泌尿外科病例(bngl)讨论建德(jin d)一院泌尿外科第一页，共一百三十三页。 病史(bn sh)n患者，女，71岁，因”右侧腰腹部疼痛1天“于2013-06-0710：50来我院急诊。n1天前突感右侧腰腹部疼痛，为持续性胀痛，向右下腹放射，伴上腹部不适，有恶心，无呕吐，期间有一过性胸闷不适，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿(xunio)，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肛门停止排便排气。第二页，共一百三十三页。第三页，共一百三十三页。第四页，共一百三十三页。第五页，共一百三十三页。第六页，共一百三十三页。第七页，共一百三十三页。第八页，共一百三十三页。第九页，共一百三十三页。第十页，共一百三十三页。第十一页，共一百三十三页。第十二页，共一百三十三页。第十三页，共一百三十三页。第十四页，共一百三十三页。第十五页，共一百三十三页。第十六页，共一百三十三页。第十七页，共一百三十三页。第十八页，共一百三十三页。第十九页，共一百三十三页。第二十页，共一百三十三页。第二十一页，共一百三十三页。第二十二页，共一百三十三页。第二十三页，共一百三十三页。第二十四页，共一百三十三页。第二十五页，共一百三十三页。第二十六页，共一百三十三页。第二十七页，共一百三十三页。第二十八页，共一百三十三页。第二十九页，共一百三十三页。第三十页，共一百三十三页。第三十一页，共一百三十三页。第三十二页，共一百三十三页。第三十三页，共一百三十三页。第三十四页，共一百三十三页。第三十五页，共一百三十三页。第三十六页，共一百三十三页。第三十七页，共一百三十三页。第三十八页，共一百三十三页。第三十九页，共一百三十三页。第四十页，共一百三十三页。第四十一页，共一百三十三页。第四十二页，共一百三十三页。第四十三页，共一百三十三页。第四十四页，共一百三十三页。第四十五页，共一百三十三页。第四十六页，共一百三十三页。第四十七页，共一百三十三页。第四十八页，共一百三十三页。第四十九页，共一百三十三页。第五十页，共一百三十三页。第五十一页，共一百三十三页。第五十二页，共一百三十三页。第五十三页，共一百三十三页。第五十四页，共一百三十三页。第五十五页，共一百三十三页。第五十六页，共一百三十三页。第五十七页，共一百三十三页。第五十八页，共一百三十三页。第五十九页，共一百三十三页。第六十页，共一百三十三页。第六十一页，共一百三十三页。第六十二页，共一百三十三页。第六十三页，共一百三十三页。第六十四页，共一百三十三页。第六十五页，共一百三十三页。第六十六页，共一百三十三页。第六十七页，共一百三十三页。第六十八页，共一百三十三页。第六十九页，共一百三十三页。第七十页，共一百三十三页。第七十一页，共一百三十三页。第七十二页，共一百三十三页。第七十三页，共一百三十三页。第七十四页，共一百三十三页。第七十五页，共一百三十三页。第七十六页，共一百三十三页。第七十七页，共一百三十三页。第七十八页，共一百三十三页。第七十九页，共一百三十三页。第八十页，共一百三十三页。第八十一页，共一百三十三页。第八十二页，共一百三十三页。第八十三页，共一百三十三页。第八十四页，共一百三十三页。第八十五页，共一百三十三页。第八十六页，共一百三十三页。第八十七页，共一百三十三页。第八十八页，共一百三十三页。第八十九页，共一百三十三页。 既往(j wn)史及月经婚育史nn既往有“心房颤动、高血压”病史4-5年，平时服药治疗（具体药物不详），偶有胸闷胸痛不适。否认手术外伤史n月经(yujng)婚育史：绝经多年，丧偶，1子体健n家族史：父母自然死亡，具体不详，1兄3妹体健第九十页，共一百三十三页。 查体nT37.5CP90次/分R18次/分BP136/90mmHg皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心律绝对不齐，第一第二心音强弱不等，脉搏短促，未闻及明显病理性杂音(zyn)，腹平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，脐周轻压痛，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，右肾区压痛阳性，右侧肋脊点叩击痛阳性。第九十一页，共一百三十三页。 初步(chb)印象：？第九十二页，共一百三十三页。 初步(chb)诊断n诊断考虑(kol)？n急诊应该做哪些合理检查？第九十三页，共一百三十三页。 B超n急诊B超（214391）提示左输尿管结石，（疼痛位于(wiy)右侧）第九十四页，共一百三十三页。 尿常规n镜下红细胞10/hpfn白细胞1-2/hpf第九十五页，共一百三十三页。 血常规n白细胞计数5.7 *109/Ln中性粒细胞(%)86.0 n红细胞计数3.75 *1012/L，n血红蛋白(xuhngdnbi)122 g/Ln血小板计数100 *109/L nC反应蛋白1 mg/L第九十六页，共一百三十三页。 凝血功能(gngnng) n凝血酶原时间12.2 （10.5-13.0）秒n凝血酶原活动度88.8 n国际标准化比值INR0.98 （0.80-1.505）n活化部分凝血酶时间23.9 （23.5-34.5）秒n凝血酶时间20.9 （14.0-21.0）秒n纤维蛋白(xinwidnbi)原168.7 （200.0-400.0）mg/dlnPT正常人血浆对照11.9 秒第九十七页，共一百三十三页。 急诊(jzhn)生化n葡萄糖5.6 （3.6-5.8）mmol/L，总胆红素(TB)27 （5.1-24.0）umol/L，结合胆红素0 （0.0-5.0）mol/L，非结合胆红素28 （0.0-19.0）mol/L，总蛋白(TP)73 （55.0-80.0）g/L，白蛋白(Alb)41 （35.0-55.0）g/L，球蛋白(Glb)32 （15.0-35.0）g/L，白球蛋白比例(A/G)1.28 （1.1-2.9），谷丙转氨酶(ALT)33 （0-50）U/L，谷草转氨酶(AST)46 （0-50）U/L，谷草谷丙比值(bzh)（s/l）1.4 （1.0-3.0），胆碱酯酶(CHE)5645 （4000-13000)U/L，乳酸脱氢酶620 (313-618)U/L，肌酸激酶(CK)100 (25-195）U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)22 （0-22）U/L，钾(K)4.0 （3.50-5.50）mmol/L，钠(Na)135 （136.0-145.0）mmol/L，氯(Cl)101 （96.0-108.0）mmol/L序号检验项目检验结果参考范围单位，钙(Ca)2.23 （2.00-2.75）mmol/L，尿素氮(BUN)4.8 （1.69-8.34）mmol/L，肌酐(Cr)68 （45.0-84.0）umol/L22谷氨酰转酞酶(r-GT)15 （0-50）U/L，淀粉酶111 （0-180）U/L，肌钙蛋白T50 （0-50）ng/L第九十八页，共一百三十三页。 急诊室心电图n心电图提示：心房颤动，心肌梗死(xnjns)？（无报告及图片）第九十九页，共一百三十三页。 急诊(jzhn)诊断腹痛(ftn)待查：泌尿系结石？心梗？第一百页，共一百三十三页。 急诊(jzhn)处理n急诊予解痉（654-210mg静滴一次）等治疗(zhlio)后疼痛缓解不明显，收住院治疗(zhlio)。第一百零一页，共一百三十三页。 入院(r yun)初步诊断：腹痛：右输尿管结石(jish)可能n左输尿管结石n心房颤动n高血压病n心肌梗死？第一百零二页，共一百三十三页。 鉴别(jinbi)诊断：n急性(jxng)阑尾炎n胆囊结石n肠系膜血管栓塞n肠梗阻n胰腺炎n肾盂肾炎n心肌梗死第一百零三页，共一百三十三页。 检查(jinch)nB超nKUBnCT平扫n静脉肾盂(shny)造影nMRU诊断泌尿系结石首选(shu xun)检查、最可靠检查？第一百零四页，共一百三十三页。 辅检n急查心肌酶谱，BNP，CTNT，心电图及常规生化、肿瘤(zhngli)指标等检查第一百零五页，共一百三十三页。 治疗(zhlio)n消炎止痛：消炎痛栓1枚肛塞一次n护胃：泮托拉唑针40mg静滴一次n活血(huxu)：舒血宁针20ml静滴一次n利尿排石：金钱草、复方石淋通n心内科会诊第一百零六页，共一百三十三页。 12：30危急(wij)值报告nBNP2764pg/mln肌钙蛋白T小于50ng/ln心肌酶谱：谷草(gco)转氨酶(AST)78 （0-50）U/L，乳酸脱氢酶1017 （313-618）U/L，肌酸激酶(CK)101 （25-195）U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)32 （0-22）U/L第一百零七页，共一百三十三页。 12：30 心内科会诊(hu zhn)意见n患者心电图示完全性左束支传导阻滞(zzh)，心肌酶谱示：CK-MB、LDH、AST均较急诊室升高，结合患者既往有高血压病史，反复活动后胸闷、胸痛病史，需要考虑急性冠脉综合征可能，不能排除心衰所致CK-MB升高。建议：1.阿司匹林肠溶片300mg嚼服一次，氯吡格雷片300mg口服一次，阿司匹林肠溶片100mg1/日氯吡格雷片75mg1/日。低分子肝素针0.3ml皮下注射1/12小时。贝那普利片10mg1/日。美托洛尔片25mg2/日。注射用水30ml+单硝酸异山梨酯针20mg泵注1/日。阿托伐他汀片20mg1/晚。2.继续复查心电图、复查心肌酶、TNT、心功能3合1。3.予以床边心电、血压、血氧监护，严格卧床休息，告病危，我科随诊第一百零八页，共一百三十三页。 15：30心内科再次会诊(hu zhn)意见n患者既往有高血压、冠心病病史，心电图提示房颤、左束支传导阻滞。本次起病患者无明显胸闷、胸痛，感右下腹胀痛不适伴右侧腰部疼痛。入院后心肌(xnj)酶TNT3次化验均正常。故目前不支持急性心肌梗死。建议继续在原科室检查治疗，由于患者腹痛病因不明确，建议暂缓强化抗血小板及抗凝治疗。第一百零九页，共一百三十三页。CT平扫平扫第一百一十页，共一百三十三页。 腹部ct（肝脏(gnzng)、肾脏、输尿管、膀胱）n腹部CT平扫未见明显异常改变，必要(byo)时请增强扫描。第一百一十一页，共一百三十三页。 16：00普外科会诊(hu zhn)意见n患者神志清，腹平软，肝脾肋下未及，脐周部轻压痛，无反跳痛，未触及异常包块，右肾区叩击痛，移动性浊音阴性。患者腹痛待查，建议行肝胆胰脾、泌尿系、子宫附件B超，目前我科暂无特殊(tsh)处理，有情况再联系第一百一十二页，共一百三十三页。第一百一十三页，共一百三十三页。 胸片及腹部(f b)立位片：n两肺纹理(wnl)增多，心影稍大，请结合临床。n腹部平片未见明显阳性结石影，肠腔积气。第一百一十四页，共一百三十三页。 复查(fch)超声（肝胆胰，子宫附件）n子宫萎缩n宫腔少量积液n胆囊(dnnng)壁毛糙第一百一十五页，共一百三十三页。第一百一十六页，共一百三十三页。第一百一十七页，共一百三十三页。第一百一十八页，共一百三十三页。双肾ct平扫及增强(zngqing)第一百一十九页，共一百三十三页。 最后(zuhu)诊断n右肾梗死(ns)第一百二十页，共一百三十三页。 发病率n急性肾梗塞是一种少见病，发病率位0.8-1.4%，在动脉粥样硬化、主动脉和肾动脉疾病、心血管疾病（如房颤）以及血栓栓塞性疾病病人(bngrn)中的发病率较高，好发于5070岁，男性较多见。第一百二十一页，共一百三十三页。典型表现n持续性腰腹部疼痛n恶心、呕吐n发热但这些症状也见于肾绞痛、肾盂肾炎以及肾外疾病中，如急性肠系膜缺血、胆道疾病、心肌缺血或梗塞。由于(yuy)其少见且临床表现缺乏特异性，常常延误诊断甚至误诊第一百二十二页，共一百三十三页。临床表现n急性肾梗塞症状缺乏特异性，n腰痛最常见，n其次是腹痛、n发热和恶心呕吐。n92%的患者有肾区叩击痛，67%有腹部(fb)压痛，少数病人没有疼痛。n发病后一周内血压升高是其特点，高血压常持续23周，肾素释放增加在血压升高中起重要作用，肾素-血管紧张素系统抑制剂常有效。第一百二十三页，共一百三十三页。辅助(fzh)检查n实验室检查缺乏敏感度和特异度。n尿液检查59%80%的患者有蛋白尿，n50%有镜下血尿，n50%100%有血白细胞轻度升高。n血清LDH是最敏感的标记物，几乎见于所有(suyu)病人。第一百二十四页，共一百三十三页。 辅助(fzh)检查n上尿路结石常有急性腰腹部疼痛(tngtng)，一般没有血清LDH升高。如果有持续性腰腹部疼痛但缺乏上尿路结石证据，应进行血清LDH检查，以除外急性肾梗塞。n但血清LDH升高也见于其他疾病，如急性心肌梗死、溶血、肿瘤和缺血性肠病，需要加以鉴别。n急性肾梗塞病人血清ALT、AST以及ALP也可以升高，这有助于诊断。第一百二十五页，共一百三十三页。 辅助(fzh)检查n急性肾梗塞可以通过肾动脉造影（DSA）、多普勒超声、肾脏CT增强、肾脏血管造影（CTA/MRA）、肾脏核素扫描辅助诊断。n肾动脉造影如果出现肾动脉闭塞或充盈缺损就可以诊断肾梗塞，是诊断的金标准。n多普勒超声能够发现肾梗塞，但敏感度低，不易确诊。但可以发现其他疾病(jbng)，如尿路结石，是一种常用的检查方法。第一百二十六页，共一百三十三页。 辅助(fzh)检查（肾梗死CT表现）n肾脏增强CT和CTA是首选的诊断方法。n典型表现是肾实质外周区中存在楔形密度减低区，无增强效应。n其次为皮质边缘征、肾脏周围组织变形伴肾周筋膜(jnm)增厚以及尿液中没有造影剂排泄。n皮质边缘征是由皮质侧支血管供血的有功能的肾单位显影并包围无功能的肾组织而形成的影像。n还有梗塞区延迟增强现象，是增强剂从缺血破坏的肾小球外渗造成的。第一百二十七页，共一百三十三页。 治疗(zhlio)n急性肾梗塞(gngs)一般采用保守治疗，n包括溶栓和抗凝疗法，n但只在肾缺血开始后12小时之内才适合溶栓疗法。n采用链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原激活物进行局部溶栓可以有效溶解堵塞的血凝块，n疗效取决于发病到治疗的时间间隔，n血管再通后只有30%40%的病例能恢复肾脏功能。第一百二十八页，共一百三十三页。 治疗(zhlio)及预后n一般情况下，由于诊断延迟，常用抗凝治疗。n早期抗凝治疗对肾功能恢复有利，可以应用肝素、华法令(flng)和阿司匹林。n血肌酐和肾脏核素扫描可以判断急性肾梗塞的严重程度、治疗效果和预后。第一百二十九页，共一百三十三页。n对于基础肾脏功能正常且梗塞范围有限的病人，即使病肾血流量明显下降，但由于未受累的肾脏代偿，血肌酐也能处于正常水平或只轻度增高，不能真实反映病肾的功能。核素扫描可以显示单个肾脏的功能变化，代表受累肾脏的组织活力，应作为(zuwi)判定治疗效果的一个重要方法。第一百三十页，共一百三十三页。第一百三十一页，共一百三十三页。第一百三十二页，共一百三十三页。内容(nirng)总结泌尿外科病例讨论。既往有“心房颤动、高血压”病史4-5年，平时服药治疗（具体药物不详），偶有胸闷胸痛不适。诊断泌尿系结石首选检查、最可靠检查。患者既往有高血压、冠心病病史，心电图提示房颤、左束支传导阻滞。如果有持续性腰腹部疼痛但缺乏上尿路结石证据，应进行血清LDH检查，以除外急性肾梗塞。早期(zoq)抗凝治疗对肾功能恢复有利，可以应用肝素、华法令和阿司匹林第一百三十三页，共一百三十三页。泌尿外科病例讨论02