抗生素的合理应用 1抗生素概述n抗生素（抗生素（antibioticsantibiotics）: :是由微生物或高是由微生物或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有转基因工程菌培养现临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物成的化合物2一、抗生素（一、抗生素（Antibiotics）及分类及分类A，按化学结构按化学结构 （一）（一）-内酰胺类：内酰胺类： （二）氨基糖甙类（二）氨基糖甙类（三）四环素类（三）四环素类 （四）氯霉素类（四）氯霉素类 （五）大环内脂类（五）大环内脂类（六）其它（六）其它 林可林可 万古万古 抗真菌抗真菌 抗肿瘤抗抗肿瘤抗生素生素 3B，按其作用性质：繁殖期杀菌剂：有繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先内酰胺类、先锋霉素族；锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；大环内脂类等；慢效抑菌剂，如磺胺类。慢效抑菌剂，如磺胺类。 4抗菌药物作用机制阻断细胞阻断细胞壁合成如：壁合成如：内酰胺类、内酰胺类、万古霉素万古霉素等等损伤细胞浆膜影响损伤细胞浆膜影响通透性：如多粘菌通透性：如多粘菌素、两性霉素和制素、两性霉素和制菌霉素等菌霉素等阻断阻断RNA、DNA的合成如的合成如喹诺酮类、利喹诺酮类、利福平、甲硝唑福平、甲硝唑等等影响叶酸代谢影响叶酸代谢如磺胺类、异如磺胺类、异烟肼、乙胺丁烟肼、乙胺丁醇等醇等阻断核糖体蛋白阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷合成如氨基糖苷类、四环素类、类、四环素类、氯霉素等氯霉素等5二、抗生素的使用原则二、抗生素的使用原则 （一）严格掌握适应证（一）严格掌握适应证 （二）发热原因不明者不宜采用抗生（二）发热原因不明者不宜采用抗生素素 （三）病毒性或估计为病毒性感染的（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素疾病不用抗生素 （四）皮肤、粘膜局部尽量避免应用（四）皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素抗生素 （五）严格控制预防用抗生素的范围（五）严格控制预防用抗生素的范围 6（六）强调综合治疗的重要性强调综合治疗的重要性 改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。 7三、合理应用抗生素的方法合理应用抗生素的方法 （一）概念概念 安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。 81首先要掌握不同抗生素的抗首先要掌握不同抗生素的抗菌谱菌谱上呼吸道感染首选青霉素上呼吸道感染首选青霉素不能用青霉素的宜选择红霉素或第一不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢代头孢金黄色葡萄球菌：一代头孢二代头孢三代头孢阴性杆菌 三代头孢二代一代头孢菌素 9预防应用抗生素的指征预防应用抗生素的指征1，风湿热病人，定期采用青霉素，风湿热病人，定期采用青霉素G，2风湿性或先天性心脏病手术前后风湿性或先天性心脏病手术前后 3感染灶切除感染灶切除 4战伤或复合外伤后防止气性坏疽。战伤或复合外伤后防止气性坏疽。 5结肠手术前作肠道准备。结肠手术前作肠道准备。6严重烧伤严重烧伤 7慢性支气管炎及支气扩张征患者慢性支气管炎及支气扩张征患者在冬季预防性应用抗生素在冬季预防性应用抗生素 8颅脑术前颅脑术前 103根据感染疾患的规律及其严根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重程度选择抗生素 重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。 114根据各种药物的吸收、分布根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素排泄等特点选择抗生素（1）吸收过程）吸收过程：轻、中度感染轻、中度感染:敏感、口服易吸收敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药重度感染：静脉给药（2）分布：）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障胎盘屏障12（3）排泄：途径之一途径之一：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类途径之二途径之二：肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪 13（4）代谢： 氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性； 头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。14四、抗生素的联合应用与配伍 （一）联合应用的结果 协同、累加、无关、拮抗协同、累加、无关、拮抗15（二）联合用药适应证 1混合感染。混合感染。2严重感染。严重感染。3感感染部位为一般抗菌药物不易透入者。染部位为一般抗菌药物不易透入者。4抑制水解酶的菌种感染。抑制水解酶的菌种感染。5为防止为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。药性；如结核菌。 16（三）常见病原菌的联合用药 1葡萄球菌庆大霉素加耐青霉素的青霉素；庆大霉素加红霉素或氯霉素；头孢噻吩或万古霉素加利福平；172肠杆菌感染 氨基糖甙类加广谱青霉素；氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）头孢呋肟等）183绿脓杆菌绿脓杆菌庆大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素 4变形杆菌变形杆菌卡那霉素或庆大霉素+氨基苄青霉素或羧苄青霉素。 195伤寒杆菌伤寒杆菌庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等联用6链球菌链球菌青霉素类+氨基糖甙类 20（四）抗菌药的配伍注意1红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；2头孢菌素类与青霉素类：严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍3青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而导致疗效降低。 214红霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中5二性霉素B不能溶在生理盐水中6某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加 22五、确立最佳给药方案要点：剂量剂量给药时间间隔，给药时间间隔，疗程，疗程，给药途径给药途径23六、抗生素的不良反应 概念： 不良反应：与用药目的无关的由药物引不良反应：与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括：副起的机体反应称为不良反应。其包括：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。致畸、致癌，致突变作用等。 副作用：属药物固有反应，正常量出现副作用：属药物固有反应，正常量出现较轻微。较轻微。 24 毒性反应：指药物引起的生理化机能异毒性反应：指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变化，严重程度随剂量增常和结构的病理变化，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。加或疗程延长而增加。神经系统毒性反应神经系统毒性反应 造血系统毒性反应造血系统毒性反应 肝、肾毒性反应肝、肾毒性反应 胃肠道反应：胃肠道反应： 其它：菌群失调、维生素其它：菌群失调、维生素B族和族和K缺乏、缺乏、二重感染二重感染 25青霉素类抗生素的主要不良反应青霉素类抗生素的主要不良反应n主要不良反应主要不良反应过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等惊厥：大剂量（惊厥：大剂量（2000万万-2500万万u/日）滴注时可能发生日）滴注时可能发生血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少肝功能异常，肝功能异常， 大剂量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉大剂量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多见素比天然青霉素多见肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，表现为发冷、小时发生，表现为发冷、发热、头痛、心动过速、局部病变加重发热、头痛、心动过速、局部病变加重口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应n药物相互作用药物相互作用与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长26青霉素类过敏性休克的抢救和预防青霉素类过敏性休克的抢救和预防n青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法皮下或肌内注射皮下或肌内注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml迅速准备静脉输液迅速准备静脉输液,可重复给肾上腺素可重复给肾上腺素静脉注射氢化可的松静脉注射氢化可的松50-100mg或地塞米松或地塞米松其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，必要时行气管切开术必要时行气管切开术n青霉素过敏性休克的预防青霉素过敏性休克的预防询问病史、青霉素过敏者禁用询问病史、青霉素过敏者禁用一定要做皮试一定要做皮试应在有抢救条件下注射青霉素应在有抢救条件下注射青霉素27青霉素类抗生素的禁忌青霉素类抗生素的禁忌n凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的患者禁用患者禁用n有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者原则上不用原则上不用n普鲁卡因青霉素禁止静脉给药普鲁卡因青霉素禁止静脉给药28使用青霉素类抗生素的注意事项使用青霉素类抗生素的注意事项n青霉素类抗生素包括口服品种使用前应青霉素类抗生素包括口服品种使用前应进行皮试进行皮试n门诊注射青霉素类的患者应就地休息，门诊注射青霉素类的患者应就地休息，观察观察30分钟分钟n对携带口服青霉素品种回家的患者，应对携带口服青霉素品种回家的患者，应明确嘱咐不能给家属或亲友服用明确嘱咐不能给家属或亲友服用29头孢类抗生素的主要不良反应头孢类抗生素的主要不良反应n过敏反应：皮疹、荨麻疹过敏反应：皮疹、荨麻疹n消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重感染或二重感染 n肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升高高n血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等，有的品种如头孢哌少、血小板减少、溶血性贫血等，有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长n有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿n局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等30头孢类抗生素的主要不良反应及处理头孢类抗生素的主要不良反应及处理n对准备使用的头孢类过敏者禁用对准备使用的头孢类过敏者禁用n对对 -内酰胺类抗生素包括内酰胺类抗生素包括青霉素过敏患青霉素过敏患者慎用者慎用n肾功能受损患者慎用或需调整剂量肾功能受损患者慎用或需调整剂量n连续使用两周以上患者应密切注意是否连续使用两周以上患者应密切注意是否有菌群失调情况有菌群失调情况31使用氨基糖苷类抗生素的注意事项使用氨基糖苷类抗生素的注意事项n对本类药物过敏患者禁用对本类药物过敏患者禁用n婴幼儿如非特殊需要，原则上不用婴幼儿如非特殊需要，原则上不用n肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整给药剂量测，并按规定调整给药剂量n妊娠、失水、重症肌无力者慎用妊娠、失水、重症肌无力者慎用n庆大霉素不宜作耳部滴用庆大霉素不宜作耳部滴用n与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于可能有肾毒性的药物合用可能有肾毒性的药物合用n应用本类药物时，应密切监测肾功能应用本类药物时，应密切监测肾功能n对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的明和静注钙剂明和静注钙剂32大环内酯类抗生素的主要不良反应大环内酯类抗生素的主要不良反应n胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红霉素最为明显，新霉素最为明显，新14、15及及16员大环内酯类胃员大环内酯类胃肠道反应比红霉素明显减少。肠道反应比红霉素明显减少。n偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。n过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多等等n局部反应：肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏局部反应：肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏死，静脉给药可引起静脉炎死，静脉给药可引起静脉炎n可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶见黄疸见黄疸33使用大环内酯类抗生素的注意事项使用大环内酯类抗生素的注意事项n本类药物过敏者禁用本类药物过敏者禁用n肝肾功能不良、孕妇及哺乳期妇女慎用肝肾功能不良、孕妇及哺乳期妇女慎用n本类药物中有的品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），本类药物中有的品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），与卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素与卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素A合用时会升高合用时会升高血药浓度，与华法林合用时导致凝血酶原时间延长，血药浓度，与华法林合用时导致凝血酶原时间延长，须行血药浓度监测和调整剂量须行血药浓度监测和调整剂量n近年来细菌监测结果表明：呼吸道致病菌对红霉素的近年来细菌监测结果表明：呼吸道致病菌对红霉素的耐药性明显增长耐药性明显增长n局部刺激性大，不宜肌注局部刺激性大，不宜肌注n长期应用会引起细菌敏感性降低长期应用会引起细菌敏感性降低34氨基糖苷类抗生素的主要不良反应氨基糖苷类抗生素的主要不良反应n耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度相关耳毒性与血药浓度相关n肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐受性有关剂量和患者的耐受性有关n神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用n过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克毒性）休克n周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感n其他反应，中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高，、其他反应，中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高，、恶心，呕吐，头痛，视力模糊等恶心，呕吐，头痛，视力模糊等35常见抗生素的副作用及预防喹诺酮类常见的不良反应喹诺酮类常见的不良反应v胃肠道反应胃肠道反应 腹泻、软便腹泻、软便 恶心恶心v神经系统反应神经系统反应 睡眠失常，失眠睡眠失常，失眠 头痛头痛 惊厥惊厥v皮疹皮疹36喹诺酮类抗菌药物的使用注意事项喹诺酮类抗菌药物的使用注意事项n小儿禁用小儿禁用n妊娠和哺乳期妇女禁用妊娠和哺乳期妇女禁用n老年患者、肾功能衰竭患者需调整用量老年患者、肾功能衰竭患者需调整用量n有的品种与非甾体类消炎药、含金属离子药物和茶碱有的品种与非甾体类消炎药、含金属离子药物和茶碱类药物有相互作用，合用时请注意类药物有相互作用，合用时请注意n与糖皮质激素类药物合用时，跟腱炎发生率增加与糖皮质激素类药物合用时，跟腱炎发生率增加n使用过程中注意检查肝功能使用过程中注意检查肝功能n有的品种有光敏反应，使用过程中应注意避光有的品种有光敏反应，使用过程中应注意避光37最大限度地减少抗菌药物的不最大限度地减少抗菌药物的不良反应的几点建议良反应的几点建议n充分了解各类抗菌药物特性、有效性与安全性，充分了解各类抗菌药物特性、有效性与安全性，以及可能发生的不良反应，要有药物警戒性，以及可能发生的不良反应，要有药物警戒性，选择安全性高的品种选择安全性高的品种n应建立规范、准确的不良反应测试方法，及不应建立规范、准确的不良反应测试方法，及不良反应观察和判定标准良反应观察和判定标准n严格按照药品使用说明书给药严格按照药品使用说明书给药n按要求保存药品，投药前再次确认有效期按要求保存药品，投药前再次确认有效期n密切观察患者服药后的症状，若判断为药物不密切观察患者服药后的症状，若判断为药物不良反应时，应及时停药并采取相应措施良反应时，应及时停药并采取相应措施n出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗措施，并立即报告有关部门措施，并立即报告有关部门38谢谢！谢谢！39