等.阵发性心动过速阵发性心动过速突然突然发生、突然生、突然终止止室上性室上性阵发性心性心动过速速 房性房性阵发性心性心动过速速 房室交界性房室交界性阵发性心性心动过速速室性室性阵发性心性心动过速速 持持续性室速性室速 反复短反复短阵室速室速.室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速正常正常QRS波群，波群，频率率150-250次次/分分P波不易辨波不易辨认.室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速QRS波群波群宽大畸形大畸形频率率100-250次次/分分.治疗原则治疗原则室上速的治室上速的治疗1、物理治、物理治疗 刺激迷走神刺激迷走神经（Valsalva动作，刺激咽后壁）作，刺激咽后壁）2、药物治物治疗（静脉用（静脉用药） 腺苷和腺苷和ATP、 异搏定、普异搏定、普罗帕帕酮3、电学治学治疗 食道食道调搏（超速抑制）搏（超速抑制） 直流直流电复律复律 射射频消融（根治性治消融（根治性治疗）.治疗原则治疗原则室速室速1、血液、血液动力学不力学不稳定者：直流定者：直流电复律复律 2、血液、血液动力学力学稳定者：定者：药物：利多卡因，胺碘物：利多卡因，胺碘酮 口服口服药预防：心律平、慢心律、胺碘防：心律平、慢心律、胺碘酮等等3、反复、反复发作的持作的持续性室速：安置性室速：安置ICD4、特、特发性室速：射性室速：射频消融可根治消融可根治.扑动和颤动扑动和颤动心房扑心房扑动心房心房颤动心室扑心室扑动心室心室颤动.心房扑动心房扑动P波消失，代之以波消失，代之以“F”波，波，“F” 波在波在II、III、avF导联清晰，清晰，频率率在在250-350 bpm，AV传导比例不比例不定，常合并有不同程度的房室阻定，常合并有不同程度的房室阻滞。滞。.心房颤动心房颤动P波消失，代之以波消失，代之以“f”波，波，“f”波在波在V1和和II导较易易识别，“f”波波频率在率在350-650bpm ，RR绝对不等不等.治疗原则治疗原则病因和病因和诱因治因治疗控制心室率（控制心室率（钙阻滞阻滞剂、阻滞阻滞剂、洋地、洋地黄）黄）转复复为窦律：律：药物（普物（普罗帕帕酮、胺碘、胺碘酮） 直流直流电转复复射射频消融（根治性治消融（根治性治疗）部分房部分房颤病人需抗凝治病人需抗凝治疗.心室扑动心室扑动当心室率当心室率150-250bpm，QRS与与ST-T无从分辨，但无从分辨，但尚有一定的波形尚有一定的波形时称心室扑称心室扑动.心室颤动心室颤动频率达到率达到250-500bpm，波，波形及振幅均不形及振幅均不规则，呈混，呈混乱的波乱的波动时称称为心室心室颤动（根据波形振幅的大小可（根据波形振幅的大小可分分为粗粗颤和和细颤）.治疗原则治疗原则心肺复心肺复苏直流直流电复律和除复律和除颤.心脏传导阻滞心脏传导阻滞按阻滞的部位分按阻滞的部位分类：窦房房传导阻滞阻滞房室房室传导阻滞阻滞室内室内传导阻滞阻滞按阻滞的程度分按阻滞的程度分类一度一度二度（二度（I型、型、II型）型）三度三度.房室传导阻滞房室传导阻滞一度一度AVB P-R间期大于期大于0.20S,无无QRS波群波群的脱落的脱落.房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度I型型AVB（文氏（文氏现象）象）P-R间期逐期逐渐延延长,直至直至QRS波群脱落波群脱落.房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度II型型AVB P-R间期固定期固定,可可正常或延正常或延长,间歇歇性的性的QRS波群脱波群脱落落.房室传导阻滞房室传导阻滞三度房室三度房室传导阻滞阻滞 P-P间期相等期相等,R-R间期相期相等等,P波与波与QRS波群无关波群无关 P波波频率大于率大于QRS波群波群.治疗原则治疗原则一度和二度一度和二度I型型AVB：去除病因，：去除病因，观察，察，无需特殊治无需特殊治疗二度二度II型和型和III度度AVB： 慢性：需安装永久起搏器慢性：需安装永久起搏器 急性：去除病因急性：去除病因 临时起搏器起搏器 药物（阿托品、异丙物（阿托品、异丙肾上腺）上腺）.心室内传导阻滞（束支传导阻滞）心室内传导阻滞（束支传导阻滞）左束支左束支传导阻滞阻滞右束支右束支传导阻滞阻滞.左束支传导阻滞（左束支传导阻滞（LBBB）QRSQRS时间延延长 0.12s 0.12s（完全性）（完全性）QRSQRS形形态改改变 V1: rSV1: rS型、型、qrSqrS型或型或QSQS型型 V5: qV5: q波消失、大波消失、大R R型型 ( (有切迹有切迹) ) 可以可以电轴左偏，左偏，ST-TST-T改改变.右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（RBBB）QRSQRS时间延延长 0.12 0.12s sQRSQRS形形态改改变: : V1V1：rSRrSR “M M”型型V5 V5 ：qRSqRS或或RSRS型型 S S波粗波粗钝ST-TST-T改改变.治疗原则治疗原则如无症状，如无症状，仅对因治因治疗如双束支如双束支发生生传导阻滞，阻滞，应及早安装心及早安装心脏起搏器起搏器.小结小结窦性心律？窦性心律？心率？心率？P-RP-R间期？间期？P P、QRSQRS、T T波？波？S-TS-T段？段？.房室内通路异常房室内通路异常预激综合征（预激综合征（WPW）.WPWWPW指心房冲指心房冲动提前激提前激动心室的一部分或全部。心室的一部分或全部。.治疗原则治疗原则如无心如无心动过速速发生，无需治生，无需治疗心心动过速速发生生频繁，首繁，首选射射频消融消融术.