免疫力低下的免疫力低下的HBV感感染者肝损害处理染者肝损害处理中山大学附属第三医院感染病科中山大学附属第三医院感染病科崇雨田崇雨田特殊病例特殊病例 使用免疫抑制剂治疗（如骨髓使用免疫抑制剂治疗（如骨髓移植、肝移植、肾移植、自身免移植、肝移植、肾移植、自身免疫性疾病）及化疗（血液病及肿疫性疾病）及化疗（血液病及肿瘤化疗）的病例。瘤化疗）的病例。主要问题主要问题肝损害原因肝损害原因肝损害的程度判断肝损害的程度判断肝损害的预防、治疗肝损害的预防、治疗特殊病例肝损害的原因特殊病例肝损害的原因原发病的影响原发病的影响 药物肝损害药物肝损害 乙型肝炎活动乙型肝炎活动肝功能损害的影响肝功能损害的影响 因肝功能严重受损，影响原因肝功能严重受损，影响原发病的治疗，甚至发生肝衰竭发病的治疗，甚至发生肝衰竭危及患者生命。危及患者生命。药物性肝炎与病毒性肝炎药物性肝炎与病毒性肝炎鉴别诊断要点鉴别诊断要点用药史用药史肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物重视观察重视观察“黄疸前期黄疸前期”症状症状有无药物造成肝外受损的表现有无药物造成肝外受损的表现注意注意GGT、有无淤胆型肝炎表现、有无淤胆型肝炎表现药物肝损主要临床表现药物肝损主要临床表现肝肿大肝肿大恶心，呕吐，腹部不适，恶心，呕吐，腹部不适，继而出现黄疸，伴陶土继而出现黄疸，伴陶土样便，尿色变深样便，尿色变深发热发热病情无症状至暴发性肝病情无症状至暴发性肝衰竭衰竭 ALT和和AST 胆红素和胆红素和 GT,ALP 血清血清 球蛋白球蛋白肝肿大肝肿大有时可无症状有时可无症状恶心，呕吐，乏力，发恶心，呕吐，乏力，发热，腹部不适热，腹部不适黄疸黄疸关节炎，溶血性贫血关节炎，溶血性贫血单核细胞增多症样表现单核细胞增多症样表现ALT和和AST 胆红素和胆红素和 GT,ALP血清血清 球蛋白球蛋白嗜酸性细胞嗜酸性细胞激发实验阳性激发实验阳性急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎药物性肝损药物性肝损肝细胞坏死肝细胞坏死急性肝炎急性肝炎脂肪肝脂肪肝纤维化纤维化慢性肝炎慢性肝炎CCL4等有关物质，等有关物质，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚， 蘑菇蘑菇异烟肼，利福平，甲基多巴，异烟肼，利福平，甲基多巴，其他高血压药物其他高血压药物胺碘酮，雌激素，钙通道阻滞剂，胺碘酮，雌激素，钙通道阻滞剂，抗疟药抗疟药肿瘤化疗药，类维生素肿瘤化疗药，类维生素A等等磺胺及其衍生物，磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道通道阻滞剂，抗惊厥药，奎尼丁，阻滞剂，抗惊厥药，奎尼丁，奎宁，抗甲状腺药奎宁，抗甲状腺药类型类型药物药物/制剂制剂 药物性肝病往往有黄疸，病程中有药物性肝病往往有黄疸，病程中有胆汁郁积的存在，有的是一过性的，胆汁郁积的存在，有的是一过性的，而有的病情重，甚至出现肝衰竭。而有的病情重，甚至出现肝衰竭。 注意注意：由药物影响免疫功能，：由药物影响免疫功能，导致乙型肝炎病毒复制状态改变，导致乙型肝炎病毒复制状态改变，出现肝炎活动与药物直接损害肝出现肝炎活动与药物直接损害肝脏有不同。脏有不同。肝损害程度的判断肝损害程度的判断症状症状ALT、AST黄疸（血清胆红素）黄疸（血清胆红素）凝血酶原时间、凝血酶原活动度凝血酶原时间、凝血酶原活动度肝衰竭的表现肝衰竭的表现主要依据主要依据症状持续存在或加重，尤其消化道症状持续存在或加重，尤其消化道症状。症状。黄疸深，胆红素正常值黄疸深，胆红素正常值10倍以上，倍以上，或快速上升估计会超过正常值或快速上升估计会超过正常值10倍。倍。凝血酶原活动度凝血酶原活动度40。治疗问题治疗问题一般肝损害的治疗一般肝损害的治疗肝衰竭的处理原则肝衰竭的处理原则肝损害内科治疗的方法肝损害内科治疗的方法护肝治疗（降酶、退黄护肝治疗（降酶、退黄）抗病毒治疗（主要针对乙型肝炎）抗病毒治疗（主要针对乙型肝炎）护肝治疗思路护肝治疗思路虽无特效的护肝治疗药物，但临虽无特效的护肝治疗药物，但临床上以多种药物配合治疗。床上以多种药物配合治疗。祛除病因及减少不利因素。祛除病因及减少不利因素。注意针对可能的主要原因（药物注意针对可能的主要原因（药物因素，或者肝炎病毒因素），进因素，或者肝炎病毒因素），进行处理。行处理。解毒药物：解毒药物：TAD/思美泰思美泰/肝太乐肝太乐无黄疸者，降酶为主：无黄疸者，降酶为主： 五味子类（联苯双酯、健肝灵）、五味子类（联苯双酯、健肝灵）、 苦参碱类（肝炎灵、苦参碱）、苦参碱类（肝炎灵、苦参碱）、 甘甘 草草 类（甘利欣、美能）类（甘利欣、美能）有黄疸者，则先退黄再降酶：有黄疸者，则先退黄再降酶： 一般不用五味子类，而可以选一般不用五味子类，而可以选用苦参碱类、甘草类，思美泰、凯用苦参碱类、甘草类，思美泰、凯时等。退黄药物多为中医的时等。退黄药物多为中医的“活血活血化淤化淤”类药物，如丹参等。类药物，如丹参等。护肝药物治疗中应注意问题护肝药物治疗中应注意问题病情太重，尤其有出血倾向时，慎重使病情太重，尤其有出血倾向时，慎重使用用“活血化淤活血化淤”等药物。思美泰则可以等药物。思美泰则可以使用。使用。治疗中应注意排除及处理其他的合并症：治疗中应注意排除及处理其他的合并症：甲亢、糖尿病、感染（结核）甲亢、糖尿病、感染（结核）规范乙型肝炎的抗病毒治疗规范乙型肝炎的抗病毒治疗 乙型肝炎的抗病毒治疗有风险！乙型肝炎的抗病毒治疗有风险！风险主要与不规范用药有关。风险主要与不规范用药有关。 免疫功能正常与免疫功能低下免疫功能正常与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有应症、药物选择、疗程等方面均有不同。不同。乙型肝炎的自然病程乙型肝炎的自然病程免疫耐受期免疫耐受期 免疫清除期免疫清除期 静止期静止期/再活动再活动期期乙型肝炎抗病毒的适应症乙型肝炎抗病毒的适应症“免疫清除期免疫清除期”是抗病毒治疗的时机是抗病毒治疗的时机 以患者以患者ALT2正常值上限（正常值上限（ULN）来判断）来判断患者是否处于免疫清除期的重要依据患者是否处于免疫清除期的重要依据 HBeAg阳性，阳性，HBV DNA1105拷贝拷贝/ml，ALT2ULN；或者；或者ALT2ULN，但肝组织，但肝组织学组织炎症坏死程度分级学组织炎症坏死程度分级2（G2）时，应考虑）时，应考虑进行抗病毒治疗。进行抗病毒治疗。 HBeAg阴性，当阴性，当HBV DNA1104拷贝拷贝/ml，ALT2ULN；或者；或者ALT2ULN，但肝组，但肝组织学织学G2时，应考虑进行抗病毒治疗。时，应考虑进行抗病毒治疗。 免疫功能低下者的抗病毒指征免疫功能低下者的抗病毒指征对于免疫功能低下的特殊对于免疫功能低下的特殊HBVHBV感染人感染人群，即使群，即使ALTALT、HBV DNAHBV DNA正常也应进正常也应进行抗病毒治疗（选择核苷类且耐药行抗病毒治疗（选择核苷类且耐药率低）的观点已为人们所共识。率低）的观点已为人们所共识。 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素（普通、长效）干扰素（普通、长效）拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力）、恩替卡韦（博路酯（贺维力）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏）定）、替比夫定（素比伏）胸腺肽胸腺肽(日达仙）？日达仙）？中医中药？中医中药？抗病毒药物的选用及困惑抗病毒药物的选用及困惑 普通普通IFN-、聚乙二醇化、聚乙二醇化IFN-；拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，这些药物均为一线的抗乙肝病毒药这些药物均为一线的抗乙肝病毒药物物 。 虽有多种选择，但常选择困难！虽有多种选择，但常选择困难！主要影响因素：安全、疗效、疗程、主要影响因素：安全、疗效、疗程、价格、耐药率、方便。价格、耐药率、方便。 不主张联合用药。不主张联合用药。核苷类药物特点核苷类药物特点 拉米夫定（贺普丁，拉米夫定（贺普丁，LAM），阿德福韦），阿德福韦酯（贺维力，代丁，酯（贺维力，代丁，ADV）、恩替卡韦）、恩替卡韦（博路定，（博路定，ETV）、替比夫定（素比伏）、替比夫定（素比伏) 安全性：安全性：ETV、LAMADV 疗疗 效：效：ETVLAMADV 速速 度：度：ETVLAMADV 耐药率：耐药率：ETVADVLAM 价价 格：格：ETVADV、LAM核苷类的剂量、疗程核苷类的剂量、疗程阿德福韦酯、替比夫定不得增加剂阿德福韦酯、替比夫定不得增加剂量！量！拉米夫定不应减量使用。拉米夫定不应减量使用。恩替卡韦则初治与复治时，剂量不恩替卡韦则初治与复治时，剂量不同同(初治初治0.5mg/d，复治，复治1mg/d)。疗程宜长，出现治疗终点：疗程宜长，出现治疗终点：E系统血系统血清转换（大三阳清转换（大三阳小三阳），在终小三阳），在终点出现后再用药半年至一年。要有点出现后再用药半年至一年。要有长期用药的心理、经济准备。长期用药的心理、经济准备。抗病毒治疗的关键是规范抗病毒治疗的关键是规范选择合适的时机（免疫清除期）选择合适的时机（免疫清除期）注意禁忌症注意禁忌症特殊人群的抗病毒问题（免疫抑制）特殊人群的抗病毒问题（免疫抑制）选择合适的药物选择合适的药物强调规范用药（剂量、检测、疗程）强调规范用药（剂量、检测、疗程）注意不良反应及可能的风险注意不良反应及可能的风险如何提高患者抗病毒治疗的依从性如何提高患者抗病毒治疗的依从性肝衰竭的治疗思路肝衰竭的治疗思路缺乏特效治疗，以综合治疗为主。目的：缺乏特效治疗，以综合治疗为主。目的：为促进肝细胞再生、阻止肝细胞坏死。为促进肝细胞再生、阻止肝细胞坏死。支持疗法及内环境平衡是基础及前提。支持疗法及内环境平衡是基础及前提。及时发现、处理并发症是治疗的关键。常及时发现、处理并发症是治疗的关键。常见四大并发症：感染、出血、肾功能衰竭、见四大并发症：感染、出血、肾功能衰竭、肝性脑病。肝性脑病。内科治疗无效，无禁忌可考虑肝移植。内科治疗无效，无禁忌可考虑肝移植。谢谢