治疗心力衰竭治疗心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的药的药物物第一页，共二十七页。抗心衰药第二页，共二十七页。抗心衰药心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心内残余血量心内残余血量回心血量回心血量静脉压静脉压左心淤血左心淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、呼吸困难咳嗽、呼吸困难右心淤血右心淤血体循环淤血体循环淤血颈静脉怒张、肝脾颈静脉怒张、肝脾肿大、腹腔积液等肿大、腹腔积液等肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮醛固酮水钠潴留水钠潴留第三页，共二十七页。抗心衰药正性肌力正性肌力(j l)(j l)药药 强心苷类强心苷类 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 受体阻断药受体阻断药 ACEI及及AT1阻断药阻断药 利尿药利尿药 血管扩张药血管扩张药 三、常用三、常用(chn yn)(chn yn)药物药物第四页，共二十七页。抗心衰药强心苷类来源：毛花洋地黄、紫花洋地黄、夹竹桃来源：毛花洋地黄、紫花洋地黄、夹竹桃 康吡毒毛旋花、羊角康吡毒毛旋花、羊角(yngjio)(yngjio)拗、铃兰、冰凉、拗、铃兰、冰凉、蟾酥。蟾酥。第五页，共二十七页。抗心衰药第六页，共二十七页。抗心衰药结构结构(jigu)(jigu)（1） C3 C14 C17羟转变为羟转变为，内，内酯环打开或饱和酯环打开或饱和(boh)其双健后活其双健后活性减弱或消失。性减弱或消失。（2）甾核）甾核上羟基上羟基(qingj)数越多，数越多，作用越快、作用越快、短短（3）糖基）糖基影响苷元影响苷元的水溶性的水溶性亲和力亲和力第七页，共二十七页。抗心衰药强心苷类药理作用药理作用1. 正性肌力作用：正性肌力作用：心肌收心肌收缩强而敏捷缩强而敏捷相对相对(xingdu)(xingdu)增增加衰竭心脏的心输出量；加衰竭心脏的心输出量；相对相对(xingdu)(xingdu)降低衰竭心脏降低衰竭心脏耗氧量。耗氧量。正性肌力作用机正性肌力作用机制制第八页，共二十七页。抗心衰药Ca2+Na+2K+3Na+强心苷强心苷Ca2+Na+强心机制强心机制抑抑抑抑制制制制(yzh)(yzh)NaNa+ +-k-k+ +-ATP-ATP酶酶酶酶活活活活性性性性促促促促进进进进NaNa+-Ca2+2+交交交交换换换换，细细细细胞胞胞胞内内内内CaCa2+2+浓浓浓浓度度度度升升升升高高高高，引引引引起起起起CaCa2+-Ca2+2+释释释释放放放放以以以以及及及及细细细细胞胞胞胞外外外外CaCa2+内内流流 ，细胞内细胞内Ca2+K+ + Na Na+第九页，共二十七页。抗心衰药强心苷类强心苷类药理作用药理作用2. Hr：敏化压力：敏化压力(yl)(yl)感受器感受器, 抑制交感、兴奋迷抑制交感、兴奋迷走走 ，3. 利尿作用利尿作用4. 影响心肌电生理影响心肌电生理: 直接直接+迷走迷走5. 心电图的影响心电图的影响(表表) 第十页，共二十七页。抗心衰药 电生电生电生电生 理特性理特性理特性理特性 窦房结窦房结窦房结窦房结 心房心房心房心房 房室结房室结房室结房室结 浦肯浦肯浦肯浦肯 野纤维野纤维野纤维野纤维 自律性自律性自律性自律性 迷走迷走迷走迷走 直接直接直接直接 传导传导传导传导 迷走迷走迷走迷走 ERPERPERPERP 迷走迷走迷走迷走 直接直接直接直接 中毒量中毒量中毒量中毒量 心律心律心律心律 失常失常失常失常 窦性停博窦性停博窦性停博窦性停博 2%2%2%2% 房早房颤房早房颤房早房颤房早房颤 房速兼房速兼房速兼房速兼阻滞阻滞阻滞阻滞10%10%10%10% 传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞18%18%18%18%; ; ; ;房室房室房室房室结性结性结性结性 心动过速心动过速心动过速心动过速17%17%17%17%; ; ; ;房房房房室结代节律室结代节律室结代节律室结代节律 12%12%12%12% 室早室早室早室早 33%33%33%33% 室颤室颤室颤室颤 室速室速室速室速 8%8%8%8% ECGECGECGECG P P P P- - - -P P P P P P P P- - - -R R或或、阻滞阻滞(z zh)(z zh) STST压低压低鱼鱼 钩样钩样 , ,QTQT 强心苷对心肌电生理强心苷对心肌电生理强心苷对心肌电生理强心苷对心肌电生理(shngl)(shngl)和心电图的影和心电图的影和心电图的影和心电图的影响响响响第十一页，共二十七页。抗心衰药强心苷类的体内强心苷类的体内(t ni)(t ni)过程过程第十二页，共二十七页。抗心衰药强心苷类强心苷类临床应用临床应用CHF：瓣膜病：瓣膜病|先心、高血压先心、高血压 甲亢、贫血、甲亢、贫血、VitB1(心肌有能量代谢障碍，强心苷不能改心肌有能量代谢障碍，强心苷不能改善善) 肺心病、心肌炎、风湿肺心病、心肌炎、风湿(心肌缺氧，能量心肌缺氧，能量代谢障碍，血中儿茶酚胺浓度代谢障碍，血中儿茶酚胺浓度(nngd)(nngd)过高过高) 严严重二狭、心包束窄无效重二狭、心包束窄无效 心律失常：房室传导减慢心律失常：房室传导减慢 房颤、房扑、室上速房颤、房扑、室上速第十三页，共二十七页。抗心衰药不良反应及中毒救治不良反应及中毒救治安全范围小，易中毒安全范围小，易中毒诱发因素：低血钾诱发因素：低血钾 低血镁低血镁 高血钙高血钙 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 心脏毒性心脏毒性: 各种各种( zhn)( zhn)心律失常心律失常. 室早为停药指征室早为停药指征 防治防治:去除诱因去除诱因 60100或或 节律异常节律异常 快速快速型心律失常救治：型心律失常救治：k+盐、苯妥因钠、利多卡因、盐、苯妥因钠、利多卡因、地高辛地高辛Fab片断片断 CNS：黄视、绿视症：黄视、绿视症 胃肠道胃肠道强心苷类强心苷类第十四页，共二十七页。抗心衰药强心苷类强心苷类用法用法(yn f)(yn f)速给法：速给法：24小时内给足全效量小时内给足全效量缓给法：每日维持量缓给法：每日维持量第十五页，共二十七页。抗心衰药非强心苷类正性肌力非强心苷类正性肌力(j l)(j l)药药nPDE抑制抑制(yzh)(yzh)药药：抑制抑制PDE ，升，升cAMP。 米力农：米力农：增强心肌收缩，舒张血管，对心率血压心增强心肌收缩，舒张血管，对心率血压心电图无明显影响。电图无明显影响。 为严重为严重CHF短期首选正性肌力药，改善心功能，增加短期首选正性肌力药，改善心功能，增加心输量肾脏血流，降低右房压和外周阻力。心输量肾脏血流，降低右房压和外周阻力。 左西孟旦左西孟旦 抑制磷酸抑制磷酸PDE，与心肌肌钙蛋白结合增强钙敏感性，与心肌肌钙蛋白结合增强钙敏感性 。开放血管钾通道扩张冠脉和外周血管。用药心输出量开放血管钾通道扩张冠脉和外周血管。用药心输出量增加外周阻力降低，不伴有心率和心肌氧耗增加增加外周阻力降低，不伴有心率和心肌氧耗增加第十六页，共二十七页。抗心衰药非强心苷类正性肌力非强心苷类正性肌力(j l)(j l)药药1受体受体激动药受体受体激动药多巴酚丁胺多巴酚丁胺 激动心脏激动心脏1受体，增强心肌收缩力，心输出量，对受体，增强心肌收缩力，心输出量，对心率影响不明显。剂量心率影响不明显。剂量(jling)(jling)过大或滴速过快则心率过大或滴速过快则心率增快、血压升高、心肌氧耗增加。增快、血压升高、心肌氧耗增加。 短期用于心肌梗死、心力衰竭、休克伴有心肌收短期用于心肌梗死、心力衰竭、休克伴有心肌收缩力减弱或心力衰竭。缩力减弱或心力衰竭。第十七页，共二十七页。抗心衰药受体阻断(z dun)(z dun)药美托洛尔美托洛尔 卡维洛尔卡维洛尔 比索洛尔比索洛尔 抗心衰作用抗心衰作用(zuyng)(zuyng)机制机制1. 阻断儿茶酚胺对心脏的毒性阻断儿茶酚胺对心脏的毒性,2. 上调心肌上调心肌受体受体3. 抑制抑制RAAS，减轻前后荷负，减轻前后荷负4. 减慢心率，抑制耗氧，改善血流动力学减慢心率，抑制耗氧，改善血流动力学临床应用临床应用-级级CHF基本病因为扩张性心肌病基本病因为扩张性心肌病第十八页，共二十七页。抗心衰药利尿药利尿药药理作用药理作用 减少体液量，减轻前负荷减少体液量，减轻前负荷 减少血管壁钠，抑制血管壁的收缩向减少血管壁钠，抑制血管壁的收缩向倾、减轻后负荷倾、减轻后负荷.临床应用临床应用 有容量负荷的有容量负荷的CHF 轻度、中度、重度轻度、中度、重度 与强心苷合时与强心苷合时(h sh)(h sh)必须纠正电解质紊乱必须纠正电解质紊乱第十九页，共二十七页。抗心衰药抗生长增殖抗生长增殖(zngzh) 抗肥厚抗肥厚AngAng缓激肽缓激肽失活肽失活肽ACE生长生长(shngzhng)增增殖肥厚殖肥厚ACEI收缩血管收缩血管(xugun)ALD分泌分泌 ACEI作用ACE第二十页，共二十七页。抗心衰药NANA交感交感(jio n)(jio n)末梢末梢AngAng血管血管(xugun)(xugun)紧紧张素原张素原血管血管(xugun)(xugun)、肾、肾、心、心、受体受体局部肾素局部肾素循环肾素循环肾素交感突触前交感突触前膜膜AT1AT1受体受体Ang Ang + + +交感神经系统与交感神经系统与RAS系统的协同作用系统的协同作用第二十一页，共二十七页。抗心衰药 治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)CHFCHF机制机制 抑制抑制ACEACE活性，活性， Ang Ang减少，缓激肽降解减减少，缓激肽降解减少少扩张血管扩张血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)， 全身血管全身血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)阻力降低改阻力降低改善血流动力学善血流动力学 抑制心肌及血管壁的肥厚增生抑制心肌及血管壁的肥厚增生第二十二页，共二十七页。抗心衰药ACEI临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用 心功能不全心功能不全 优点：改进生活优点：改进生活(shnghu)(shnghu)质量、防止和逆转质量、防止和逆转心心 肌肌 肥厚、降低病死率肥厚、降低病死率 高血压高血压第二十三页，共二十七页。抗心衰药ACEI不良反应n n刺激性干咳刺激性干咳 5%-20%，停药，停药4天消失天消失n n低血压，高血钾低血压，高血钾n n降低血锌：味觉、嗅觉缺乏、脱发降低血锌：味觉、嗅觉缺乏、脱发(tuf)(tuf)n n影响胎儿生长影响胎儿生长(三个月后三个月后)n n血管神经性水肿、肾功能受损，肾动脉狭窄血管神经性水肿、肾功能受损，肾动脉狭窄禁用禁用第二十四页，共二十七页。抗心衰药扩血管扩血管(xugun)(xugun)药药作用：降低前后负荷作用：降低前后负荷作用：降低前后负荷作用：降低前后负荷缺点：缺点：缺点：缺点：1. 1. 反射性交感反射性交感反射性交感反射性交感(jio n)(jio n)兴奋兴奋兴奋兴奋 2. RASS兴奋兴奋静脉压明显升高、肺动脉高压：扩张静脉为主药静脉压明显升高、肺动脉高压：扩张静脉为主药静脉压明显升高、肺动脉高压：扩张静脉为主药静脉压明显升高、肺动脉高压：扩张静脉为主药外周阻力高、心输出量明显减少外周阻力高、心输出量明显减少外周阻力高、心输出量明显减少外周阻力高、心输出量明显减少 : :扩张动脉为主药扩张动脉为主药扩张动脉为主药扩张动脉为主药静脉压、外周阻力都高者：俊海鞥扩张静脉压、外周阻力都高者：俊海鞥扩张静脉压、外周阻力都高者：俊海鞥扩张静脉压、外周阻力都高者：俊海鞥扩张A A 、V V药药药药 1. 1. 硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类:v:v 2. 2. 肼屈嗪：肼屈嗪：肼屈嗪：肼屈嗪：a, a, 二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类 3. 3. 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 哌唑嗪、卡托普利哌唑嗪、卡托普利哌唑嗪、卡托普利哌唑嗪、卡托普利 a a、v v 第二十五页，共二十七页。抗心衰药复习复习(fx)(fx)思考题思考题1. 治疗心衰的药物种类治疗心衰的药物种类2. 强心苷的正性肌力强心苷的正性肌力(j l)(j l)作用特点、作用机制、作用特点、作用机制、临床应用、不良反应临床应用、不良反应3. 血管紧张素转化酶抑制剂的药理作用血管紧张素转化酶抑制剂的药理作用第二十六页，共二十七页。抗心衰药内容(nirng)总结治疗心力衰竭的药物。1. 正性肌力作用：心肌收缩强而敏捷相对增加衰竭心脏的心输出量。PDE抑制药：抑制PDE ，升cAMP。米力农：增强心肌收缩，舒张血管，对心率血压心电图无明显影响。用药心输出量增加外周阻力降低，不伴有心率和心肌氧耗增加。1受体受体激动药。剂量过大或滴速过快则心率增快、血压升高、心肌氧耗增加。短期用于心肌梗死(xn j n s)、心力衰竭、休克伴有心肌收缩力减弱或心力衰竭。降低血锌：味觉、嗅觉缺乏、脱发第二十七页，共二十七页。抗心衰药